Esôfago Flashcards
Causas frequentes de recidiva da disfagia?
Miotomia curta/incompleta Fibrose (Cardia) Reaproximação das bordas Refluxo intenso (estenose) Megaesôfago avançado Neoplasia (pseudoacalasia)
Diagnóstico diferencial na acalasia( disfagia)
Plummer vinson
Anel de schatzki
Diverticulos esofágicos ( diverticulos de pulsão -zenker/// tração - tb adenomegalias)
Disturbios motores do esôfago ( espasmo, esofago jackhammer, motilidade ineficaz, peristalse ineficaz)
Esclerose sistemica
Neoplasia
DRGE.
EPIDEMIOLOGIA
15% da população, associado com obesidade
DRGE - FISIOPATOLOGIA
Relaxamento TRANSITÓRIO do EEI ( >4% EM 24H)
HIPOTONIA DO EEI
ALTERAÇÕES ANATOMICAS (HERNIA DE HIATO)
A GRAVIDADE SE DA PELO TEMPO DE EXPOSIÇÃO A PH ÁCIDO E NÃO A SINTOMATOLOGIA EM SI.
H. PYLORI NÃO É FSTOR CAUSAL DE DRGE
Diagnóstico DRGE
Clínico, sintomas típicos sem sinais de alarme (ibp 4-8 s)
Sinais de alarme DRGE
Perda de peso, disfagia, vomitos, massa palpável
Ictericia, hematemese, cancer tgi alto familiar 1° grau
Acima de 49 anos
Refratariedade ao tto clínico
Achados deConfirmação DRGE pela EDA
Estenose péptica
Barret longo (> 3m)
Ulcera ( acomete muscular)
Esofagite grau C e D de los angeles (B é discutível)
Sem essas achado, solicitar phmetria
Indicações PHMETRIA
Duvida da eda Refratariedade clínica Simtomas atipicos Confirmação do diagnóstico Recidiva pós op
Achado da Phmetria confirmando DRGE
Ph< 4 em mais de 7% do tempo
Demeester > 14,7
ImpedanciopHmetria é indicações
Padrão ouro
Paciente na vigência de antisecretores que não estão respondendo bem ao tratamento
Drge não diagnosticada na phmetria
Refluxo não ácido
ImpedanciopHmetria analisa o quê?
Diagnóstico de refluxo ácido r não ácido
Composição (líquido, gasoso, ou líquido+gasoso) e identificar o nível de ascensão do refluxo no esôfago
Transporte de bolo alimentar
Manometria indica diagnóstico de DRGE?
Não
Porém solicita antes da cirurgia pra descartar distúrbio motor
Classificação de los angeles
A: uma ou mais erosões menores que 5mm
B: uma ou mais erosões maiores que 5mm. Não contiguas
C:. Erosões ccontíguas acometendo pelo menos duas pregas envolvendo menos que 75% da luz do esôfago
D: erosões contíguas ocupando mais de 75% da luz do esôfago
Classificação de Savary miller
1: o mais erosão lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal
2: várias erosões em mais de uma prega longitudinal confluentes ou não mas que ocupam toda a circunferência do órgão
3 erosões confluentes que estendem por toda a circunferência do órgão
4 úlcera ou estenoses isoladas associadas as lesões no grau 1 a 3
5 barret com confirmação histológica ou não mas de extensão variável associado ou não a lesões dos graus de 1 a 4
Tratamento clínico DRGE
Medidas comportamentais
Ibp 4-8 semanas
Dobrar ibp
Indicações cirúrgicas DRGE
Complicações ( estenose, barret, úlcera)
Piora dos sintomas após suspensão do ibp
Ausência de melhora clínica
Hérnia de hiato importante + drge sem melhora
Contra indicações cirurgicas drge
Imc> 28 (ou 30)- aumento da P abd = FR
SE IMC > 35 BY PASS
DISTÚRBIO MOTOR ESOFÁGICO, FAZER MANOMETRIA PRE OP
Parâmetros de bons resultados cirúrgicos da DRGE
Refluxo Ácido patológico de Meister alterado
sintomas típicos
boa resposta ao tratamento clínico com IBP
Parâmetros de bons resultados cirúrgicos da DRGE
Refluxo Ácido patológico de Meister alterado
sintomas típicos
boa resposta ao tratamento clínico com IBP
Cirurgia do refluxo?
