Évaluation de la fonction rénale Flashcards
1
Q
Pourquoi faut-il évaluer la fonction rénale de nos patient?
A
- Détecter précocement la maladie rénale chronique (MCR)
- Évaluer la progression ad IRC terminal
- Prevenir et traiter les complications de la MRC
- Ajuster adéquatement la pharmacothérapie des pts IRA et IRC
2
Q
Comment évaluer la fonction rénale?
A
Fonction du débit de filtration glomérulaire (DFG):
- capacité de filtration des reins
- somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel
- Index de la masse rénale fonctionnelle
- Meilleur indicateur: sujet en santé ou malade
3
Q
Quel est le taux de filtration glomérulaire : entre 20 et 30 ans selon le sexe et à 70 ans
A
- homme : 127 mL/min/1,73m2
femme : 118 mL/min/1,73m2 - 70 mL/min/1,73m2
4
Q
V ou F le taux de filtration glomérulaire augmente de 1 mL/min/1,73m2?
A
F, il diminue de 1 mL
5
Q
Quels sont les critères du marqueur biologique idéal?
Existe-il?
A
- endogène
- librement filtré
- non réabsorbé ou sécrété par les tubules
- facilement mesurable
- peu coûteux
Cela n’existe pas
6
Q
V ou F le marqueur exogène Inuline est un marqueur idéal?
A
V
7
Q
Quelles sont les propriétés du marqueur Inuline?
A
- concentration plasmatique stable
- inerte dans le plasma
- filtrée par le glomérule
- pas sécrété, pas réabsorbé, pas synthétisé, pas métabolisé au niveau rénal
- la quantité filtrée = quantité excrétée dans urine
8
Q
Quelles sont les limites de l’inuline?
A
- perfusion IV + collecte urinaire pendant plusieurs heures
- fastidieux
- coûteux
9
Q
Mis à part l’inuline quels sont les autres marqueurs? (2)
A
- 25I-iothalamate
2. Iohexol, 51Cr-EDTA
10
Q
V ou F il est possible d’estimer directement et indirectement le taux de filtration glomérulaire par la clairance de la créatine (ClCr)?
A
V, la prédiction par modélisation multivariée : étude MDRD, CKD-EPI
11
Q
Qu’est-ce que la créatinine?
A
c’est la principal dérivé du métabolisme de la créatine musculaire
12
Q
V ou F, la créatinine n’est pas proportionnelle à la masse musculaire totale?
A
F, la créatinine est proportionnelle à la masse musculaire totale, donc elle est plus élevée chez les hommes, les jeunes adultes, les noirs et lors d’un apport alimentaire accru en viande. Donc plus basse chez les dénutris (certains IRC), les femmes, les personnes âgées, les caucasiens.
13
Q
Lors de l’excrétion urinaire, la créatinine est — par le glomérule et — par le tubule –.
A
- filtrée
- sécrétée
- proximal
14
Q
V ou F, la créatinine cause un surestimation du DFG de 10-40%. Par contre, l’excrétion extra-rénale qui est habituellement minimale est augmentée chez les IRC donc surestimation du DFG?
A
V
15
Q
Quelle est la conséquence d’une diminution de la sécrétion tubulaire ?
A
Une «fausse» augmentation de la créatinine sérique.
16
Q
VOIR P.14-15
A
TABLEAU
17
Q
V ou F le DFG augmente lorsque le Crs (créatinine sérique) diminue?
A
Vrai
18
Q
V ou F, il est bien d’évaluer la fonction rénale avec la créatinine sérique (Crs)?
A
Faux
19
Q
V ou F on utilise encore la méthode colorimétrique de Jaffe pour mesurer la créatinine sérique?
A
Faux, car il y avait une grande variabilité entre les laboratoires (ad 20%). Entre 2005-2010 standardisation par spectrométrie de masse par dilution isotopique (IDMS) = meilleure précision et reproductibilité et créatinine environ 5-7% inférieure.
20
Q
Comment déterminer directement la clairance de la créatinine?
A
par collecte urinaire
21
Q
Comment déterminer la clairance de la créatinine indirectement?
A
Par calculs
- adultes crockcoft-gault
- pédiatrie schwarz, counahan-barratt
22
Q
VOIR P.19
A
CALCUL CLCR
23
Q
Quels sont les limites de la collecte urinaire?
A
- s’intègre mal à la vie courante des patients
- complexité, innocuité : collecte parfois incomplète (pertes) = erreurs + problèmes analytiques en laboratoire = erreurs
- coût
- souvent inférieure aux équations : variations diurnes de la Crs + variations quotidiennes de l’excrétion Cr (10-20%)
24
Q
Pourquoi faire une collecte urinaire? (3)
A
- évaluation protéinurie
- évaluation besoin dialyse
- évaluation nutritionnelle
25
Quels sont les raisons qui demande une mesure du DFG? (7)
1. extrême d'âge et poids
2. sévère malnutrition et obésité
3. maladie muscles squelettiques
4. paraplégie ou quadraplégie
5. diète végétarienne
6. fonction hépatique qui varie rapidement
7. pour doser les médicaments qui sont significativement toxiques et sont excrétés par le foie
26
VOIR P.23-26
CALCULS
27
Quelles sont les limites du calculs Cockcroft-Gault? (4)
1. ne tient pas compte de la taille
2. si instabilité ex: IRA
3. Variations diurnes de la Crs (selon moment de la journée)
4. Zone grise si: masse musculaire diminuée (paraplégie, amputation, cachexie), obésité, femmes, mois de 18 ans et plus de 90 ans, distribution de la Crs (les extrêmes...)
