Extubação Flashcards
Extubação: epidemiologia da falha?
Incidência de 15%
Associada a piores desfechos e aumento de mortalidade
Extubação: Parâmetros a serem avaliados pré extubação? (3)
1 - nível neurológico e proteção de via aérea
2 - aptidão respiratória e testes de respiração expontânea (TRE)
3 - risco de estridor pós extubação e teste do cuff leak
Extubação: Verdadeiro ou Falso - Escala de Coma de Glasgow é suficiente para planejar a extubação
Falso.
A ECG foi utilizada por muito tempo como um dos principais marcadores para ver aptidão para extubação.
Hoje temos estudos que indicam que o ECG por si só tem uma capacidade preditiva muito ruim para sucesso de extubação (predição de falha ruim) - atrasam o procedimento
70-80% de pacientes com ECG baixo (≤ 8) podem ter extubação bem sucedida se tiverem outros marcadores de proteção de via aérea
Extubação: atrasar o procedimento acarreta em…
Maior risco de pneumonia associada a ventilação
Maior custo de internação
Extubação: quais os critérios de avaliação neurológica e proteção de via aérea que devem ser avaliados? (4)
Além de Escala de Coma de Glasgow:
- Capacidade de obedecer comando
- Pico de fluxo da tosse
- Volume de secreção
Devem ser avaliados conjuntamente
Se os três parâmetros estão inadequados, a taxa de falha se aproxima de 100% independentemente do sucesso nos testes de respiração espontânea
Extubação: critérios para considerar desmame da VM (5)
Extubação: tarefas para capacidade de obedecer comandos (4)
- Abrir os olhos
- Olhar para o examinador
- Apertar a mão
- Mostrar a língua
Execução desses comandos é produtor de sucesso de extubação melhor que o Glasgow
Extubação: Pico de Fluxo de Tosse - qual valor?
Avalia manejo de secreção da via aérea
Pico de fluxo de tosse < 60 L/min = maior risco de falha
Extubação: volume de secreção - qual valor?
Avalia manejo de secreção da via aérea
Volume de secreção > 2,5 mL/h ➝ maior risco de falha
Extubação: Teste de Respiração Expontânea (TRE) serve para que?
TRE satisfatório avalia a aptidão respiratória para a extubação
Ele simula o paciente sem o suporte ventilarório mecânico e avaliar se conseguimos suprir com técnicas não invasivas
O TRE não tem capacidade 100% de predizer falha. Mesmo TRE bem sucedido, avaliar risco de falha para definir uso de VNI.
taxa de 10% de falha de extubação
Extubação: uso de VNI pós extubação?
Ventilação não invasiva (VNI) após a extubação pode reduzir a probabilidade de falha
Extubação: paciente de alto risco para falha de extubação (4)
Pacientes com maior risco de falhar mesmo com TRE +
- idade > 65 anos
- qualquer doença cardiovascular prévia
- qualquer doença pulmonar
- obesidade
DCV: FE ≤ 45%, edema pulmonar prévio, cardiopatia isquêmica, fibrilação atrial
DP: DPOC, síndrome de hipo ventilação, doença pulmonar restritiva
Obesidade: IMC > 30-35
Obs.: Critérios de alto risco de insuficiência respiratória após extubação não são consensuais entre diretrizes
Extubação: paciente alto risco para falha de extubação - recomendação?
VNI preventiva após extubação por período de 48h para reduzir risco de falha
> 8 horas por dia com média de 22h de VNI em 48h
Cateter nasal de alto fluxo pode ser utilizado entre as sessões de VNI
Extubação: VNI facilitadora - o que é?
Extubação e início imediato da VNI mesmo em pacientes que não passaram no TRE e ainda apresentam necessidade de pressões de suporte baixas (8-12cmH2O)
Reduz tempo de ventilação mecânica sem aumentar riscos
Mais benéfica em pacientes com DPOC com desmame dificultado (48-72h)
Extubação: VNI facilitadora - o que é?
Extubação e início imediato da VNI mesmo em pacientes que não passaram no TRE e ainda apresentam necessidade de pressões de suporte baixas (8-12cmH2O)
Reduz tempo de ventilação mecânica sem aumentar riscos
Mais benéfica em pacientes com DPOC com desmame dificultado (48-72h)
Extubação: estridor pós extubação - epidemiologia e causas (4)?
Pode ocorrer em até 10% dos pacientes
Causas
- edema de laringe e pregas vocais (+ comum)
- lesão laríngea pela intubação
- presença de secreção espessa
- estenose de traqueia
Extubação: fatores de risco para estridor pós extubação? (6)
- Intubação prolongada
- Intubações traumáticas
- Necessidade de reintubação após extubação acidental
- Mulheres
- Idade avançada (>80 anos)
- Tubo traqueal grande para altura (relação altura/tamanho do tubo menor que 220 - altura e diâmetro do tubo em centímetros)
não é consenso de literatura
Extubação: conduta diante de paciente com fator de risco?
Realizar testes para avaliar o risco de estridor antes da extubação
Teste mais conhecido e validado: teste do cuff leak (teste de vazamento do balonete)
Utilizar apenas nesses pacientes, senão atrasa o processo de extubação
Extubação: conduta diante de paciente com fator de risco?
Realizar testes para avaliar o risco de estridor antes da extubação
Teste mais conhecido e validado: teste do cuff leak (teste de vazamento do balonete)
Utilizar apenas nesses pacientes, senão atrasa o processo de extubação
Extubação: teste do cuff leak - como realizar?
Desinstalar o balonete do tubo traqueal
Avaliar a passagem do ar com ausculta de traqueia ou observação dos volumes na ventilação mecânica
Teste positivo = sem ausculta ou diferença de volumes < 110 mL ➝ maior risco de estridor pós extubação
Teste negativo = ausculta de passagem de ar ou diferença de volumes > 110 mL ➝ indica presença de vazamento ao redor do balonete desinsuflado ➝ há espaço entre tubo e traqueia (VA não significativamente obstruída)
Diferença de volumes = diferença entre volume inspiratório e expiratório (Vi > Ve)
Extubação: teste do cuff leak positivo - conduta?
Teste do Cuff Leak + ➝ corticoide IV 4 horas antes de programar a extubação (metilprednisolona 40mg)
Não repetir o teste após este período para fazer a extubação
Se ocorrer estridor após a extubação ➝ nova dose de corticoide + adrenalina em nebulização (solução de Adrenalina 1mg em 5mL) ➝ se persistir: considerar reintubação
não recomendado = uso de VNI (aumenta mortalidade - atrasa intubação)
Extubação: o que mais avaliar? (2)
Isoladamente não contraindicam o procedimento
- uso de droga vasoativa: noradrenalina > 0.1 mcg/kg/min aumenta risco de falha de extubação (principalmente com sinais de choque)
- jejum: apenas para pacientes com alto risco de broncoaspiração (Lancet 23 - não inferioridade de manutenção da dieta enteral X jejum 6h no risco e pneumonia)
Extubação: preparo?
- Material para suporte de Oxigênio e VNI (conforme avaliação de risco)
- Decúbito elevado para manter o paciente sentado
- Aspirar via aérea baixa e cavidade oral
- Retirar fixações de tubo orotraqueal
Extubação: manobra?
Solicitar para paciente inspirar profundamente e exalar/tossir após.
Ao exalar, desinsuflar o balonete e retirar o tubo em único movimento
