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Devenir du médicament dans l'organisme > Évaluation de la fonction rénale > Flashcards

Évaluation de la fonction rénale Flashcards

1
Q

Pourquoi faut-il évaluer la fonction rénale de nos patient?

A
  • Détecter précocement la maladie rénale chronique (MCR)
  • Évaluer la progression ad IRC terminal
  • Prevenir et traiter les complications de la MRC
  • Ajuster adéquatement la pharmacothérapie des pts IRA et IRC
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2
Q

Comment évaluer la fonction rénale?

A

Fonction du débit de filtration glomérulaire (DFG):

  • capacité de filtration des reins
  • somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel
  • Index de la masse rénale fonctionnelle
  • Meilleur indicateur: sujet en santé ou malade
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3
Q

Quel est le taux de filtration glomérulaire : entre 20 et 30 ans selon le sexe et à 70 ans

A
  1. homme : 127 mL/min/1,73m2
    femme : 118 mL/min/1,73m2
  2. 70 mL/min/1,73m2
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4
Q

V ou F le taux de filtration glomérulaire augmente de 1 mL/min/1,73m2?

A

F, il diminue de 1 mL

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5
Q

Quels sont les critères du marqueur biologique idéal?

Existe-il?

A
  1. endogène
  2. librement filtré
  3. non réabsorbé ou sécrété par les tubules
  4. facilement mesurable
  5. peu coûteux
    Cela n’existe pas
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6
Q

V ou F le marqueur exogène Inuline est un marqueur idéal?

A

V

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7
Q

Quelles sont les propriétés du marqueur Inuline?

A
  1. concentration plasmatique stable
  2. inerte dans le plasma
  3. filtrée par le glomérule
  4. pas sécrété, pas réabsorbé, pas synthétisé, pas métabolisé au niveau rénal
  5. la quantité filtrée = quantité excrétée dans urine
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8
Q

Quelles sont les limites de l’inuline?

A
  1. perfusion IV + collecte urinaire pendant plusieurs heures
  2. fastidieux
  3. coûteux
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9
Q

Mis à part l’inuline quels sont les autres marqueurs? (2)

A
  1. 25I-iothalamate

2. Iohexol, 51Cr-EDTA

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10
Q

V ou F il est possible d’estimer directement et indirectement le taux de filtration glomérulaire par la clairance de la créatine (ClCr)?

A

V, la prédiction par modélisation multivariée : étude MDRD, CKD-EPI

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11
Q

Qu’est-ce que la créatinine?

A

c’est la principal dérivé du métabolisme de la créatine musculaire

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12
Q

V ou F, la créatinine n’est pas proportionnelle à la masse musculaire totale?

A

F, la créatinine est proportionnelle à la masse musculaire totale, donc elle est plus élevée chez les hommes, les jeunes adultes, les noirs et lors d’un apport alimentaire accru en viande. Donc plus basse chez les dénutris (certains IRC), les femmes, les personnes âgées, les caucasiens.

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13
Q

Lors de l’excrétion urinaire, la créatinine est — par le glomérule et — par le tubule –.

A
  1. filtrée
  2. sécrétée
  3. proximal
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14
Q

V ou F, la créatinine cause un surestimation du DFG de 10-40%. Par contre, l’excrétion extra-rénale qui est habituellement minimale est augmentée chez les IRC donc surestimation du DFG?

A

V

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15
Q

Quelle est la conséquence d’une diminution de la sécrétion tubulaire ?

A

Une «fausse» augmentation de la créatinine sérique.

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16
Q

VOIR P.14-15

A

TABLEAU

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17
Q

V ou F le DFG augmente lorsque le Crs (créatinine sérique) diminue?

A

Vrai

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18
Q

V ou F, il est bien d’évaluer la fonction rénale avec la créatinine sérique (Crs)?

A

Faux

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19
Q

V ou F on utilise encore la méthode colorimétrique de Jaffe pour mesurer la créatinine sérique?

A

Faux, car il y avait une grande variabilité entre les laboratoires (ad 20%). Entre 2005-2010 standardisation par spectrométrie de masse par dilution isotopique (IDMS) = meilleure précision et reproductibilité et créatinine environ 5-7% inférieure.

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20
Q

Comment déterminer directement la clairance de la créatinine?

A

par collecte urinaire

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21
Q

Comment déterminer la clairance de la créatinine indirectement?

A

Par calculs

  1. adultes crockcoft-gault
  2. pédiatrie schwarz, counahan-barratt
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22
Q

VOIR P.19

A

CALCUL CLCR

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23
Q

Quels sont les limites de la collecte urinaire?

A
  1. s’intègre mal à la vie courante des patients
  2. complexité, innocuité : collecte parfois incomplète (pertes) = erreurs + problèmes analytiques en laboratoire = erreurs
  3. coût
  4. souvent inférieure aux équations : variations diurnes de la Crs + variations quotidiennes de l’excrétion Cr (10-20%)
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24
Q

Pourquoi faire une collecte urinaire? (3)

A
  1. évaluation protéinurie
  2. évaluation besoin dialyse
  3. évaluation nutritionnelle
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25
Q

Quels sont les raisons qui demande une mesure du DFG? (7)

A
  1. extrême d’âge et poids
  2. sévère malnutrition et obésité
  3. maladie muscles squelettiques
  4. paraplégie ou quadraplégie
  5. diète végétarienne
  6. fonction hépatique qui varie rapidement
  7. pour doser les médicaments qui sont significativement toxiques et sont excrétés par le foie
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26
Q

VOIR P.23-26

A

CALCULS

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27
Q

Quelles sont les limites du calculs Cockcroft-Gault? (4)

A
  1. ne tient pas compte de la taille
  2. si instabilité ex: IRA
  3. Variations diurnes de la Crs (selon moment de la journée)
  4. Zone grise si: masse musculaire diminuée (paraplégie, amputation, cachexie), obésité, femmes, mois de 18 ans et plus de 90 ans, distribution de la Crs (les extrêmes…)
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28
Q

VOIR P.28-36

A

CAS 1 -2 ET ÉTUDE (études pas à l’examen)

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29
Q

Quelles sont les limites de l’équation MDRD?

