Exam final Flashcards
1
Q
Madame Judith Garneau, 38 ans, est atteinte de la maladie de Graves-Basedow, une forme d’hyperthyroïdie.
Au questionnaire, elle se plaint de bouffées de chaleur fréquentes. À l’examen physique, elle présente une perte de poids, une peau moite et de la fatigue.
1-Afin de compléter l’examen physique (inspection, palpation, auscultation) de madame, identifiez des manifestations cliniques possibles lors d’hyperthyroïdie.
A
Au niveau du pouls
Rapide, pouls bondissant, peut être irrégulier
Au niveau de la PA
Hypertension
Au niveau des yeux
Exophtalmie (protrusion du globe oculaire)
Au niveau gastro-intestinal
Péristaltisme rapide, augmentation des borborygmes, diarrhée
Au niveau de la glande thyroïde
Goitre (augmentation du volume de la glande thyroïde)
2
Q
nomme D’autres signes d’hyperthyroïdie?
A
Palpitations
Nervosité, hyperémotivité, irritabilité, agitation, tremblements
Tolère mal la chaleur, transpire abondamment
Peau chaude et moite
Hausse de l’appétit et amaigrissement progressif
Faiblesse et fatigue musculaire
Aménorrhée
3
Q
1-Est-ce surprenant que madame Garneau souffrant d’hyperthyroïdie, ait perdu du poids ? Justifiez votre réponse.
2-Comment devrait être le régime alimentaire de madame le temps que sa situation se stabilise ?
A
1- Non, le métabolisme plus rapide entraine une plus grande dépense énergétique. C’est une des manifestations de l’hyperthyroïdie
2-Apport alimentaire à haute teneur énergétique, riche en protéines, repas fréquents
4
Q
1- madame Garneau souffre d’hyperthyroïdie et le médecin demande des analyses de laboratoires par ponction veineuse.4-Quels sont les résultats attendus (augmenté, diminué ou normaux) de: La TSH, de la T3 libre et de la T4 libre?
2- Et si madame était en hypothyroïdie? quelle serait les résultats?
A
1- hyperthyroïdie :
La TSH: diminuée
T3 libre : augmentée
T4 libre : augmentée
2- hypothyroïdie:
La TSH: augmentée
T3 libre: diminuée
T4 libre: diminuée
5
Q
Madame Garneau doit prendre du propylthiouracile 100mg TID. L’endocrinologue lui propose un traitement à l’iode radioactif et lui explique qu’elle prendra aussi du propranolol.
1-Comment agit le propylthiouracile et à quoi sert-il?
2-En quoi consiste le traitement à l’iode radioactif?
3-Devra-t-elle poursuivre le propylthiouracile quand son traitement à l’iode radioactif sera terminé ? Justifiez votre réponse.
A
1-Il inhibe la sécrétion des hormones thyroïdiennes et servira à contrôler les symptômes le temps de planifier une intervention définitive telle que le traitement à l’iode radioactif.
2-Traitement définitif. Il s’agit d’une solution prise par la bouche. L’iode radioactif qu’elle contient se fixe à la glande thyroïde et en détruit les tissus par les rayons qu’il émet. Peut prendre plusieurs mois (3 à 6) et même la prise d’une dose supplémentaire.
la glande thyroïde est le seul tissu capable de capter et de retenir l’iode…
Traitement fiable et sécuritaire. L’iode sera progressivement éliminé dans les urines. Aucun soin particulier à apporter sauf pour les 2-3 premiers jours où on recommande de faire attention aux contacts étroits. Ex: tenir un jeune bébé près de son cou, dormir avec son conjoint…
Allaitement et femme enceinte = contre-indication absolue!
3-Non
6
Q
Comme le traitement à l’iode pour traiter l’hyperthyroïdie peut entraîner de l’hypothyroïdie, citez au moins 3 manifestations que madame Garneau pourrait remarquer.
A
Grande fatigue, perte de cheveux, ongles cassants, peau sèche, engourdissement ou picotement dans les doigts
Léthargie, dépression, lenteur mentale, perte de mémoire, inattention, voix enrouée, apathie
Anomalies menstruelles (ménorragie, aménorrhée), baisse de libido
Constipation
Hypothermie, bradycardie
Gain pondéral
Hypercholestérolémie, anémie
Myxœdème : œdème généralisé, périorbital, effet de masque
7
Q
9-Quelle est l’indication du propranolol ? dans le traitement de l’hyperthyroïdie?
A
Bêtabloqueurs: propranolol diminuer les effets stimulants adrénergiques pour soulager les symptômes avant une intervention (surtout au niveau de la fréquence cardiaque et de la PA)
8
Q
Les symptômes d’hyperthyroïdie de madame Garneau ont augmenté. Elle a dû subir une thyroïdectomie totale. Elle est de retour à sa chambre. Sa voix est un peu enrouée.
1-Est-ce normal que la voix de madame soit enrouée ? Justifiez votre réponse et donnez un truc à madame pour diminuer cela.
2- Deux signes sont à vérifier en raison des risque d’hypocalcémie. Lesquels?
A
Un certain enrouement est normal au cours des 3-4 premiers jours relié à l’œdème. Recommander au client de parler le moins possible. car glande thyroïde localiser dans la gorge
2-Effectuer signes du Trousseau et de Chvostek x 72h ,:
Le signe de Chvostek est la contraction des muscles faciaux en réponse au tapotement sur la zone du nerf facial. Le signe de Trousseau est un spasme carpopédal causé par le gonflage du brassard de tensiomètre à un niveau supérieur à la pression systolique pendant 3 : vidéo : minutes.https://www.youtube.com/watch?v=kvmwsTU0InQ
9
Q
Que signifie le terme «tétanie» et quels en sont les signes (autre que ceux mentionnés)?
A
Tétanie = contraction musculaire anormale dans ce cas-ci reliée à l’hypocalcémie
Autres manifestations:
picotement des extrémités et péribuccale
spasmes musculaires
dysphagie
10
Q
En quoi consistent les autres soins infirmiers post-opératoires spécifiques à la thyroïdectomie?
A
Position semi-Fowler
Éviter flexion du cou et toute tension sur sutures (soutenir la tête avec les mains quand se tourne dans le lit)
Vérifier si le client est capable de bien parler sinon = aviser d’urgence.
Un certain enrouement au cours des 3-4 premiers jours relié à l’œdème est normal. Recommander au client de parler le moins possible.
Surveillance des signes hémorragie ou de compression de la trachée : sensation de lourdeur, difficulté à respirer, œdème du cou, étouffement
Avoir à portée de main: O2, aspiration, plateau de trachéotomie, gluconate de calcium, désagrafeuse
Enseignement sur les suivis de TSH sanguin et sur les hormones thyroïdiennes à prendre à vie selon la quantité de glande retirée.
11
Q
1- Maintenant, madame Garneau ayant eu une thyroïdectomie doit prendre du lévothyroxine. et Madame vous demande si ce médicament sera pour longtemps. Que lui répondez-vous?
2-Quel est le meilleur moment pour administrer ce médicament ? Justifiez votre réponse.
3-Une fois le bon dosage trouvé, est-ce que madame devra malgré tout se livrer à un suivi particulier ?
4-Madame vous demande s’il est possible que ses symptômes d’hyperthyroïdie reviennent avec le lévothyroxine. Que lui répondez-vous ?
5-Si la dose de lévothyroxine est insuffisante, quels symptômes d’hypothyroïdie risque de présenter madame Garneau ?
A
1- Ce sont des hormones thyroïdiennes. Ce médicament ne guérit pas la maladie, le client devra prendre le médicament toute sa vie, car sa glande n’en produit plus.
2-Doit être administrée le matin pour prévenir l’insomnie.
3-Dose initiale faible, on ajuste selon les résultats de la TSH
Ça peut prendre quelques semaines à quelques mois avant de trouver le bon dosage
Il est important de faire les tests de fonction thyroïdienne 1 x l’an quand la situation est stabilisée.
4-Oui, si la dose est trop forte
5-Au niveau intestinal: Constipation
Au niveau du poids: Augmentation
Au niveau des cheveuxet de la peau :
Perte de cheveux, ongles cassants, peau sèche
Au niveau de son niveau d’énergie: Grande fatigue
Au niveau de sa fréquence cardiaque: Bradycardie
12
Q
1-Insuffisance rénale chronique (IRC) définition?
2-pronostic est établit par?
3- évolution , stades résumé
A
Perte progressive et irréversible de la fonction rénale
Trouble structural ou fonctionnel qui se prolonge au-delà de 3 mois
2- Le pronostic est établi à partir de la mesure du DFG et du taux d’albuminurie
3- dans les premier stades le patients ne peut sentir rien et se sentir très bien, mais lorsque les lésions touchent plus du deux tier des néphrons le patient qui ne se sentait jusqu’à là pas souffrant , commence à ressentir des symptômes, moins il reste de néphrons plus l’insuffisance rénale est sévère…
Stade précoce : pas de changement dans le débit urinaire ensuite, apparition de symptômes de rétention de liquide et finalement cela va causer de l’anurie.
Stades 1 et 2: asymptomatique mécanisme de compensation des néphrons restants (hyperfiltration)
Stade 3: asymptomatique la fatigue commence à être présente chez le patient anémique
Stade 4: diminution du DFG et symptômes modérés: anémie, acidose métabolique, hypocalcémie, hyperphosphorémie, hyperkaliémie
Stade 5: augmentation importante des S/S. Si aucune prise en charge qui peut mener syndrome urémique (urémie):
Lorsqu’une personne est au stade 5 (stade terminal ˂15% de la fonction rénale), le patient doit avoir recours à la dialyse ou à la transplantation rénale pour survivre
13
Q
quelles peuvent être les causes d’IRC?
A
Diabète
HTA
Maladies cardiaques ou vasculaires
Maladies des reins ou des voies urinaires
Médicaments ou drogues néphrotoxiques
Sont aussi des facteurs de risques auxquels on ajoute:
Âge > 60 ans
ATCD d’IR
Minorités ethniques ex: autochtones, afro-américains
14
Q
Symptômes d’urémie ?
A
Fatigue, faiblesse
Nausées, vomissements
Sensation de mauvais goût dans la bouche
Perte d’appétit
Perte de poids
Dyspnée
Troubles de la mémoire
Troubles du sommeil
Peau: démangeaisons, changement couleur (jaune/brun)
Intolérance au froid
Douleur à la poitrine
Tendances aux ecchymoses
↘ libido
MI: Œdème, crampes, jambes sans repos
Confusion
15
Q
IRC entraine des Troubles métaboliques nomme les ?:
A
1- Accumulation de déchets:
augmentation urée, créat dans le sang
et augmentation des Symptômes d’urémie
2- diminution du métabolisme des glucides:
Insensibilité à l’insuline
Hyperglycémie, hyperinsulinémie
3- augmentation des triglycérides:
Hyperinsulinémie qui augmente la production Hépatique de triglycérides et augmente la Dyslipidémie (plaques d’athérome)
16
Q
quels sont les symptômes de l’hypermagnésémie?
A
diminution des réflexes, arythmie, diminution de PA et insuffisance respiratoire.
17
Q
nomme une complication métabolique de l’IRC? et explique pourquoi?
A
Acidose métabolique
Incapacité des reins à éliminer la charge acide (surtout l’ammoniac) + diminution de la réabsorption et la régénération du bicarbonate
diminution du bicarbonate plasmatique en raison de son utilisation dans le tamponnage des acides métaboliques
La dyspnée de Kusmaul peut diminue la gravité de l’acidose en éliminant le dioxyde de carbone
18
Q
nomme les complications hématologiques possibles causer par une IRC?
A
1- Anémie: diminution de la production d’érythropoïétine = Carence en fer possible
2- Risque de saignement: Anomalie de la fonction plaquettaire Se corrige avec la dialyse
3- Risque d’infection: Stades 4 et 5: sensibilité accrue aux infections Modifications de la fonction leucocytaire + réponse immunitaire.
19
Q
quelles conséquences l’IRC a sur le système cardiovasculaire?
A
1-Une légère diminution du DFG = augmente les risques de coronaropathies
Lien étroit entre ♥ et IRC
2- augmentation de la rigidité des artères (ex: diminution des excrétions rénale donc augmentation dépôt de calcium sur les parois des vaisseaux)
3- HTA = souvent la cause et la conséquence de l’IRC
4- HTA + augmentation du liquide + anémie reliées à IRC = hypertrophie ventricule gauche donc IC.
20
Q
nomme les conséquence respiratoire pouvant être causés par l’IRC?
A
Dyspnée de Kusmaul
Dyspnée reliée à une surcharge
OAP
Pleurésie urémique
Épanchement pleural
augmentation de l’insuffisance pulmonaires
21
Q
nomme les conséquences digestives pouvant être causées par l’IRC?
A
Stomatite avec ulcères et exsudats
Goût métallique dans la bouche
Haleine urémique (odeur d’urine)
Anorexie, nausées et vomissements (évolution vers IRT)
Perte de poids, malnutrition
Gastroparésie diabétique
Saignements gastrointestinaux
Constipation (fer)
22
Q
nommes les conséquence neurologiques que l’IRC peut causer ?
A
Dépression du SNC
Léthargie, apathie
diminution de concentration
Fatigue, irritabilité
Perturbation des facultés mentales
augmentation rapide de l’urémie, encéphalopathie hypertensive
Convulsions
Coma
Neuropathie périphérique
Lésions axonales = paresthésie, dlr, faiblesse, atrophie musculaire, diminution des réflexes, astérixis, etc.
23
Q
quels conséquence l’IRC a sur le système tégumentaire?
A
Prurit
Peau sèche, dépôt de phosphate de calcium et neuropathie sensorielle
Les démangeaisons intenses peuvent causer des lésions de grattage avec saignements et infections
Givre d’urée
Rare (taux d’urée extrêmement élevés)
Urée se cristallise sur la peau
24
Q
quels conséquence l’IRC a sur le système reproducteur?
A
Stérilité possible et diminution de la libido
Femmes: anovulation, perturbations du cycle menstruel, aménorrhée, anorgasmie
Hommes: perte de consistance testiculaire, diminution du taux de testostérone et diminution du nombre de spermatozoïdes, impuissance
25
quels conséquence l'IRC a sur le système psychologique?
Changements dans la personnalité et le comportement
Repli sur soi, dépression
Changements de l’image corporelle causés par l’œdème, problèmes tégumentaires, accès vasculaire
Changements dans la qualité de vie
26
nommes les examens cliniques qui pourrait être possiblement prescrits face a un cas d'IRC?
1- Collecte d’urine 24h (protéinurie et créatinine urinaire)
2- Clairance de la créatinine: rapport entre la créatinémie et la créatinine dans l’urine des 24h: élément le plus fiable pour le Dx d’IRC car permet d’établir le DFG
Urée, créatinine, E+, bilan lipidique, FSC (Hb, Ht)
3- Débit de filtration glomérulaire (DFG) Dans les dossiers vous verrez DFGE (débit de filtration glomérulaire estimé) qui est effectué à partir de la créatinémie.
4- Analyse urine
GR, leucocytes, protéines, cylindres urinaires et glucose
5- Échographie rénale, scintigraphie rénale ou tomodensitométrie – éviter les produits de contraste, car néphrotoxique!
5- Biopsie rénale
27
quelles sont les Particularités de l’examen physique d'un patient souffrant d'IRC?
SV, glycémie si diabétique
Pouls: bondissant (surcharge) et irrégulier (arythmie reliée à l’hyperkaliémie)
Examen physique de base
Auscultation pulmonaire (surcharge)
Cou: Distension des veines jugulaires (surcharge)
Membres: Œdème MI
28
quel est le processus thérapeutique face à l'IRC?
