évaluation clinique plaie Flashcards
rôle de l’infirmière
- déterminer le plan de traitement
- prodiguer les soins selon le pti
quels sont les comorbidités qui affectent la cicatrisation
- diabète
- âge avancé
- obésité/changement de taille
quels sont la médication et/ou traitement qui affectent la cicatrisation
- anticoagulant
- chimiothérapie
- immunosuppresseurs
- anti-inflammatoires
quels sont les 4 phases de cicatrisation
- hémostase
- inflammatoire
- prolifération
- maturation et remodelage
qu’est-ce que l’hémostase?
- réaction initiale (5-10 min)
- vasoconstriction
- production de fibrinogène (plaquettes) et de facteur de coagulation
- caillot
qu’est-ce que la phase inflammatoire?
- nettoyage (2-5 jours)
- vasodilatation ( augmente flux sanguin) donc, rougeur/chaleur/sensibilité/oedeme
- libération d’histamine et de prostaglandine
- fuite plasma sanguin (riche en neutrophile et macrophage) vers la lésion
qu’est-ce que la phase de prolifération
- tissus de granulation (3-21 jours)
- début de l’angiogénèse (o2 et nutriments)
qu’est-ce que la phase de remodelage et de maturation?
- de 21 jours à plusieurs années
quel est l’aide mémoire pour l’évaluation de la plaie
M: mesure (longueur, largeur, profondeur, surface) + localisation
**longueur est la partie la plus longue
**largeur ne doit jamais être plus long qu’une longueur
E: exsudat (quantité et qualité)
A: apparence (lit de la plaie)
S: souffrance (type et niveau de douleur)
U: espace sous-jacent ou sillon
R: réévaluer chaque semaine
E: bord (condition de la peau environnante
c’est quoi un espace sous-jacent
destruction tissulaire à partir des lèvres de la plaie
c’est quoi un sinus?
destruction tissulaire qui forme un trajet à partir du lit de la plaie
repère pour indiquer les sinus et espace sous-jacent
12h la tête et 6h les pieds
caractéristique de lésion de pression stade 1
rougeur qui ne blanchit pas à la pression
qu’est-ce qu’une dermatite associée à l’incontinence
rougeur lié à une expiation à des selles/urine
qu’est-ce qu’une phlyctène
plaie avec liquide, lésion de pression des tissus profonds
qu’est-ce que du tissu épithéliale
tissu rose lavande, signe que la plaie se referme
qu’est-ce qu’un tissu de granulation
tissu rouge vif, luisant et d’apparence granuleuse
** hypergranulation = lit surélevé
qu’est-ce qu’un tissu de granulation?
tissu jaunâtre, grisâtre ou noirâtre
**escarre = tissu nécrotique noir et sec
que veut dire «bord attaché»
aucun espace sous-jacent ou sinus, espace plate avec une bordure de tissu épithéliale
que veut dire «bord de la plaie hyperkératose»
trop grande hydratation de la kératine, mal gérer l’humidité du milieu
évaluer la peau environnante jusqu’à ou?
4cm au pourtour de la plaie
que veut dire «peau environnante indurée»
sensation de dureté ou de cordon au toucher
qu’est-ce qu’une peau macéré
peau apparence blanchâtre, indique trop d’exsudat
comment détecter une infection locale?
N: ne cicatrise pas
E: augmentation de l’exsudat
R: surface de plaie rouge avec saignement/tissu de granulation friable
D: tissu nécrotique jaunes ou noir et débris à la surface de la plaie rouge
S: odeur désagréable
** doit avoir au moins 3 pour mettre antimicrobien topique