A
  1. absence de certains sous-groupes: aucune MRC, DB type 1, DB type 2 insulinotx, âge + 18 et -70, grossesse, co-morbidités multiples, greffe rénale
  2. peu de noirs (12%)
  3. peu de DB type 2 non insulinotx (6%)
  4. hypoalbuminémie grave
  5. dépendance Crs
  6. IRA (DFG instable)
  7. DFG < 10-15 et > 90 mL/min/1,73 m2
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30
Q

p.38-42

A

ÉTUDE

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31
Q

V ou F, les formules MDRD et CG n’arrivent pas toujours au même résultat?

A

V

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32
Q

V ou F CG classe les sujets dans une catégorie de clairance plus base que MDRD?

A

V, ar CG est plus sensible

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33
Q

P.43

A

ÉTUDE

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34
Q

P.43-44

A

ÉTUDE

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35
Q

Selon l’étude Froissart et al, quelle équation est meilleure pour les patients > 65 ans et pour un IMC < 18,5 ou >= 18,5 et pour une fonction rénale normale ou presque?

A
  1. MDRD
  2. IMC < 18,5 CG
  3. IMC >=18,5 MDRD
  4. MDRD >=CG
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36
Q

p.45-

A

ÉTUDE

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37
Q

p.45-49

A

ÉTUDE

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38
Q

Dans une étude de comparaison entre MDRD e CKD-EPI qu’elle équation était la plus précise?

A

CKD-EPI plus précise ou similaire dans la plupart des sous-groupes (sauf IMC < 20)

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39
Q

Quelle est l’avantage de CKD-EPI?

A

Elle peut être employée avec DFGe > 60 mL/min/1,73m2

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40
Q

Quelle équation utiliser entre CKD-EPI et CG si IMC >=30, âge >=80 ou âge < 60 ans?

A
  1. CKD-EPI
  2. CKD-EPI
  3. CG
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41
Q

Quelle est la meilleure formule pour diagnostiquer, classifier et suivre la progression de la MRC?

A

CKD-EPI

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42
Q

Qu’est-ce que la Cystatine C (CysC)? (5)

A
  1. protéine de faible masse moléculaire, non glycosylée, composée de 120 aa et produite de façon constitutive par toutes les cellules nucléées
  2. librement filtré par le glomérule
  3. n’est pas réabsorbée ni sécrétée ni catabolisée par les cellules tubulaires rénales
  4. plus indépendante de l’âge, du sexe et de la masse musculaire que la créatine
  5. plus faible variabilité interindividuelle que la créatinine
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43
Q

Qu’est-ce qui augmente la CysC? (6)

A

peut être augmentée par MRC, hyperT4, inflammation, db, obésité, athérosclérose, corticos

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44
Q

Qu’est-ce qui diminue la CysC?(5)

A

hypoT4, cancer, SEP, Alzheimer, CyA (anti-rejet)

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45
Q

Quelle est la valeur de référence de la CysC sérique à partir de trois mois jusqu’à 70 ans?

A

0,51-0,92 mg/L

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46
Q

Qui suis-je : je suis un marqueur endogène proposé comme alternative à la créatinine?

A

CysC

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47
Q

VOIR P.54- SURTOUT 59-62

A

ÉTUDES

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48
Q

Quelle est la formule la plus utilisé pour un usage de routine?

A

CKD-EPI creat

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49
Q

Quelle est la formule recommandée pour une confirmation?

A

CKD-EPI CysC-creat

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50
Q

Lorsque la GRF > 60 quelle est la formule avec le moins de biais?

A

CKD-EPI CysC-creat

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51
Q

Pour l’ajustement des Rx à index thérapeutique étroit qu’elle formule utiliser?

A

CG, amimnosides et pour les autres rx CG ou CKD-EPI corrige s.c

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52
Q

VOIR P.64-65

A

QUESTION

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53
Q

Quelle formule utiliser avec un petit poids?

A
  1. CG avec poids réel/maigre et/ou
  2. CKD-EPIcreat corrigée avec s.c
  3. CKD-EPIcreat-cys éventuellement
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54
Q

VOIR P.67

A

CAS MAIGRE

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55
Q

V ou F dans un cas d’obésité, la masse musculaire, donc la créatinine augmente proportionnellement avec le poids réel?

A

F, CG avec poids réel : surestimation, CG avec poids maigre : sous-estimation, CG avec poids de dosage : non validée, mais quand même utilisée, CKD-EPI avec correction pour s.c = À FAVORISER

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56
Q

VOIR P.69

A

CAS OBÉSITÉ

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57
Q

Quelle formule utiliser pour les patients âgés?

A
  1. CG ou CKD-EPIcreat
    CG sous-estime fonction rénale donc plus d’ajustement
  2. CKD-EPI créatine-cyst éventuellement
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58
Q

VOIR P.71-76

A

ÉTUDE ET CAS

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59
Q

Qui suis-je : j’élime principalement les rx liposolubles?

A

foie

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60
Q

Qui suis-je : j’élimine principalement les rx hydrosolubles?

A

rein

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61
Q

V ou F, il y a peu de rx complètement ou presque éliminé au rein?

A

V

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62
Q

Quels sont les paramètres que l’IR altère?

