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cirurgica 4°parcial > ERGE > Flashcards

ERGE Flashcards

1
Q

ERGE: definição

A

Afecção crônica de refluxo gastroesofagico e ou orgãos adjacentes, com sintomas e sinais esofagicos ou extraesofagicos associados ou não a lesão tecidual.

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2
Q

De acordo a aparencia da mucosa esofágica na endoscopia, a ERGE se classifica em

A
  • Esofagite erosiva

- DRGE não erosiva

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3
Q

O refluxo gastroesofagico as vezes é fisiologico quando…

A
  • Pós-prandial
  • Curta duração
  • Assintomático ou oligosintomatico.
  • Não ocorre durante o sono.
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4
Q

O refluxo gastroesofagico é patologico quando…

A
  • Qualquer momento do dia.
  • Longa duração >4-8 semanas com sintomas >2x/semana
  • Afeta a qualidade de vida.
  • Lesões na mucosa.
  • pode ocorrer no sono.
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5
Q

Epidemiologia

A

> frequente nos ocidentais que nos asiaticos

Homem =mulher

Familiar com ERGE

> 40 anos

Obesidade

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6
Q

Fisiopatologia da DRGE

A

Desequilíbrio entre fatores agressivos e protetores, associado a falha do esfíncter esofágico.

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7
Q

Fatores protetores que evitam a DRGE

A
  • Clareamento acido do esofago.
  • Integridade da mucosa
  • Esfíncter esofágico com seus componentes.
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8
Q

Fatores agressivos da DRGE

A

Refluxo acido

  • Nível de acidez
  • Duração da acidificação
  • Frequência do refluxo
  • Hipersensibilidade esofágica
  • Inflamação desencadeada pelas citocinas.
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9
Q

A incompetência da junção esofagogástrica (esfíncter) ocorre por 3 fatores principais:

A

Relaxamento transitorio do esficter esofagico inferior

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10
Q

Fatores que reduzem a pressão do esfincer esofagico inferior

A
  • Distenção gastrica
  • Obesidade
  • Colecistocinina
  • Gordura
  • Café
  • Chocolate
  • Alcool
  • Tabagismo
#Drogas
-Corticoides
-Nitratos
-Anticolinergicos
...
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11
Q

Fatores anatômicos que cursam com DRGE

A
  • Hernia de hiato
  • Ruptura anatômica da junção esofagogástrica.
  • Disfunção dos pilares diafragmáticos
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12
Q

Componentes do mecanismo de contenção do refluxo gastresofágico

A
  • Entrada oblicua do esofago no estomago.
  • Angulo de Hiss
  • Pinçamento esofagico pelo hiato diafragmatico.
  • Pressão negativa toracica
  • peristaltismo
  • Membrana frenoesofagica
  • Esficter esofagico inferior.
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13
Q

característica de um bom esfíncter esofágico inferior

A
  • Pressão intrínseca 10 a 30mmHg(Tônus)
  • Extensão adequada: 2,1 a 5,6 cm(media 3,6)
  • segmento exposto a pressão abdominal positiva: 0,9 a 4,7cm (media 2cm))
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14
Q

Hernia hiatal

A

Passagem de um órgão pelo hiato esofágico para dentro do tórax

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15
Q

Classificação da hernia hiatal

A 
Tipo 1 (deslizamento)
Tipo 2 (Paraesofagica pura ou Rolamento)
Tipo 3 (Paraesofagica mixta)
Tipo 4
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16
Q

Tipo de hernia hiatal mais comum

A

Tipo 1 (deslizamento) 95%

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17
Q

Das hérnias hiatais paraesofagicas a mais comum é a

A

Tipo 3 >90%

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18
Q

Hérnia hiatal tipo 1 ou de deslizamento

A

Passagem da junção esofagogástrica e pequena parte do estomago para cima do diafragma.

O fundo gástrico se mantém abaixo do diafragma. (bolsa acida)

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19
Q

Causa da Hérnia hiatal tipo 1 ou de deslizamento

A

Alargamento do túnel hiatal e afrouxamento da membrana frenoesofagica.

