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Historia clínica > Expediente clínico:medio término > Flashcards

Expediente clínico:medio término Flashcards

1
Q

¿Qué es la historia clínica?

A

Documento dentro del expediente clínico que incluye toda la información sobre los datos, diagnóstico y tratamiento del estado de salud del paciente

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2
Q

¿Cómo debe ser una historia clínica?

A

-detallada
-cronológica
-sistemática

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Q

La historia clínica es una herramienta fundamental para…

A

-diagnóstico
-tratamiento
-seguimiento y evolución

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4
Q

¿Cuál es la función de la historia clínica?

A

Recopilar información relevante en la atención médica de un individuo

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5
Q

¿Cuáles son los componentes de la historia clínica?

A
  1. Ficha de identificación
  2. Motivo de consulta
  3. Padecimiento actual
  4. Antecedentes personales patológicos
  5. Antecedentes personales no patológicos
  6. Antecedentes heredo-familiares
  7. Interrogatorio por aparatos y sistemas
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6
Q

Son lo usos de la historia clínica

A

-registro de notas
-documento médico-legal
-investigación
-histórico
-auditoría
-estadística
-aprendizaje

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7
Q

Son elementos importantes de la historia clínica

A

Interrogatorio y exploración física

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8
Q

La historia clínica es necesaria en todas las especialidades

A

Verdadero

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9
Q

¿Cuál es el método de hacer una historia clínica?

A

Reconocimiento de datos de procesos fisiopatológicos
Hacer una hipótesis

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10
Q

Es una manifestación evidente solo para quien la padece

A

Síntoma

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11
Q

¿Qué es un signo?

A

Una manifestación que puede observarse como alguien tercero o externo

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12
Q

Los síntomas son…

A

subjetivos

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12
Q

Los signos son objetivos

A

Verdadero

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13
Q

Factores importantes para hacer una buena h.c

A

-buena presentación
-ambiente cómodo, tranquilo y silencioso
-respeto
-ecuanimidad
-contacto visual y gesticulaciones
-lenguaje formal

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14
Q

En la anamnesis o entrevista, ¿qué tipo de preguntas se utilizan?

A

Abiertas

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15
Q

Las preguntas se hacen de…

A

Lo general a lo particular

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16
Q

Es una herramienta para registrar la identidad del paciente

A

Ficha de identificación

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17
Q

¿Qué aspectos lleva una ficha de identificación?

A
  1. Nombre completo
  2. Edad
  3. Sexo
  4. Lugar y fecha de nacimiento
  5. Estado civil
  6. Domicilio
  7. Religión
  8. Escolaridad
  9. Familiar responsable
  10. Contactos particular y de trabajo
  11. Ocupación
  12. Documento de identidad
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18
Q

¿Cuáles son los tipos de antecedentes?

A
  1. Heredo-familiares
  2. Personales no patológicos
  3. Personales patológicos
  4. Gineco-obstétricos
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19
Q

¿Qué se pregunta en los antecedentes heredo-familiares?

A

Datos como enfermedades o manifestaciones que se presenten en varios miembros de la familia

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20
Q

¿Qué se pregunta en los antecedentes personales no patológicos?

A

-alimentación/dieta/número de comidas
-tipo/distribución/higiene de vivienda
-hábitos higiénicos
-ocupación actual y previa
-uso de tiempo libre
-inmunizaciones

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21
Q

¿Qué se pregunta en los antecedentes personales patológicos?

A

-enfermedades infectocontagiosas
-enfermedades crónico-degenerativas
-trumatológicos
-transfusiones
-exantemas
-parásitos
-alergias
-cirugías
-hospitalizaciones
Toxicomanías y alcoholismo

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22
Q

Son los tipos de antecedentes donde se preguntan datos como inicio de vida sexual activa, menarca, partos, gestas, etc.

