examen 1 Flashcards
PAM
pression moyenne
PAM = (PAS + 2PAD)/3
[70-110]
diurèse horaire
adulte et enfant : 0.5 ml/kg/H
N-né : 1 ml/kg/H
loi du bon samaritain Qc
chaque citoyen doit porter secours à une autre personne dont la vie est en danger
article 2 chapitre 1 charte des droits et libertés Qc
tout être humain dont la vie est en péril a droit au secours
secours : personnellement ou en obtenant de l’aide, aide physique immédiate et nécessaire, à moins d’un risque pour soi même ou tiers ou autre motif raisonnable
article 1471 code civil Qc
la personne qui porte secours à autrui ou qui, dans un but désintéressé, dispose gratuitement de biens au profit d’autrui est exonérée de toute responsabilité pour le préjudice qui peut en résulter, à moins que ce préjudice ne soit du à sa faute intentionnelle ou a sa faute lourde
article 219 code criminel CAN
est coupable de négligence criminelle quiconque :
- soit en faisant quelque chose
- soit en omettant de faire quelque chose qu’il est de son devoir d’accomplir, montre une insouciance déréglée ou téméraire à l’égard de la vie ou de la sécurité d’autrui
soins immédiats en réanimation (SIR) de Coeur + AVC
certification à faire chaque année
refus d’être aidé
- article 11 alinéa 1 code civil : pas d’obligation de traitement
- article 13 code civil : en cas d’urgence consentement non obligatoire
< 14 ans : consentement des parents/tuteurs
implications & obligations : s’assurer du consentement, respecter volonté, intervenir si danger, appeler 911 si personne refuse l’aide et sa vie est en danger
trauma
première cause de décès chez les 0-44 ans
types de traumatisme :
- collision automobile
- collision véhicule-piéton
- chutes
- coup direct flexion forcée ou hyperflexion
- force torsion
- explosion
- blessure par balle
- blessure par arme blanche
collision automobile
- traumatisme craniocérébral modéré ou grave
- fractures (hanches, fémur, tibia, etc.)
- traumatismes thoraciques-abdominales
- traumatismes squelettiques (membres inférieurs)
évaluation :
- demeurer calme
- évaluer sécurité des lieux
- établir les priorités
- évaluer les victimes
interventions :
- appeler 911
- vérifier état de conscience/la respiration
- administrer les premiers soins
- évaluer la victime
- observer la victime jusqu’à l’arrivée du service préhospitalier d’urgence (SPU)
trauma par balle
- plaie grave
- suicide
- agression
- accident
évaluations selon site(s) atteint(s) :
- tête : crânienne, moelle épinière, nerfs
- thoracique : hémothorax, pneumothorax
- vasculaire : tamponnade
- abdominal : intestins, rate, foie, pancréas, etc.
- membres : fractures
interventions :
- stopper hémorragie (pansement compressif, PTM, réplétion volémique)
- rechercher les signes de choc hémorragique
- IV #14 et #16 (un sur chaque bras)
- évaluation état de conscience, système respiratoire et signes vitaux
- mobilisation en bloc
- imagerie : rayon-X, scan, IRM
- chirurgie (débridement, pansement VAC, etc.)