A
  1. excrétion/élimination
  2. absorption
  3. distribution
  4. élimination non-rénale
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63
Q

V ou F l’IR altère la pharmacocinétique et la pharmocodynamie de certains médicaments?

A

V

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64
Q

Quelles molécules augmente en IRC? (3)

A
  1. toxines urémiques : substances (molécules) qui proviennent du catabolisme protéique
  2. hormone parathyroïdienne
  3. cytokines inflammatoires
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65
Q

Quels sont les facteurs modifiés de l’absorption lors d’IR et l’effet sur la biodisponibilité? (4)

A
  1. dim. motilité digestive
  2. aug. pH gastrique/alcalinisation du TGI: dim. biodisponibilité
  3. présence oedème a/n intestinal : dim. biodisponibilité
  4. dim. activité enzymatique/transporteurs : augmentation biodisponibilité
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66
Q

Quels sont les mécanismes qui mènent à une augmentation du volume de distribution lors d’IR? (5)

A
  1. Hypoalbuminémie (compte pour 60% protéines) → affecte principalement les Rx acides –
  2. Modification de l’affinité aux sites de liaison de l’albumine
    – 3. Accumulation de substances endogènes
    – 4. Accumulation de métabolites
  3. – Changement du site de liaison (carbamylation II à l’urémie)
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67
Q

Quels sont les mécanismes qui mènent à une diminution du volume de distribution lors d’IR?

A
  1. dim. liaison tissulaire
    – Peut entraîner ↓ Vd
    – Pour les Rx souvent peu significative SAUF « digoxine »
    ↓Vd de 50% en stade V
  2. composition corporelle Ex: eau, tissu adipeux, masse musculaire
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68
Q

Quels sont les paramètres modifiés du métabolisme/élimination rénale lors d’IR ? (3)

A

Diminution de la clairance rénale – :
1. ↓ de la filtration glomérulaire
– Rx de petit poids moléculaire et non lié aux protéines plasmatiques
–2. ↓ de la sécrétion tubulaire
– Processus actif pour majorité des Rx via deux systèmes de
transporteur: acide et basique – 3. ↓ de la réabsorption
– Processus passif pour certains Rx qui retournent a/n plasmatique avec l’eau et certaines substances

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69
Q

Quels sont les paramètres modifiés du métabolisme/élimination non rénale lors d’IR ?

A

Diminution de la clairance non rénale :

  1. Phase I (oxydation CYTP450)
  2. Phase II ( conjugaison)
    - -> produit une substance plus hydrosoluble
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70
Q

V ou F, en IRC le T1/2 augmente et la CL diminue?

A

V

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71
Q

Quel est le résultat d’une HD ?

A

Améliorer la Cl par épuration des facteurs urémiques.

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72
Q

En IR comment est le transport hépatique?

A
  1. toxiques urémiques inhibent le transport de médicaments

2. répercussion sur les transporteurs d’influx (OATP)

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73
Q

VOIR P.89

A

RÉSUMÉ IR EFFET MÉTABOLISME

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74
Q

V ou F, la corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur métabolisme est linéaire?

A

F, exponentielle.. dès le stade 3.

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75
Q

V ou F, l’IR affecte plusieurs systèmes organiques et conséquemment la réponse à des Rx (pharmocodynamie) même si leur pharmacocinétique n’est pas altérée?

A

V

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76
Q

V ou F les mécanismes sous-jacents pour expliquer l’altération des enzymes métaboliques et des transporteurs ne sont pas clairs

A

Inhibition directe et indirecte

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77
Q

VOIR P.91-92

A

ÉTUDE

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78
Q

V ou F les médicaments ne doivent pas toujours être ajustés en IR?

A

V

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79
Q

Quel est le type d’atteinte rénale d’une IRC? (2)

A
  1. Néphrite interstitielle chronique (NIC)

2. Glomérulonéphrite chronique (GNC)

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80
Q

Quel est le type d’atteinte rénale d’une IRA? (3)

A
  1. nécrose tubulaire aiguë (NTA)
  2. Néphrite interstitielle aigue (NIA)
  3. Glomérulonéphrite aigue (GNA)
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81
Q

Qui suis-je : détérioration progressive et irréversible de la fonction rénale : ClCr connue < 60 mL/min depuis >= 3 mois, avec ou sans dommage rénal?

A

IRC

VOIR P.95

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82
Q

Quels sont les facteurs de risque de l’IRC (9)

A
  1. âge + 65 ans
  2. DB
  3. HTA
  4. MCAS, IC (syndrome cardio-rénale)
  5. Obésité
  6. Glomérulonéphrite (GN), néphrite interstitielle (NI)
  7. Maladie congénitale ex: maladie poly kystique rénale
  8. Obstruction
  9. Néphrotoxines (incluant Rx)
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83
Q

V ou F il faut recalculer Clcr à chaque résultat de créatinine si variation minime?
Quand ajuster Rx?

A

F, il faut regarder la tendance, si ClCr < 50 ml/min = ajustement de certains Rx à effectuer

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84
Q

Quelles sont les complications possibles d’une IRC?

A
  1. anémie
  2. déséquilibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcifications
  3. hyperK+
  4. acidose métabolique
  5. dénutrition
  6. HTA
  7. HVG, IC
  8. Surcharge, OAP
  9. Dialyse
  10. décès
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85
Q

Qui suis-je : augmentation créatinine >=26,5 mol/L en 48 hrs ou augmentation 1,5x la valeur de la créatinine de base, à l’intérieur de 7 jours ou débit urinaire < 0,5 ml/kg/h depuis 6 hrs, caractère réversible?