28
VOIR P.28-36
CAS 1 -2 ET ÉTUDE (études pas à l'examen)
29
Quelles sont les limites de l'équation MDRD?
1. absence de certains sous-groupes: aucune MRC, DB type 1, DB type 2 insulinotx, âge + 18 et -70, grossesse, co-morbidités multiples, greffe rénale
2. peu de noirs (12%)
3. peu de DB type 2 non insulinotx (6%)
4. hypoalbuminémie grave
5. dépendance Crs
6. IRA (DFG instable)
7. DFG < 10-15 et > 90 mL/min/1,73 m2
30
p.38-42
ÉTUDE
31
V ou F, les formules MDRD et CG n'arrivent pas toujours au même résultat?
V
32
V ou F CG classe les sujets dans une catégorie de clairance plus base que MDRD?
V, ar CG est plus sensible
33
P.43
ÉTUDE
34
P.43-44
ÉTUDE
35
Selon l'étude Froissart et al, quelle équation est meilleure pour les patients > 65 ans et pour un IMC < 18,5 ou >= 18,5 et pour une fonction rénale normale ou presque?
1. MDRD
2. IMC < 18,5 CG
3. IMC >=18,5 MDRD
4. MDRD >=CG
36
p.45-
ÉTUDE
37
p.45-49
ÉTUDE
38
Dans une étude de comparaison entre MDRD e CKD-EPI qu'elle équation était la plus précise?
CKD-EPI plus précise ou similaire dans la plupart des sous-groupes (sauf IMC < 20)
39
Quelle est l'avantage de CKD-EPI?
Elle peut être employée avec DFGe > 60 mL/min/1,73m2
40
Quelle équation utiliser entre CKD-EPI et CG si IMC >=30, âge >=80 ou âge < 60 ans?
1. CKD-EPI
2. CKD-EPI
3. CG
41
Quelle est la meilleure formule pour diagnostiquer, classifier et suivre la progression de la MRC?
CKD-EPI
42
Qu'est-ce que la Cystatine C (CysC)? (5)
1. protéine de faible masse moléculaire, non glycosylée, composée de 120 aa et produite de façon constitutive par toutes les cellules nucléées
2. librement filtré par le glomérule
3. n'est pas réabsorbée ni sécrétée ni catabolisée par les cellules tubulaires rénales
4. plus indépendante de l'âge, du sexe et de la masse musculaire que la créatine
5. plus faible variabilité interindividuelle que la créatinine
43
Qu'est-ce qui augmente la CysC? (6)
peut être augmentée par MRC, hyperT4, inflammation, db, obésité, athérosclérose, corticos
44
Qu'est-ce qui diminue la CysC?(5)
hypoT4, cancer, SEP, Alzheimer, CyA (anti-rejet)
45
Quelle est la valeur de référence de la CysC sérique à partir de trois mois jusqu'à 70 ans?
0,51-0,92 mg/L
46
Qui suis-je : je suis un marqueur endogène proposé comme alternative à la créatinine?
CysC
47
VOIR P.54- SURTOUT 59-62
ÉTUDES
48
Quelle est la formule la plus utilisé pour un usage de routine?
CKD-EPI creat
49
Quelle est la formule recommandée pour une confirmation?
CKD-EPI CysC-creat
50
Lorsque la GRF > 60 quelle est la formule avec le moins de biais?
CKD-EPI CysC-creat
51
Pour l'ajustement des Rx à index thérapeutique étroit qu'elle formule utiliser?
CG, amimnosides et pour les autres rx CG ou CKD-EPI corrige s.c
52
VOIR P.64-65
QUESTION
53
Quelle formule utiliser avec un petit poids?
1. CG avec poids réel/maigre et/ou
2. CKD-EPIcreat corrigée avec s.c
3. CKD-EPIcreat-cys éventuellement
54
VOIR P.67
CAS MAIGRE
55
V ou F dans un cas d'obésité, la masse musculaire, donc la créatinine augmente proportionnellement avec le poids réel?
F, CG avec poids réel : surestimation, CG avec poids maigre : sous-estimation, CG avec poids de dosage : non validée, mais quand même utilisée, CKD-EPI avec correction pour s.c = À FAVORISER
56
VOIR P.69
CAS OBÉSITÉ
57
Quelle formule utiliser pour les patients âgés?
1. CG ou CKD-EPIcreat
CG sous-estime fonction rénale donc plus d'ajustement
2. CKD-EPI créatine-cyst éventuellement
58
VOIR P.71-76
ÉTUDE ET CAS
59
Qui suis-je : j'élime principalement les rx liposolubles?
foie
60
Qui suis-je : j'élimine principalement les rx hydrosolubles?
rein
61
V ou F, il y a peu de rx complètement ou presque éliminé au rein?
V
62
Quels sont les paramètres que l'IR altère?
1. excrétion/élimination
2. absorption
3. distribution
4. élimination non-rénale
63
V ou F l'IR altère la pharmacocinétique et la pharmocodynamie de certains médicaments?