- ATB IV
- chercher les orifices de la balle
trauma piéton-auto
cinétique : vélocité (km/h)
blessures les plus courantes : trauma thoracique/abdominal, trauma crânien, trauma aux membres inférieurs
3 types d’impacts :
- impact avec pare choc du véhicule
- impact avec le capot et le pare-brise
- impact sur le sol
chutes
clientèle à risque : personnes âgées (fracture hanche, problèmes de démarche et d’équilibre), enfants
trois causes les plus fréquentes chute chez personnes âgées :
- faiblesse généralisée
- risques environnementaux
- HTO
rôle de l’inf dans prévention des chutes :
évaluation des facteurs de risque et mise en place de mesures de protection adaptées à la situation de la personne
éducation préventive :
- chaussures dont les semelles et talons sont fonctionnels et stables
- éviter surfaces mouillées ou glissantes
- bannir carpettes à domicile chez personne à risque élevé
évaluation risque de chute :
- admission (dans premiers 24h)
- tout changement état de santé ou comportement
- changement médication susceptible d’influencer le risque de chute
- changement facteur extrinsèque (environnement, équipements)
- après une chute
- selon fréquence déterminée au PTI
interventions inf en cas de chute si la personne peut être mobilisée
- déterminer l’aide requise pour déplacer la personne
- observer l’environnement pour identifier les causes possibles et apporter les correctifs
- superviser les déplacements
- réaliser l’évaluation complète
- déterminer les soins requis et les complications possibles en fonction de l’analyse des résultats d’évaluation et de la condition de santé de la personne
- assurer la surveillance selon les paramètre, ajuster à la hausse surveillance selon jugement clinique
- documenter le dossier en utilisant les formulaires appropriés (signes vitaux, signes neuro, PTI, note évolutive, formulaire de plaies, douleur, etc.)
- documenter évènement (AH-223) et informer personnes concernées (famille, gestionnaire)
interventions inf chute avec soupçon de blessure grave
- éviter de mobiliser la personne
- aviser Md
- demander de l’aide (code bleu)
- prodiguer premiers soins (ABC)
- assurer les soins et une surveillance continue en attendant l’aide requise
- documenter évènement (AH-223) et informer personnes concernées (famille, gestionnaires)
trauma et blessure au thorax
manifestations cliniques
- dyspnée et détresse respiratoire
- toux avec ou sans hémoptysie
- cyanose buccale, faciale, du lit des ongles ou des muqueuses
- déviation de la trachée
- fuite d’air de la blessure thoracique audible
- diminution des bruits respiratoires du côté de la blessure
- diminution de la Sp02
- sécrétions spumeuses
- FC augmentée et pouls filants
- diminution de la PA
- PA pincée (peu d’écart entre systolique et diastolique, peut indiquer hypovolémie)
- PA différente aux deux bras
- distension des veines jugulaires
- bruits du coeur assourdis
- douleur thoracique
- crépitants synchrones avec les bruits cardiaques
- arythmies
inspections :
- ecchymoses
- abrasions
- lésion thoracique ouverte
- mouvements thoraciques asymétriques
- emphysème sous-cutané
trauma et blessures au thorax
interventions
interventions initiales :
- s’assurer que les voies respiratoires sont perméables
- administrer O2 pour garder SpO2 > 90%
- établir deux accès IV avec des cathéters de gros calibre et entreprendre administration de solutés selon le protocole de l’établissement
- retirer les vêtements pour évaluer la blessure
- couvrir la plaie thoracique d’aspiration avec des pansements non poreux sur trois côtés
- stabiliser l’objet empalé avec de gros pansements, ne pas retirer l’objet
- vérifier la présence d’autres lésions majeures et les prendre en charge
- stabiliser le segment de côte mobile avec les mains puis poser de long morceaux horizontaux de ruban sur le segment mobile (ne pas enrouler le ruban autour du thorax)