A

IRA, VOIR P.100

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86
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’IRA? (2)

A
  1. la créatinine peut augmenter à chaque jour ad résolution ou reprise de la diurèse
  2. considérer DFGe = 10-15 ml/min durant la période critique
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87
Q

Dans quels cas en IRA ne pas calculer la DFGe? (2)

A
  1. ne pas calculer DFGe à moins que la créatinine soit à l’équilibre
  2. ne pas calculer DFGe si pt reçoit de la dialyse
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88
Q

V ou F une NTA dure durant des jours à des semaines et une NIA ou GN durent des mois (IRA généralement < 3-6 mois) ?

A

V

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89
Q

Quels sont les types d’IRA? (3)

A
  1. anurique (< 50 mL/j)
  2. Oligurique (< 400 mL/j)
  3. non oligurique ( > = 400 mL/j)
90
Q

Quels sont les facteurs de risque d’une IRA?

A
  1. IRC
  2. pré-rénale 40-80%, diminution de la perfusion sanguine rénale (moins de jus = moins de pression) :
    - bas débit cardiaque : IC, sepsis
    - déplétion volémique : diurétique, vomissements, diarrhées, hémorragie
    - médicaments (anti-HTA) : particulièrement IECA, ARA, AINS
    - maladie reno-vasculaire - sténose des artères rénales
  3. Rénale 25-40%, destruction du parenchyme et de sa revascularisation : néphrotoxines (incluant Rx), infections, ischémie
  4. Post-rénale max 10% «refoulement» : obstruction (HBP, néoplasme, masse, syndrome compartiment), médicament qui cause cristallisation ex: sulfa, acyclovir
91
Q

V ou F bien que les IECA ait un effet néphroprotecteur, ils peuvent être un facteur de risque d’IRA?

A

V, car vasodilatation en efférent donc chute la pression, diminue résistance en sortant, mais si patient déjà pas bcp de jus qui entre plus boyau dim fonction rénale.

92
Q

Quelles sont les complications de l’IRA?

A
  1. HyperK+
  2. acidose métabolique
  3. surcharge, OAP
  4. HTA
  5. dialyse
  6. décès
93
Q

P.106-107

A

LES PIÈGES

94
Q

V ou F il faut attendre le poids et la taille pour calculer Clcr avant de préparer les ATB?

A

F, importance de l’antibiothérapie précoce et efficace, on peut se permettre un premier 24 hrs de plus hautes doses.

95
Q

Quelles sont les causes médicamenteuses d’IR? (11)

A
  1. AINS (non sélectifs et sélectifs COX-2):
    - NIA +/- GN : phénomène immun-allergique/inflammatoire rare, réversibilité lente (1 mois à 1 ans)
    - IRA pré-rénale : par vasoconstriction de l’artère rénale afférente, réversible : max 7 jours, moyenne 72-96 heures
  2. AINS et acétaminophène :
    - nécrose papillaire (partie tubule du rein) : aigue si dose massive + déshydratation : nécrose ischémique, douleur flanc + lombaire, réversible
    - chronique si usage continu x 5-20 ans : F> H, néphropathie analgésique, irréversible
  3. IECA/ARA
    - IRA pré-rénale : par vasodilatation de l’artère rénale efférente : réversible, moyenne 72-96 hrs, max 7 jours, CI si sténose bilatérale artères rénales
  4. Aminoglycosides (gentamicine, tobramycine,…) : NTA toxine directe : délai : 5-7 jours, réversibilité relative (ad 1 an)
  5. vancomycine injectable : surtout si IRC, haute dose, durée prolongée, autres Rx néphrotoxiques, NTA : réversible
  6. Autres ATB : pénicillines, céphalo, sulfa, quinones, macrolides : NIA: mécanisme immun-allergique, non relié à la dose, délai variable, réversible, tx avec un corticostéroïde parfois nécessaire
  7. Autres causes de NIA : allopurinol, furosemide, thiazides
  8. Cyclosporine, tacrolimus : NTA ischémique –> délai: qq jour, signe clinique HTA, réversible / NTA toxique –> réversible / NIC –> délai 6-12 mois, irréversible
  9. Lithium : néphrotique : diabète insipide néphrogénique, syndrome néphrotique, acidose tubulaire, fibrose interstitielle / faire dosage : risque augmenté si > 1,2 mEq/L / éviter déshydratation, AINS, diurétiques
  10. agents de contraste
  11. amphotéricine B
96
Q

Quel médicament est CI en sténose bilatérale des artères rénales?

A

IECA/ARA

97
Q

Qu’est -ce que le « triple Whammy »?

A

IECA + diurétique + AINS chez un patient IC avec IRC

98
Q

Que font les AINS en IR?

A
  • NIA +/- GN : phénomène immun-allergique/inflammatoire rare, réversibilité lente (1 mois à 1 ans)
  • IRA pré-rénale : par vasoconstriction de l’artère rénale afférente, réversible : max 7 jours, moyenne 72-96 heures
99
Q

Que font les AINS et acétaminophène en IR?

A
  • nécrose papillaire (partie tubule du rein) : aigue si dose massive + déshydratation : nécrose ischémique, douleur flanc + lombaire, réversible
  • chronique si usage continu x 5-20 ans : F> H, néphropathie analgésique, irréversible
100
Q

Que font les IECA/ARA en IR?

A
  • IRA pré-rénale : par vasodilatation de l’artère rénale efférente : réversible, moyenne 72-96 hrs, max 7 jours, CI si sténose bilatérale artères rénales
101
Q

Que font les aminosides en IR?

A

NTA toxine directe : délai : 5-7 jours, réversibilité relative (ad 1 an)

102
Q

Quand est-ce que la vancomycin injectable est le plus néfaste en IR?