Hiatoplastoa com fundoplicatura
Com válvula total a nissen
Complicações pós op DRGE
1.Migração de válvulas precoce (1-3sem)- cirurgia precoce
Tardio: tentativa clínica
2.Fundoplicatura apertada: tto endoscopico ou reop
3desgarramento da válvula: tardio
Tentativa clínica, se não melhorar. Cirurgia
Disfagia precoce no pós op da DRGE
- Cirurgia
- Migração da válvula ( tosse, vômito) ruptura de rafia
- fundoplicatura/ válvula apertada
- erro de indicação ( acalasia incipiente) realixar manometria no pre OP
Hérnia de hiato
EPIDEMIOLOGIA
10% da população, pouco sintomática
Hérnia de hiato
FISIOPATOLOGIA
Alargamento do hiato
Aumento da P abdominal
Encurtamento ESOFÁGICO
Hérnia de hiato
Diagnóstico
Padrão ouro: rx contrastato
Eda: TEG ( PREGAS GÁSTRICAS)>= 2 cm acima do pinçamento diafragmático
Hérnia de hiato
Classificação
1por deslisamento alargamento do hiato esofágico aprox 2 cm
2 paraesofágica por rolamento parte do estômago m acima do diafragma
3 paraesofágica (mista) TEG E FUNDO MIGRARAM
4 paraesofágica mista : outros órgãos abdominais ( baço, pâncreas, duodeno)
Hernia de hiato
Tratamento
1 igual da drge ( clínico)
2, 3 e 4 - depende da SINTOMATOLOGIA, podendo ser cirúrgico
Barret- definição
Substituição do epitélio escamoso esofagico epitelial intestinal predisposição adenocarcinoma
Barret fatores de riscoDRGE
Obesidade central
DRGE
HISTÓRIA FAMILIAR DE BARRET
TABAGISMO
Fatores protetores BARRET
Negros
H.pylori
Consumo moderado de vinho
Diagnóstico barret
Aspecto da eda + biópsia
Mucosa cor de salmão
Classificação de praga +
BARRET
Curto < 3cm/ ultra curto < 1cm
Longo> 3cm
PRAGA: C e M ( ciruferencia e extensão)
TRATAMENTO BARRET
Ibp indefinidamente
Aas e aines podem prevenir progressão do barret
Estatina também
Cirurgica: paciente refratário, ou piora da displasia
Barret seguimento e tratamento
EDA COM BIOPSIAS( SEATTLE)
4 BIOPSIAS A CADA 2 CM ONDE HÁ SUSPEITA DE METAPLASIA
Barret sem displasia
Seguimento endoscopico a cada 3 anos
Barret com displasia de baixo grau
Confirmar por 2 patologista Tto endoscopico (musectomianou ablação por radiofrequência) Podem ser seguidos com eda a cafa 6 meses após otimização de tratamento clínico, para tentar observar redução da displasia
Displasia de alto grau no barret
Tto endoscopico
Adenocarcinoma de esôfago. Barret
Tto cirurgicox EDA
Câncer de esôfago
CEC E ADENOCARCINOMA
CEC
Fatores de risco
TABAGISMO, etilismo, ingesta de bebidas quentes, hpv dos subtipos 16 e 18; acalasia; tilose
Adenocarcinoma
Fatores de risco
Obesidade
DRGE; USO DE.BISFOFONADOS
Sintomas do câncer de esôfago
Disfagia perda ponderal, melena
Ddx do câncer de esôfago
Acalasia, estenose peptica, diverticulo, membrana
Diagnóstico ca de ESÔFAGO
CEC
Eda com cromoscopia ( lugol)
Áreas suspeitas= iodonegativas
ADENOCARCINOMA: BIOPSIA EDA
Estadiamento CEC ESÔFAGO
Tomografia de pescoço tórax abdômen e pelve, ecoendoscopia precoce, laringoscopia+ broncoscopia.