- placer le client en position semi-fowler ou sur le côté blessé si la respiration est plus facile, après s’être assuré que le client ne souffre pas d’une blessure à la colonne cervicale
surveillance continue :
- surveiller les signes vitaux, l’état de conscience, la saturométrie, le rythme cardiaque, l’état respiratoire et la quantité d’urine produite
- prévoir une intubation en cas de détresse respiratoire
- prévoir l’installation d’un drain thoracique
- prendre en charge les blessures associées s’il y a lieu
pneumothorax
accumulation d’air dans la cavité pleurale
peut subvenir immédiatement après le trauma ou 24H après
important de remplir un bilan lésionnel (médical : évaluation initiale du polytraumatisé)
un pneumothorax doit être soupçonné après tout traumatisme contondant de la paroi thoracique
pneumothorax fermé VS ouvert
fermé :
- n’est associé à aucune blessure externe
- type le plus courant : pneumothorax spontané, qui est une accumulation d’air dans la cavité pleurale en l’absence de manifestation ou maladie prédisposante
- causé par la rupture de petites bulles qui se sont formées sur la plèvre viscérale, résultant d’une inflammation des voies respiratoires (tabac)
- fumeurs de sexe masculin
- ATCD familiaux
- pneumothorax spontané antérieur
- fracture d’une côte
ouvert :
air entre dans la cavité pleurale par une ouverture de la paroi thoracique, par exemple une blessure par balle, coup de couteau, après une thoracotomie chirurgicale
pneumothorax
causes
- installation d’une voie centrale (jugulaire, sous-clavière)
- ventilation mécanique - PEEP dû à la pression positive (intubation)
- passage d’air à travers la plaie d’un drain pleural
- infection
- chirurgie cardiaque
- néoplasie
- rupture d’une bulle d’emphysème
pneumothorax
manifestations cliniques
- douleur pleurétique soudain
- anxiété
- dyspnée
- détresse respiratoire
- douleur thoracique
- absence ou diminution du murmure vésiculaire
- tachypnée
- utilisation muscles accessoires
- diminution amplitude respiratoire du côté atteint
- tachycardie
- hypotension
- hypoxie - cyanose
- arrêt cardiorespiratoire
pneumothorax sous tension
danger urgent
accumulation importante d’air qui ne peut s’échapper de la cavité pleurale en entrainant un déplacement du coeur
se caractérise par une accumulation rapide d’air dans la cavité pleurale ou par un emprisonnement de l’air qui entre dans la cavité pleurale à l’inspiration, mais qui ne peut s’en échapper. en présence d’une blessure thoracique ouverte, il peut se créer une sorte de volet qui agis comme une valve unidirectionnelle
cela cause une élévation importante de la pression intra pleurale qui crée une compression sur le poumon atteint ainsi que sur le coeur et les gros vaisseaux sanguins
la pression intrathoracique augmente, le poumon s’affaisse et le médiastin est déplacé vers le côté intact, ce qui comprime l’autre poumon. cette condition s’appelle refoulement médiastinal
pneumothorax sous tension
évaluations
- respiratoire
- dyspnée
- douleur thoracique qui irradie à l’épaule
- déviation de la trachée
- diminution ou absence de bruits respiratoires du côté atteint
- distension des veines du cou
pneumothorax sous tension
interventions
- urgence médicale = mort
- décompression rapide par aiguille (acte médical)
- chirurgien thoracique : installation drain thoracique
- bullectomie
- paramètres vitaux, oxygène, etc.
tout est STAT
définition espace pleural
l’endroit entre les poumons et les côtes
seulement une très petite quantité de liquide s’y trouve
définition épanchement pleural
accumulation de liquide dans l’espace pleural causant une difficulté à respirer
chylothorax
- épanchement liquidien
- présence de liquide lymphatique dans la cavité pleurale
- le canal thoracique peut être lésé par un trauma ou une tumeur maligne
- il en résulte une sortie de liquide lymphatique qui remplit la cavité pleurale
- ce liquide blanc laiteux a une teneur élevée en lipides
hydrothorax
- épanchement liquidien
- accumulation de liquide dans la cavité pleurale
causes :