Il est important que le patient soit référé à un néphrologue dès l’apparition des premiers signes de la maladie
Objectifs généraux
Préserver la fonction rénale existante (freiner l’évolution)
Traiter la maladie cardiovasculaire
Corriger la surcharge ou le déficit volumique
Prévenir les complications
Assurer le confort de la personne
Dialyse ou transplantation rénale (Stade 5 obligatoire)
29
pharmacothérapie face a l'IRC?
1- Il est possible de retarder l’évolution de l’IRC en maitrisant l’HTA
Valeurs cibles :non diabétiques: ˂ 140/90 mmHg, Diabétiques: ˂ 130/80 mmHg
Médicaments prescrits
Diurétiques
Inhibiteurs calciques
IECA
ARA
2-↘ phosphore et magnésium dans l’alimentation
3- Administration de chélateurs de phosphore: se lient au phosphore alimentaire dans les intestins et sont éliminés par les selles
4- Prise de suppléments de calcium et de vitamine D
5- Maitrise de l’hyperparathyroïdie
6- pour l'anémie:Principale cause:diminution de la production d’érythropoïétine (EPO)
Traitement: administration de l’EPO exogène . Administration IV ou SC, 2 ou 3 fois par semaine 2 à 3 semaines après: augmentation de Ht et Hb, amélioration de la performance cardiaque, la tolérance à l’exercice et qualité de vie s’améliore
Entraîne souvent une carence en fer: suppléments souvent IV
30
nommes les complications de l'IRC?
À la longue, la dysfonction rénale peut aussi entraîner:
IC
OAP
Épanchement péricardique
Épanchement pleural
Calcification vasculaire
31
quelles sont les recommandations nutritionnelles face à une IRC?
Diminuer les protéines ou consommation normale
Respect de la limite liquidienne PRN
Diminuer la consommation en sodium et potassium
Diminuer la consommation en phosphore et magnésium
32
quels sont les enseignements aux patients face à une IRC?
Idem que les cardiopathies en ce qui concerne les habitudes de vie
Réduire l’exposition aux substances/médicaments néphrotoxiques (ex: AINS)
Consulter le pharmacien avant de consommer un médicament en ventre libre ou un produit naturel
HTA et diabète: contrôle important
33
que veut dire ces mots :
Dialysat:
Dialyseur:
Gradient osmotique:
Gradient de pression:
Dialysat: solution de composition variable proche de celle du plasma humain et dépourvu de déchets
Dialyseur: « rein artificiel » appareil permettant lors d'une hémodialyse les échanges entre le sang et le dialysat
Gradient osmotique: pression qui pousse les molécules d'eau à se déplacer par osmose (pression osmotique)
Gradient de pression: variation de la pression dans un fluide
34
définition de la dialyse? et nomme les 3 processus de la dialyse?
Technique au cours de laquelle des substances quittent le sang et traversent une membrane semi-perméable pour se rendre dans une solution de dialyse (dialysat)
La dialyse fonctionne selon 3 processus
1- Diffusion: Mouvement d’un soluté d’une région forte concentration vers une région de concentration moindre Lors d’une IR, l’urée, la créatinine, l’acide urique et les E+ se déplacent du sang vers le dialysat, ce qui a pour résultat de ↘ leur concentration dans le sang
2- Osmose :Mouvement d’un liquide d’une région faiblement concentrée en solutés vers une zone de plus forte concentration
Ex. du glucose est ajouté au dialysat péritonéal pour créer un gradient osmotique à travers la membrane et attirer l’eau qui se trouve en excès dans le sang
3- Ultrafiltration:Permet d’éliminer l’eau en excès grâce à la différence de pression hydrostatique appliquée de part et d’autre de la membrane du dialyseur
35
quels sont les objectifs de la dialyse?
1- Corriger les déséquilibres hydriques (maintien de la volémie) et électrolytiques
2- Retirer les déchets du sang
3- Traiter les surdoses de drogues
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comment on fait pour prendre la décisions que la dialyse est le traitement qu'il faut à un patient? quand on décide de commencer la dialyse ? on s'appuie sur quoi? présence de quels manifestations?
Utilisé quand un traitement médical classique ne parvient plus à traiter adéquatement l’urémie du patient
Le néphrologue s’appuie sur l’état de santé du patient pour prendre la décision
DFG entre 5 à 10 ml/min/1.73m2 (Normal: 120 ml/min)
Présence d’une ou plusieurs manifestations suivantes:
Acidose métabolique
Déséquilibre électrolytique ou hydrique
PA difficile à maitriser, symptômes cognitifs
État de dénutrition
Prurit
37
quels sont les Complications urémiques nécessitant une dialyse immédiate?
Encéphalopathie
Neuropathie
Hyperkaliémie non maitrisée
Péricardite
Crise hypertensive
38
il y a 2 différentes méthodes de dialyses , nomme les et expliques les et donnes les avantages et les inconvénients de chacune?
1-Dialyse péritonéale: 14%
Le péritoine sert de membrane semi-perméable
avantages:
1-Moins complexe que l’hémodialyse
Plus d’indépendance et de flexibilité (domicile, travail, vacances)
2- Traitement plus doux, similaire aux reins
Moins de restrictions alimentaires
3-Privilégiée si problèmes d’accès vasculaire
4- Moins de stress cardiovasculaire, meilleure stabilité de la PA
inconvénients:
1- Nécessité d’avoir un cathéter abdominal
Installation, infection, déplacement, image de soi, pas de baignade
2- Les échanges doivent être effectués chaque jour
3- Déperdition protéique dans le dialysat
Hyperglycémie, aggravation de la dyslipidémie
4- Intervention chirurgicale pour la mise en place du cathéter
5- Nécessité de suivre un programme de formation
6- Soutien nécessaire d’un proche aidant
Espace de rangement à domicile
2-Hémodialyse: 86%
Un rein artificiel externe constitué d’une membrane artificielle filtre le sang
avantages:
1-Retrait rapide du liquide
Épuration rapide de l’urée et de la créatinine
2- Épuration efficace du potassium
et Déperdition protéique réduite
3- Diminution des triglycérides sériques
4- Possibilité d’installer un accès IV
5- temporaire au chevet du patient
inconvénients:
1- Problèmes d’accès vasculaires
2- Restrictions alimentaires et liquidiennes
3- Héparinisation possiblement nécessaire
4- Nécessité d’un équipement complexe
5- Hypotension pendant la dialyse
Perte additionnelle de sang contribuant à l’anémie
6- Nécessité d’un personnel spécialement formé
7- Intervention chirurgicale pour la mise en place d’un accès permanent
8- Problèmes d’image de soi dus à la présence d’un accès permanent
39
quels sont Recommandations importantes faces a la dialyse péritonéale?
Maintien d’une asepsie rigoureuse
Espace bien désinfecté et sans courant d’air (porte fermée)
Lavage minutieux des mains
Connexions et déconnexions des sacs de dialysat au cathéter
Douches préférables aux bains
Le cathéter ne doit pas être immergé dans l’eau stagnante
Reconnaissance des signes d’infection
Rougeur, chaleur, œdème, écoulement, fièvre
40
explique le mode de fonctionnement de la dialyse péritonéale?
Infusion:
Introduction du dialysat (habituellement 2L)
+/- 10 minutes (si douleur ralentir) puis clamper
Stase: Équilibration des gradients de concentration De 20 à 30 min (peut aller jusqu’à 8 heures)
Drainage:15 à 30 min
Facilité par un massage de l’abdomen ou changement de position
Le cycle reprend à nouveau avec l’infusion de 2L additionnels
Le volume est déterminé par: la taille de la cavité péritonéale
Volume plus faible si:
Petites personnes
Personnes dont la fonction pulmonaire est affaiblie
Hernie inguinale
Le glucose est l’agent osmotique facilement disponible qui est le plus efficace ou les solutions iso-osmolaires et d’acides aminés
41
nomme les Types de dialyse péritonéale?
Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA):Se fait pendant la journée quand le patient est réveillé
Les échanges se font manuellement en remplaçant de 1.5L à 3L de dialysat QID
Le cathéter peut être déconnecté durant la stase (4h en moyenne)
Plus contraignant que la dialyse péritonéale automatisée
Abdomen ballonné
2-Dialyse péritonéale automatisée:Forme la plus populaire, sécuritaire
Permet de recevoir sa dialyse pendant son sommeil
Le cycleur permet d’injecter le dialysat puis il gère les phases d’infusion, de stase et de drainage
L’appareil programme 4 échanges ou plus par nuit, chacun d’une durée d’une à deux heures
Le patient débranche l’appareil le matin
42
nommes les Complications de la dialyse péritonéale?
1- Infection au site de sortie
Rougeur, sensibilité, écoulement. Peut migrer au tunnel sous-cutané (tunnelite) avec formation d’un abcès et péritonite
2- Péritonite:
Aspect trouble du dialysat, douleur abdominale, D°, V°, distension abdominale, fièvre
4- Hernies : Augmentation de la pression intraabdominale
Problèmes lombaires
Accentuation de la courbure lombosacrée
Saignements
Dialysat rosé ou rouge, vérifier la PA et le pls
5- Complications pulmonaires:
Les déplacements répétés du diaphragme vers le haut peuvent entrainer une atélectasie, une pneumonie ou une
5-bronchite:
Plus le temps de stase est long, plus il y a de risques pulmonaires
6- Déperdition protéinique:
Le péritoine étant perméable aux protéines plasmatiques, aux acides aminés et aux polypeptides , Perte de protéines de 5 à 24 g par jour
43
quest-ce qu'une une Anastomose d’une veine et d’une artère ? et une Fistule artérioveineuse synthétique?
1- Anastomose= Au moins 3 mois avant de commencer l’hémodialyse (8 à 12 semaines avant que la veine soit suffisamment dilatée et résistante) ce qui permet d'avoir moins de complications (thrombose et infection
2- Fistule artérioveineuse synthétique?=
Aussi appelé prothèse artérioveineuse
Créée à partir de matériaux synthétiques
Forme un pont entre l’apport sanguin artériel et l’apport veineux
Risque accru d’infection et de thrombose
Guérison: 2 à 4 semaines
44
nomme les Complications de l’hémodialyse?
Hypotension artérielle
Crampes musculaires
Pertes sanguines
Hépatites
Bactériémies nosocomiales associées aux cathéters veineux centraux
45
une Transplantation rénale peut survenir lorsque quelqu'un est sous dialyse , il est mis sur une liste d'attente et continue sa dialyse durant ce temps , mais expliques les difficultés de la Transplantation rénale?
1- Manque de donneurs d’organes, pénurie
2- Condition médicale pour tolérer l’intervention
3- Certains ne veulent pas avoir recours à la transplantation
4- Si transplantation réussie, médication anti-rejet à vie mais pas de dialyse
46
Définit l’HBP(Hypertrophie bénigne de la prostate ) en quelques mots?
L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation bénigne de la taille de la prostate.
La prostate s’élargit compression de l’urètre une obstruction partielle ou complète.
Quand les symptômes sont trop importants = traitement.
Problème urologique le plus important chez l’homme adulte.
Touche presque tous les hommes de 70 et +.
47
Quel est le lien entre l’âge de 54 de votre patient et l’apparition de cette maladie?
L’HBP peut être reliée aux changements endocriniens liés au processus du vieillissement.
diminution de la testostérone et augmentation de l'œstrogène = stimulation de la prolifération des cellules de la prostate.
48
Monsieur Gérard Morin, se présente chez son médecin car il présente de plus en plus de symptômes urinaires désagréables. Il doit se lever entre 2 à 3 fois la nuit pour uriner. Il a du mal à amorcer la miction et doit même pousser pour vider sa vessie. Les symptômes datent de plusieurs mois mais sont de plus en plus intenses.
Quelles sont les manifestations cliniques de l’HBP présentées par M. Morin? et Nommez d’autres manifestations de l’HBP à rechercher chez M. Morin.
1-
Nycturie
Il a du mal à amorcer la miction, il doit pousser pour vider sa vessie.
2-Symptômes irritatifs (attribuable à l’inflammation ou à une infection)
Fréquence mictionnelle augmentée
Miction impérieuse
Dysurie
Douleur à la vessie
Nycturie
Incontinence urinaire
49
Nommez les deux complications les plus courantes de l’HBP
Rétention urinaire aiguë
Incapacité soudaine d’uriner et douleur à la miction
Nécessite l’insertion d’une sonde, la chirurgie peut être indiquée
Infection
Stase urinaire , environnement propice à la prolifération des bactéries
50
Le médecin procède à l’anamnèse en complétant de M.Morin entre autres l’échelle internationale de cotation des symptômes prostatiques puis pratique une ERD où il constate une augmentation de la taille de la prostate. M. Morin devra aller au laboratoire faire mesurer son taux d’APS.
1- Qu’est-ce que l’ERD et à quoi cela sert-il?
2-Qu’est-ce que l’APS? Quel est le résultat attendu chez M. Morin?
3-i le médecin a des doutes suite à l’ERP et à l’APS, d’autres examens peuvent être envisagés lesquelles?
4-. À quoi sert l’échelle utilisée par le médecin lors de l’anamnèse?
1- ERD = examen rectal digital (souvent appelé TR pour toucher rectal).
Palpation directe de la prostate à travers la paroi rectale.
Permet d’estimer la taille, la symétrie et la consistance de la prostate.
En cas d’HBP : prostate élargie, ferme et lisse.
2-APS = Antigène prostatique spécifique
Marqueur pouvant être dosé dans le sang
Spécifique à la prostate
Taux peut être légèrement plus élevé chez les clients avec HBP
* 3-Échographie transrectale, Biopsie de la prostate, Cystoscopie
4-Échelle internationale de cotation des symptômes prostatiques (I-PSS).
Outil largement utilisé.
Permet d’évaluer les symptômes urinaires.
Permet de déterminer la gravité des symptômes.
Plus le score est haut plus ils sont sévères
51
Le diagnostic d’HBP est posé. Le médecin prescrit à M. Morin deux médicaments :
Dutastéride (Avodart) 0.5 mg/co 1 co die
Tamsulosine (Flomax) 0.4 mg/capsule 1 caps die ,
1-Quelle est l’utilité de ces deux médicaments?
2-. M. Morin se demande pourquoi le médecin lui a prescrit deux médicaments au lieu d’un seul. Expliquez lui.
3-Comment est-ce que M. Morin pourra constater si ces nouveaux médicaments sont efficaces?
1-
Dutastéride (Avodart):Inhibiteurs de l’enzyme 5-a-réductase:Permettent de réduire la taille de la prostate.
Inhibent l’enzyme qui est responsable de la transformation de la testostérone en un métabolite (la dihydrotestostérone). Ce métabolite provoque la stimulation de la prolifération des cellules de la prostate.
Tamsulosine (Flomax):Antagoniste sélectif des récepteurs alpha1A adrénergiques de la prostate:Permet de diminuer les symptômes urinaires.
Se lient aux récepteurs adrénergiques, entraine une diminution de la contraction des muscles lisses de la capsule prostatique.
2-Réduire les symptômes urinaires reliés à l’HBP.Mêmes indications, mais 2 classes différentes avec 2 mécanismes d’actions différents. Ils sont donc complémentaires.
L’action combinée des deux est plus efficace pour réduire les symptômes urinaires.
3-Par une diminution des symptômes urinaires associés à l’HBP
52
Nommez des effets secondaires possibles du tamsulosine.
Tamsulosine (Flomax):
Vertiges ou étourdissement
Céphalée (guide des médicaments)
Peut causer de l’HTO
Éjaculation rétrograde
Congestion nasale
Pic d’action 2 semaines!