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20
Q

Dx da Hérnia hiatal tipo 1 ou de deslizamento

A

Estudo manometrico

#Endoscopia digestiva alta.
-Separação >2cm entre JEG e o pinçamento diafragmatico.
#Exame contrastado esofago-estomago-duodeno 
-Separação >2cm entre o anel B na JEG e o hiato diafragmatico.
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21
Q

TTO da hernia hiatal 1

A

Inibidores da bomba de protons

-Indicado para sintomaticos.

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22
Q

Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)

definição

A

JEG no nível do hiato diafragmático (normal), enquanto o fundo gástrico está herniado no tórax.

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23
Q

Causa da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)

A
  • Hipotonia da musculatura próxima ao hiato
  • Falha anatômica da membrana frenoesofagica.
  • Relaxamento anormal dos ligamentos gastroesplenico e gastrocolico.
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24
Q

Caracteristicas da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)

A
  • Hernias verdadeiras com saco herniario.
  • Nunca regridem e maioria tem complicações como:
  • Volvo
  • Encarceramento gastrico.
  • Ulcera gastrica
  • Gastrite
  • Erosões de cameron no saco herniario encarcerado.
  • Complicações respiratorias.
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25
Q

Pq a Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2) está associada a complicações respiratorias?

A

Pela compressão dos pulmões pelo conteúdo herniario.

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26
Q

Dx da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)

A

Exames de imagem

Clinica

+

  • Exame esofago-estomago-duodeno.
  • TC
  • Ressonancia magnetica.
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27
Q

TTO da Hérnia paraesofagica de rolamento (tipo 2)

A
  • se sintomático: cirurgia.
  • Se assintomático: não mexe

Risco de complicação diminui muito >65 anos.
>mortalidade cirúrgica nos idosos e na cirurgia de emergência.

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28
Q

Hernia hiatal tipo III ou paraesofagica mixta

A

Combinação das hernias tipo I e tipo II

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29
Q

Hernia hiatal tipo 4

A

Herniação da JEG + estomago + outro orgão abdominal como colon, intestino delgado, baço, pancreas

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30
Q

causa da Hernia hiatal tipo 4

A

grande defeito na membrana frenoesofagica

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31
Q

Obesidade como fator de risco

A

Fator de risco para: DRGE, esofagite erosiva e adenocarcinoma esofágico.

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32
Q

Outras Causas diversas de DRGE

A
  • Obesidade
  • cardiotomia
  • vagotomia
  • gastrectomia
  • exercicios fisicos
  • tosse
  • gravidez (pirose >30%)
  • Uso Estrogenios
  • Ascite
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33
Q

Tempo de clareamento acido-esofágico

A

Período após o refluxo em que o PH esofágico se mantém <4.

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34
Q

componentes do clareamento acido-esofágico

A

Peristalse esofagica e

saliva

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35
Q

3 mecanismos que diminuem o esvaziamento e clareamento esofágico

A
  • Disfunção peristáltica <30mmHg
  • Refluxo associado a hérnia hiatal.
  • Diminuição da saliva
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36
Q 
#Sobre a afirmação.
Todo refluxo é causado por hérnia de hiato. V - F      pq?
A

Falso.

Existe DRGE sem hernia hiatal e existe hernia hiatal sem refluxo.

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37
Q

Mecanismos de defesa da mucosa esofágica contra a acidez

A
  • Muco
  • Bicabornato
  • barreira epitelial
  • extrusão de H
  • Fluxo sanguineo
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38
Q

Sintomas da DRGE

A

Clinica

1) Sintomas típicos
- Pirose retroesternal
- Regurgitação acida
- sintomas pioram em supino e melhoram com antiácidos.
- Globus: sensação de bola na garganta.