- infection : pneumonie ou pleurésie (inflammation de la plèvre pariétale autour des poumons)
- affections malignes prenant naissance A/N de la plèvre viscérale ou d’origine métastatique
épanchement liquidien
manifestations cliniques
- tachycardie
- dyspnée
- détresse respiratoire
- respiration rapide, superficielle et dyspnée de type Kussmaul
- désaturation en O2 en raison de la diminution de la surface des échanges gazeux
- douleur thoracique et une toux avec ou sans hémoptysie
endroits drain thoracique
- cavité pleurale (drain pleural)
- médiastin (drain médiastinal)
- les cavités pulmonaires à la suite d’une chirurgie cardiaque ou pulmonaire
drainage thoracique définition
l’aspiration d’air, de liquide, de sang ou d’autres fluides corporels à l’aide d’un tuyau que l’on place dans la cavité pleurale. ce tuyau est relié à un système de drainage, qui peut être installé avec ou sans force d’aspiration
drain thoracique
- appareil de drainage pleural ou thoracique reçoit le liquide et air de la plèvre ou de la cavité médiastinale
- la chambre est sellée sous eau (2 cm d’eau)
- l’air qui entre dans la chambre de recueil fait des bulles dans l’eau
- l’eau empêche le retour de l’air de l’appareil dans le corps du client
- lorsqu’un pneumothorax est évacué, il peut y avoir beaucoup de bulles au début de cette chambre
- en temps normal, un bullage intermittent peut être observé à l’expiration ou lorsqu’il y a une toux ou des éternuements à cause de l’augmentation de la pression intrathoracique du patient
indications drain thoracique
- pneumothorax ouvert ou fermé
- épanchement pleural
- hémothorax
- chylothorax = liquide chyleux
- pyothorax = liquide purulent
- chirurgie thoracique
- chirurgie cardiaque
buts drain thoracique
- évacuer l’espace pleural de tout épanchement gazeux ou liquidien
- rétablir une pression négative dans l’espace pleural et ramener la surface du poumon à la paroi thoracique
types de drainage thoracique
- par gravité (drainage libre)
- par succion : un appareil à succion continue ou intermittente (-20 cm H2O à 40 cm H2O)
drain de type pigtail
le cathéter en queue de cochon est composé d’un matériel élastique ayant une configuration normale en queue de cochon et contient des trous latéraux sur le côté antérieur de la partie distale de la queue de cochon
surveillances du drainage thoracique
- signes vitaux q 2-4H + PRN
- vérification de l’appareil de drainage q 1H
- évaluation de la peau au pourtour du drain + pansement q 4H
- surveillance locale : réfection pansement DIE pour évaluer le site du drain
- contrôle de la fixation du drain, étanchéité
- contrôle de la présence du bullage
- aspect et quantité de liquide drainé avec des bilans des 24H (ingesta/excreta)
- rayon-X pulmonaire DIE
- auscultation pulmonaire q 8h + PRN
- évaluation de la douleur
- positionnement
- mobilisation
complications mineures drain thoracique
- saignement au site d’insertion
- pliage du tube (pigtail)
- malposition du drain
- douleur limitant les mouvements inspiratoires
- emphysème sous-cutané
- cicatrice disgracieuse
complications majeures drain thoracique
- hémothorax
- bullage (fuite) au site d’insertion du tube
- perforation d’un organe (poumon, foie, rate, etc.) pendant la procédure
- abcès local, emphysème
- pneumothorax iatrogène au retrait du tube
- risque infectieux
- embolie gazeuse pendant la procédure
- oedème pulmonaire de ré-expension
complications liées à la pose d’un drain thoracique
- perforation des structures intra- ou extrathoraciques
- névralgie intercostale
- hémorragie pouvant mener à une thoracotomie
- installation SC d’un drain thoracique
- oedème pulmonaire du à une réexpension trop rapide
- infection au point d’entré du drain
- pneumonie (21% des cas)
- pneumothorax sous tension s’il y a blocage du drain
- perforation d’un implant mammaire
- cicatrice au lieu d’insertion du drain, surtout avec l’emploi du noeud de type «purse-string»
- infarctus pulmonaire dû à une succion trop importante