V
64
Quelles molécules augmente en IRC? (3)
1. toxines urémiques : substances (molécules) qui proviennent du catabolisme protéique
2. hormone parathyroïdienne
3. cytokines inflammatoires
65
Quels sont les facteurs modifiés de l'absorption lors d'IR et l'effet sur la biodisponibilité? (4)
1. dim. motilité digestive
2. aug. pH gastrique/alcalinisation du TGI: dim. biodisponibilité
3. présence oedème a/n intestinal : dim. biodisponibilité
4. dim. activité enzymatique/transporteurs : augmentation biodisponibilité
66
Quels sont les mécanismes qui mènent à une augmentation du volume de distribution lors d'IR? (5)
1. Hypoalbuminémie (compte pour 60% protéines) → affecte principalement les Rx acides
2. Modification de l’affinité aux sites de liaison de l’albumine
3. Accumulation de substances endogènes
4. Accumulation de métabolites
5. Changement du site de liaison (carbamylation II à l’urémie)
67
Quels sont les mécanismes qui mènent à une diminution du volume de distribution lors d'IR?
1. dim. liaison tissulaire
Peut entraîner ↓ Vd
Pour les Rx souvent peu significative SAUF « digoxine »
↓Vd de 50% en stade V
2. composition corporelle Ex: eau, tissu adipeux, masse musculaire
68
Quels sont les paramètres modifiés du métabolisme/élimination rénale lors d'IR ? (3)
Diminution de la clairance rénale :
1. ↓ de la filtration glomérulaire
Rx de petit poids moléculaire et non lié aux protéines plasmatiques
2. ↓ de la sécrétion tubulaire
Processus actif pour majorité des Rx via deux systèmes de
transporteur: acide et basique 3. ↓ de la réabsorption
Processus passif pour certains Rx qui retournent a/n plasmatique avec l’eau et certaines substances
69
Quels sont les paramètres modifiés du métabolisme/élimination non rénale lors d'IR ?
Diminution de la clairance non rénale :
1. Phase I (oxydation CYTP450)
2. Phase II ( conjugaison)
- -> produit une substance plus hydrosoluble
70
V ou F, en IRC le T1/2 augmente et la CL diminue?
V
71
Quel est le résultat d'une HD ?
Améliorer la Cl par épuration des facteurs urémiques.
72
En IR comment est le transport hépatique?
1. toxiques urémiques inhibent le transport de médicaments
| 2. répercussion sur les transporteurs d'influx (OATP)
73
VOIR P.89
RÉSUMÉ IR EFFET MÉTABOLISME
74
V ou F, la corrélation entre la sévérité de l'IR et son effet sur métabolisme est linéaire?
F, exponentielle.. dès le stade 3.
75
V ou F, l'IR affecte plusieurs systèmes organiques et conséquemment la réponse à des Rx (pharmocodynamie) même si leur pharmacocinétique n'est pas altérée?
V
76
V ou F les mécanismes sous-jacents pour expliquer l’altération des enzymes métaboliques et des transporteurs ne sont pas clairs
Inhibition directe et indirecte
77
VOIR P.91-92
ÉTUDE
78
V ou F les médicaments ne doivent pas toujours être ajustés en IR?
V
79
Quel est le type d'atteinte rénale d'une IRC? (2)
1. Néphrite interstitielle chronique (NIC)
| 2. Glomérulonéphrite chronique (GNC)
80
Quel est le type d'atteinte rénale d'une IRA? (3)
1. nécrose tubulaire aiguë (NTA)
2. Néphrite interstitielle aigue (NIA)
2. Glomérulonéphrite aigue (GNA)
81
Qui suis-je : détérioration progressive et irréversible de la fonction rénale : ClCr connue < 60 mL/min depuis >= 3 mois, avec ou sans dommage rénal?
IRC
| VOIR P.95
82
Quels sont les facteurs de risque de l'IRC (9)
1. âge + 65 ans
2. DB
3. HTA
4. MCAS, IC (syndrome cardio-rénale)
5. Obésité
6. Glomérulonéphrite (GN), néphrite interstitielle (NI)
7. Maladie congénitale ex: maladie poly kystique rénale
8. Obstruction
9. Néphrotoxines (incluant Rx)
83
V ou F il faut recalculer Clcr à chaque résultat de créatinine si variation minime?
Quand ajuster Rx?
F, il faut regarder la tendance, si ClCr < 50 ml/min = ajustement de certains Rx à effectuer
84
Quelles sont les complications possibles d'une IRC?
1. anémie
2. déséquilibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcifications
3. hyperK+
4. acidose métabolique
5. dénutrition
6. HTA
7. HVG, IC
8. Surcharge, OAP
9. Dialyse
10. décès
85
Qui suis-je : augmentation créatinine >=26,5 mol/L en 48 hrs ou augmentation 1,5x la valeur de la créatinine de base, à l'intérieur de 7 jours ou débit urinaire < 0,5 ml/kg/h depuis 6 hrs, caractère réversible?
