Expediente clínico:medio término Flashcards
¿Qué es la historia clínica?
Documento dentro del expediente clínico que incluye toda la información sobre los datos, diagnóstico y tratamiento del estado de salud del paciente
¿Cómo debe ser una historia clínica?
-detallada
-cronológica
-sistemática
La historia clínica es una herramienta fundamental para…
-diagnóstico
-tratamiento
-seguimiento y evolución
¿Cuál es la función de la historia clínica?
Recopilar información relevante en la atención médica de un individuo
¿Cuáles son los componentes de la historia clínica?
- Ficha de identificación
- Motivo de consulta
- Padecimiento actual
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes heredo-familiares
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Son lo usos de la historia clínica
-registro de notas
-documento médico-legal
-investigación
-histórico
-auditoría
-estadística
-aprendizaje
Son elementos importantes de la historia clínica
Interrogatorio y exploración física
La historia clínica es necesaria en todas las especialidades
Verdadero
¿Cuál es el método de hacer una historia clínica?
Reconocimiento de datos de procesos fisiopatológicos
Hacer una hipótesis
Es una manifestación evidente solo para quien la padece
Síntoma
¿Qué es un signo?
Una manifestación que puede observarse como alguien tercero o externo
Los síntomas son…
subjetivos
Los signos son objetivos
Verdadero
Factores importantes para hacer una buena h.c
-buena presentación
-ambiente cómodo, tranquilo y silencioso
-respeto
-ecuanimidad
-contacto visual y gesticulaciones
-lenguaje formal
En la anamnesis o entrevista, ¿qué tipo de preguntas se utilizan?
Abiertas
Las preguntas se hacen de…
Lo general a lo particular
Es una herramienta para registrar la identidad del paciente
Ficha de identificación
¿Qué aspectos lleva una ficha de identificación?
- Nombre completo
- Edad
- Sexo
- Lugar y fecha de nacimiento
- Estado civil
- Domicilio
- Religión
- Escolaridad
- Familiar responsable
- Contactos particular y de trabajo
- Ocupación
- Documento de identidad
¿Cuáles son los tipos de antecedentes?
- Heredo-familiares
- Personales no patológicos
- Personales patológicos
- Gineco-obstétricos
¿Qué se pregunta en los antecedentes heredo-familiares?
Datos como enfermedades o manifestaciones que se presenten en varios miembros de la familia
¿Qué se pregunta en los antecedentes personales no patológicos?
-alimentación/dieta/número de comidas
-tipo/distribución/higiene de vivienda
-hábitos higiénicos
-ocupación actual y previa
-uso de tiempo libre
-inmunizaciones
¿Qué se pregunta en los antecedentes personales patológicos?
-enfermedades infectocontagiosas
-enfermedades crónico-degenerativas
-trumatológicos
-transfusiones
-exantemas
-parásitos
-alergias
-cirugías
-hospitalizaciones
Toxicomanías y alcoholismo
Son los tipos de antecedentes donde se preguntan datos como inicio de vida sexual activa, menarca, partos, gestas, etc.
Antecedentes gineco-obstétricos
Anotación breve de síntomas que hacen acudir a la atención médica
Motivo de consulta
Son los siete factores o atributos que se deben preguntar para cada síntoma
1.aparición
2.localización
3.irradiación
4.carácter/calidad
5.intensidad
6.atenuantes o agravantes
7.asociados
Menciona los temas delicados a tratar en una anamnesis
-abuso de alcohol
-drogadicción
-prácticas sexuales
-violencia intrafamiliar
-enfermedades psiquiátricas
Menciona los tipos de familia
-de pensamiento mágico
-de muy escasa cultura
-punitiva
-bien integrada
-altamente emotiva
-mentirosa
Es un conjunto de documentos que recaban información y datos personales de un paciente , que se integran dentro de todo establecimiento para la atención médica
Expediente clínico
Componentes del expediente clínico
1.historia clínica
2.notas de evolución
3.notas de interconsulta
4.notas de referencia/traslado
5.notas de urgencia
6.notas de ingreso a piso/servicios
7.nota operatoria
8.nota de anestesia
9.nota de egreso
10.hoja de enfermería
11.auxiliares de dx y tx
12.consentimiento informado
Menciona las 4 maniobras básicas en una exploración física
- Auscultación
- Percusión
- Palpación
- Inspección
Instrumento que permite auscultar tonos cardíacos del embrión
Pinar
Instrumento para ver el fondo del ojo
Oftalmoscopio
El interrogatorio debe ser por…
Aparatos y sistemas
Conjunto de servicios o departamentos especializados de una institución donde realizan estudios
Gabinete
Tipo de estudio que inspecciona glóbulos rojos, blancos y plaquetas
Biometría hemática
Elementos que permite conocer una biometría hemática
-concentración de hemoglobina y leucocitos
-hematocrito
-velocidad de sedimentación globular
¿Qué es un hematocrito?
Porcentaje de glóbulos rojos en volúmenes sanguíneos
Tipo de estudio que examina la glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol y triglicéridos
Química sanguínea
Tipo que estudio que examina plaquetas, tiempo de sangrado, de coagulación y protrombina
Pruebas de coagulación
¿Qué se puede pedir en exámenes de bacteriología?
-exudado faríngeo
-exudado cervicovaginal
-exudado uretral
-bacteroscopio
-inoculación
Tipo de estudios donde se miden anticuerpos y antígenos
Serología
¿Cuál son los estudios de gabinete e iamgenología?
-electrocardiograma
-electroencefalograma
-tomografía
-radiografía
-ultrasonido
-mastrografía
¿Qué es el expediente clínico según la NOM?
Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud
El expediente clínico le pertenece a…
Institución y prestador de servicios médicos que la realiza
Tiempo mínimo de conservación del expediente clínico
5 años
Documentos escritos, signados por el px o su representante legal, mediante los cuales acepte bajo debida información los riesgos y beneficios de un procedimiento médico
Consentimiento informado
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico para asistir en la toma de decisiones
Guías de práctica clínica
Secuencia y orden de la exploración física
Encéfalo-podálica
Notas médicas en hospitales
-de ingreso
-historia clínica
-de evolución
-referencia/traslado
-pre operatoria
-pre anestésica
-vigilancia y registro anestésico
-post operatoria
-de egreso
Tipos de inspección
-Directa: vista
-indirecta: instrumentos
Según la NOM, el expediente debe estar
-en lenguaje técnico
-sin abreviaturas y enmendaduras
¿Quién es el padre de la medicina científica?
Andrés Vesalio
¿Cuál es la NOM del expediente clínico?
NOM-004-SSA3-2012
¿Cuál es la NOM del expediente clínico electrónico?
NOM-024-SSA3-2012
¿Qué es la atención médica?
Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud
Menciona los tipos de pacientes
-hipocondriaco
-seductor
-mentiroso
-agresivo
-silencioso
-manipulador
-enfadado
Se pueden emplear preguntas cerradas para…
Especificar u obtener atributos objetivos
Explicación que médico le da a los síntomas
Enfermedad
Como el paciente experimenta los aspectos de la enfermedad
Sufrimiento
Motivos más frecuentes de consulta:
-dolor de cabeza
-dolo de pecho
-diarrea
-vómito
-fiebre
Método de exploración física que se efectúa por medio de la vista
Inspección
Método de sentir con los dedos o manos durante exploración
Palpación
Método que consiste en dar golpecitos en partes del cuerpo con dedos, manos o instrumentos
Percusión
Método que se utiliza para escuchar los sonidos del cuerpo
Auscultación
Prueba de serología para diagnosticar sifilis
VDRL
Exámenes para comprobar presencia de parásitos
Coproparasitología
Raspado perianal
Exámenes para detectar anticuerpos contra bacterias
Reacciones febriles
Es la medición del peso, talla e índice de masa corporal
somatometría
Aparato para observar imágenes de estudio
Negatoscopio
Permite auscultar sonidos cardíacos del embrión
Pinar
Instrumento para medir la agudeza visual
Tabla de Snellen
Durante una consulta, el médico debe estar acompañado por…
la enfermera
Posición apta para la exploración gineco-obstétrica
Litotomía
¿Cuál es el fin de los signos vitales?
Brindar datos acerca del nivel de funcionamiento básico corporal de un individuo
La ausencia de ellos indica la muerte, mientras que su presencia la vida
signos vitales
¿cuáles son los signos vitales?
-Temperatura
-PA
-FC
-FR
Rangos normales de la PA
120/80mmHg
Una presión sistólica debe ser…
menor a 120
Una presión diastólica debe ser…
menor a 80
Rangos normales de temperatura
36°-37°C
Rangos normales de FC
55-100 lpm
Bradicardia
FC menor a 55lpm
Taquicardia
FC mayor a 100lpm
Ritmo sinusal
Ritmo cardíaco normal
Lugares de toma para la FC
-humeral
-temporal
-carotídeo
-femoral
-poplíteo
-pedio
-tibia posterior
¿Qué señala la Onda P en la onda cardíaca?
despolarización de las aurículas
¿Qué señala el segmento PR?
tiempo de conducción atrio-ventricular
¿Qué señala el complejo QRS?
despolarización ventricular
¿Qué señala la onda T?
repolarización ventricular
¿Qué elementos se evalúa en la FR?
ritmo, esfuerzo, profundidad y frecuencia
Valores normales de la FR
14-20 respiraciones/min
¿Cómo es una respiración de Kussmaul?
forzada, profunda y rápida
asociada a estados de acidosis metabólica
Respiración en una hiperventilación
exceso de profundidad
Respiraciones por minuto mayor al rango normal
taquipnea
Respiraciones por minuto menores al rango normal
bradipnea
¿Cómo es la respiración en el Biot?
rápidas, irregular y superficial; con periodos largos de apnea
¿Cómo es una respiración en Cheyne-Stokes?
profunda y rápida; con periodos alternos de apnea
Control de temperatura
hipotálamo
SNA
Lugares de medición exacta de la temperatura
-timpánica
-rectal
Elementos a evaluar en la inspección general
-género
-edad
-integridad física
-conformación
-movimientos anormales
-encamado o de pie
-clasificación de sheldon
-marcha
-actitud psíquica y física
-cooperación
-facias
-constitución
-orientación
-alineación
-clasificación de kretschmer
tipología que se basa en la estructura corporal para establecer una actitud
clasificación de sheldon
tipología delgada con poca grasa y músculo; que actúa de manera aislada y restrictiva
ectomórfica
tipología atlética con músculo que actúa competitiva y directamente
mesomórfica
tipología más rellena con mucha grasa y músculo que actúa de manera complaciente y pasiva
endomórfica
Método de clasificación parecido-relacionado al sheldon
clasificación de kretschmer
donde en shledon es ectomórfico, en kretschmer es…
asténico
donde en sheldon es endomórfico, en kretschmer es…
pícnico
donde en sheldon es meosmórfico, en kretschmer es…
atlético
Es la posición comúnmente adoptada ante la presencia de dolor
en gatillo
Es el examen del px por medio de la vista durante el primer encuentro y que orientan hacia una impresión diagnóstica
inspección general
arteria que se palpa y de donde se toma la PA
arteria braquial
indica esto durante comienzo del sonido ante la toma de la PA
presión sistólica