documenter le drain thoracique
STOP
S : site
- pansement
- emphysème SC
- saignement
T : tube
- connections bien fixées
- tube ni noué, coudé ou coincé
O : output
- drainage (quantité & qualité)
- marquage du niveau de liquide sur l’appareil collecteur
- documentation
P : perméabilité
- oscillation
- sceau d’étanchéité
- fuite d’air (bulles)
complications DT
saignement
- le drain est mis dans le 2e espace intercostal antérieur
- le saignement peut être secondaire à une plaie de l’artère mammaire interne, qui passe à 2 cm en dehors du sternum
complications DT
infection du site d’insertion ou de l’espace pleural
- liée à un manque d’asepsie local ou à une mobilisation secondaire du drain
- en fonction de la durée du drainage thoracique
- l’incidence de l’empyème (infection de la cavité pleurale) après drainage est de 2%
complications DT
persistance du pneumothorax malgré le drainage
- la principale cause est l’existence d’une fistule bronchopleurale
- adhésions pleurales
- obstructions bronchiques (la fibroscopie bronchique permet de rechercher une tumeur bronchique, des sécrétions ou un corps étranger)
- les autres causes relèvent de la thoracoscopie
complications DT
oedème de réexpension (OPR)
- une complication rare qui survient à la suite du traitement d’un pneumothorax ou d’un drainage pleural
- oedème pulmonaire lésionnel ou non cardiogénique
- il survient en situation de réexpension rapide du poumon
- causé par une altération de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire
- 4 mécanismes susceptibles d’engendrer une atteinte de la barrière alvéolo-capillaire après une réexpension pulmonaire : stress oxydatif, inflammation, stress mécanique, baisse de surfactant
retrait DT
- 24H après l’arrêt du bullage lorsqu’il s’agit d’un pneumothorax
- la quantité de liquide évacuée est inférieure à 200 ml par jour
- la radiographie pulmonaire confirme que le poumon est recollé à la paroi
- ne pas clamper le drain avant le retrait car risque d’apparition d’un pneumothorax compressif
- après l’ablation du fil qui le retient (le patient est en inspiration bloquée) le drain est retiré lentement dans les premiers cm puis plus rapidement
- le fil d’attente autour de l’orifice est serré et noué de façon concomitante
- le retrait est idéalement réalisé par deux personnes, l’un tirant le drain et l’autre fermant la plaie au moyen du fil de suture en place
- le retrait du drain est un acte médical (l’IPS en chirurgie cardiaque peut le faire suite à une formation de plusieurs mois avec le chirurgien)
complications pendant le retrait du DT
- malaise vagal
- douleur
- hémorragie
- emphysème sc
- embolie gazeuse
- lacération du poumon (rare)
complications après le retrait du DT
- hypotension
- infection du liquide pleural résiduel
- infection au site du drain
- récidive de l’épanchement ou du pneumothorax
- oedème pulmonaire (plus rare : lors de la réexpension brutale du poumon) si un volume de 1-1.5 L de liquide pleural est retiré rapidement
fractures des côtes
- le type le plus courant de blessure thoracique résultant d’un traumatisme contondant
- les côtes 5 à 10 sont celles le plus souvent fracturées car elles sont moins protégées par les muscles de la poitrine
- lorsqu’une côte fracturée est déplacée elle peut endommager la plèvre et les poumons
diagnostique et manifestation clinique fractures des côtes
diagnostique : rayon-X
manifestation clinique : douleur au site de la lésion en particulier à l’inspiration et à la toux
fractures des côtes
complications
- atélectasie
- pneumonie
- peuvent survenir en raison de la faible ventilation et de l’accumulation des sécrétions
fractures des côtes
volet costal
présence d’une fracture de deux côtes ou plus, ce qui produit un segment instable
fractures des côtes
complication : atélectasie
affaissement des alvéoles
objectifs des interventions infirmières :
- diminuer la douleur afin que le patient puisse bien respirer et que l’expansion des poumons soit adéquate