A

surtout si IRC, haute dose, durée prolongée, autres Rx néphrotoxiques, NTA : réversible

103
Q

Que font les autres ATB : pénicillines, céphalo, sulfa, quinones, macrolides en IR?

A

NIA: mécanisme immun-allergique, non relié à la dose, délai variable, réversible, tx avec un corticostéroïde parfois nécessaire

104
Q

Que cause l’allopurinol, furosemide, thiazides ?

A

NIA

105
Q

Que fait le Cyclosporine/tacrolimus en IR?

A

NTA ischémique –> délai: qq jour, signe clinique HTA, réversible / NTA toxique –> réversible / NIC –> délai 6-12 mois, irréversible

106
Q

Que fait le lithium en IR?

A

néphrotique : diabète insipide néphrogénique, syndrome néphrotique, acidose tubulaire, fibrose interstitielle / faire dosage : risque augmenté si > 1,2 mEq/L / éviter déshydratation, AINS, diurétiques

107
Q

Que font les agents de contraste en IR?

A
  1. NTA ischémique
  2. NTA toxique
  3. IRA post-rénale :
    - obstruction/ cristallisation
    - non ioniques < ioniques
    - risque augmenté si IRC, DB
    - prévention par hydratation
108
Q

V ou F la néphrotoxicité de l’ampotéricine B est dose-dépendante.

A

V

109
Q

Quels sont les effets de l’amphotéricine B en IR?

A

désordres électrolytiques sévères (hypokaliémie et hypomagnésie)
VOIR P.118 TABLEAU

110
Q

Quelle formulation de l’ampho est moins néphrotoxique?

A

liposomale

111
Q

Quels sont les conséquences des herbes chinoises?

A
  1. IRA
  2. IRC
  3. néphrolithiases
  4. rabdhomyolyse
  5. syndrome Fanconi
  6. carcinome urothélial
112
Q

Comment prévenir l’IRA? (5)

A
  1. favoriser hydratation
  2. prudence avec certains MVL ex: AINS
  3. éviter les néphrotoxines chez les patients à risque
  4. éviter les combinaisons de Rx néphrotoxiques
  5. Interrompre certains Rx en présence de maladie aiguë, chirurgie, examen avec agent de contraste. SADDMAN VOIR P.122
113
Q

Comment traiter l’IRA?

A
  1. retirer la cause = pharmacovigilance : traitement spécifique lorsque possible
  2. hydratation
  3. éviter néphrotoxines
  4. ajustement des rx : phase IRA, modalités de dialyse prn, phase récupération
  5. prise en charge des complications
114
Q

Quand ajuster un médicament ?

A
  1. plus de 50% de la dose excrétée au niveau rénal sous forme inchangée ou sous forme de métabolites actifs ou toxiques
  2. ClCe < 50 mL/min
  3. allongement de la T1/2, risque d’accumulation : augm. effets thérapeutiques, ei et effet toxiques
  4. stratégie : augm. intervalle et/ou dim. dose
115
Q

Quels sont les paramètres pharmacocinétique en IRC qui sont modifiés?

A
  1. dim. absorption/biodisponibilité absolue : transit GI, pH, oedème, N-V, antiacides, chélateurs
  2. Si dénutrition : dim. albumine, augm. fraction libre de certains médicaments fortement liés
  3. polypharmacie : interactions médicamenteuses, inobservance
116
Q

Quels sont les médicaments qui demande un ajustement posologique?

A
  1. analgésique, AINS
  2. anti-HTA/cardio
  3. anticoagulants/antiplaquettaires
  4. antimicrobiens
  5. SNC
  6. GI
  7. antidiabétiques
  8. antigoutteux
  9. ostéoporose
117
Q

Qui suis-je : je suis métabolisé en o-desmethyl —, mon métabolite actif s’accumule en IR : T1/2 7-9 hres prolongée en IR, j’abaisse le seuil épileptogénique urémique et je suis associé au syndrome sérotoninergique?

A

Tramadol

VOIR P.128 TABLEAU

118
Q

Quelles classes de médicaments sont associés au syndrome sérotoninergique ?

A
  1. venlafaxine, duloxetine
  2. ISRS, ADT
  3. antimigraineux
119
Q

Quand et comment le tramadol est ajusté?

A

eDFG < 30

courte action 50-100 mg q12h (a la place 4-6) 50% dose max par jour, longue action non recommandée

120
Q

V ou F le T1/2 de la morphine est augmenté ad 50 hères (normalement 3-5) en IIR terminale

A

V

121
Q

Qui suis-je : accumulation en IR, cas de glomérulopathie fibrillaire rapportés ?

A

oxycodone

122
Q

V ou F le T1/2 du fentanyl augmente en IR?

A

F, il est inchangé en IR

123
Q

VOIR P.130-135

A

ANALGÉSIQUES NARCOTIQUES

124
Q

Pour éviter le risque d’accumulation de codéine, morphine, hydromorphine et tramadol que faire?

A
  1. ajuster dose si ClCr < 50 mL/min, débuter à petites doses

2. alterner morphine/hydromorphone si prise chronique

125
Q

Que faire lors d’un surdosage des opioïdes?

A

1 courte action : dim. dose et/ou allonger intervalle ex : q6-8hrs
2. longue action : suspendre temporairement puis ajuster dose à la baisse, «rotation» de molécule avec réduction dose équivalente 30-50%, envisager fentanyl timbre

126
Q

Qui suis-je : analgésique non narcotique, pas d’ajustement, favoriser en IR, mais peu devenir néphrotoxique

A

Acétaminophène

127
Q

V ou F, il faut ajuster les AINS en IR?

A

F, il faut les éviter en IR

128
Q

VOIR P.140-141

A

ANALGÉSIQUES NON OPIOÏDES

129
Q

Quelles sont les considérations lors de la prescription d’AINS?