Dutastéride (Avodart):
Effets secondaires= Rien de notable
mais bien mentionnée que ça peut prendre 6 à 12 mois avant de constater un réel changement!
53
Quelques mois après le début du traitement pharmacologique de M. Morin, ses symptômes se sont peu améliorés. Vu la taille de sa prostate et ses symptômes, une RTUP est envisagée. M. Morin se présente donc au département de chirurgie à la date convenue. L’intervention se déroule sous anesthésie rachidienne, une irrigation vésicale en continue est mise en place après la procédure et pourra être retirée le lendemain selon la couleur de l’urine.
1-Qu’est-ce qu’une RTUP?
2-Quelles sont les précautions essentielles à faire avant le premier lever de M. Morin? Justifiez votre réponse.
1-Résection transurétrale de la prostate
Retrait de tissus prostatiques à l’aide d’un résectoscope inséré dans l’urètre.
Très efficace.
Intervention la plus courante.
Généralement pratiquée sous anesthésie rachidienne.
Hospitalisation très courte (départ le lendemain) .
2-S’assurer que M. Morin a retrouvé la pleine force, mobilité et sensation dans ses membres inférieurs.
Progressif, commencer par s’assoir quelques secondes et ensuite se lever.
Sous surveillance.
Car a eu une rachidienne :
Bloc moteur et sensitif
Risque d’HTO
54
Quel médicament pourrait être administré afin de diminuer les spasmes urétraux? Justifiez au moyen de sa classe.
Oxybutynine (Ditropan)
Antispasmodique
55
Le lendemain de l’intervention, l’urine de monsieur Morin est rosée pâle, sans caillots. L’irrigation vésicale est fermée depuis 3 heures. Vous décidez de la retirer. Si tout se passe bien, M. Morin pourra recevoir son congé.
1-Comment pourriez-vous évaluer objectivement si M. Morin ne présente pas de rétention urinaire suite au retrait de la sonde et de l’irrigation?
2-Combien de temps maximum doit s’écouler avant la première miction?
3-. Quel conseil pouvez-vous donner à m. Morin dans le but de favoriser une bonne diurèse?
1- faire un bladder scan
2-6h
3-Boire environ 1 verre d’eau q h
2 à 3L/jour
56
M. Morin est maintenant âgé de 65 ans. Bien que ses symptômes urinaires se soient résorbés suite à sa RTUP, il constate le retour de certains de ses symptômes urinaires.
Le médecin procède à l’anamnèse puis à un ERD. Il constate que la prostate de monsieur est dure et présente une surface irrégulière.
Une ponction veineuse pour vérifier le taux d’APS est demandée et il s’avère que le résultat est beaucoup plus élevé que la normale.
1- Nomme des facteurs de risques de cancer de la prostate
2-Mis à part les symptômes qui s’apparentent à l’HBP, quels autres symptômes pourraient présenter M. Morin?
1-
L’âge (55 et +)
L’origine ethnique (risque plus élevé si origine africaine).
Antécédents familiaux.
Facteurs diététiques:
Diète riche en viande rouge,
Diète riche en produits laitiers gras,
Faible consommation de fruits et légumes
2-
Douleur région lombo-sacrée qui irradie dans les hanches ou les jambes.
Hématurie
57
Le taux d’APS et l’ERD ont soulevé des doutes quant au cancer de la prostate, est-ce suffisant pour établir le diagnostic? Justifiez.
Non, il ne s’agit pas d’examens paracliniques définitifs du cancer de la prostate.
Une augmentation de l’APS et de la taille de la prostate peuvent être causées par différents facteurs.
58
1-Quel examen serait recommandé pour confirmer le diagnostic d'un cancer de la prostate?
2-Pour quelle raison est-ce important de détecter ce cancer tôt?
1- Une biopsie:
Nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Généralement effectuée à l’aide d’une échographie transrectale.
Une aiguille à biopsie est insérée dans la prostate.
Le tissu prélevé sera analysé.
2-Le cancer de la prostate à un stade précoce est une maladie curable chez la majorité des hommes.
Le traitement dépendra du stade, de l’âge du client et de sa santé globale.
59
Est-ce que le cancer de la prostate nécessite toujours un traitement agressif? Justifiez votre réponse.
non cela dépend du stade et de son évolution !
60
M Morin a subi une biopsie de la prostate. Suite aux résultats, il est décidé en collaboration de procéder à une prostatectomie radicale rétro pubienne sous anesthésie générale. M. Morin vous dit qu’il se sent en territoire connu vu qu’il a déjà eu une chirurgie de la prostate.
Qu’est-ce qui différencie la RTUP de la prostatectomie?
RTUP = par l’urètre, petite quantité de tissus retiré, temps d’hospitalisation court, anesthésie rachidienne.
Prostatectomie = incision rétropubienne ou périnéale, tout le tissu prostatique est retiré en plus des vésicules séminales et une partie du col vésical, certains ganglions lymphatiques peuvent aussi être retirés, anesthésie générale L’hospitalisation est plus longue.
Une sonde est mise en place après la procédure (avec 30 ml dans le ballonnet) comme pour RTUP.
61
M. Morin est de retour à sa chambre. Il a une sonde urinaire à 3 voies en place, un drain J/P, un pansement à la région sus-pubienne et un soluté Lactate Ringer 1000 ml à 120 ml/h. Lors de l’évaluation, vous observez une petite quantité d’urine sur le piqué. La sonde est bien placée et intacte, l’urine s’écoule bien. M. Morin vous dit éprouver des crampes intermittentes au niveau de la vessie.
1-Quelle complication courante reliée à la chirurgie et à la sonde présente M. Morin?
2-Selon vous, à quoi sert l’oxybutynine (Ditropan) au profil de M. Morin?
1-
Spasmes vésicaux
Engendrés par l’irritation de la vessie et de l’urètre par la sonde.
Peuvent se manifester par de la douleur (spasmes) et l’envie d’uriner malgré la présence du cathéter.
On peut observer l’écoulement d’une petite quantité d’urine au pourtour de la sonde.
2-Diminuer les spasmes vésicaux
Il inhibe l’action de l’acétylcholine sur les récepteurs muscariniques des muscles lisses de la vessie.
Diminue la contractilité du détrusor (muscle de la vessie) et entraine donc un effet spasmolytique direct.
Peut entrainer des effets secondaires anticholinergiques:
Vision trouble
Somnolence
Xérostomie
Constipation
62
Mis à part l’infection, nommez deux complications majeures à la suite d’une prostatectomie radicale.
Dysérection
Dépend de l’âge, de la fonction érectile antérieure et des nerfs touchés pendant la chirurgie.
Peut prendre ad 24 mois à se rétablir.
Souci majeur pour plusieurs patients.
Incontinence urinaire
Les problèmes de contrôle peuvent perdurer pendant quelques mois post-op.
63
Quel conseil peut-on donner au client dans le cas où il souffrirait d’incontinence urinaire suite au retrait de la sonde?
Exercices de renforcement du plancher pelvien ou exercices de Kegel.
Permet un meilleur contrôle urinaire.
Contracter les muscles du plancher pelvien comme pour retenir l’urine ou les selles.
Maintenir contracté entre 2 à 10 secondes.
10 contractions plusieurs fois par jour (ad 50 contractions).
Position assise ou couchée.
Peut prendre de 4 à 6 semaines avant de voir un meilleur contrôle urinaire.
64
Quelles sont les instructions de base en lien avec la sonde urinaire à domicile?
Nettoyer le méat urétral avec eau et savon die + prn.
Boire beaucoup d’eau, ad 2L die.
Garder le sac collecteur plus bas que la taille, ne pas toucher au sol.
Garder le cathéter bien fixé à la cuisse.
Signaler tout signe d’infection:
Augmentation des spasmes,
Fièvre,
Hématurie,
Urine trouble,
Urine nauséabonde,
Inconfort ou douleur abdominale ou au bas du dos.
65
nommes les causes possibles pouvant mener au cancer du sein?
'âge (risque accru avec l'âge).
Antécédents familiaux de cancer du sein.
Mutations génétiques, comme les mutations BRCA1 et BRCA2.
Hormonothérapie substitutive.
Obésité.
Consommation excessive d'alcool.
Exposition à des radiations.
66
explique la physiopathologie du cancer du sein?
Le cancer du sein apparait généralement dans le revêtement épithélial des canaux galactophores ou dans l’épithélium des lobules
Peut être infiltrant : prendre naissance dans un canal galactophore ou dans les lobules et peut s’étendre aux tissus avoisinants et même créer des métastases (80% des cas)
Peut être non infiltrant ou « in situ » : prendre naissance dans un canal galactophore ou dans les lobules et y reste. Si non traité, peut devenir éventuellement un cancer infiltrant
67
Plusieurs facteurs influent sur le pronostic du cancer du sein lesquelles?
la taille de la tumeur et le nombre de ganglions axillaires touchés
68
nomme les manifestations cliniques du cancer du sein ?
Apparition d’une masse ne causant pas de douleur
Modification de la taille ou de la forme des seins
Apparition de fossettes ou de plis dans la peau d’un sein
Rougeur, enflure ou chaleur accrue dans un sein
Démangeaisons persistantes
Mamelon inversé, c’est-à-dire tourné vers l’intérieur
Croûte ou desquamation (petite lamelle de peau qui se détachent) sur un mamelon
Maladie de Paget du mamelon
69
quels sont les Examen clinique et examens paracliniques face au cancer du sein?
ATCD, incluant les facteurs de risque
Examen des seins et ganglions
Mammographie
Échographie
IRM
Biopsie
Cartographie lymphatique et dissection du ganglion sentinelle
État des récepteurs des oestrogènes + progestérone
Indice de prolifération tissulaire
Marqueurs et tests génétiques
70
explique ce qu'est la La mammographie ?
Sert au diagnostic et au dépistage précoce : Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) qui invite les Québécoises âgées de 50 à 69 ans à passer une mammographie de dépistage du cancer du sein tous les deux (2) ans
La mammographie est le seul examen de dépistage qui permet de réduire le nombre de décès attribuables au cancer du sein
71
explique ce qu'est la Cartographie lymphatique et dissection du ganglion sentinelle?
Le statut des ganglions lymphatiques axillaires du même côté que la tumeur est le facteur le plus déterminant du pronostic et du risque de récidive
Injection d’une substance radio-isotope et/ou d’un colorant bleu au site de la tumeur
Aidera le chirurgien à bien repérer les ganglions, spécialement le ou les ganglions sentinelles
72
l'État des récepteurs des oestrogènes + progestérone à quel influence sur le pronostic du cancer du sein?
Le fait que la tumeur possède des récepteurs œstrogènes/progestérone ou pas influence le pronostic.
Si récepteurs + = risque moindre de récidives, meilleur pronostic , car hormonothérapie possible !
Si récepteurs - = risque élevé de récidives, pronostic plus sombre, hormonothérapie impossible
73
quel autre examens pouvons nous faire face au cancer du sein ?
l'Indice de prolifération cellulaire: Vitesse à laquelle les cellules cancéreuses se multiplient. Plus elle est augmenté plus le risque de récidive et de mort est augmenté .
74
1- explique le traitement chirurgicale possible face au cancer du sein ? 2- qu'est -ce que Chirurgie mammaire de préservation 3- explique ce qu'est une Mastectomie radicale ?
1- Le choix de la chirurgie est fait selon certains critères comme la taille de la tumeur, l’atteinte des ganglions lymphatiques et la présence de métastases
L’hospitalisation est généralement courte et même souvent en chirurgie d’un jour
Comme la cliente repartira tôt chez elle, l’enseignement est primordial pour qu’elle arrive à bien prendre en main sa situation (amorcé en préadmission)
2- Chirurgie mammaire de préservation :Excision de la tumeur et des marges, dissection des GS
Le sein est préservé
NB : Il est possible de planifier une autre chirurgie pour planifier l’exérèse des ganglions axillaires et procéder à une mastectomie selon les résultats d’analyse de la tumeur et du GS
3-Ablation du sein et des ganglions lymphatiques axillaires. Il est possible, dans certains centres, d’offrir une reconstruction mammaire dans un même temps (implant ou utilisation des propres tissus de la cliente ou les deux méthodes combinées dans un même temps)
75
nomme d'autres traitements possible au cancer du sein que la chirugie?
Radiothérapie
Chimiothérapie
Hormonothérapie
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quels sont les soins infirmiers face au cancer du sein?
1- infection:
Enseigner les signes d’infection locaux et systémiques
Donner les consignes en lien avec le pansement selon le chirurgien (garder propre, retrait)
Une douche est généralement possible de 24 à 48h après la chirurgie (selon le type de chirurgie et la plaie)
Enseigner comment vider le Jackson Pratt (la cliente quittera avec le Jpratt, en post opératoire. Il sera retiré environ 1 semaine après par le chirurgien)
2- peur et anxiété:
Lui offrir un environnement propice à l’expression de toutes sortes d’émotions
Aider à reconnaître ses ressources externes : conjoint, famille, spiritualité ou religion
L’encourager à reconnaître ses forces internes et à les exploiter
L’inciter à maintenir la communication avec famille et amis
Offrir des réponses précises et complètes sur la maladie, traitements et effets sur la fertilité et l’allaitement PRN
Infos sur les ressources du milieu : groupe d’entraide, etc.
3- douleur aigue:
Soutenir le bras pour éviter les tension sur les sutures
Évaluer la douleur q4h + PRN selon le PQRSTU
Administrer les analgésiques selon l’ordonnance
Enseigner l’usage des analgésiques prescrits en prévision du congé
Enseigner et encourager à utiliser des moyens non pharmacologiques en association avec les analgésiques
4- perturbation de l'image corporelle:
Trouver des groupes de soutien
Diriger vers des ressources qui offrent de l’information sur les prothèses ou vêtements adaptés (Société canadienne du cancer ou la Fondation du cancer du sein du Québec)
Encourager à discuter des modifications causées par la maladie et la chirurgie
Encourager la cliente à discuter des options de reconstruction avec le chirurgien
5- risque de lymphœdème:
Accumulation de liquide dans les tissus mous. Provoqué par l’exérèse ou la radiothérapie des ganglions axillaires
Surveiller les signes d’apparition (œdème de la main et/ou du bras du côté touché)
Éviter de soulever de lourdes charges
Soutenir le bras touché au moyen de coussins ou d’oreiller
77
nomme les intervention pouvant être fait lorsqu'une patiente souffre de lymphœdème?
Utiliser un manchon de compression si prescrit
Protéger le bras touché des traumas et coups de soleil
Bien nettoyer toute lésion et protéger d’un pansement, recouvrir d’un onguent antibiotique et consulter si moindres signes d’infection
Porter des bijoux ou des vêtements pas trop serrés a/n du bras touché
Effectuer les exercices post-op tels qu’enseignés en préadmission
78
nomme les facteurs de risques pouvant causer le Cancer du col de l’utérus?
Statut socioéconomique peu élevé
Activité sexuelle ayant commencé avant 17 ans
Partenaires sexuels multiples
Infection par le VPH – PRINCIPAL FACTEUR
Immunodéficience
Tabagisme
79
Qu’est-ce que le VPH?
Il existe plus d’une centaine du virus différents dans la famille des virus du papillome humain (VPH)
40 sont transmissibles par contact sexuel
Peuvent infecter les parties génitales (col de l’utérus, vulve, vagin, anus, pénis) de même que certaines parties de la bouche et de la gorge
75% des personnes sexuellement actives contracteront au moins une infection à VPH dans leur vie
La plupart du temps apparaissent et disparaissent par elles-mêmes
Aucun traitement mais les complications peuvent être traitées (ex: verrues)
Les VPH non résorbés risquent de mener au cancer
80
quel est le lien entre le VPH et le cancer du col de l'utérus?