2) Sintomas Atipicos
- Tosse
- Rouquidão
- Laringite
- Pigarro
- Broncoaspiração
- Pneumonia recorrente
- Asma
- Sibilancia
- Sinusite crônica
- Aftas e lesões dentarias.
- mucosa orofaringea inflamada
- dor toracica

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39
Q

A pirose é considerada incomoda quando…

A

> 2x por semana de sintomas leves.

>1x por semana se sintomas moderados a graves.

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40
Q

Pirose retroesternal na DRGE

A

> sintoma e é como uma queimação retroesternal que irradia para garganta..

Ocorre em 30-60 min após a alimentação.

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41
Q

O maior tempo de historia de Pirose retroesternal está associado a maior risco de

A

Esôfago de Barrett e adenocarcinoma

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42
Q

Quadro de alarme na DRGE e que deve indicar imediatamente a EDA.

A 
>40 anos
Dispepsia súbita em >60anos.
disfagia
odinofagia
anemia
hemorragia digestiva
Emagrecimento
Anorexia
Nausea
vomitos persistentes
Historia familiar de CA
Evolução desfavorável do TTO
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43
Q

os Sintomas Atipicos da DRGE são causados por

A

pelo acido em órgãos adjacentes ou aumento do reflexo esofagobronquico.

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44
Q

50% dos pacientes com asma grave apresentam

A

DRGE

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45
Q

Quadro clinico sujestivo de DRGE

A
  • Pirose ou regurgitação, ou ambos.
  • Piora com decúbito
  • alivia com antiácidos
46
Q

Dx de DRGE

A 
>Historia Clinica
\+
Endoscopia digestiva alta.
\+
Esofagograma
\+
Manometria
\+
PHmetria
47
Q

A biopsia esofagica está indicada quando

A
  • Esofago de Barrett
  • Ulcera
  • Estenose

Não está indicada na fase aguda da esofagite erosiva.

48
Q

Funções da EDA na DRGE além do dx

A

Excluir outras doenças
Realizar biopsias
Detectar complicações

49
Q

Ausencia de lesão endoscopica não exclui

A

DRGE

50
Q

Ausencia de lesão endoscopica exclui DRGE

V - F

A

Falso

Não exclui DRGE

51
Q

Sintomas de DRGE nas crianças

A

principal manifestação

  • Regurgitação excessiva
  • Sintomas respiratórios
  • anemia
  • retraso no crescimento
  • Torticolis intermitente
52
Q

EDA com biopsia é usava no dx inicial nos pacientes com

A
  • Disfagia
  • perda ponderal
  • Não respondem ao TTO empirico com IBP 2x/d.
53
Q

Classificação de Los Angeles

A
  • Grau A: 1 ou mais erosões <5mm de extensão.
  • Grau B:1 ou mais erosões >5mm, que n se estendem entre 2 pliegues mucosos.
  • Grau C: Rupturas da mucosa que se extendem entre 2 ou mais pliegues, afetando entre 2
54
Q

Exame contrastado de esofago-estomago-duodeno (EED)

A 
-Baixa sensibilidade para dx de DRGE e pouco indicado.
#Util  para identificar:
-Anatomia interna 
-Estenose
-Ulcera
-Retração esofagica
-Hernia hiatal
-Tumores
-Diverticulos
55
Q

Exame padrão ouro para avaliar função motora do corpo e esfíncter esofágico.

A

Manometria esofagica

56
Q

Exame fundamental no pre-operatorio para escolher qual valvula antirrefluxo usar

A

Manometria esofagica

57
Q

Valvula antirrefluxo indicada para paciente com peristalse normal do corpo esofagico

A

Valvula total de 360°

58
Q

Valvula antirrefluxo indicada para manometria do corpo esofagico alterado

A

Válvulas parciais de 270° ou 180°.

59
Q

Metodo usado para identificar a localização precisa do esfincer esofagico inferior para a instalação correta do eletrodo de pHmetria.

A

Manometria esofagica

60
Q

Complicações do DRGE

A
  • Esofagite
  • Estenose
  • Ulcera esofagica
  • HDA
  • Esofago de Barret
  • Adenocarcinoma
61
Q

Como deve ser feito a biopsia do esôfago no esofago de barrett

A

Biopsiar os quatro quadrantes da junção gastresofágica a cada 1-2cm.