A
  1. déterminer la Clcréat avant de débuter tx chez : pts > 65 ans, pts avec comorbidité(s) pouvant affecter la fonction rénale
  2. prudence avec coxibs et AINS si Clcréat < 60 mL/m
  3. Déplétion volémique est un facteur de risque IRA
130
Q

Qui suis-je : médication cardiovasculaire, élimination rénale, mais ils sont recommandés pour la prévention de la néphropathie, Prudence : surveiller Crs et kaliémie

A

IECA

131
Q

Qui suis-je : médication cardiovasculaire, double élimination (% variables), recommandés pour la prévention de la néphropathie, Prudence : surveiller Crs et kaliémie

A

ARA

132
Q

Qui suis-je : médication cardiovasculaire, il faut être prudent, expérience limitée

A

Inhibiteur direct de la résine : aliskiren (Rasilez)

133
Q

Qui suis-je : médication cardiovasculaire, même précautions que IECA/ARA, patients avec DFGe < 30 mL/min/1,73m2 ont eté exclus de l’étude PARADIGM-HF, l’emploi est déconseillé chez ce type de patients

A

sacubipril/valsartan (Entresto)

134
Q

Qui suis-je : médication cardiovasculaire, Souvent nécessaires chez les pts IRC, Importance de surveiller le poids des pts, les Sx et
évidemment la Crs

A

Diurétiques

135
Q

Quel est le diurétique le plus efficace?

A

Furosémide

136
Q

Que faut il considérer lors d’utilisation des épargnes de K+ (spironolactone, amiloride, triamtérène)

A
  1. prudence risque hyperkaliémie

2. éviter si ClCr < 10 mL/min

137
Q

Qu’est -ce que l’effet diurétique de l’hydrochlorothiazide?

A

inhibe la réabsorption du Na et de Cl au niveau du tubule distal, favorise l’élimination de l’eau

138
Q

Qu’est -ce que l’effet anti-HTA de l’hydrochlorothiazide?

A

Pas = effet diurétique

Léger effet hypovolémique en début de tx mais suivi d’une diminution de la résistance périphérique

139
Q

Quels sont les effets métaboliques néfastes de l’hydrochlorothiazide?

A
  1. augm. urémie
  2. Hyperuricémie ou goutte
  3. Intolérance au glucose ? 4.Dyslipidémie ?
140
Q

Que faire si Clcr 10-30 ml/min lors d’un traitement d’hydrochlorothiazide?

A
  1. essayer si autre tx-HTA si nécesaire et cesser si aucun bénéfice
  2. maintenir si pt en reçoit déjà et répond bien
  3. remplacer par furosémide si apparition œdème ou surcharge
141
Q

V ou F il n’y a pas s’ajustement à faire avec la clonidine, les bloquer alpha1 (doxazosin, prazocin, terazocin), nitrate, amiodarone et propafénone?

A

V

142
Q

Qui suis-je : j’ai un T1/2 de 38-48h avec une fonction rénale normale?

A

Digoxine

143
Q

V ou F, il est nécessaire d’ajuster l’ASA, le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrelor, la ticlopidine, la warfarine, nicoumadine et l’héparine non fractionnée en IR?

A

F, pas d’ajustement

144
Q

V ou F, il est nécessaire d’ajuster l’HFPM (énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, nadroparine) en IR?

A

V, il faut ajuster si ClCr < 30 mL/min, faire un dosage anti-Xa

145
Q

Qui sont les anticoagulants oraux inhibiteurs direct du facteur Xa? (3)

A
  1. Rivaroxaban (Xarelto)
  2. Edoxaban (Lixiana)
  3. Apixaban (Eliquis)
146
Q

Comment ajuster le rivaroxaban (Xarelto) ?

A

1/3 du médicament actif est éliminé sous forme inchangée par les reins (27%)

  1. ClCr 15-50 ml/min : FA dim. 15 mg die, prudence entre 15 et 29
  2. ClCr < 15 ml/min : CI
147
Q

Comment ajuster l’edoxaban (lixiana)?

A

élimination rénale 50%

  1. ClCr 30-50 : prudence, FA dim. 30 mg ID
  2. <30: CI
148
Q

Comment ajuster l’apixaban (Eliquis)?

A

1/3 du médicament actif est éliminé sous forme inchangée par les reins (33%)

  1. ClCr 25-50 ml/min : dim. 2,5 mg BID si 2 critères/3
  2. <25 : CI vs prudence
149
Q

Qui suis-je : anticoagulant oral inhibiteur direct de la thrombine, principalement éliminé sous forme inchangée dans l’urine (85%) ?

A

Dabigatran (Pradax)

150
Q

Comment ajuster le dabigatran (pradax)?

A
  1. ClCr 30-50 ml/min : prudence, FA dim. 110 mg BID

2. <30 : CI

151
Q

Quelles est la pénicilline qui n’est pas ajuster si ClCr < 30 mL/min?

A

Cloxacilline

152
Q

Quand ajuster les carbapénems : imipénem, méropénem et l’ertrapénem?

A
  1. imipénem, méropénem si ClCr < 50 mL/min
  2. ertapénem si ClCr < 30 mL/min
  3. neurotoxique (convulsions)
153
Q

V ou F tous les macrolides doivent être ajusté en IR?

A

F, la clarithromycine oui si ClCr < 30 mL/min, mais l’azuthromycine pas d’ajustement

154
Q

Qui suis-je : anti microbien, ajustement nécessaire selon ClCr, néphrotoxiques et ototoxiques, il faut éviter les autres rx néphrotoxiques en même temps, il faut faire un dosage et avoir une hydratation adéquate

A

aminoacides (tobramycine, gentamicin, …) et vancomycin

155
Q

Qui suis-je : anti microbien, doit être ajuster en IR et crystalluri si hydratation non adéquate

A

TMP, TMP-SMX

156
Q

V ou F, toutes les tétracyclines doivent être ajustées?