IRA, VOIR P.100
86
Quelles sont les caractéristiques de l'IRA? (2)
1. la créatinine peut augmenter à chaque jour ad résolution ou reprise de la diurèse
2. considérer DFGe = 10-15 ml/min durant la période critique
87
Dans quels cas en IRA ne pas calculer la DFGe? (2)
1. ne pas calculer DFGe à moins que la créatinine soit à l'équilibre
2. ne pas calculer DFGe si pt reçoit de la dialyse
88
V ou F une NTA dure durant des jours à des semaines et une NIA ou GN durent des mois (IRA généralement < 3-6 mois) ?
V
89
Quels sont les types d'IRA? (3)
1. anurique (< 50 mL/j)
2. Oligurique (< 400 mL/j)
3. non oligurique ( > = 400 mL/j)
90
Quels sont les facteurs de risque d'une IRA?
1. IRC
2. pré-rénale 40-80%, diminution de la perfusion sanguine rénale (moins de jus = moins de pression) :
- bas débit cardiaque : IC, sepsis
- déplétion volémique : diurétique, vomissements, diarrhées, hémorragie
- médicaments (anti-HTA) : particulièrement IECA, ARA, AINS
- maladie reno-vasculaire - sténose des artères rénales
3. Rénale 25-40%, destruction du parenchyme et de sa revascularisation : néphrotoxines (incluant Rx), infections, ischémie
4. Post-rénale max 10% «refoulement» : obstruction (HBP, néoplasme, masse, syndrome compartiment), médicament qui cause cristallisation ex: sulfa, acyclovir
91
V ou F bien que les IECA ait un effet néphroprotecteur, ils peuvent être un facteur de risque d'IRA?
V, car vasodilatation en efférent donc chute la pression, diminue résistance en sortant, mais si patient déjà pas bcp de jus qui entre plus boyau dim fonction rénale.
92
Quelles sont les complications de l'IRA?
1. HyperK+
2. acidose métabolique
3. surcharge, OAP
4. HTA
5. dialyse
6. décès
93
P.106-107
LES PIÈGES
94
V ou F il faut attendre le poids et la taille pour calculer Clcr avant de préparer les ATB?
F, importance de l'antibiothérapie précoce et efficace, on peut se permettre un premier 24 hrs de plus hautes doses.
95
Quelles sont les causes médicamenteuses d'IR? (11)
1. AINS (non sélectifs et sélectifs COX-2):
- NIA +/- GN : phénomène immun-allergique/inflammatoire rare, réversibilité lente (1 mois à 1 ans)
- IRA pré-rénale : par vasoconstriction de l'artère rénale afférente, réversible : max 7 jours, moyenne 72-96 heures
2. AINS et acétaminophène :
- nécrose papillaire (partie tubule du rein) : aigue si dose massive + déshydratation : nécrose ischémique, douleur flanc + lombaire, réversible
- chronique si usage continu x 5-20 ans : F> H, néphropathie analgésique, irréversible
3. IECA/ARA
- IRA pré-rénale : par vasodilatation de l'artère rénale efférente : réversible, moyenne 72-96 hrs, max 7 jours, CI si sténose bilatérale artères rénales
4. Aminoglycosides (gentamicine, tobramycine,...) : NTA toxine directe : délai : 5-7 jours, réversibilité relative (ad 1 an)
5. vancomycine injectable : surtout si IRC, haute dose, durée prolongée, autres Rx néphrotoxiques, NTA : réversible
6. Autres ATB : pénicillines, céphalo, sulfa, quinones, macrolides : NIA: mécanisme immun-allergique, non relié à la dose, délai variable, réversible, tx avec un corticostéroïde parfois nécessaire
7. Autres causes de NIA : allopurinol, furosemide, thiazides
8. Cyclosporine, tacrolimus : NTA ischémique --> délai: qq jour, signe clinique HTA, réversible / NTA toxique --> réversible / NIC --> délai 6-12 mois, irréversible
9. Lithium : néphrotique : diabète insipide néphrogénique, syndrome néphrotique, acidose tubulaire, fibrose interstitielle / faire dosage : risque augmenté si > 1,2 mEq/L / éviter déshydratation, AINS, diurétiques
10. agents de contraste
11. amphotéricine B
96
Quel médicament est CI en sténose bilatérale des artères rénales?
IECA/ARA
97
Qu'est -ce que le « triple Whammy »?
IECA + diurétique + AINS chez un patient IC avec IRC
98
Que font les AINS en IR?
- NIA +/- GN : phénomène immun-allergique/inflammatoire rare, réversibilité lente (1 mois à 1 ans)
- IRA pré-rénale : par vasoconstriction de l'artère rénale afférente, réversible : max 7 jours, moyenne 72-96 heures
99
Que font les AINS et acétaminophène en IR?
- nécrose papillaire (partie tubule du rein) : aigue si dose massive + déshydratation : nécrose ischémique, douleur flanc + lombaire, réversible
- chronique si usage continu x 5-20 ans : F> H, néphropathie analgésique, irréversible
100
Que font les IECA/ARA en IR?
- IRA pré-rénale : par vasodilatation de l'artère rénale efférente : réversible, moyenne 72-96 hrs, max 7 jours, CI si sténose bilatérale artères rénales
101
Que font les aminosides en IR?
NTA toxine directe : délai : 5-7 jours, réversibilité relative (ad 1 an)
102
Quand est-ce que la vancomycin injectable est le plus néfaste en IR?
surtout si IRC, haute dose, durée prolongée, autres Rx néphrotoxiques, NTA : réversible
103
Que font les autres ATB : pénicillines, céphalo, sulfa, quinones, macrolides en IR?