- les anti-inflammatoires non stréroïdiens (AINS), analgésiques opioïdes, anesthésie tronculaire (bloc d’un tronc nerveux) peuvent réduire la douleur et favoriser les respirations profondes et la toux
- enseignement sur la gestion de la douleur, l’utilisation d’un spiromètre et le bien-fondé des respirations profondes et de la toux
TVP
- formation d’un ou des caillots sanguins dans les veines profondes des membres inférieurs
- problème de santé majeur
- si non traité : caillots peuvent grossir et migrer aux poumons (embolie pulmonaire)
embolies pulmonaires
- les embolies pulmonaires mortelles sont souvent issues des veines fémorales ou iliaques
- lésions de la moelle épinière 60-80% des cas
- taux de mortalité peut atteindre 30% des patients non traités
- 5% si diagnostiquée et anticoagulothérapie est administrée
sites d’origine de l’embolie pulmonaire
- veines fémorales, iliaques
- moelle épinière
- cavités droites du coeur (fibrillation auriculaire)
- extrémités supérieures (rare)
- veines pelviennes (après chirurgie ou accouchement)
- TVP membres supérieurs : piccline ou fils d’un stimulateur cardiaque (résolution se fait vite = retrait des dispositifs)
- embolie graisseuse = fracture d’un os long
- embolie gazeuse : traitement IV mal administré, chirurgie cardiaque, colonies bactériennes, liquide amniotique et tumeurs
facteurs de risque embolie
- immobilité
- intervention chirurgicale au cours des 3 derniers mois
- chirurgie du bassin et des MI
- AVC, parésies, paralysies
- atcd de TVP
- tumeurs malignes
- obésité chez la femme
- tabagisme
- HTA
- supplémentation en oestrogène (la pilule)
- certaines conditions médicales (cardiaques, pancréatiques, ovariennes, pulmonaires, cancers)
- atcd familiaux
- grossesse
- période prolongée en position assise (avion, roadtrip, convalescence)
embolies pulmonaires
évaluations
triade classique (20% des cas) :
- dyspnée
- douleur thoracique
- hémoptysie
signes et symptômes non spécifiques :
- essoufflement
- faiblesse
- douleur dorsale
- jambe douloureuse, chaude ou enflée
embolies pulmonaires
interventions
- administration O2 pour SpO2 visée, intubation si nécessaire
- ponction sanguine : D-dimère, FSC, INR, PTT, troponine, PNB
- rayon-X pulmonaire
- doppler (écho des veines)
- angiographie pulmonaire
- angioscan pulmonaire
- agent fibrinolytique
- héparine IV selon protocole de l’établissement
- héparine de faible poids moléculaire (énoxaparine sodique / Lovenox)
- traitement prolongé par des anticoagulothérapies orales (ACO)
- filtre dans la veine cave inférieure
- embolectomie pulmonaire
- activités physiques limitées
- soulagement de la douleur
embolie pulmonaire de taille moyenne
manifestations cliniques
- douleur thoracique pleurétique
- dyspnée
- légère fièvre
- toux productive accompagnée d’expectorations sanguinolentes
- frottement pleural
- tachycardie
embolie pulmonaire taille moyenne
interventions
- administration O2 pour SpO2 visée, intubation si nécessaire
- ponction sanguine : D-dimère, FSC, INR, PTT, troponine, PNB
- rayon-X pulmonaire
- doppler veines
- angiographie pulmonaire
- angioscan pulmonaire
- agent fibrinolytique
- héparine IV selon protocole
- héparine faible poids moléculaire
- traitement prolongé ACO
- filtre veine cave inférieure
- embolectomie pulmonaire
embolie pulmonaire massive
manifestations cliniques
- hypotension
- pâleur
- dyspnée grave
- hypoxémie
- surcharge ventriculaire droite
- tracé cardiaque avec signes de tachycardie
- jugulaires possiblement distendues
- obstruction rapide de 50% du lit vasculaire pulmonaire, le ventricule droit défaille à cause de la résistance d’éjection trop élevée
- taux de mortalité entre 30-60%
- décès survient dans les 2H suivants l’apparition des symptômes
toutes les interventions sont STAT
éléments de gravité pour suspicion d’embolie pulmonaire
- hypotension artérielle
- signes périphériques de choc
- turgescence des jugulaires
- tachycardie > 100/min.