Une infection par un VPH à risque élevé : changements dans les cellules du col de l’utérus qui peuvent évoluer en cancer
Presque tous les cancers du col de l’utérus sont causés par le VPH
Peut aussi être associée à des cancers de l’anus, du vagin, de la vulve, du pénis, de la bouche et de la gorge
81
Étiologie et physiopathologie du Cancer du col de l’utérus?
Tissus sain : dysplasie : cancer pourrait être associé à des lésions répétées du col
Évolution lente, sur plusieurs années
Lien étroit entre les infections au VPH et la dysplasie
82
manifestations cliniques du Cancer du col de l’utérus?
Asymptomatique au stade précoce
Leucorrhée ou saignements entre les menstruations
Pertes vaginales foncées et nauséabondes pouvant faire penser à une infection
Augmentation de l’abondance et la fréquence des pertes vaginales
Douleur, perte de poids, anémie et cachexie
83
quels sont les Examens cliniques et paracliniques face a un Cancer du col de l’utérus?
Test de Papanicolaou (Test Pap, cytologie vaginale) Wilson p.660
Recommandé q année lorsqu’elles deviennent sexuellement actives, au minimum à partir de 21 ans
À partir de 30 ans, la fréquence des Test Pap peut être revue (ex. q 2-3 ans selon les résultats et les facteurs de risque)
Peuvent être cessés vers 70 ans si pas d’anormalités
Examen vaginal et prélèvement de cellules sur le col utérin ou la muqueuse vaginale (si hystérectomie et nécessité de poursuivre les dépistage)
Cytologie effectuée sur le prélèvement permettant de détecter la présence de VPH, de cellules cancéreuses ou précancéreuses.
Peut aussi permettre de déceler la présence d’une infection (mycotique, bactérienne, virale…), des modifications cellulaires, etc.
Même si arrêt des relations sexuelles, poursuivre les dépistages
Test de dépistage du VPH
Prélèvement de cellules au niveau du col utérin
Analyse permettant de déterminer la présence d’ADN d’un type de VPH à risque élevé
Serait encore plus précis que le Test Pap pour déceler des changements précancéreux dans le col
Les provinces et territoires du Canada s’orientent vers la mise en œuvre de ce type de dépistage comme dépistage primaire du cancer du col (plutôt que le Test Pap)
84
explique le Déroulement (Test Pap, dépistage du VPH) ?
Ne doit pas être menstruée + pas de douches vaginales, bains, tampons, médicaments vaginaux 24h à 48h avant l’examen
Position gynécologique, pieds dans les étriers
Insertion d’un spéculum au niveau vaginal permettant de visualiser le col
Prélèvement de cellules au niveau du col à l’aide d’une brosse cytologique
Envoie des cellules prélevées au laboratoire pour analyse
Test de Papanicolaou ou test de dépistage du VPH
Si résultat anormal : suivis nécessaires selon l’anomalie détectée:
Test Pap q 6 mois x 2 ans : souvent retour à la normale
ou sinon :
Colposcopie : examen du col à l’aide d’un microscope aidant à déceler des anomalies épithéliales et déterminer où faire une biopsie
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quels sont les préventions que nous pouvons faire contre le cancer du col de l'utérus?
Vaccination contre les principaux types de VPH susceptibles de causer le cancer
Recommandé chez les enfants et les adultes ad 45 ans
Maximum d’efficacité administré avant que la personne devienne sexuellement active
Peuvent être administrés aux filles et aux garçons
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quels sont les traitement du cancer du col de l'utérus?
Stade précoce: conisation cervicale excision d’une section du col en forme de cône (retrait de la tumeur, peut aussi servir de biopsie) Vidéo
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie
Hystérectomie: L'hystérectomie est une opération chirurgicale pratiquée dans l'objectif de supprimer partiellement ou totalement l'utérus d'un patient. se pratique toujours sous anesthésie générale
87
1. Que signifie l’acronyme MPOC ?
2. Donnez la définition de la MPOC en VOS MOTS?
3. Est-ce que la MPOC est une maladie qui se guérit ?
4. La MPOC englobe deux types de maladies obstructives des voies respiratoires, nommez et expliquez en VOS MOTS ces maladies. p.355
1.MALADIE PULMONAIRE OBSTRUCTIVE CHRONIQUE
2.
Une affection (maladie) incurable qui se caractérise par une obstruction chronique du passage de l’air dans les poumons.
3. Non, elle se maîtrise.
4.
Emphysème : Élargissement anormal et permanent des cavités distales des bronchioles terminales, accompagnée d’une destruction des parois alvéolaires.
Bronchite chronique : Présence de toux chronique qui dure 3 mois et survivent au cours de deux années consécutives chez un client pour qui les autres causes de toux chroniques ont été écartées.
88
Monsieur René Lavigne est âgé de 70 ans. Il est atteint d’une MPOC depuis plusieurs années. Il est hospitalisé à la suite d’une exacerbation de sa maladie pulmonaire (EAMPOC). Il dit qu’il éprouve de la dyspnée, surtout à l’expiration. Il reçoit présentement de l’O2 à 2L/min par lunettes nasales pour une saturation visée entre 90 et 92%. Il a diminué sa consommation de cigarettes à 5 die, avant il pouvait fumer ad 1 paquet par jour. Il présente une toux grasse.
1. Quel est le principal facteur ayant pu contribuer à l’apparition de la maladie de monsieur Lavigne?
2. Quel changement monsieur Lavigne devrait il effectuer dans ses habitudes de vie dans le but de limiter la progression de la maladie?
3. De quelle façon l’âge de monsieur Lavigne a-t-elle contribué à l’apparition de sa MPOC?
1.Le tabagisme.
2.Cesser de fumer.
3. Avec l’âge, l’élasticité des poumons diminue ainsi que le nombre d’alvéoles fonctionnelles.
89
Nomme 5 autres facteurs pouvant intervenir dans l’apparition de la maladie de la MPOC?
* Produits chimiques et poussière en milieu de travail
* Pollution atmosphérique
* Infections répétitives
* Hérédité
* Déficit en alpha 1- antitrypsine
90
Les anomalies entrainées par un passage de l’air plus difficile dans les voies respiratoires du client MPOC, la présence de mucus et la perte d’élasticité des alvéoles peuvent entrainer une perturbation des échanges gazeux. Nommez deux complications qui peuvent en résulter.
* Hypoxémie
* Hypercapnie
91
Comment peut-on expliquer la dyspnée de votre client souffrant de MPOC en phase expiratoire ?(lorsqu'il expire)
* L’incapacité à expirer l’air est une caractéristique courante de la MPOC.
* À mesure que les voies respiratoires s’obstruent à cause du mucus et du rétrécissement des bronches, de plus en plus d’air reste emprisonné au cours de l’expiration.
* Le fait que le tissu pulmonaire est moins élastique aggrave le phénomène.
92
Nommez la manifestation clinique de la MPOC et décrit les , pourquoi, comment?
1- Dyspnées: Apparait d’abord à l’effort et à mesure que la maladie avance peut apparaitre même au repos. Peut éventuellement nuire aux activités quotidiennes.
2- Perte de poids: Même si l’apport calorique est suffisant, la dépense énergétique reliée à la respiration laborieuse peut l’entrainer.
3- Fatigue: La dépense énergétique reliée à la respiration laborieuse peut l’entrainer et se répercuter sur la capacité qu’a la personne à effectuer ses AVQ.
4- Hypoxémie: Diminution du taux d’O2 dans le sang, conséquence des échanges gazeux perturbés.
5- Hypercapnie: Augmentation du taux de CO2 dans le sang, conséquence des échanges gazeux perturbés.
6- Cyanose: Coloration bleutée de la peau, du lit unguéal et des muqueuses, signe tardif d’une hypoxie.
93
Quelle forme de thorax pourrait être observée chez votre patient souffrant de MPOC?
Le diamètre antéropostérieur de la cage thoracique est accru en raison de la rétention d’air chronique. Le thorax a alors une forme de tonneau.
94
votre patient dit qu’il éprouve de la dyspnée, surtout à l’expiration. Il reçoit présentement de l’O2 à 2L/min par lunettes nasales pour une saturation visée entre 90 et 92%. Il a diminué sa consommation de cigarettes à 5 die, avant il pouvait fumer ad 1 paquet par jour. Il présente une toux grasse. Mis à part la dyspnée, nommez une autre manifestation clinique de la MPOC que présente monsieur Lavigne.
* La dyspnée
* La toux
* Les expectorations
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Quelle position risque d’adopter votre patient souffrant de MPOC lorsqu’il se sent plus dyspnéique ?
La position du tripode.
96
vous avez un patient qui souffre de MPOC et il vous demande de lui expliquer la différence entre le CVF et le VEMS?
*Le CVF et le VEMS sont des tests de la fonction pulmonaire
*Se fond avec un spiromètre
CVF : Capacité Vitale Forcée: Volume maximal d’air que l’on peut expulser rapidement après une inspiration forcée (Normalité = 4800 ml)
VEMS : Volume Expiratoire Maximal à la première Seconde:
Volume maximal d’air que l’on peut expulser dans la première seconde d’un test de CVF ( 70% = dx MPOC)
97
Les tests de fonction respiratoire servent à établir le diagnostic de la MPOC et à déterminer la gravité de la maladie, citez une autre utilité à ces tests chez un client MPOC?
Avant et après un traitement pour en déterminer l’efficacité (aérosol).
98
19. Monsieur Lavigne, votre patient, à été hospitalisé en raison d'une « exacerbation » de sa MPOC. Que peut-on dire par là ?
Évènement qui survient au cours de l’évolution naturelle de la maladie.
Se caractérise par:
Augmentation de la dyspnée
Augmentation de la quantité des expectorations
Expectorations purulentes (jaunâtres à verdâtres)
Les symptômes augmentent d’intensité de façon soutenue > 48h
99
Quelle est la cause #1 des exacerbations de la MPOC ?
Une infection bactérienne (le plus souvent) ou virale
100
Qu’est-ce que votre patient souffrant de MPOC pourrait remarquer au niveau de ses expectorations ?
Une augmentation du volume et changement de couleur (jaunâtre à verdâtre)
101
Le client MPOC surtout en période d’exacerbation peut développer une acidose respiratoire. nommes des examens supplémentaire qui pourraient être prescrit dans ce cas là?
Imagerie:
Radiographie pulmonaire
Tomodensitométrie du thorax
Sang:
Dosage de l’alpha 1 antitrypsine
Analyse des gaz sanguins (artériel ou capillaire)
PH sanguin:
normal 7.35 à 7.45 – Le corps conserve un pH normal surtout grâce aux poumons (PaCO2) et aux reins (HCO3)
102
Faites l’analyse des pH artériels suivants en indiquant : acidose respiratoire, alcalose respiratoire, acidose respiratoire compensée .
normales:
PH= 7.35 à 7.45
PaCO2 = 35 à 45
HCO3- = 22 à 26
1-pH : 7.31
PaCO2 : 56
HCO3- : 37
2- PH: 7.35
PaCO2: 56
HCO3: 37
1- acidose respiratoire non compensé
2-acidose respiratoire compensé
103
Lors de l’évaluation des signes vitaux de monsieur Lavigne vous constatez que monsieur présente une SpO2 à 90% avec lunettes nasales à 2 L/min. En plus de l’oxygène, le traitement médical comprend du salbutamol (Ventolin) ainsi que du fluticasone (Flovent). Monsieur Lavigne doit également recevoir un antibiotique soit moxifloxacine (Avelox) 400 mg 1 co die et de la prednisone 50 mg 1 co die.
1- Croyez-vous que monsieur Lavigne a besoin de plus d’O2 ?
2- Quelle est l’indication du salbutamol et de l’ipratropium?
3- Quelle est l’indication du fluticasone ?
1- Non, la saturation visée chez les clients MPOC est plus basse. Environ à 90-92% au repos tout dépendamment du stade de la MPOC. De plus, administrer une trop grande quantité d’O2 à un client MPOC peut provoquer une acidose respiratoire…
2-Bronchodilatateur en inhalation à courte action (BACA). Il décontracte les muscles lisses autour des bronches, améliore la ventilation des poumons et améliore la tolérance à l’effort. Palliatif (traite le symptôme….ne guérit pas). Les bronchodilatateurs à courte action sont les premiers et principaux médicaments utilisés.
3- Traiter et prévenir les exacerbations. Aussi utilisé chez les MPOC à un stade avancé de la maladie. Diminuent l’inflammation et par le fait même la production de mucus. Toujours utilisé avec un bronchodilatateur longue action.
ES: infections fongiques bien rincer la bouche après l’administration!!
104
Lors de votre entrée dans la chambre, vous constatez que Monsieur Lavigne présente une toux grasse non productive. À l’auscultation, vous entendez des crépitants et des ronchis. La respiration de monsieur est à 28 resp/min superficielle. Sa Spo2 est à 90% avec 2L/min via lunette nasale. Celui-ci revient de la salle de bain.
Nomme deux problèmes infirmiers que présente monsieur Lavigne liée a sa MPOC?
1- Mode de respiration inefficace (respiration superficielle et rapide)
2- Dégagement inefficace (toux grasse sans expectoration)
105
Que pouvez-vous conseiller à monsieur Lavigne un patient souffrant de MPOC , dans le but d’améliorer sa tolérance à l’effort et de diminuer sa dyspnée à la marche ?
Utiliser la respiration avec les lèvres pincées lors de la marche
Marcher lentement et se reposer prn
Marcher accompagné d’une personne aidant à garder un rythme lent
Marcher 15 à 20 minutes au moins trois fois/ semaine selon tolérance
Les clients gravement atteints peuvent faire des petites séances de marche de 2 à 5 minutes tid pour débuter et augmenter graduellement
Prendre un bronchodilatateur à courte action avant l’activité prn
106
Donnez trois conseils à monsieur dans le but de diminuer sa dyspnée lors des repas et trois conseils dans le but d’optimiser son apport nutritionnel.
Se reposer 30 minutes ac
Choisir des aliments déjà préparés
Prendre son bronchodilatateur à courte action ac
Prendre 5 à 6 petits repas par jour
Éviter les aliments difficiles à manger et à mastiquer
107
Madame RégineTremblay est âgée de 54 ans. Depuis quelques semaines, elle a remarqué qu’elle tousse plus qu’à l’habitude. Elle met ça sur le compte de la cigarette. Elle a tenté de cesser de fumer à quelques reprises dans le passé, elle fume présentement entre 10 et 12 cigarettes die. Récemment, elle a remarqué que ses expectorations sont claires avec un peu de sang. Elle n’a plus d’appétit et elle s’est rendu compte qu’elle a perdu quelques kilos.
1. Nommez les manifestations du cancer pulmonaire que présente madame Tremblay (utilisez les termes scientifiques.)
2. Le médecin de madame Tremblay lui a fait passer un rayon X du poumon puis un TDM. Le diagnostic de cancer est fortement soupçonné. Quels examens permettraient de savoir s’il y a présence de cellules malignes ? Nommez-en deux.
3. Madame Tremblay devra subir une Biopsie par bronchoscopie. Expliquez-lui comment se déroule cet examen.
4. Quel élément des signes vitaux sera à surveiller plus spécifiquement à la recherche de complications post examen ?
5. Quelle est la différence entre une biopsie pulmonaire percutanée et une biopsie faite par aspiration à l’aiguille ?
6. Nommez quatre complications possibles à la suite d’une biopsie pulmonaire percutanée ?
1.Toux avec hémoptysie, anorexie, perte de poids
2. Cytologie des expectorations et biopsie pulmonaire
3.Madame Tremblay devra subir une Biopsie par bronchoscopie. Expliquez-lui comment se déroule cet examen.