NIA: mécanisme immun-allergique, non relié à la dose, délai variable, réversible, tx avec un corticostéroïde parfois nécessaire
104
Que cause l'allopurinol, furosemide, thiazides ?
NIA
105
Que fait le Cyclosporine/tacrolimus en IR?
NTA ischémique --> délai: qq jour, signe clinique HTA, réversible / NTA toxique --> réversible / NIC --> délai 6-12 mois, irréversible
106
Que fait le lithium en IR?
néphrotique : diabète insipide néphrogénique, syndrome néphrotique, acidose tubulaire, fibrose interstitielle / faire dosage : risque augmenté si > 1,2 mEq/L / éviter déshydratation, AINS, diurétiques
107
Que font les agents de contraste en IR?
1. NTA ischémique
2. NTA toxique
3. IRA post-rénale :
- obstruction/ cristallisation
- non ioniques < ioniques
- risque augmenté si IRC, DB
- prévention par hydratation
108
V ou F la néphrotoxicité de l'ampotéricine B est dose-dépendante.
V
109
Quels sont les effets de l'amphotéricine B en IR?
désordres électrolytiques sévères (hypokaliémie et hypomagnésie)
VOIR P.118 TABLEAU
110
Quelle formulation de l'ampho est moins néphrotoxique?
liposomale
111
Quels sont les conséquences des herbes chinoises?
1. IRA
2. IRC
3. néphrolithiases
4. rabdhomyolyse
5. syndrome Fanconi
6. carcinome urothélial
112
Comment prévenir l'IRA? (5)
1. favoriser hydratation
2. prudence avec certains MVL ex: AINS
3. éviter les néphrotoxines chez les patients à risque
4. éviter les combinaisons de Rx néphrotoxiques
5. Interrompre certains Rx en présence de maladie aiguë, chirurgie, examen avec agent de contraste. SADDMAN VOIR P.122
113
Comment traiter l'IRA?
1. retirer la cause = pharmacovigilance : traitement spécifique lorsque possible
2. hydratation
3. éviter néphrotoxines
4. ajustement des rx : phase IRA, modalités de dialyse prn, phase récupération
5. prise en charge des complications
114
Quand ajuster un médicament ?
1. plus de 50% de la dose excrétée au niveau rénal sous forme inchangée ou sous forme de métabolites actifs ou toxiques
2. ClCe < 50 mL/min
3. allongement de la T1/2, risque d'accumulation : augm. effets thérapeutiques, ei et effet toxiques
4. stratégie : augm. intervalle et/ou dim. dose
115
Quels sont les paramètres pharmacocinétique en IRC qui sont modifiés?
1. dim. absorption/biodisponibilité absolue : transit GI, pH, oedème, N-V, antiacides, chélateurs
2. Si dénutrition : dim. albumine, augm. fraction libre de certains médicaments fortement liés
3. polypharmacie : interactions médicamenteuses, inobservance
116
Quels sont les médicaments qui demande un ajustement posologique?
1. analgésique, AINS
2. anti-HTA/cardio
3. anticoagulants/antiplaquettaires
4. antimicrobiens
5. SNC
6. GI
7. antidiabétiques
8. antigoutteux
9. ostéoporose
117
Qui suis-je : je suis métabolisé en o-desmethyl ---, mon métabolite actif s'accumule en IR : T1/2 7-9 hres prolongée en IR, j'abaisse le seuil épileptogénique urémique et je suis associé au syndrome sérotoninergique?
Tramadol
| VOIR P.128 TABLEAU
118
Quelles classes de médicaments sont associés au syndrome sérotoninergique ?
1. venlafaxine, duloxetine
2. ISRS, ADT
3. antimigraineux
119
Quand et comment le tramadol est ajusté?
eDFG < 30
| courte action 50-100 mg q12h (a la place 4-6) 50% dose max par jour, longue action non recommandée
120
V ou F le T1/2 de la morphine est augmenté ad 50 hères (normalement 3-5) en IIR terminale
V
121
Qui suis-je : accumulation en IR, cas de glomérulopathie fibrillaire rapportés ?
oxycodone
122
V ou F le T1/2 du fentanyl augmente en IR?
F, il est inchangé en IR
123
VOIR P.130-135
ANALGÉSIQUES NARCOTIQUES
124
Pour éviter le risque d'accumulation de codéine, morphine, hydromorphine et tramadol que faire?
1. ajuster dose si ClCr < 50 mL/min, débuter à petites doses
| 2. alterner morphine/hydromorphone si prise chronique
125
Que faire lors d'un surdosage des opioïdes?
1 courte action : dim. dose et/ou allonger intervalle ex : q6-8hrs
2. longue action : suspendre temporairement puis ajuster dose à la baisse, «rotation» de molécule avec réduction dose équivalente 30-50%, envisager fentanyl timbre
126
Qui suis-je : analgésique non narcotique, pas d'ajustement, favoriser en IR, mais peu devenir néphrotoxique
Acétaminophène
127
V ou F, il faut ajuster les AINS en IR?