A

F, pas la tétracycline

157
Q

V ou F, la clindamycine ne doit pas être ajustée?

A

V

158
Q

V ou F, on ne doit jamais ajuster la metronidazole?

A

F, on doit l’ajuster si ClCr < 19 mL/min

159
Q

Quel est l’azole qu’il ne faut pas ajuster?

A

Voriconazole po (Vfend)

160
Q

Quel sont les azoles qu’il faut éviter?

A

voricanazole IV (Vfend), amphi B(surtout formulation standard)

161
Q

Quel est l’antifongique qu’il faut favoriser?

A

échinocandine

  1. caspofongine (Cancidas), anidafongine (Eraxis), micafungine (Mycamine)
  2. élimination hépatique
  3. si besoin d’un tx IV pour infection sévère
162
Q

V ou F il faut ajuster les antiviraux?

A

V

163
Q

Quel est l’effet indésirable de l’acyclovir IV?

A

crystallurie

164
Q

La — des anticonvulsivants ont une élimination hépatique, donc pas d’ajustement nécessaire.

A

majorité

165
Q

Quels sont les anticonvulsivants qu’il faut ajuster?

A
  1. gabapentine (Neurontin) et prégabaline (Lyrica) : augm. effet II SNC (sédation, confusion)
  2. topiramate (Topamax) et le levetiracetam (Keppra)
166
Q

VOIR P.179

A

TABLEAU DOSE ET IR

167
Q

V ou F, il ne faut pas ajuster les neuroleptiques et les benzodiazépine

A

V

168
Q

Quels sont les antidépresseurs qu’on doit ajuster?

A
  1. venlafaxine
  2. paroxetine
  3. duloxetine
169
Q

Faut-il ajuster le lithium?

A

Non, mais il faut être prudent et surveiller le dosage

170
Q

V ou F avec les tricyclique peut importe le DFGe (même HD, DP) la dose quotidienne est la dose standard?

A

V

171
Q

Lors de la prise de venlafaxine à un DFGe supérieure ou de 50, la dose est de —, inférieure à 30, la dose est de — et inférieure à 10 (HD et DP), la dose est de —.

A
  1. 75-225 mg/j
  2. 75%
  3. 50%
172
Q

Quel est le pourcentage du métabolite actif éliminé inchangé rénal de la venlafaxine?

A

29%

173
Q

Qui suis-je : mon ASC et Cmax double en IR terminal?

A

Duloxétine

174
Q

V ou F la duloxétine peut être prise peut importe le DFGe?

A

F, supérieur ou égal à 60 = 40-60 mg/j, 30-59 = titration plus lente et à partir de 29 (HD, DP) = non recommandée

175
Q

V ou F la mélanine (Ebixa) est non recommandée si ClCr < 15 ml/min?

A

V, 50-80 = aucun ajustement 10 mg BID, 30-49 = 10 mg die puis 10 mg BID si requis, 15-29 = 10 mg die et < 15 = non recommandée

176
Q

À partir de quelle valeur de ClCr la galantamine (Reminyl) elle est non recommandée ?

A

9-60 = max 16 mg/j

< 9 = non recommandée

177
Q

VOIR P.188-189

A

METFORMINE ÉTUDE

178
Q

Quelle sera le pourcentage de la dose «standard» de metformine avec un DFGe < 60 ml/min?

A

50%

179
Q

Quels sont les bénéfices à utiliser le metformine?

A
  1. dim. mortalité
  2. dim. admission pour ????P.190
  3. pas d’augmentation du risque d’acidose métabolique
180
Q

Comment ajuster le metformine?

A
  1. Clcr 30-44 ml/min: 500 mg BID

2. 15-29 : 500 mg/jour

181
Q

V ou F il n’est pas nécessaire d’arrêter temporairement metformine si diarrhées, vomissements et déshydratation?

A

F, il faut l’arrêter

182
Q

V ou F, il ne faut pas prendre metformine la veille et le jour de l’injection d’un agent de contraste?

A

V

183
Q

Quels sont les antidiabétiques sulfonylurés à favoriser? (3)

A
  1. tolbutamide
  2. glicazide
  3. glimépiride
184
Q

Qui suis-je : antidiabétique sulfonyluré qui augmente le risque d’accumulation et d’au. des hypoglycémies (il faut le débuter avec une plus petite dose)?

A

Glyburide

185
Q

Faut-il ajuster les meglitinides (repaglinide) et thiazolidinediones (pioglitazone et rosiglitazone)?

A

Non

186
Q

Comment ajuster Acarbose?

A

ajuster (vs éviter) si ClCr < 50 ml/min

187
Q

Comment ajuster les insulines?

A
  1. élimination rénale

2. ajuster les doses selon les glycémies

188
Q

Qui sont les antidiabétiques inhibiteurs DDP-4, amplificateur d’incrétines? (3)

A
  1. sitagliptin (Januvia)
  2. saxagliptine (Onglyza)
  3. alogliptine (Nesina)
189
Q

Comment ajuster sitagliptine (Januvia)?

A
  1. élimination rénale (87%)
  2. 30-44 : 50 mg die
  3. < 30: 25 mg die (même HD)
190
Q

Comment ajuster saxagliptine (Onglyza)?

A
  1. élimination rénale (75%) et hépatique P450 3A4/5
  2. 15-45 : 2,5 mg die
  3. < 15 : non recommandé
191
Q

Comment ajuster alogliptine (Nesina)?