4.La respiration, il faut rapporter tout signe de dysfonctionnement respiratoire.
5.Il s’agit en fait de la même chose, lors de la biopsie percutanée, une fine aiguille est insérée par une petite incision faite dans la paroi thoracique postérieure.
6. Hémothorax, infection, pneumothorax, saignement
108
Madame Tremblay s’est fait annoncer qu’elle avait un cancer pulmonaire de stade 2A non à petites cellules. Elle n’a pas bien retenu les informations transmises tellement elle était sous le choc.
Madame Tremblay , votre patiente qui vien d'apprendre qu'elle souffre d'un cancer du poumon et elle vous dit que sa vie est finie, qu’on lui a parlé de chimio et de chirurgie, mais à quoi bon vu qu’elle a le pire des cancers.
1- Que pouvez-vous lui transmettre comme informations ?
2-Outre les problèmes respiratoires, quels autres problèmes infirmiers risquent de se présenter chez madame Tremblay ?
1-
La chirurgie est possible pour un CPNPC de stade 1 ou 2 non métastatique. C’est en fait le traitement de choix pour ce stade et il y a des chances de guérison. La chimio servira comme traitement adjuvant à la chirurgie.
2-
o Anxiété
o Douleur
o Apport nutritionnel insuffisant
o Connaissances insuffisantes
o Fatigue
109
Qu’est-ce que le diabète de type 1? Votre réponse doit identifier le système et l’organe touché, l’âge à laquelle la maladie apparaît habituellement et ce qui caractérise cette maladie.
Le diabète de type 1 est une maladie du système endocrinien qui touche les personnes de moins de 40 ans et, dans 40% des cas, la maladie se déclare avant 20 ans. Il s’agit d’une maladie auto-immune dans laquelle les lymphocytes T attaquent les cellules bêta du pancréas qui sont la principale source d’insuline. Elle est caractérisée par une insulinopénie et une dépendance vis-à-vis de l’insuline exogène
110
Que pouvez-vous dire à la mère de Simon qui se sent coupable que son fils soit atteint de diabète de type I?
1-Concernant l’origine et les causes de la maladie ? 2Aurai-t-elle pu éviter la maladie de son fils ? Pourquoi ?
1-Même si on parle de prédisposition génétique, on la qualifie de maladie auto-immune dans le type I, déclenchée par un facteur tel un virus. Il y a présence d’anticorps qui attaquent les îlots de Langerhans. Seul un petit nb de personnes atteintes de Db de type I présente un prédisposition génétique liée aux antigènes du système HLA (1-4% pour la descendance des mères diabétiques).
2-Non, si ce n’est que de faire attention à demeurer en santé, le Db de type I est imputable à une interaction complexe de facteurs génétiques, auto-immuns et environnementaux, des éléments qui échappent donc en grande partie à son contrôle. Il n’y a pas vraiment de possibilité d’éviter le Db de type I, comparativement au Db de type II.
111
La mère de Simon qui vient d'apprendre que son fils souffre de diabète de type 1 vous dit qu’elle pensait que le diabète n’était qu’une maladie pour les personnes âgées. Que lui répondez-vous ?
Le diabète de Simon était autrefois nommé diabète juvénile, car il touche justement les personnes de moins de 40 ans. 10 % des personnes diabétiques sont des types I.
112
Simon, votre patient souffrant de diabète de type 1, présente différentes manifestations cliniques reliées au diabète. L’infirmière doit être en mesure de les identifier, de les interpréter et de comprendre le traitement prescrit.
1- La glycémie de Simon est anormalement élevée. Quel terme est utilisé pour qualifier cet état ?
2- Quelle(s) méthode(s) permettent d’évaluer la glycémie?
3- Quels examens paracliniques sont utilisés pour diagnostiquer le diabète ?
1.Hyperglycémie
2.Prélèvement sanguin veineux (prise de sang) analysé au laboratoire de l’hôpital.
Prélèvement sanguin capillaire, avec appareil nommé glucomètre, résultat immédiat.
3.Glycémie à jeun et l’hyperglycémie provoquée. La glycémie aléatoire peut aussi être utilisée lorsque les symptômes de diabète sont présents.
113
Associez les signes et symptômes identifiés aux manifestations cliniques du diabète de type 1 et expliquez chacune d’elles.
1-La polyphagie :
2-polydispsie
3-poliurie
4-fatigue
5-perte pondérale
1-La polyphagie :
« Un appétit d’ogre ». Un diabète non traité entraîne une sensation de faim même après avoir mangé. Puisque les cellules n’ont pas accès au glucose, celles-ci stimulent le centre de la faim du bulbe rachidien comme si l’organisme était en situation de jeûne.
2-La polyurie :
« Urine beaucoup ». Un diabète non traité entraîne une production d’urine élevée. Le glucose retrouvé en quantité élevé dans le sang est filtré par les reins mais les mécanismes de réabsorption sont limités et saturés en situation d’hyperglycémie de sorte que le glucose filtré n’est pas complètement réabsorbé et se retrouve dans l’urine. La présence de glucose dans le filtrat entraîne aussi une accumulation d’eau qui augmente le volume des urines.
3- La polydispsie :
« Est assoiffé ». Puisque le volume d’urine augmente, la personne diabétique se déshydrate. La baisse du volume sanguin stimule le centre de la soif du bulbe rachidien.
4- La fatigue :
« Se fatigue rapidement ». Le glucose est utilisé par les cellules pour la synthèse de l’ATP, une molécule riche en énergie nécessaire au travail cellulaire. En absence de glucose, la synthèse d’ATP diminue. Le métabolisme cellulaire ralentit ce qui entraîne un état amorphe.
5- La perte pondérale :
« Ne prend pas de poids ». Puisque les cellules (autres que les neurones) n’ont pas accès au glucose comme source d’énergie, les lipides sont mobilisés. L’utilisation accrue des lipides entraîne une perte de poids.
114
11. Un diabète de type I non traité peut conduire rapidement à une acidocétose diabétique.
a) Quel est le pH normal du sang ?
b) Qu’est-ce qu’une acidocétose?
c) Quelle variation du pH sanguin survient lorsque le patient montre des signes d’acidocétose ?
a) 7,35-7,45
b) Acidification du pH sanguin
c) Le pH baisse
115
Quel est le lien entre le diabète de type 1 et l’acidocétose?
L’acidocétose est une acidose causée par l’accumulation des corps cétoniques. Lorsque l’Apport en insuline est insuffisant, le glucose ne peut être utilisé comme source d’énergie de façon appropriée. L’organisme décompose alors les réserves lipidiques comme source énergétique secondaire. Les cétones sont des dérivés acides du métabolisme des lipides capables de causer des troubles sérieux lorsqu’ils atteignent une quantité excessive dans le sang.LA cétose altère l’équilibre du pH, causant une acidose métabolique.
116
Pourquoi une acidocétose diabétique non traitée peut-elle conduire au coma dit diabétique?
Plus le glucose s’accumule dans le sang (plus la glycémie augmente), plus la diurèse osmotique augmente également. Le glucose ne pouvant plus être réabsorbé a/n des reins, il est éliminé en grand qt par les urines, entraînant pas la même occasion des électrolytes (Na, K, Cl, Mg, P). Les vomissements causés par l’acidose augmentent, eux aussi, la perte hydroélectrolytique. S’en suit une hypovolémie, suivie d’un choc. L’IR qui peut survenir à la suite du choc hypovolémique entraîne une rétention des cétones et du glucose ainsi qu’une progression de l’acidose. Le client devient alors comateux en raison de la déshydratation, du déséquilibre électrolytique et de l’acidose.
117
1- Quel symptôme typique peut présenter Simon , atteint de diabète de type 1, lors de l’examen physique qui indiquerait qu’il est en acidocétose?
2-Quels autres symptômes peuvent être présents dans une acidocétose diabétique?
1-Une haleine fruitée (odeur d’acétone)
2-Manque de fermeté de la peau, sécheresse des muqueuses, tachycardie et hypotension orthostatique. Léthargie, polypnée et faiblesse. Sécheresse et desquamation de la peau, yeux hypotoniques et enfoncés dans l’orbite, dlr abdo, anorexie, vomissements et dyspnée de Kussmaul.
118
Pourquoi la respiration devient elle plus rapide et profonde dans une situation d'acidocétose métabolique ?
Réaction de l’organisme dans une tentative de corriger l’acidose métabolique pat l’exhalation de dioxyde de carbone (composé acide)
119
Quel(s) examen(s) permettraient de détecter si Simon, votre patient souffrant de diabète de type 1, est en acidocétose?
1- Cétonurie : Avec des bandelettes réactives, mesure la présence de corps cétoniques dans son urine.
2- Dosage corps cétoniques sanguins (prise de sang) : est plus précis et sensible (seuils plus faibles détectées) ce qui permet d’agir plus rapidement.
120
nomme les différents types d'insuline et leur indication propre
1- Lispro (Humalog): à action très rapide
début d'action=15-30 min
pic d'action= 0.75-2.5h
durée d'action =3.5-4.75h
délais par rapport au repas= 0-15 min avant
2- Glargine (Lantus) : à action prolongée
début d'action= 1-1.5h
pic d'action= Aucun (action constante)
durée d'action Ad 24h
Sans égard aux repas,
2- Insuline régulière (Humulin R; ou Novolin ge Toronto): à action rapide
début d'action: 30 min
pic d'action= 2-4h
durée d'action= 6-8h
délais en rapport avec les repas= 30 min ac
121
1- Pour avoir un congé du centre hospitalier, la mère de Simon qui souffre de diabète de type 1 doit maîtriser 2 méthodes de soins nécessaires au suivi de son fils. Quelles sont –elles ?
2- Quelles sont les valeurs cibles de la glycémie pour Simon?
3-Concernant la mesure de sa glycémie: Quand doit-il la prendre?
1-
1) Préparation et administration d’injection d’insuline
2) Prise de la glycémie et manipulation d’un glucomètre
2- 4.0 à 7.0 mmol/L chez les diabétiques .
3-Avant chaque repas, au coucher aussi pour un bon temps. Également s’il éprouve des malaises (hypo-hyperglycémie) ou lorsqu’il veut faire un sport, afin de prendre des collations en fonction des résultats. Parfois 2h après les repas selon le cas .
122
À part la nourriture, nommez à Simon qui souffre de diabète de type 1 et sa mère 2 éléments qui peuvent faire varier sa glycémie à la maison ?
Stress, maladie (augmente glycémie); l’exercice physique (diminue la glycémie)
123
La mère de Simon revient de sa 1ère rencontre avec la nutritionniste qui lui a expliqué les notions alimentaires de base pour le contrôle de la glycémie. La mère se sent dépassée et veut valider avec vous certaines informations. Elle n’a pas osé dire que les aliments préférés de Simon étaient un cocktail à saveur de fruits et des céréales sucrées.
1. Pourra-t-elle toujours en acheter? Expliquez votre réponse.
2. La famille avait un horaire de repas très variable avant cette hospitalisation. Expliquez à la mère de Simon pourquoi elle devra porter attention aux heures de repas et à la régularité de ceux-ci ?
1.
Les aliments riches en sucre concentrée donneront trop de sucres simples d’un coup et ne favorisent pas un taux optimal pour l’instant. Éventuellement, il pourra à l’occasion en prendre mais devra ajuster les doses d’insuline en conséquence ou retrancher du sucre ailleurs dans la diète. Les jus « non sucrés » contiennent déjà du sucre naturel qui sera absorbé rapidement et fournira un meilleur apport.
2-
Le pancréas étant atteint, il faut prévoir les doses d’insuline en fonction des repas. Si les repas sont pris à des heures irrégulières, les doses risquent d’agir à un moment non prévu (ex : croiser trop vite la dose du prochain repas ou être trop éloigné). Durant ce temps, les risques d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie sont augmentés.
124
Révisez avec la mère de Simon atteint de diabète de type 1, les signes et symptômes de l’hypoglycémie et de l’hyperglycémie qu’elle doit reconnaître chez son fils.
hypoglycémie= Glycémie <3.9, Diaphorèse (peau moite et froide) , Tremblements , ,Palpitations , Anxiété, changements émotifs , Faim urgente, Cauchemars et sommeil agité, céphalée au réveil ,Engourdissements et picotements (doigts, orteils, pourtour bouche), Manque de concentration, Céphalées , Étourdissements, pertes de conscience , Confusion , Troubles élocution , Vision embrouillée ou double, Somnolence , Faiblesse, pâleur
hyperglycémie:
Glycémie > 7
* Polyurie
* Augmentation de l’appétit suivie d’un manque d’appétit
* Faiblesse, fatigue
* Vision floue
* Céphalées
* Glycosurie
* Nausées et vomissements
* Crampes abdominales
* Symptômes classiques de polyphagie et de polydipsie
* Évolution vers acidocétose diabétique ou syndrome hyperglycémie hyperosmolaire (si non traité)
125
La mère de Simon qui est atteint du diabète de type 1, est inquiète. Elle avait inscrit Simon au soccer pour l’été mais elle craint que cela provoque des épisodes d’hypoglycémie. Que feraient-ils loin de la maison ?
Puisqu’il va bouger, le corps va dépenser les réserves de sucre disponible pour nourrir les muscles, répondre à la demande d’O2. La glycémie diminue, mais des mesures préventives peuvent être exécuter avant le sport comme:Pratiquer l’activité environ 1h après un repas, vérifier la glycémie avant de débuter la partie (si <5.5mmol/L, prendre 15-30g de glucides) avant, prendre petites collations toutes les 30 min durant l’exercice, mesurer glycémie avant-pendant-après, apporter jus de fruits-raisins-co de sucre en cas d’hypoglycémie.
126
Pourquoi est-il recommandé de ne pas faire de sport lorsque la glycémie est > 16,7 mmol/L chez les diabétiques de type 1?
Si sa glycémie est > 16,7 mmol/L, il doit vérifier la présence de corps cétoniques dans l’urine, le cas échéant, ne pas faire d’exercice. Il est en possiblement en acidocétose. L’exercice peut être perçu comme un stress et causer la sécrétion d’hormones de contre-régulation = aggravera l’acidose et l’hyperglycémie.
127
1. Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée ?
2. Pourquoi mesure-t-on l’hémoglobine glyquée chez un diabétique ?
2-
Examen paraclinique où on mesure un type d’hémoglobine qui est dite glyquée car elle absorbe du glucose. Cette propriété de l’HbA1 garde une trace du taux de glucose en se saturant de glucose sous forme de glycohémoglobine. La saturation est présente pendant la durée de vie des globules rouges i.e. 120 jours. (Indice du contrôle de la glycémie des 2-3 derniers mois).
1-
Ce test donne la moyenne de la glycémie des 2-3 derniers mois. C’est une information complémentaire qui permet de vérifier l’efficacité du traitement (médicament, diète et habitudes du client).
128
Qu’est-ce que l’insulinorésistance ?
L’insuline ne peut agir normalement au niveau des cellules qui sont résistantes à son action. Ceci oblige le pancréas à produire plus d’insuline pour compenser. Ce phénomène est présent chez les personne atteintes de diabète de type 2.
129
Comparez les diabètes de type 1 et type 2, nomme les différences entre c'est deux types de diabètes.