F, il faut les éviter en IR
128
VOIR P.140-141
ANALGÉSIQUES NON OPIOÏDES
129
Quelles sont les considérations lors de la prescription d'AINS?
1. déterminer la Clcréat avant de débuter tx chez : pts > 65 ans, pts avec comorbidité(s) pouvant affecter la fonction rénale
2. prudence avec coxibs et AINS si Clcréat < 60 mL/m
3. Déplétion volémique est un facteur de risque IRA
130
Qui suis-je : médication cardiovasculaire, élimination rénale, mais ils sont recommandés pour la prévention de la néphropathie, Prudence : surveiller Crs et kaliémie
IECA
131
Qui suis-je : médication cardiovasculaire, double élimination (% variables), recommandés pour la prévention de la néphropathie, Prudence : surveiller Crs et kaliémie
ARA
132
Qui suis-je : médication cardiovasculaire, il faut être prudent, expérience limitée
Inhibiteur direct de la résine : aliskiren (Rasilez)
133
Qui suis-je : médication cardiovasculaire, même précautions que IECA/ARA, patients avec DFGe < 30 mL/min/1,73m2 ont eté exclus de l’étude PARADIGM-HF, l’emploi est déconseillé chez ce type de patients
sacubipril/valsartan (Entresto)
134
Qui suis-je : médication cardiovasculaire, Souvent nécessaires chez les pts IRC, Importance de surveiller le poids des pts, les Sx et
évidemment la Crs
Diurétiques
135
Quel est le diurétique le plus efficace?
Furosémide
136
Que faut il considérer lors d'utilisation des épargnes de K+ (spironolactone, amiloride, triamtérène)
1. prudence risque hyperkaliémie
| 2. éviter si ClCr < 10 mL/min
137
Qu'est -ce que l'effet diurétique de l'hydrochlorothiazide?
inhibe la réabsorption du Na et de Cl au niveau du tubule distal, favorise l'élimination de l'eau
138
Qu'est -ce que l'effet anti-HTA de l'hydrochlorothiazide?
Pas = effet diurétique
| Léger effet hypovolémique en début de tx mais suivi d’une diminution de la résistance périphérique
139
Quels sont les effets métaboliques néfastes de l'hydrochlorothiazide?
1. augm. urémie
2. Hyperuricémie ou goutte
3. Intolérance au glucose ? 4.Dyslipidémie ?
140
Que faire si Clcr 10-30 ml/min lors d'un traitement d'hydrochlorothiazide?
1. essayer si autre tx-HTA si nécesaire et cesser si aucun bénéfice
2. maintenir si pt en reçoit déjà et répond bien
3. remplacer par furosémide si apparition œdème ou surcharge
141
V ou F il n'y a pas s'ajustement à faire avec la clonidine, les bloquer alpha1 (doxazosin, prazocin, terazocin), nitrate, amiodarone et propafénone?
V
142
Qui suis-je : j'ai un T1/2 de 38-48h avec une fonction rénale normale?
Digoxine
143
V ou F, il est nécessaire d'ajuster l'ASA, le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrelor, la ticlopidine, la warfarine, nicoumadine et l'héparine non fractionnée en IR?
F, pas d'ajustement
144
V ou F, il est nécessaire d'ajuster l'HFPM (énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, nadroparine) en IR?
V, il faut ajuster si ClCr < 30 mL/min, faire un dosage anti-Xa
145
Qui sont les anticoagulants oraux inhibiteurs direct du facteur Xa? (3)
1. Rivaroxaban (Xarelto)
2. Edoxaban (Lixiana)
3. Apixaban (Eliquis)
146
Comment ajuster le rivaroxaban (Xarelto) ?
1/3 du médicament actif est éliminé sous forme inchangée par les reins (27%)
1. ClCr 15-50 ml/min : FA dim. 15 mg die, prudence entre 15 et 29
2. ClCr < 15 ml/min : CI
147
Comment ajuster l'edoxaban (lixiana)?
élimination rénale 50%
1. ClCr 30-50 : prudence, FA dim. 30 mg ID
2. <30: CI
148
Comment ajuster l'apixaban (Eliquis)?
1/3 du médicament actif est éliminé sous forme inchangée par les reins (33%)
1. ClCr 25-50 ml/min : dim. 2,5 mg BID si 2 critères/3
2. <25 : CI vs prudence
149
Qui suis-je : anticoagulant oral inhibiteur direct de la thrombine, principalement éliminé sous forme inchangée dans l'urine (85%) ?
Dabigatran (Pradax)
150
Comment ajuster le dabigatran (pradax)?
1. ClCr 30-50 ml/min : prudence, FA dim. 110 mg BID
| 2. <30 : CI
151
Quelles est la pénicilline qui n'est pas ajuster si ClCr < 30 mL/min?
Cloxacilline
152
Quand ajuster les carbapénems : imipénem, méropénem et l'ertrapénem?
1. imipénem, méropénem si ClCr < 50 mL/min
2. ertapénem si ClCr < 30 mL/min
3. neurotoxique (convulsions)
153
V ou F tous les macrolides doivent être ajusté en IR?