Pet ct
Estadiamento adedoca de esôfago
Tomografia pescoço tórax abdome Total .
Eco endoscopia precoce
Pet ct
Metastase do cec de esôfago
Linfonodo mediastinalz aorta
Pulmão, traqueia, pleura
Hepático
Metastase do cec de esôfago
Linfonodo mediastinalz aorta
Pulmão, traqueia, pleura
Hepático
Estadiamento ca de esôfago
T1 a até mucosas T1b até submucosa T2 até muscular T3 periesofagico T4a invadindo extruturas ressecaveis T4b extruturas irresecaveis
N positivo e negativo
M metastase
Estadiamento ca de esôfago
T1 a até mucosas T1b até submucosa T2 até muscular T3 periesofagico T4a invadindo extruturas ressecaveis T4b extruturas irresecaveis
N positivo e negativo
M metastase
Tratamento endoscopico no ca de esôfago em…
Tumores restritos a mucosa t1a e n0: tto endoscopico
Diagnóstico padrão. Ouro pra verificar invasão
IPCL (INTRAPAPILAR CAPILARY LOOP)
MAGNIFICAÇÃO + NBI
ALTERNATIVA: ECOEDA
Tratamento ca de esôfago endoscopico
Tratamento bem diferenciado tem que ter ausência de invasão vascular e perineural
Indicações absolutas :
–endoscopic mucosal resection(EMR) MUCOSECTOMIA
. LESÕES INTRA MUCOSAS < 2CM
. ÁREAS DISPLASICAS EM BARRET
–EST( ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION)
ATÉ M2 < 2/3 DA CIRCUNFERÊNCIA
INDICAÇÕES RELATIVAS : M3 ou SM1 COM SM< 200 micras no CEC OU < 500 MICRAS NO ADENOCA
T1b n0 restrito a submucosa
Tratamento do ca de esôfago
Esofagectomia upfront e linfadenectomia
Outros tumores ressecaveis t3 e t4a ou N+
Ca de esôfago
Neoadjuvancia
Cross protocolo: carboplatina + paclitaxel + 41,4 Gy( 5 semanas) com Cirurgia 5-7 semanas após tratamento
Adenoca de TEG-
Esquema FLOT
+ESOFAGECTOMIA COM LINFADENECTOMIA EM TRÊS CAMPOS E RECONSTRUÇÃO DO TUBO GÁSTRICO
Tipos de esofagectomia
1 esofagectomia em 3 Campos( mckeown)
toracotomia direita mas laparotomia supra umbilical mas anastomose cervical (incisão cervical esquerda)
2 esofagectomia transhiatal + anastomose cervical
3 esofagectomia transtoracica Ivor-lewis’ laparotomia + toracotomia direita + anastomose intratorácica
Anastomose cervical x intratorácica
Cervical da mais fistula, porém menos graves ( menos mediastinite)
Intra torácica: menos fistulas, mas pode dar mediastinite
Porém mesma mortalidade
Tumores irresecavel
QRT DEFINITIVO, esôfago cervical, Invasão da aorta, bronquio fonte direito, coluna, metastase a distância, LINDONODOMEGALIA NÃO REGIONAL.
USO DE PROTESES, TTO DE FISTULAS E DISFAGIA
Classificação de adenocarcinoma
Siewert
Classificação de Siewrt para adenocarcinoma
Tipo 1: 5 cm acima da teg até 1 cm acima da teg
Tipo 2: tu de teg. De 1 a -2cm
Tipo3 : tu gástricos -2cm a -5 cm da teg
Ver o epicentro pra definir o siewert
Siewert 1
Siewert 3
1: Esofagectomia em 3 campos
2: Esofagectomia em 3 campos e gastrectomia polar e linfadenectomia do tromco celiaco, art hepatica,
3: gastrectomia total a d2
Complicações pós operatórias
Fístula- mediastinite
Respiratórias ( pneumonia, trp, broncoespasmo)
Paralisia de corda vocal