Diabète de type 1 :
Cause(s):
Imputable à une interaction complexe de facteurs génétiques, auto-immuns et environnementaux
Principales anomalies: Production d’insuline insuffisante ou inexistante
Apparaît quand?: Plus fréquent chez les jeunes sujets < 40ans , (40% <20 ans)
diabète de type 2:
causes: Prédisposition génétique et ensembles de facteurs de risques (principal = obésité).
principale anomalie: Insulinorésistance, diminution de production d’insuline avec le temps
apparaît quand?:Habituellement >40 ans ou plus tard, incidence en hausse chez les jeunes dû a l'obésité chez les enfants…
130
Chez une personne souffrant de diabète de type 2 dont la glycémie est adéquatement régulée, un excès de glucose pourrait-il aussi être excrété dans l’urine?
Non, les processus de filtration du sang, effectués par les reins, font en sorte que le glucose n’est pas retrouvé dans l’urine. Molécule normalement trop grosse pour passer.
131
À long terme, différentes complications peuvent survenir chez les diabétiques.(surtout de type 2) Définit les problèmes de santé suivants et expliquez leur lien avec le diabète
a) Une angiopathie?
b) Une rétinopathie non proliférante (la plus répandue)?
c) Une néphropathie?
d) Une neuropathie (dont la paresthésie)?
e) Un problème de cicatrisation ?
f) Des problèmes cardiaques ?
g) Des risques d’AVC ?
a) Une angiopathie
Les causes qui expliquent comment l’hyperglycémie endommage les cellules et les tissus comprennent : 1) l’accumulation de dérivés délétères du métabolisme du glucose, tel que le sorbitol, lequel est associé aux lésions des cellules nerveuses; 2)la formation de molécules anormales du glucose dans la membrane basale des petits vaisseaux sanguins, comme ceux qui irriguent l’œil et le rein; 3) une altération de la fonction des globules rouges avec pour conséquence une réduction de l’oxygénation des tissus.
b) Une rétinopathie non-proliférante (la plus répandue)?
L’atteinte des capillaires de la rétine (occlusion partielle des petits vaisseaux), laquelle cause des microanévrismes dans la paroi capillaire qui se fragilise et laisse fuir le liquide capillaire. Il s’ensuit un œdème rétinien et, à la longue, la formation d’exsudats durs et d’hémorragies intrarétiniennes. La vision est compromise si la macula est touchée = rétinopathie et cécité.
c) Une néphropathie?
Puisque les processus de formation de l’urine se font via des capillaires (capillaires glomérulaires), la glycosylation de la paroi de ces capillaires (altération des petits vaisseaux sanguins qui irriguent les glomérules rénaux) entraîne une diminution du débit de filtration et éventuellement une insuffisance rénale.
d) Une neuropathie (dont la paresthésie)?
Selon la théorie la plus répandue, une hyperglycémie persistante se traduit par une accumulation de sorbitol et de fructose dans les nerfs, ce qui cause des lésions par un mécanisme qui n’a pas encore été élucidé. Il en résulte une diminution de la conduction nerveuse et une démyélinisation. La neuropathie diabétique est aussi attribuable à l’ischémie dans les vaisseaux sanguins endommagés par une hyperglycémie chronique, ces vaisseaux irriguant les nerfs périphériques.
e) Un problème de cicatrisation ?
Lors d’une lésion tissulaire, la réaction inflammatoire entraîne une augmentation de la perméabilité des capillaires au site de la lésion pour assurer un apport suffisant aux cellules qui assurent la régénération tissulaire. L’altération de la paroi des capillaires empêche cet apport aux cellules ce qui ralentit le processus de guérison.
f) Des problèmes cardiaques ?
Le cœur est alimenté par la circulation coronarienne. Une altération des artérioles et des capillaires qui forment se réseau diminue l’apport en sang au tissu musculaire cardiaque qui fonctionne alors moins bien d’où l’apparition de problèmes cardiaques. De plus, le durcissement de la paroi des artérioles augmente la résistance périphérique. Pour contrer cette résistance et maintenir le débit sanguin adéquat, la fréquence cardiaque augmente. À long terme, le cœur s’hypertrophie et se fatigue ce qui peut entraîner une insuffisance cardiaque.
g) Des risques d’AVC ?
L’atteinte des capillaires qui irriguent l’encéphale et l’hypertension peuvent entraîner des lésions dans les réseaux de capillaires et priver une partie de l’encéphale d’une irrigation adéquate.
132
M. Diamond devra modifier ses habitudes de vie pour tenter de diminuer son état diabétique. L’infirmière doit être en mesure d’analyser globalement la situation et de déterminer un plan d’intervention interdisciplinaire. Lorsque vous abordez l’enseignement de la mesure de la glycémie avec un glucomètre, M. Diamond dit qu’il n’a pas besoin de faire cela puisqu’il ne prend pas d’insuline.
1. Que lui répondez vous ?
2. Pour améliorer le contrôle de son diabète, M. Diamond peut faire de l’exercice physique. Pour quelles raisons cette recommandation lui est-elle faite?
3. Quels conseils donnerez vous à M. Diamond pour qu’il effectue ses exercices tout en protégeant ses pieds?
4-Quelle complication peut-on éviter en portant autant d’attention aux pieds de M. Diamond ?
1.
Il faudra enseigner à M. Diamond comment mesurer sa glycémie avec un glucomètre. Même s’il ne prend pas d’insuline en injection, il lui faut maintenir la glycémie aussi près des valeurs normales que possible, et ce, de la façon la plus sécuritaire afin de prévenir ou de réduire le risque de complications du diabète. Il lui faut donc connaître les valeurs de sa glycémie afin d’ajuster sa diète ou son traitement.
2.
Diminue la résistance à l’insuline, contribue à la perte de poids (diminue insulinorésistance), réduit la nécessité de recourir aux hypoglycémiants pour atteindre les objectifs glycémiques, diminue les taux de triglycérides et de cholestérol LDL, hausser les taux de HDL, abaisser la PA et améliorer la circulation.
3.
-Avoir des chaussures adaptées à son pied
-Inspecter ses pieds visuellement à chaque jour et après ses activités
-Porter des chaussettes, de préférence en coton et changer régulièrement + éviter transpiration excessive, utiliser poudre de talc (prévenir humidité)
-Éviter chaussettes qui gênent la circulation sanguine
-Avoir les ongles taillés droits avec les angles légèrement arrondis
4- Ulcération aux pieds, peut conduire à l’amputation.
133
M. Diamond, votre patiente atteinte de diabète de type 2, devra se présenter régulièrement à la clinique afin que sa pression artérielle soit mesurée. Pourquoi doit-on contrôler plus rigoureusement l’hypertension chez les diabétiques?
La mobilisation accrue des lipides entraîne l’accumulation d’acides gras dans les vaisseaux sanguins. Cette accumulation causer l’athérosclérose puis l’artériosclérose qui entraîne une hypertension artérielle.
134
M. Diamond, qui est atteinte du diabète de type 2, n’a pas consulté depuis plus de 2 ans puisqu’il se sent bien. Il a même cessé de prendre ses glycémies et fait moins attention car il se croit guéri. Soudain, il revient au CH en coma (une fête de famille un peu trop arrosée). La glycémie à l’urgence est de 42 mmol/L. Les analyses sanguines suivantes sont demandées : FSC, glycémie, Créatinine, Électrolytes, Hb1AC (hémoglobine glyquée).
1.Quelles informations pertinentes seront fournies par ces tests dans cette situation ?
a. FSC :?
b. Créatinine :?
c. Électrolytes :?
d. Hémoglobine glyquée :?
2. Pourquoi utilise-t-on de l’insuline chez le client dans cette situation ?
3. Que pouvez-vous lui dire en lien avec son inquiétude?
1.
a. FSC : Si la quantité de globules blancs est normal, on élimine la possibilité infectieuse; La validation du nombre de globules rouges, hémoglobine, hématocrite nous informe sur la présence d’anémie, et condition de transport pour l’oxygène.
b. Créatinine : Information de base pour la fonction rénale.
c. Électrolytes : Pour vérifier si le coma n’est pas causé par un déséquilibre électrolytique (acidose métabolique par exemple) et car il est possible que le médecin demande une perfusion pour aider à rétablir la glycémie avec du potassium.
d. Hémoglobine glyquée : Donnera un portrait du contrôle du diabète pour M. Diamond. Si c’est normal, il s’agit d’un épisode ponctuel, sinon, il a besoin de reprendre du contrôle sur sa maladie.
2. Le protocole d’insuline IV est prescrit pour obtenir un contrôle optimal de la glycémie durant l’épisode de soins. La chirurgie étant un stress physique et émotionnel, elle risque d’entraîner des variations de la glycémie. L’insuline IV sera active même s’il est à jeun et comme son début et durée d’action sont rapides, il est plus simple d’intervenir qu’avec des hypoglycémiants ou des injections sous-cutanées.
3. Il ne développera pas de dépendance à l’insuline, son utilisation étant seulement pour le temps de la période péri opératoire. L’application de ce protocole permettra même une guérison optimale et un retour plus rapide à la maison.
135
Expliquez à M. Diamond, votre patiente atteinte de diabète de type 2, en quoi la consommation d’alcool peut être dangereuse pour elle et émettez une recommandation en lien avec celle-ci?
Explication : L’alcool inhibe la gluconéogenèse par le foie, ce qui peut provoquer une hypoglycémie grave chez les personnes traitées par l’insuline ou par des hypoglycémiants qui augmentent la sécrétion d’insuline.
Recommandation : Discuter honnêtement de la consommation d’alcool avec le professionnel de la santé, car peut nuire à la maitrise de la glycémie – Consommation modérée d’alcool parfois possible si les glycémies sont bien maîtrisées et si le client ne prend pas de mdx qui pourraient entraîner des effets indésirables – Le client peut atténuer le risque d’hypoglycémie provoquée par l’alcool en mangeant des glucides - Il est recommandé de privilégier les boissons sans sucre ainsi que les vins blancs secs et légers.
136
explique en gros les ENSEIGNEMENTS en lien avec L’ACTIVITÉ PHYSIQUE CHEZ LES PERSONNES DIABÉTIQUES ?
l'exercice physique à plusieurs bienfaits chez les diabétiques. des exercices cardiovasculaire comme par exemple: la marche, la danse , la natation , le ski, vélo…permet une dépense d’énergie et donc l'utilisation du glucose par les muscles ce qui diminue les risques de complications reliées au diabète et permet un meilleur contrôle du poids (type 2).
cependant, L’augmentation de l’activité physique augmente le risque accru d’hypoglycémie chez les patients traités par l’insuline , sulfonylurées ou méglititinides .(alors surtout ceux de type 1):
égard au repas: ils doivent aussi Pratiquer les activités physiques environ une heure après un repas et de vérifier leurs glycémies avant de les consommer .
*Toujours prévoir d’apporter un jus de fruit , une boisson gazeuse régulière , des raisins ou des comprimes de sucre en cas d’hypoglycémie .
recommandations en terme de fréquence: Pratiquer un minimum de 150 minutes d’activité cardiovasculaire (d’intensité moyenne à élevée) par semaine, réparties sur au moins 3 jours et sans rester inactif plus de 2 jours;
Pratiquer des activités musculaires 2 séances par semaine, préférablement 3.
Ajout: si Db type 1 + hyperglycémie avant l'activité physique = dosage de cétonurie. Si moyen à fort, pas d'activité physique et traiter l'hyperglycémie. Pour tous: si glycémie plus petite de 5,5 mmol/L, consommer 15-30g de glucides avant l'activité. Si activité prolongée, pendre une pause pour manger/contrôler la glycémie.
137
nomme les enseignements à faire aux patients diabétiques en liens avec la drogue , l'alcool et le tabac ?
alcool:
En cas de diabète, la consommation de l’alcool empêche le foie d’effectuer ses fonctions de base. Celui si sera occupé à métaboliser l’alcool au lieu de libérer du glucose à l’organisme en cas de besoin (gluconéogenèse). Le sujet se retrouve donc en hypoglycémie. Les personnes qui prennent de l’insuline ou des médicaments sécrétagogues de l’insuline sont particulièrement à risque d’hypoglycémie.
Il faut noter que :
L’hypoglycémie peut même survenir jusqu’à 24 heures plus tard!
Le glucagon ne pourra pas corriger une hypoglycémie causée par une prise d’alcool excessive.
Les symptômes de l’hypoglycémie peuvent ressembler aux symptômes d’ivresse ( troubles de l’élocution, changement émotif, tremblement, nervosité, etc ).
Pour prévenir des épisodes d’hypoglycémies causées par la consommation d’alcool il faut:
Ne pas prendre d’alcool le ventre vide
Eviter l’alcool avant pendant et après une activité physique
Toujours avoir un supplément de sucre simple avec soi ( sachet de sucre , bonbon, jus)
Porter un bracelet médicAlert,
Informer aux gens avec nous que les symptômes d’hypoglycémie ressemblent aux symptômes d’ivresse.
*La consommation d’alcool peut entraîner une hyperglycémie si les boissons consommées sont très sucrées.*
drogue: le cannabis Augmentation de l’appétit notamment pour des aliments sucrés, ce qui cause une augmentation rapide de la glycémie, une augmentation de la masse pondérale et donc une augmentation de l’insuline nécessaire
l’augmentation des fringales entrainant donc des risques fréquents d’hyperglycémie, le maintien du taux de glucose dans les valeurs normales est donc difficile et cela entrainera une augmentation du taux d’hémoglobine glyquée( HbA1C)
tabac et nicotine:
La nicotine contenue dans la cigarette entraine une sécrétion accrue des certaines hormones telles que le Cortisol, les catécholamines et l’hormone de croissance qui inhibent l’action de l’insuline.
Cette substance détruit aussi progressivement les cellules responsables de produire l’insuline en fonction du nombre de cigarettes fumées par jour
La cigarette contient aussi de nombreuses autres substances chimiques qui sont néfastes pour le métabolisme de l’insuline
138
quels sont les enseignements à faire aux diabétiques en liens avec leur alimentation ?
Assiduité dans les repas
Hydratation (meilleure breuvage = eau!!!)
Maintien d'un poids santé
Exemple de répartition en pourcentage pour une journée :
Glucides : 45-60 %:céréales complètes, légumineuses, légumes, fruits non sucrés) sont privilégiés. Les glucides simples (sucre raffiné, boissons sucrées) doivent être limités. La quantité de glucides doit être répartie tout au long de la journée pour éviter les pics de glycémie. La gestion des portions et l'index glycémique des aliments sont également importants.
Protéines : 15-20 % :Les protéines de haute qualité et faible en matières grasses (poisson, volaille, œufs, légumineuses, tofu) sont recommandées. Elles jouent un rôle clé dans la régulation de la glycémie, en stabilisant l'absorption des glucides. Les protéines aident également à maintenir la masse musculaire, ce qui est important pour la gestion du poids et de la sensibilité à l'insuline.
Lipides : 20-35 % :Lipides sains : privilégier les graisses insaturées (huile d'olive, avocat, noix, graines, poissons gras comme le saumon) plutôt que les graisses saturées (viandes grasses, produits laitiers entiers) et les graisses trans.
139
Madame Laplante, âgée de 68 ans souffre d’angine depuis quelques années. Lorsqu’elle fait des efforts, il lui arrive de ressentir une douleur thoracique. Cette douleur disparait au repos. Il lui arrive à de rares occasions d’avoir besoin d’une vaporisation ou deux de Nitroglycérine. Madame Laplante prend également AAS 80 mg 1 co die.
Dernièrement madame Laplante présente de plus en plus de crises d’angine à l’effort. Son médecin lui a recommandé certains examens pour mieux évaluer sa situation. Entre autres, un tapis d’effort est prévu dans quelques semaines.
Hier madame Laplante a dû appeler l’ambulance. Elle a commencé à ressentir une douleur thoracique alors qu’elle écoutait la télé. Elle s’est administré trois vaporisations de nitro et la douleur est restée inchangée. Les ambulanciers ont administré 4 co de 80 mg d’AAS à madame. L’infirmière lui a rapidement installé de l’oxygène à 3L via lunettes nasales, évalué ses S.V et installé un moniteur cardiaque.