- galop droit (signe d’insuffisance ventriculaire)
- éclat du B2 (signe d’une hypertension artérielle pulmonaire)
- cyanose
- sueurs
ECG : bloc de branche droit, inversion des ondes T de V1 à V3
données gazométriques :
- hypoxémie profonde (PaO2 < 60mmHg AA)
- acidose métabolique (acidose lactique)
D-dimère :
- dosage plasmatique des D-dimères
- normale : < 500ng/ml (variable selon méthode)
- dosage des D-dimères témoigne de l’activation de la fibrinolyse et de la présence d’une thrombose intravasculaire
- permet d’exclure une affection veineuse thromboembolique aiguë comme une TVP ou une embolie pulmonaire
- très sensible mais peu spécifique
ATCD :
- insuffisance cardiaque
- insuffisance respiratoire chronique
- cardiopathie ischémique
symptomatologie :
- syncope, malaise lipothymique
- douleur angineuse
complications de l’embolie pulmonaire
- infarctus pulmonaire (nécrose du tissu pulmonaire)
- mort
- hypertension pulmonaire (embolie massive)
facteurs qui fluctuent occupation de l’urgence
- l’incapacité d’avoir accès à un professionnel de la santé
- vieillissement de la population
- nombre croissant de comorbidités
- durée des séjours hospitaliers entrainant de fréquentes réadmission
échelle canadienne de triage et de gravité (ETG)
- choisie par l’OIIQ et CMQ
- créée en 1999 par un groupe d’experts (Md et inf)
- but de l’échelle : uniformiser le processus de triage à l’urgence par l’utilisation de critères communs et d’une méthode de classification
- pour les adultes, enfants et santé mentale
- sert à déterminer le niveau de priorité de chaque patient à la suite de l’évaluation faite par l’infirmière et à définir le temps souhaitable entre son arrivée et l’évaluation médicale
- vise à s’assurer que les patients dont la vie est en danger seront traités en priorité
buts du triage
- identification rapide des patients souffrant d’une condition urgente menaçant la vie
- déterminer l’aire de traitement appropriée pour les patients se présentant à l’urgence
- diminuer la congestion des aires de traitement
- permettre une évaluation continue des patients
- informer les patients et leur famille à propos des soins à venir et le temps des attentes
- aider au recueil de l’information permettant de définir la lourdeur de la clientèle du département
qui peut trier une personne
- activité réservée à l’infirmière qui consiste à évaluer la condition du client, à déterminer le degré des soins requis et à le diriger par la suite vers la salle de traitement, la salle d’attente ou une autre ressource appropriée
- la maitrise de ce processus constitue l’une des principales compétences que doit posséder l’infirmière d’urgence
compétences et formations de l’infirmière au triage
- savoir
- savoir-être
- savoir-faire
- doit détenir des compétences allant au-delà d’une infirmière novice
rôles et responsabilités du Md à l’égard du triage
joue un rôle dans l’élaboration des algorithmes, des protocoles d’initiation de traitement ou encore des ordonnances collectives
ordonnances collectives
contribuent à améliorer la qualité et l’accessibilité des soins et à harmoniser les interventions et les traitements des problèmes de santé fréquemment observés à l’urgence
niveaux de priorité triage
niveau 1 = réanimation
niveau 2 = très urgent
niveau 3 = urgent
niveau 4 = moins urgent
niveau 5 = non urgent
P1 = réanimation
- délais : réponse infirmière et médicale immédiate
- conditions qui menacent la vie ou la survie d’un membre (ou ce qui présente un risque imminent de détérioration), commandant une intervention agressive et immédiate
- ex : état de choc, convulsion, inconscient, trauma majeur, détresse, détresse respiratoire sévère
P2 = très urgent
- délais : réponse infirmière immédiate et médicale jusqu’à 15 minutes
- conditions représentant une menace pour la vie, l’intégrité d’un membre ou sa fonction, qui demande une intervention médicale rapide ou bien l’exécution d’actes délégués