F, la clarithromycine oui si ClCr < 30 mL/min, mais l'azuthromycine pas d'ajustement
154
Qui suis-je : anti microbien, ajustement nécessaire selon ClCr, néphrotoxiques et ototoxiques, il faut éviter les autres rx néphrotoxiques en même temps, il faut faire un dosage et avoir une hydratation adéquate
aminoacides (tobramycine, gentamicin, ...) et vancomycin
155
Qui suis-je : anti microbien, doit être ajuster en IR et crystalluri si hydratation non adéquate
TMP, TMP-SMX
156
V ou F, toutes les tétracyclines doivent être ajustées?
F, pas la tétracycline
157
V ou F, la clindamycine ne doit pas être ajustée?
V
158
V ou F, on ne doit jamais ajuster la metronidazole?
F, on doit l'ajuster si ClCr < 19 mL/min
159
Quel est l'azole qu'il ne faut pas ajuster?
Voriconazole po (Vfend)
160
Quel sont les azoles qu'il faut éviter?
voricanazole IV (Vfend), amphi B(surtout formulation standard)
161
Quel est l'antifongique qu'il faut favoriser?
échinocandine
1. caspofongine (Cancidas), anidafongine (Eraxis), micafungine (Mycamine)
2. élimination hépatique
3. si besoin d'un tx IV pour infection sévère
162
V ou F il faut ajuster les antiviraux?
V
163
Quel est l'effet indésirable de l'acyclovir IV?
crystallurie
164
La --- des anticonvulsivants ont une élimination hépatique, donc pas d'ajustement nécessaire.
majorité
165
Quels sont les anticonvulsivants qu'il faut ajuster?
1. gabapentine (Neurontin) et prégabaline (Lyrica) : augm. effet II SNC (sédation, confusion)
2. topiramate (Topamax) et le levetiracetam (Keppra)
166
VOIR P.179
TABLEAU DOSE ET IR
167
V ou F, il ne faut pas ajuster les neuroleptiques et les benzodiazépine
V
168
Quels sont les antidépresseurs qu'on doit ajuster?
1. venlafaxine
2. paroxetine
3. duloxetine
169
Faut-il ajuster le lithium?
Non, mais il faut être prudent et surveiller le dosage
170
V ou F avec les tricyclique peut importe le DFGe (même HD, DP) la dose quotidienne est la dose standard?
V
171
Lors de la prise de venlafaxine à un DFGe supérieure ou de 50, la dose est de ---, inférieure à 30, la dose est de --- et inférieure à 10 (HD et DP), la dose est de ---.
1. 75-225 mg/j
2. 75%
3. 50%
172
Quel est le pourcentage du métabolite actif éliminé inchangé rénal de la venlafaxine?
29%
173
Qui suis-je : mon ASC et Cmax double en IR terminal?
Duloxétine
174
V ou F la duloxétine peut être prise peut importe le DFGe?
F, supérieur ou égal à 60 = 40-60 mg/j, 30-59 = titration plus lente et à partir de 29 (HD, DP) = non recommandée
175
V ou F la mélanine (Ebixa) est non recommandée si ClCr < 15 ml/min?
V, 50-80 = aucun ajustement 10 mg BID, 30-49 = 10 mg die puis 10 mg BID si requis, 15-29 = 10 mg die et < 15 = non recommandée
176
À partir de quelle valeur de ClCr la galantamine (Reminyl) elle est non recommandée ?
9-60 = max 16 mg/j
| < 9 = non recommandée
177
VOIR P.188-189
METFORMINE ÉTUDE
178
Quelle sera le pourcentage de la dose «standard» de metformine avec un DFGe < 60 ml/min?
50%
179
Quels sont les bénéfices à utiliser le metformine?
1. dim. mortalité
2. dim. admission pour ????P.190
3. pas d'augmentation du risque d'acidose métabolique
180
Comment ajuster le metformine?
1. Clcr 30-44 ml/min: 500 mg BID
| 2. 15-29 : 500 mg/jour
181
V ou F il n'est pas nécessaire d'arrêter temporairement metformine si diarrhées, vomissements et déshydratation?
F, il faut l'arrêter
182
V ou F, il ne faut pas prendre metformine la veille et le jour de l'injection d'un agent de contraste?
V
183
Quels sont les antidiabétiques sulfonylurés à favoriser? (3)
1. tolbutamide
2. glicazide
3. glimépiride
184
Qui suis-je : antidiabétique sulfonyluré qui augmente le risque d'accumulation et d'au. des hypoglycémies (il faut le débuter avec une plus petite dose)?
Glyburide
185
Faut-il ajuster les meglitinides (repaglinide) et thiazolidinediones (pioglitazone et rosiglitazone)?
Non
186
Comment ajuster Acarbose?
ajuster (vs éviter) si ClCr < 50 ml/min
187
Comment ajuster les insulines?
1. élimination rénale
| 2. ajuster les doses selon les glycémies
188
Qui sont les antidiabétiques inhibiteurs DDP-4, amplificateur d'incrétines? (3)
1. sitagliptin (Januvia)
2. saxagliptine (Onglyza)
3. alogliptine (Nesina)
189
Comment ajuster sitagliptine (Januvia)?
1. élimination rénale (87%)
2. 30-44 : 50 mg die
3. < 30: 25 mg die (même HD)
190
Comment ajuster saxagliptine (Onglyza)?
1. élimination rénale (75%) et hépatique P450 3A4/5
2. 15-45 : 2,5 mg die
3. < 15 : non recommandé
191
Comment ajuster alogliptine (Nesina)?