A

Antecedentes gineco-obstétricos

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23
Q

Anotación breve de síntomas que hacen acudir a la atención médica

A

Motivo de consulta

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24
Son los siete factores o atributos que se deben preguntar para cada síntoma
1.aparición 2.localización 3.irradiación 4.carácter/calidad 5.intensidad 6.atenuantes o agravantes 7.asociados
25
Menciona los temas delicados a tratar en una anamnesis
-abuso de alcohol -drogadicción -prácticas sexuales -violencia intrafamiliar -enfermedades psiquiátricas
26
Menciona los tipos de familia
-de pensamiento mágico -de muy escasa cultura -punitiva -bien integrada -altamente emotiva -mentirosa
27
Es un conjunto de documentos que recaban información y datos personales de un paciente , que se integran dentro de todo establecimiento para la atención médica
Expediente clínico
28
Componentes del expediente clínico
1.historia clínica 2.notas de evolución 3.notas de interconsulta 4.notas de referencia/traslado 5.notas de urgencia 6.notas de ingreso a piso/servicios 7.nota operatoria 8.nota de anestesia 9.nota de egreso 10.hoja de enfermería 11.auxiliares de dx y tx 12.consentimiento informado
29
Menciona las 4 maniobras básicas en una exploración física
1. Auscultación 2. Percusión 3. Palpación 4. Inspección
30
Instrumento que permite auscultar tonos cardíacos del embrión
Pinar
31
Instrumento para ver el fondo del ojo
Oftalmoscopio
32
El interrogatorio debe ser por…
Aparatos y sistemas
33
Conjunto de servicios o departamentos especializados de una institución donde realizan estudios
Gabinete
34
Tipo de estudio que inspecciona glóbulos rojos, blancos y plaquetas
Biometría hemática
35
Elementos que permite conocer una biometría hemática
-concentración de hemoglobina y leucocitos -hematocrito -velocidad de sedimentación globular
36
¿Qué es un hematocrito?
Porcentaje de glóbulos rojos en volúmenes sanguíneos
37
Tipo de estudio que examina la glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol y triglicéridos
Química sanguínea
38
Tipo que estudio que examina plaquetas, tiempo de sangrado, de coagulación y protrombina
Pruebas de coagulación
39
¿Qué se puede pedir en exámenes de bacteriología?
-exudado faríngeo -exudado cervicovaginal -exudado uretral -bacteroscopio -inoculación
40
Tipo de estudios donde se miden anticuerpos y antígenos
Serología
41
¿Cuál son los estudios de gabinete e iamgenología?
-electrocardiograma -electroencefalograma -tomografía -radiografía -ultrasonido -mastrografía
42
¿Qué es el expediente clínico según la NOM?
Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud
43
El expediente clínico le pertenece a…
Institución y prestador de servicios médicos que la realiza
44
Tiempo mínimo de conservación del expediente clínico
5 años
45
Documentos escritos, signados por el px o su representante legal, mediante los cuales acepte bajo debida información los riesgos y beneficios de un procedimiento médico
Consentimiento informado
46
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico para asistir en la toma de decisiones
Guías de práctica clínica
47
Secuencia y orden de la exploración física
Encéfalo-podálica
48
Notas médicas en hospitales
-de ingreso -historia clínica -de evolución -referencia/traslado -pre operatoria -pre anestésica -vigilancia y registro anestésico -post operatoria -de egreso
49
Tipos de inspección
-Directa: vista -indirecta: instrumentos
50
Según la NOM, el expediente debe estar
-en lenguaje técnico -sin abreviaturas y enmendaduras
51
¿Quién es el padre de la medicina científica?
Andrés Vesalio
52
¿Cuál es la NOM del expediente clínico?
NOM-004-SSA3-2012
53
¿Cuál es la NOM del expediente clínico electrónico?
NOM-024-SSA3-2012
54
¿Qué es la atención médica?
Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud
55
Menciona los tipos de pacientes
-hipocondriaco -seductor -mentiroso -agresivo -silencioso -manipulador -enfadado
56
Se pueden emplear preguntas cerradas para…
Especificar u obtener atributos objetivos
57
Explicación que médico le da a los síntomas
Enfermedad
58
Como el paciente experimenta los aspectos de la enfermedad