A
  1. élimination rénale (76%)
  2. 15-29 : 12,5 mg die
  3. < 15 : 6,25 mg die (même en HD)
192
Q

Qui sont les antidiabétiques analogues GLP-1?

A 
Ils sont décomposés en acides aminés constituants par les voies cataboliques générales des protéines 
Plus ES GI en IR
1. liraglutide (Victoza)
2. Dulaglutide (Trulicity)
3. Exénatide (Byetta, qw Bydureon)
4. Sémaglutide (Ozempic)
193
Q

Comment ajuster liraglutide (Victoza)?

A
  1. élimination rénale 6%
  2. pas d’ajustement
  3. < 15 : éviter
194
Q

Comment ajuster dulaglutide (Trulicity)?

A
  1. pas d’ajustement

2. < 15 : prudence

195
Q

Comment ajuster exénatide (Byetta, qw Bydureon)?

A
  1. principalement éliminée par filtration glomérulaire, suivie d’une dégradation protéolytique
  2. 30-50: prudence
  3. < 30 : CI, manque de données
196
Q

Comment ajuster sémaglutide (Ozempic)?

A
  1. élimination rénale 3%
  2. pas d’ajustement
  3. < 15 : éviter, manque de données
197
Q

VOIR P.201-203

A

…

198
Q

Qui sont les inhibiteurs SGLT2?

A
  1. canagliflozine (Invokana)
  2. dapagliflozine (Forxiga)
  3. emplagliflozine (Jardiance)
199
Q

Quelles sont les caractéristiques du canagliflozine (Invokana)?

A
  1. glucuronidation principale voie métabolique d’élimination
  2. oxidation minimale dédié par le CYP3A4 (environ 7%)
  3. < 1% dans urine inchangé :
    - 30-59 : prudence 100 mg die
    - < 30 : CI
  4. une surveillance plus étroite des biomarqueurs glycémiques et rénaux et des signes et symptômes de dysfonctionnement rénal est recommandée, particulièrement chez les patients dont le DFGe est inférieur à 45 ml/min/1,73 m2.
200
Q

Comment est éliminé et ajusté le dapagliflozine (Forxiga)?

A
  1. glucuronidation principale voie métabolique d’élimination
  2. < 2 % dans urine inchangé:
    - 45-59 : prudence
    - < 45 : CI
201
Q

Comment est éliminé et ajusté l’emplagliflozine (Jardiance)?

A
  1. glucuronidation principale voie métabolique d’élimination:
    - 30-59 : ok, bénéfice CV et rénal
    - < 30 : CI
202
Q

VOIR P.207-211

A

PAS TROP COMPRIS

203
Q

Quels sont les antiacides à favoriser en IR?

A
  1. éviter antiacides à base AL3+ et Mg2+ : risque d’accumulation et toxicité
  2. favoriser à base Ca2+
204
Q

Quand faut-il ajuster les anti-H2 (famotidine, ranitidine,…) ?

A
  1. en IR si ClCr < 50 mL/min

2. neurotoxicité (confusion, agitation, hallucinations)

205
Q

V ou F les IPP (oméprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole, oesoméprale, dexlansoprazole) sont à vavoriser en IR?

A

V, car élimination hépatique

206
Q

V ou F, il n’y a pas d’ajustement nécessaire pour les laxatifs?

A

V

207
Q

Quels sont les laxatifs à éviter en IR?

A

type phospho- soda : déballancement des électrolytes, risque d’accumulation des PO4

208
Q

Quels laxatifs prendre en vue d’un examen?

A
  1. Colono courte: Fleet huileux

2. Colono longue: polyéthylène glycol (Colyte, Golitely)

209
Q

Qui sont les antigoutteux?

A
  1. alopurinol
  2. febuxostat (Uloric)
  3. colchicine
  4. AINS : CI
210
Q

V ou F, il faut ajuster l’allopurinol?

A 
V
1. Ajustement nécessaire selon la ClCr 
2. Métabolites toxiques
­­3. augm. risque de rash 
4. augm. risque IRA
211
Q

V ou F, il ne faut pas ajuster le febuxostat (Uloric)?

A
  1. 15-30 : max 40 mg die

2. < 15 : pas de données

212
Q

Pourquoi il faut éviter la colchicine en IR ou utiliser plus petite dose/courte durée?

A

augm. risque toxicité (myopathies, diarrhées, IRA)

213
Q

VOIR P.217

A

ÉTUDE OSTÉOPOROSE

214
Q

V ou F, il faut ajuster le calcium en IR?

A

F

215
Q

Que faire si ClCr < 30 mL/min et prise de vitamine D?

A

Doser la PTH (+ biopsie osseuse si possible) pour voir si le pt devrait recevoir une forme active

216
Q

V ou F, il faut ajuster une hormonothérapie, raloxifene en IR?

A

F

217
Q

Quelles sont les vitamines D activées aux reins?

A
  1. alfacalcidol (one-alpha) :
    - 1alpha- hydroxyvitamineD3
    - Nécessite métabolisme hépatique
    - Moins dispendieuse
  2. calcitriol (rocaltrol):
    - forme active (hépatique et rénale)
    - 1,25-dihydroxyvitamineD3
218
Q

Quels sont le traitements combinés vitamine D « standard » + vitamine D « active»?

A
  1. déficience en 25-OH vitamine D : traitement avec vitamine D2 et D3 ex: D-forte, D-tabs ou D standard 400 UI
  2. hyperparathyroïdie : traitement avec vitamine D active ex: one-alpha
219
Q

VOIR P.224- FIN

A

ÉTUDE

220
Q

VOIR QUESTIONS SUR PORTAIL

A

QUESTIONS PAR LETTRE

Devenir du médicament dans l'organisme (3 decks)

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