1.Que semble se passer chez madame Laplante?
2.À quels endroits la douleur de madame pourrait irradier, de quels signes pourrait-elle s’accompagner?
3.Dans quelle position l’infirmière doit-elle installer la personne à son arrivée?
4.Que doit installer l’infirmière à madame Laplante en plus du moniteur et de l’O2?
5.Mis à part la nitro, quel autre médicament est couramment utilisé pour faire diminuer la douleur reliée au SCA?
6.À quoi sert l’administrer de l’O2?
7.Que doit surveiller l’infirmière a/n de l’ECG et du moniteur cardiaque?
Madame Laplante, âgée de 68 ans souffre d’angine depuis quelques années. Lorsqu’elle fait des efforts, il lui arrive de ressentir une douleur thoracique. Cette douleur disparait au repos. Il lui arrive à de rares occasions d’avoir besoin d’une vaporisation ou deux de Nitroglycérine. Madame Laplante prend également AAS 80 mg 1 co die.
Dernièrement madame Laplante présente de plus en plus de crises d’angine à l’effort. Son médecin lui a recommandé certains examens pour mieux évaluer sa situation. Entre autres, un tapis d’effort est prévu dans quelques semaines.
1.SCA, une plaque s’est rompue, l’obstruction s’est aggravée rapidement privant le myocarde d’O2
2.Peut irradier dans le cou, la mâchoire, le dos, les bras (plus le gauche).
S’accompagne de faiblesse et d’essoufflement.
Des nausées, vomissements, étourdissements et essoufflement peuvent accompagner la dlr.
3.Mettre le client au repos, position semi Fowler
4.Une voie IV (et idéalement 2)
5.Morphine
6.Maintenir un bon apport en O2 aux organes dont au myocarde, diminuer l’essoufflement,
7.Déceler les arythmies
140
Hier madame Laplante a dû appeler l’ambulance. Elle a commencé à ressentir une douleur thoracique alors qu’elle écoutait la télé. elle à des antécédents d'angine de poitrine et il lui est arrivée à plusieurs reprise depuis 2 ans de prendre des vaporisations de nitro et la dlr disparaissait à chaque fois , mais cette soirée là sa douleur n'a pas disparue après ses vaporisation de nitro. a l'urgence , Le tracé cardiaque et les analyses sanguines ont permis de mettre en lumière un infarctus STEMI chez madame Laplante. Un traitement par thrombolyse est envisagé.
1.À partir de quand peut-on parler d’infarctus du myocarde?
2.Quelle est la différence entre un infarctus STEMI et NSTEMI :
3.Quelle analyse sanguine serait la plus révélatrice d’un infarctus du myocarde? Est-il normal de voir le taux augmenter malgré la maitrise de la situation après quelques heures?
1.Quand l’ischémie est prolongée et entraine la mort de cellules myocardiques (nécrose).
2. STEMI : infarctus plus étendu associé à une occlusion totale et prolongée. Apparition d’une onde Q pathologique et élévation du segment ST
NSTEMI :Occlusion partielle ou thrombose transitoire. Pas d’onde Q pathologique, dépression segment ST ou inversion de l’onde T
3.Est-il normal de voir le taux augmenter malgré la maitrise de la situation après quelques heures?
Troponine. Les taux suite à une lésion du myocarde s’élèvent après qq heures et restent élevés pendant plusieurs jours avant retour à la normale
141
Madame Laplante, qui souffre d'un infarctus STEMI, vous dit qu’elle a déjà entendu parler d’un examen ou on entre un cathéter dans l’aine…de quoi parle-t-elle? Expliquez lui un peu plus cet examen.
La coronarographie pour évaluer l’ampleur de l’obstruction et l’emplacement. Un cathéter est inséré dans une artère au niveau de l’aine et on y injecte un produit de contraste qui nous permet de bien visualiser les artères coronaires. On peut effectuer différentes choses pendant l’examen si obstruction (écraser les plaques avec un ballonnet, mise en place d’endoprotèse).
142
1.Qu’est-ce que la thrombolyse?
2.Quels sont les délais optimaux d’administration de la thrombolyse?
3.Quel est le principal effet secondaire mortel de la thrombolyse?
4.Quel autre traitement peut être envisagé pour déboucher l’artère obstruée?
1. Administration de médicament thrombolytique servant à dissoudre le caillot provoquant l’obstruction de l’artère coronaire.
2. 30 mins après l’arrivée aux urgences, ou max 6h post infarctus
3. Hémorragie.
4. ICP d’urgence avec mise en place d’une endoprothèse (peut être appelée angioplastie)
143
Quelques jours après son infarctus NSTEMI la situation de madame Laplante s’est stabilisée. Un congé est envisagé. Le médecin voudrait que madame subisse un MIBI à l’effort avant pour s’assurer qu’elle peut quitter sans danger.
1. Expliquez à madame sommairement comment se déroule cet examen :
2. Quelle est la différence entre un MIBI à l’effort et un MIBI au persantin?
3. Nommez des aliments à cesser 48 heures avant un MIBI au persantin et justifiez :
1. Injection d’un produit radioactif dans la circulation sanguine.
* Le produit met en lumière les zones bien oxygénées a/n du myocarde.
* Permet d’évaluer la sévérité de la coronaropathie.
* La personne devra faire un effort sur tapis roulant, des images seront prises pour mettre en lumière les zones d’ischémie.
* La personne sera ensuite mise au repos, d’autres images seront prises.
* Les deux séries d’images seront comparées.
* Peut se dérouler en une journée (6h ou deux jours 2x 3h).
* Certains médicaments pourraient être cessés par le md avant l’examen ex : bêtabloquants.
* Boire beaucoup pour éliminer le produit.
2. Utile chez les gens qui sont physiquement inaptes à faire un effort sur tapis roulant.
* Idem à la scintigraphie cardiaque à l’effort a/n de l’injection d’une substance radioactive et la prise d’image à l’effort et au repos
* La différence c’est que l’effort sera induit par un médicament appelé le persantin.
3. Diète stricte 48h avant l’examen (AUCUNE CAFÉINE = empêche l’action du persantin):
- Café, thé, même le café décaféiné,
- Boissons gazeuses ou boissons énergisantes (ex: Red Bull)
- Chocolat (ex : biscuits, gâteaux, pudding, lait au chocolat, etc.).
144
Madame doit maintenant prendre du métoprolol 12.5 mg bid:
1-En quoi cela peut-il aider à réduire les chances de récidive d’infarctus?
2. Quelle chirurgie peut être envisagée chez un client dont le où le traitement ICP a échoué et de nombreux facteurs de risques à l’infarctus?
1- Diminue la demande en 02 du myocarde (diminue la F.C. donc la P.A.)
2. PACG : Pratiqué si l’ICP n’est pas possible, si le traitement médical a échoué. Plus invasif, convalescence plus longue.
* Consiste à mettre en place de nouveaux vaisseaux pour permettre la circulation du sang
* Le greffon provient le plus souvent d’une autogreffe ex : veine saphène
Nécessite une ouverture de la cage thoracique
145
1.Nommez un autre bienfait de la morphine que le soulagement de la douleur ?
2. nomme les bruits cardiaques audibles lors d’un infarctus ?
3. Mis à part les arythmies, nommez une complication possible après un infarctus :
4.Nommez un médicament non cardiaque qui peut être prescrit lors d’un SCA pour éviter l’apparition d’arythmie :
1.Action anxiolytique utile
Aide à diminuer le travail du cœur et son besoin en O2 en abaissant la P.A. et la F.C.
2. Bruits anormaux : B3B4
3. l'Insuffisance cardiaque
4.Émollients fécaux tel Le docusate : Diminuer l’effort aidera également à prévenir la stimulation vagale et la bradycardie reliée qui peut déclencher des arythmies
146
1.Votre client présente une DRS, il a une P.A. de 94/52 et une FC à 82 batt/min. Pouvez-vous lui administrer de la nitro S/L?
2.Quel examen est généralement fait avant l’administration de nitro lors d’une DRS. Pourquoi le fat-ont généralement avant?
1. Oui car la systolique est plus haute que 90
2. L’ECG, fait avant car la nitro peut en modifier les résultats
147
Qu’est-ce que Insuffisance cardiaque ? (IC)
Définition:
Est un syndrome caractérisé par l’incapacité du cœur à exercer sa fonction de pompage ou de remplissage.
Entraîne:
Diminution de la PA
Un débit cardiaque faible
Circulation rénale entravée
Physiopathologie:
L’IC se caractérise par une dysfonction systolique ou diastolique et parfois les deux à la fois.
Facteurs de risque:
Coronaropathie
Âge avancé
HTA
Diabète
Tabagisme /toxicomanie
Obésité
Dyslipidémie
148
C’est quoi la Fraction d’éjection? (FE)
Est le % de sang expulsé par le cœur à chaque battement
Bon indicateur de la gravité de l’insuffisance cardiaque
149
C’est quoi le Débit cardiaque ?(DC)
Définition: Volume de sang éjecté par le cœur en 1 min (L/min)
Normal: 5 L/min (repos)
150
Le débit cardiaque dépend de?
1- Fréquence cardiaque: Plus le pouls monte, plus le DC monte , Si le pouls baisse, le DC baisse
2- Précharge :Volume de sang dans les 2 ventricules en fin de diastole (fin de remplissage),Synonyme de volume télédiastolique (VTD)
3- Contractilité: La force musculaire du myocarde , Le cœur peut avoir de la difficulté à se contracter efficacement ,Par exemple: la contractilité peut diminuer post infarctus du myocarde
4- Postcharge: La résistance que le cœur doit surmonter pour expulser le sang, aussi appelé : résistance vasculaire systémique. Par exemple: Le cœur doit fournir un effort supplémentaire pour pousser le sang lors de
HTA,
HTA pulmonaire
Sténose aortique
151
nomme les Causes d’exacerbation de l’IC?
Cardiaques: Angine, infarctus, arythmie, endocardite bactérienne, ischémie myocardique
Circulatoires: Poussées hypertensives, hypervolémies (ex. non observance de la restriction de sel)
Pulmonaires: Ex. Embolie pulmonaire
Rénales: Ex. Insuffisance rénale aiguë
Thyroïdiennes: Ex. Hypothyroïdie
Autres: Anémie, carences alimentaires, intoxication, infection, AINS corticostéroïdes
152
L’Insuffisance cardiaque peut être aigue ou chronique , c’est quoi la différence?
Peut être chronique:
détérioration progressive de la fonction ventriculaire. Durant ce processus, la taille, la forme, l’activité mécanique du ventricule se modifie.
les manifestations cliniques varient en fonction du ventricule atteint ( gauche ou droit ou les deux à la fois)
Peut être aigue:
exacerbation des symptômes
153
qu’est-ce l’Insuffisance cardiaque gauche?
Contractilité: Manque de puissance pour vider le ventricule vers l’aorte, muscle ne se contracte pas bien
Précharge: Le remplissage ne se fait pas bien (car ventricule n’était pas vide)
Donc : Refoulement oreillette gauche → veines pulmonaires
↗de la pression pulmonaire
Extravasation interstitielle et alvéolaire: exsudat au niveau des capillaires et accumulation de liquide interstitiel (œdème pulmonaire)
Difficultés à faire les échanges gazeux (O2 et CO2)
154
Manifestations cliniques IC gauche:?
↘ TA
↗ FC , alternant (fort-faible)
Respiration superficielle 32 à 40/min
↘ saturation
Auscultation pulmonaire: crépitants, ronchi, sibilances (œdème pulmonaire)
Toux sèche quinteuse
Expectorations blancs/spumeux/rosées (OAP)
Altération de l’état mental
Agitation - confusion
Symptômes d’IC gauche :Faiblesse/ fatigue
Anxiété/ dépression
Dyspnée
Dyspnée nocturne paroxystique
Orthopnée
Nycturie
155
Qu’est-ce que l’ Insuffisance cardiaque droite?
Contractilité: Manque de puissance pour vider le ventricule vers les artères pulmonaires, muscle ne se contracte pas bien
Précharge: Le remplissage ne se fait pas bien (car ventricule n’était pas vide)
Donc :
Stase veineuse dans l’oreillette droite → circulation systémique
Distension des jugulaires
Congestion vasculaire abdominale
Œdème périphérique
156
nomme les causes de l'Insuffisance cardiaque droite?
1-Insuffisance cardiaque gauche: Provoque la congestion vasculaire pulmonaire donc augmente la résistance dans l’artère pulmonaire
2-Cœur pulmonaire: Dilatation et hypertrophie du ventricule droit causée par la maladie pulmonaire
3-Infarctus du myocarde droit: Diminution de la contractilité
4-Malformation cardiaque congénitale: Fonctionnement anormal du cœur
157
nomme les Manifestations cliniques de IC droite?
Distension veines jugulaires
Œdème à godet (pédieux, scrotale, sacré)
Œdème déclive bilatérale
Gain pondéral
↗ FC
Ascite
Anasarque (œdème massif généralisé)
Hépatomégalie
Anxiété/dépression/anorexie, ballonnement/nausées
Modification de la pigmentation des jambes
Brunissement et durcissement des chevilles
Diminution de la pilosité
Changement de la texture de la peau
Peau plus épaisse
Peau lustrée
158
qu'est-ce que l'Insuffisance cardiaque globale?
Insuffisance du cœur gauche et droit
Sous l’effet de la surcharge de travail, le cœur gauche et le cœur droit finiront par cesser de fonctionner adéquatement et mèneront à l’insuffisance cardiaque globale
Classification selon la capacité de faire des activités (NYHA)
159
qu’elles sont Mécanismes compensatoires que l’organisme fait appel lors d’une baisse du DC?
1- Activation du système nerveux sympathique:
Premier mécanisme déclenché pour maintenir le DC
Mécanisme le moins efficace
Libération d’adrénaline et de noradrénaline
↑ vasoconstriction systémique
↑ fréquence cardiaque
↑ contractilité myocardique
Au départ, améliore le DC mais épuise le cœur à long terme
2- Réaction neurohormonale: ↓ DC = ↓ débit rénal
Le rein interprète cette diminution du flux sanguin comme une baisse de volume
Activation du système rénine-angiotensine-aldostérone(SRAA)
Rétention de sodium et d’eau
Vasoconstriction systémique
↗ PA
3- Dilatation ventriculaire:↗ pression surtout dans le ventricule gauche
Les fibres cardiaques s’étirent
Le degré d’étirement est proportionnel à la force de contraction (systole)
Au début, le DC ↗ puis à la longue les fibres sont trop étirées et ne se contractent plus et le DC ↓
4- Hypertrophie ventriculaire:Augmentation de la contractilité et de la postcharge
Accroissement de la masse musculaire et de l’épaisseur des parois cardiaques
Le muscle
Se rigidifie
↗ consommation en O2
Se fatigue
Devient vulnérable aux arythmies
*Quand les mécanismes compensatoires ne sont plus efficaces pour maintenir un DC acceptable, la décompensation cardiaque est inévitable!*
160
nomme les Complications de l’IC?
Insuffisance rénale
OAP
Épanchement pleural
Arythmies
Thrombus dans le ventricule gauche
Hépatomégalie
161
nommes les examens paracliniques face a l'IC?