Sufrimiento
59
Motivos más frecuentes de consulta:
-dolor de cabeza -dolo de pecho -diarrea -vómito -fiebre
60
Método de exploración física que se efectúa por medio de la vista
Inspección
61
Método de sentir con los dedos o manos durante exploración
Palpación
62
Método que consiste en dar golpecitos en partes del cuerpo con dedos, manos o instrumentos
Percusión
63
Método que se utiliza para escuchar los sonidos del cuerpo
Auscultación
64
Prueba de serología para diagnosticar sifilis
VDRL
65
Exámenes para comprobar presencia de parásitos
Coproparasitología Raspado perianal
66
Exámenes para detectar anticuerpos contra bacterias
Reacciones febriles
67
Es la medición del peso, talla e índice de masa corporal
somatometría
68
Aparato para observar imágenes de estudio
Negatoscopio
69
Permite auscultar sonidos cardíacos del embrión
Pinar
70
Instrumento para medir la agudeza visual
Tabla de Snellen
71
Durante una consulta, el médico debe estar acompañado por...
la enfermera
72
Posición apta para la exploración gineco-obstétrica
Litotomía
73
¿Cuál es el fin de los signos vitales?
Brindar datos acerca del nivel de funcionamiento básico corporal de un individuo
74
La ausencia de ellos indica la muerte, mientras que su presencia la vida
signos vitales
75
¿cuáles son los signos vitales?
-Temperatura -PA -FC -FR
76
Rangos normales de la PA
120/80mmHg
77
Una presión sistólica debe ser...
menor a 120
78
Una presión diastólica debe ser...
menor a 80
79
Rangos normales de temperatura
36°-37°C
80
Rangos normales de FC
55-100 lpm
81
Bradicardia
FC menor a 55lpm
82
Taquicardia
FC mayor a 100lpm
83
Ritmo sinusal
Ritmo cardíaco normal
84
Lugares de toma para la FC
-humeral -temporal -carotídeo -femoral -poplíteo -pedio -tibia posterior
85
¿Qué señala la Onda P en la onda cardíaca?
despolarización de las aurículas
86
¿Qué señala el segmento PR?
tiempo de conducción atrio-ventricular
87
¿Qué señala el complejo QRS?
despolarización ventricular
88
¿Qué señala la onda T?
repolarización ventricular
89
¿Qué elementos se evalúa en la FR?
ritmo, esfuerzo, profundidad y frecuencia
90
Valores normales de la FR
14-20 respiraciones/min
91
¿Cómo es una respiración de Kussmaul?
forzada, profunda y rápida asociada a estados de acidosis metabólica
92
Respiración en una hiperventilación
exceso de profundidad
93
Respiraciones por minuto mayor al rango normal
taquipnea
94
Respiraciones por minuto menores al rango normal
bradipnea
95
¿Cómo es la respiración en el Biot?
rápidas, irregular y superficial; con periodos largos de apnea
96
¿Cómo es una respiración en Cheyne-Stokes?
profunda y rápida; con periodos alternos de apnea
97
Control de temperatura
hipotálamo SNA
98
Lugares de medición exacta de la temperatura
-timpánica -rectal
99
Elementos a evaluar en la inspección general
-género -edad -integridad física -conformación -movimientos anormales -encamado o de pie -clasificación de sheldon -marcha -actitud psíquica y física -cooperación -facias -constitución -orientación -alineación -clasificación de kretschmer
100
tipología que se basa en la estructura corporal para establecer una actitud
clasificación de sheldon
101
tipología delgada con poca grasa y músculo; que actúa de manera aislada y restrictiva
ectomórfica
102
tipología atlética con músculo que actúa competitiva y directamente
mesomórfica
103
tipología más rellena con mucha grasa y músculo que actúa de manera complaciente y pasiva
endomórfica
104
Método de clasificación parecido-relacionado al sheldon
clasificación de kretschmer
105
donde en shledon es ectomórfico, en kretschmer es...
asténico
106
donde en sheldon es endomórfico, en kretschmer es...
pícnico
107
donde en sheldon es meosmórfico, en kretschmer es...
atlético
108
Es la posición comúnmente adoptada ante la presencia de dolor
en gatillo
109
Es el examen del px por medio de la vista durante el primer encuentro y que orientan hacia una impresión diagnóstica
inspección general
110
arteria que se palpa y de donde se toma la PA
arteria braquial
111
indica esto durante comienzo del sonido ante la toma de la PA
presión sistólica

Historia clínica (3 decks)

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