1. élimination rénale (76%)
2. 15-29 : 12,5 mg die
3. < 15 : 6,25 mg die (même en HD)
192
Qui sont les antidiabétiques analogues GLP-1?
```
Ils sont décomposés en acides aminés constituants par les voies cataboliques générales des protéines
Plus ES GI en IR
1. liraglutide (Victoza)
2. Dulaglutide (Trulicity)
3. Exénatide (Byetta, qw Bydureon)
4. Sémaglutide (Ozempic)
```
193
Comment ajuster liraglutide (Victoza)?
1. élimination rénale 6%
2. pas d'ajustement
3. < 15 : éviter
194
Comment ajuster dulaglutide (Trulicity)?
1. pas d'ajustement
| 2. < 15 : prudence
195
Comment ajuster exénatide (Byetta, qw Bydureon)?
1. principalement éliminée par filtration glomérulaire, suivie d'une dégradation protéolytique
2. 30-50: prudence
3. < 30 : CI, manque de données
196
Comment ajuster sémaglutide (Ozempic)?
1. élimination rénale 3%
2. pas d'ajustement
3. < 15 : éviter, manque de données
197
VOIR P.201-203
...
198
Qui sont les inhibiteurs SGLT2?
1. canagliflozine (Invokana)
2. dapagliflozine (Forxiga)
3. emplagliflozine (Jardiance)
199
Quelles sont les caractéristiques du canagliflozine (Invokana)?
1. glucuronidation principale voie métabolique d'élimination
2. oxidation minimale dédié par le CYP3A4 (environ 7%)
3. < 1% dans urine inchangé :
- 30-59 : prudence 100 mg die
- < 30 : CI
4. une surveillance plus étroite des biomarqueurs glycémiques et rénaux et des signes et symptômes de dysfonctionnement rénal est recommandée, particulièrement chez les patients dont le DFGe est inférieur à 45 ml/min/1,73 m2.
200
Comment est éliminé et ajusté le dapagliflozine (Forxiga)?
1. glucuronidation principale voie métabolique d'élimination
2. < 2 % dans urine inchangé:
- 45-59 : prudence
- < 45 : CI
201
Comment est éliminé et ajusté l'emplagliflozine (Jardiance)?
1. glucuronidation principale voie métabolique d'élimination:
- 30-59 : ok, bénéfice CV et rénal
- < 30 : CI
202
VOIR P.207-211
PAS TROP COMPRIS
203
Quels sont les antiacides à favoriser en IR?
1. éviter antiacides à base AL3+ et Mg2+ : risque d'accumulation et toxicité
2. favoriser à base Ca2+
204
Quand faut-il ajuster les anti-H2 (famotidine, ranitidine,...) ?
1. en IR si ClCr < 50 mL/min
| 2. neurotoxicité (confusion, agitation, hallucinations)
205
V ou F les IPP (oméprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole, oesoméprale, dexlansoprazole) sont à vavoriser en IR?
V, car élimination hépatique
206
V ou F, il n'y a pas d'ajustement nécessaire pour les laxatifs?
V
207
Quels sont les laxatifs à éviter en IR?
type phospho- soda : déballancement des électrolytes, risque d'accumulation des PO4
208
Quels laxatifs prendre en vue d'un examen?
1. Colono courte: Fleet huileux
| 2. Colono longue: polyéthylène glycol (Colyte, Golitely)
209
Qui sont les antigoutteux?
1. alopurinol
2. febuxostat (Uloric)
3. colchicine
4. AINS : CI
210
V ou F, il faut ajuster l'allopurinol?
```
V
1. Ajustement nécessaire selon la ClCr
2. Métabolites toxiques
3. augm. risque de rash
4. augm. risque IRA
```
211
V ou F, il ne faut pas ajuster le febuxostat (Uloric)?
1. 15-30 : max 40 mg die
| 2. < 15 : pas de données
212
Pourquoi il faut éviter la colchicine en IR ou utiliser plus petite dose/courte durée?
augm. risque toxicité (myopathies, diarrhées, IRA)
213
VOIR P.217
ÉTUDE OSTÉOPOROSE
214
V ou F, il faut ajuster le calcium en IR?
F
215
Que faire si ClCr < 30 mL/min et prise de vitamine D?
Doser la PTH (+ biopsie osseuse si possible) pour voir si le pt devrait recevoir une forme active
216
V ou F, il faut ajuster une hormonothérapie, raloxifene en IR?
F
217
Quelles sont les vitamines D activées aux reins?
1. alfacalcidol (one-alpha) :
- 1alpha- hydroxyvitamineD3
- Nécessite métabolisme hépatique
- Moins dispendieuse
2. calcitriol (rocaltrol):
- forme active (hépatique et rénale)
- 1,25-dihydroxyvitamineD3
218
Quels sont le traitements combinés vitamine D « standard » + vitamine D « active»?
1. déficience en 25-OH vitamine D : traitement avec vitamine D2 et D3 ex: D-forte, D-tabs ou D standard 400 UI
2. hyperparathyroïdie : traitement avec vitamine D active ex: one-alpha
219
VOIR P.224- FIN
ÉTUDE
220
VOIR QUESTIONS SUR PORTAIL
QUESTIONS PAR LETTRE