1- Anamnèse :
ATCD (personnels, familiaux, FR)
Allergies
Médication
Habitudes de vie
Symptômes
Revue de systèmes
2- Examen physique:
SV
Saturation O2
Auscultation cardiaque et respiratoire
Examen abdominal
Examen des membres
3-Peptides natriurétiques de type B (BNP):
BNP est produite par les cellules du myocarde (oreillettes et ventricules)
Maintien de l’homéostasie → diurèse et natriurie il y a une Libération, si il y une augmentation de la pression ou du volume cardiaque
donc cela est Utile pour diagnostiquer une IC → investigation
Les clients connus pour IC chronique → souvent taux élevé de BNP, stable
Si décompensation → augmentation
des BNP
4-Radiographie pulmonaire: pour visualiser les ventricules et les structure environnante ( hypertrophie du ventricule ? tailles, eau?)
5- échographie cardiaque :Permet d’évaluer :
FE (fraction d’éjection normale 60-70%)
VTD et VTS
VES
Fonctionnement des valves
allongé sur le dos durant l'examen. Un technologue installera trois électrodes sur le thorax pour enregistrer l'activité électrique du cœur. Il utilisera ensuite une sonde qu'il appliquera au niveau du thorax en utilisant une gelée afin d'observer votre cœur et vos vaisseaux.
162
quel est l'objectif thérapeutique face à un IC?
L’objectif de la thérapeutique est de :
Traiter la cause
Optimiser le débit cardiaque
Soulager les symptômes
Améliorer la fonction ventriculaire
Améliorer la qualité de vie
Préserver les organes vitaux
Diminuer le taux de mortalité
163
pour donner du Digoxine (Lanoxin), dans le traitement pharmacologique de l'IC? quelle est sont indication ?
Classe: antiarythmique, inotrope
Effets recherchés:
Élévation du débit cardiaque (effet inotrope positif)
Augmentation de la force de contraction
Diminution de la vitesse de conduction
Ralentissement de la FC
*les 3 R :
R: renforce
R: ralentit
R: régularise
faire attention !! : Fenêtre thérapeutique très étroite : Risque d’intoxication élevé.
Anticorps spécifique de la digoxine : Digibind (antidote)
Soins infirmiers (résumé):
Être à l’affut des signes d’intoxication
Évaluer pls à l’apex X une min avant l’administration
Ne pas donner et aviser médecin si pls < 60 batt/min soutenu
Administrer à la même heure die.
Évaluer I/E, poids, crépitants, œdème périphérique.
Évaluer résultat de K+
164
pourquoi donner du Métoprolol dans le traitement pharmacologique de l'IC? indication ? classe?
Classe: Antiangineux, antiarythmique, antihypertenseur (bêtabloquant cardiosélectif)
Effets recherchés:
Abaissement de la PA
Diminution de la FC
Diminution des crises angineuses
Diminution des infarctus récurrents
165
Qu’est-ce que l’Arythmie?
L’arythmie résulte de troubles liés à la formation ou à la conduction des impulsions électriques à travers le cœur.
L’arythmie : désynchronisation des impulsions électriques du cœur.
Selon le foyer et les causes, divers types d’arythmies peuvent en découler.
EX: bradycardie sinusale, tachycardie sinusale, fibrillation atriale…..
166
qu’est-ce que la Fibrillation auriculaire(fibrillation atriale)?
Physiopathologie de la FA:
Cette arythmie est soit:
Paroxystique ( moins de 7 jours)
Persistante (>7 jours et besoin d’une cardioversion pour cesser)
Permanente
Lors de FA, la fréquence auriculaire peut atteindre 350-600 battements par minute
Ondes P chaotiques
La fréquence ventriculaire varie et le rythme est irrégulièrement irrégulier.
↓ DC (réponse ventriculaire rapide et irrégulière)
Stagnation du sang dans les oreillettes
Complications= Thromboses (responsable de 30% des AVC) et Insuffisance cardiaque
167
Nomme les causes possibles de la FA?
Causes fréquentes
HTA
Coronaropathies (ex : SCA,IM,IC)
Cardiomyopathies (anomalie de la contraction du myocarde)
Valvulopathies
Hyperthyroïdie
Complication post chirurgie cardiaque
Causes moins fréquentes
Embolie pulmonaire
MPOC
Myocardite
Péricardite
168
Signes et symptômes de la FA?
Peut être asymptomatique
Sensation de palpitations cardiaques
Gêne thoracique vague ou DRS
Symptômes IC (faiblesse, vertiges, dyspnée)
Pouls irrégulier et parfois très rapide
Pouls filant au poignet
169
Quels sont les Examens paracliniques qui peuvent être prescrit face à une FA?
ECG (repos ou à l’effort)
Échocardiographie
Bilans sanguins (fonction thyroïdienne)
Holter
ETO (échographie transoesophagienne)
170
Traitement face à une FA?
Les objectifs du traitement sont :
Soulager les symptômes
Améliorer la capacité fonctionnelle et la qualité de vie
Améliorer la fonction ventriculaire gauche
Le traitement peut varier, il sera ajusté en fonction de la cause de la FA
Traiter la cause
Contrôler la FC:
Bétabloquants, bloqueurs des canaux calciques (diltiazem (Cardizem)), antiarythmiques (digoxin (Lanoxin))
Contrôler le rythme:
Dronédarone (Multaq), flécainide (Tambocor), propafénone (Rythmol), solatol (Sotacor), amiodarone(Cordarone)
Prévenir la formation de thrombus:
Aspirin(AAS), dabigatran(Praxada), rivaroxaban(Xarelto), apixaban(Eliquis)
Autres traitements non pharmacologiques:
Conversion pharmacologique
Cardioversion électrique
sinon :Selon les critères, une anticoagulothérapie par warfarine (Coumadin) peut être nécessaire pour prévenir un AVC
Ablation percutanée par radiofréquence
Défibrillateur cardiaque implantable (DCI) indiqué lors de FÉ < 40%
Stimulateur cardiaque implantable
171
quel est la différence de prise du pouls si il est régulier et si il est irrégulier?
Pouls radial régulier bien frappé: sur 15 secondes x4
Pouls irrégulier : 60 secondes à l’apex et comparer avec radial:
172
nomme quelques Enseigenements pour les patients souffrant d’atteinte cardiaque (cardiopathies)
Tabagisme
Identifiez deux informations motivantes pour cesser de fumer.
Cesser de fumer est la chose la plus importante que vous pouvez faire pour votre santé cardiaque.
* Les effets bénéfiques commencent à se faire sentir dans les 20 minutes après votre dernière cigarette et, après un an, votre risque de faire une crise cardiaque est réduit de 50 %.
Quelles sont les ressources d’aide disponibles?
POUR PLUS D’INFORMATION SUR L’ABANDON DU TABAC * Société canadienne du cancer : www.teleassistancepourfumeurs.ca
* Moi j’écrase : myquit.ca/fr, 1-877-376-1701
HTA
Quels sont les conseils pour maîtriser la pression artérielle?
* Adoptez une alimentation saine pour le coeur; * Réduisez votre consommation d’aliments riches en sodium * Soyez actif tous les jours et suivez votre plan d’activité physique; * Mettez en pratique les techniques de gestion du stress qui fonctionnent pour vous; * Prenez vos médicaments tels qu’ils ont été prescrits; * Cessez de fumer.
Stress:
Quels sont les 10 conseils pour gérer le stress?
1. Faites de l’exercice régulièrement.
2. Prenez de grandes respirations.
3. Évitez les fausses solutions. Évitez de consommer plus d’alcool ou de consommer des drogues dans les moments stressants.
4. Soyez conscient de vos pensées.
5. Détendez vos muscles. Le corps peut devenir tendu sous le coup du stress.
173
qu’est-ce que l’Œdème aigu du poumon? (OAP)
L’OAP est une accumulation anormale de liquide dans les alvéoles et les espaces interstitiels pulmonaires
Physiopathologie OAP
↗ du volume du ventricule gauche (précharge)
↗ des pressions dans la cavité ventriculaire
↗ pression dans l’oreillette gauche
↗ pression veines pulmonaires
Équilibre normal
L’augmentation de la pression capillaire hydrostatique provoque un mouvement liquidien de l’espace vasculaire à l’espace interstitiel
Le débit lymphatique s’accroit afin d’attirer le liquide dans l’espace vasculaire ou lymphatique
L’incapacité du système lymphatique et l’aggravation de l’IC gauche accentuent le déplacement liquidien vers l’espace interstitiel et dans les alvéoles
174
résume la Physiopathologie de l’OAP?
Si l’OAP progresse, ↓de l’efficacité des échanges gazeux
Résultat: une ↘ de la PaO2 et une ↗ partielle de PaCO2
Acidose respiratoire progressive et hypoxie
Il s’agit d’une urgence vitale, l’OAP peut être fatal
175
nommes les Facteurs de risque de l'OAP?
Âge
ATCD de coronaropathie
Tabagisme
Alcoolisme
Diabète
Pathologie rénale
176
Manifestation cliniques de l’œdème aigue pulmonaire?
Anxiété
Pâleur, cyanose
Dyspnée profonde et rapide ≥30
Utilisation des muscles accessoires et BAN
Se dit avoir le souffle court
Peau moite et froide (vasoconstriction)
Wheezing
Toux avec expectorations rosées et spumeuses
DRS
177
nomme les caractéristiques de l'Examen physique chez un patient souffrant d'OAP?
↗ pouls
↗ ou ↘ PA (signe de gravité: décompensation)
↘ Saturation O2
Tachypnée (≥30/min)
Auscultation respiratoire: Râles crépitants bilatéraux et symétriques, sibilances, ronchi
178
nomme les Examens paracliniques face a l'OAP?
Rx pulmonaire
ECG
Échographie cardiaque
Analyses sanguines
Analyse des gaz sanguins artériels
179
Traitement et prise en charge de l'OAP?
Installer en position Fowler haute, jambes pendantes
Administrer de l’O2
Surveillance des SV et de la saturation O2
Moniteur cardiaque
Accès veineux
Administrer les médicaments ex. furosémide (diurétique)
Parfois ventilation pression positive
Sonde vésicale (I/E stricts)
Soutien psychologique
180
quels sont les Enseignement au patient souffrant ou ayant eu de l'OAP?
Exercices de spirométrie incitative
Restriction liquidienne
Alimentation hyposodée
Retour à la maison
Pesée quotidienne
Reprise des activités/travail
Signes de gravité
181
qu’est-ce que la Lithiase urinaire?
Formation et présence de calculs (pierres) dans les voies urinaires
Peuvent se retrouver dans toutes les structures
Épidémiologie (Lewis T3 p. 958):Plus fréquent chez les hommes , Majoritairement: 20 à 55 ans
Plus courant chez les personnes de type caucasien
Jusqu’à 50% de récidive
Plus fréquent l’été déshydratation
La jonction pyélo-urétérale (un courbe) et la jonction urétéro-vésicale sont les sites fréquents d’obstruction complète
résumé:
Dépôt de certaines substances (oxalate ou phosphate de calcium, struvite, acide urique, cystine…)
Formation de différents types de cristaux selon la substance
Croissance formation de calculs
182
le PH urinaire a quel influence sur la lithiase urinaire?
pH urinaire
pH urine alcalin: cristallisation des phosphates de calcium
pH urinaire acide: acide urique et cystine moins solubles
Certaines bactéries alcalinisent l’urine et contribuent à la formation de calculs de struvite
183
quels facteurs influences les manifestations cliniques de la lithiase urinaire ?
Mouvement et nature du calcul: Calcul en déplacement dans l’appareil urinaire et/ou obstrue le passage de l’urine : apparition de symptômes
Localisation du calcul:Le type de dlr dépend du siège du calcul;
Si le calcul est près du rein dlr costale/dorsale
Plus le calcul est près de la vessie dlr au flanc/testicules/aines
La dlr suit la progression du calcul
Présence d’obstruction: Pas d’obstruction = généralement pas de symptômes , la Dlr proportionnelle à l’obstruction , Anurie
Processus infectieux: Fièvre
Frissons
184
résumé des Manifestations cliniques générales de la lithiase urinaire?
Dlr intense, apparition brutale
Dlr située à l’abdomen, au dos ou au flanc - unilatérale
Hématurie
Coliques néphrétiques: dlr reliée à la distension des structures en amont de l’obstruction.
Nausées, vomissements
185
nomme les Examens paracliniques face à une lithiase urinaire?
A/C urine hématurie, ph, nitrites +…
Analyses sanguines calcium, phosphore, acide urique, créatinine, etc.
Urine 24h calcium, phosphore, magnésium, oxalate, etc.
Analyse des calculs filtration des urines trouver la cause
TDM des voies urinaires (uroscan) (cacul transparent)
Échographie (cacul radio opaque)
Plaque simple de l’abdomen (RX)
Pyélographie IV
Pyélographie rétrograde
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Hydronéphrose?
L'hydronéphrose est un gonflement du rein dû à l'accumulation d'urine non infectée et peut survenir en raison d'une résistance (comme par exemple d’une obstruction dû à un calcul) , à l'écoulement de l'urine du rein vers l'uretère ou la vessie.
187
c'est quoi une Pyélographie IV?
Administration d’un produit de contraste IV pour visualiser les structures urinaires
Prise de clichés à mesure que le produit s’écoule à travers le système urinaire, des reins à la vessie
À jeûn + préparation intestinale… Pourquoi? : Pour pouvoir bien voir les reins , les uretères et la vessie, donc il ne doit rester aucune matière fécale avant l’examen ( préparation pour vider les intestins ex:golyte)
Encourager le client à boire au moins 3 verres d’eau suite à l’examen… Pourquoi?
188
c'est quoi une Pyélographie rétrograde ?
Utilisée pour confirmer ce qui a été vu lors de la pyélographie IV
Invasif: cathéter introduit dans les voies naturelles, dans chaque uretère puis chaque rein si pas d’obstruction Contre-indications + préparation idem que la pyélo IV
Sédation PRN + anesthésie locale
Surveillance de la diurèse + coloration urine + signes et symptômes d’infection pendant 24h post-examen
Drainage du rein (si pas d’obstruction)
Injection d’un produit de contraste par le cathéter
Prise d’images pendant toute l’intervention
189
Processus thérapeutique face une lithiase réanale?
La prise en charge est dépendante du calcul, de sa taille et de son siège
Dans 80% des cas, une lithiase de moins de 5 mm est éliminée par les voies naturelles
Soulagement de la douleur: anti-inflammatoires ex: indométhacine (Indocid) IR, Opioïdes PRN
La tamsulosine (Flomax, antispasmodique urinaire) et la térazosine (Hytrin, contraction muscles lisses) sont habituellement prescrits pour aider au passage de la lithiase.
Traitement de l’infection PRN
Augmenter l’hydratation pour faire passer le calcul non recommandé si obstructif, risque la douleur + hydronéphrose
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qu'est-ce que la Lithotritie extracorporelle par ondes de choc ?
Le calcul urinaire est fragmenté grâce à des ondes de chocs propagés dans le corps jusqu’au calcul, sans incision.
Le calcul est réduit en fragments éliminés par les voies naturelles sans douleur dans la majorité des cas
Hématurie possible post-intervention
Installation sonde double J fréquente:Mise en place selon l’évaluation du chirurgien
Une extrémité est dans le bassinet du rein, l’autre dans la vessie
Permet le passage de l’urine du rein à la vessie
Peut faciliter le passage des fragments de calculs
Temporaire - doit être retiré après un certain temps
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qu'est-ce qu'une Cystoscopie et urétéroscopie?
Permet de visualiser les voies urinaires par les voies naturelles
Peut permettre de retirer certains calculs
Des instruments peuvent être insérés pour fragmenter les calculs PRN
La vessie peut être irriguée par la suite pour éliminer les fragments
Risque d’hémorragies, de rétention de fragments et d’infection.
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nomme les Complications de la lithiase urinaire?
Choc septique (car risque d’infection et si ce n’est pas traité…)
Insuffisance rénale
193