- ex : déshydratation sévère, dyspnée (détresse respiratoire modérée) avec SpO2 < 92%, douleur à la gorge avec bave inhabituelle, avulsion dentaire
P3 = urgent
- délai jusqu’à l’évaluation médicale jusqu’à 30 minutes
- conditions pouvant s’aggraver jusqu’à représenter un problème commandant une intervention urgente spécifique, pouvant être associées à un inconfort significatif ou affecter la capacité de travailler de travailler ou d’effectuer des activités journalières
- ex : aspiration d’un corps étranger sans détresse respiratoire, plaie punctiforme du palais mou, traumatisme crânien, perte de conscience mais alerte (échelle de Glasgow 14-15)
P4 = moins urgent
- délai de l’évaluation médicale jusqu’à 1H
- conditions en relation avec l’âge du patient, le degré de détresse ou le potentiel de détérioration ou de complications, peuvent nécessiter une intervention ou des conseils dans un délai d’une à deux heures
- ex : asthme léger avec SpO2 94%, lacérations requérant sutures, traumatisme crânien mineur sans perte de conscience, fièvre non spécifiée
P5 = non urgent
- délai prescrit et idéal jusqu’à 120 minutes
- conditions peuvent être aiguës, mais non urgentes, ou pouvant relever d’un problème chronique mais sans toutefois signes de détérioration
- l’investigation et les interventions pour certains de ces problèmes ou traumatismes peuvent être retardées ou même référées à d’autres secteurs du réseau de la santé (CLSC, GMF, etc.)
- ex : changement de pansement, renouvellement de prescription, morsure mineure, lacération mineure ne requérant pas de suture
modificateurs du code de priorité triage
- si dyspnée : FR et SpO2 anormaux
- échelle de Glasgow
- température > 38°
- douleur sévère
- saignement
- mécanisme de la blessure
outils permettant la prise en charge du patient à l’urgence
- l’informatique (Surge, Medurge)
- les algorithmes (les raisons de consultation)
- EVA (évaluation visuelle analogique)
- échelle ETG (échelle canadienne de triage et de gravité)
- échelle de Glasgow
- ordonnances collectives
principales raisons de consultation à l’urgence
0-4 ans : infection aiguë des vois respiratoires supérieures, otite, fièvre
5-19 ans : douleur abdominale et pelvienne, infection aiguë des voies respiratoires supérieures, infection de la gorge
20-64 ans : douleur abdominale et pelvienne, douleur à la gorge et à la poitrine, douleur au dos
64 ans et + : douleur à la gorge et à la poitrine, affection de l’appareil urinaire, douleur abdominale et pelvienne
interventions prise en charge à l’urgence
- évaluer
- déterminer niveau de priorité
- intervenir
- diriger le patient vers l’aire de traitement ou d’attente appropriée
- réorienter le patient vers une ressource optimale
- assurer le suivi du patient qui quitte avant la prise en charge
- documenter
trois types d’évaluation triage
- l’évaluation visuelle rapide quick look (durée : quelques secondes)
- l’évaluation brève (moins de deux minutes)
- l’évaluation complète (environ 5 minutes)
+ la réévaluation
évaluation rapide initiale
A : airway
B : breathing
C : circulation
D : diurèse
réévaluation selon priorités
P1 = patient doit recevoir des soins continus
P2 = q 15 minutes
P3 = q 30 minutes
P4 = q 60 minutes
P5 = q 120 minutes
éléments essentiels de la documentation des soins du triage
- date et heure de l’évaluation du triage et des réévaluations
- raison de consultation
- données subjectives ciblées, y compris le début des symptômes ou l’heure du traumatisme
- données objectives pertinentes
- éléments de prévention et contrôle des infections
- allergies
- médicaments en lien avec la raison de consultation
- évènement, environnement ou circonstances en lien avec la raison de consultation
- niveau de triage
- interventions infirmières réalisées au triage
- mesures thérapeutiques et diagnostiques initiées au triage
- lieu d’orientation ou de prise en charge
- rapport au médecin ou à l’infirmière responsable de la prise en charge et le nom de cet intervenant, le cas échéant
- réévaluation, le cas échéant
- nom de l’infirmière