62
Q

Padrão ouro para detectar refluxo acido

A

PHmetria

63
Q

Como é feito a pHmetria

A

Através de um medidor de pH colocado 5cm do EEI, é registrado o pH de 24hrs durante atividades cotidianas.

64
Q

existe refluxo acido patológico quando na pHmetria

A

pH <4 em >4% do tempo total ou escore de Demeester >14,72.

65
Q

Indicação de PHmetria

A
  • nos pacientes com sintomas tipicos + EDA sem erosões.
  • Nos pacientes com sintomas atipicos.
  • Nos pacientes com baixa resposta ao uso de inibidores da bomba de protóns. (IBP)
66
Q

Método para investigar distúrbio motor esofágico como doenças do colágeno e espasmo esofágico difuso.

A

Manometria esofagica

67
Q

Indpedanciometria

A

Avalia a presença e movimento do bolo alimentar no interior esofágico e o PH ñ acido.

  • Anterógrado: deglutido
  • Retrogrado: Refluxo.
68
Q

Exame solicitado para pacientes com sinais e sintomas de refluxo cuja PHmetria é normal

A

Inpedanciometria

69
Q

Exame para avaliar presença de refluxo extraesofagico.

A

Laringoscopia

70
Q

Relação dos sintomas da DRGE com o grau de lesão

A

A gravidade dos sintomas não se relacionam com o grau de lesão, podendo ter lesões graves com poucos sintomas e vice-versa.

71
Q

Dxs diferenciais de DRGE

A

-Diverticulo de Zenker
-Gastroparesia
-Colecistolitiasis
-ulceras pepticas
-Dispepsia funcional
-IAM
-Gastrite
…

72
Q

Enfremedades neuromusculares associadas a DRGE

A

Paralisia cerebral

sd de down

73
Q

Enfremedades autoimunes associadas a DRGE

A

Esclerodermia

Sjogren

74
Q

Objetivos do TTO da DRGE

A
  • Aliviar sintomas
  • Curar esofagite e cicatrizar lesões.
  • Evitar complicações do refluxo gastroesofagico.
75
Q

TTO da DRGE

A

TTO clinico

  • Medidas comportamentais
  • Farmacológico
76
Q

Medidas comportamentais no TTO da DRGE seguidas por 3 a 6 meses minimo.

A

Evitar alimentos

  • Elevação da cabeçeira da cama
  • Perder peso
  • dormir em decubito lateral esquerdo.
  • Evitar deitar <2hrs pos-prandial.
  • Comer mais vezes e em poucas quantidades.
  • Gordurosos
  • Cítricos
  • Tomate
  • Café
  • Chocolate
  • Álcool
  • Bebidas gaseosas
  • Menta
  • Cigarro
  • Aines
  • B2 agonistas
  • Cálcio agonistas
  • Anticolinérgicos
  • Teofilina
  • Alendronato
77
Q

classe de fármacos no TTO farmacológico da DRGE e seus representantes.

A

procinéticos

#IBP (de eleção)
doses plenas
-Omeprazol 40mg
-Pantoprazol 40mg
-Esomeprazol 40mg
-Lansoprazol 30mg
-Rabeprazol 20mg
-Dexlansoprazol 60mg
  • Domperidona
  • Bromoprida
  • Metoclopramida
#sucralfato
#antiacidos
#Antagonistas H2
78
Q

Mecanismo de ação dos IBP

A

Potentes inibidores da secreção acida gástrica por ligação irreversível e inibição da bomba de H/K ATPase.

com maior efeito quando administrados 30min antes da 1°refeição do dia

79
Q

Os IBP são mais efetivos quando administrados

A

30 min antes da 1° refeição do dia, devido a maior quantidades de bomba de prótons na célula parietal após jejum prolongado.

80
Q

TTO com IBP nos pacientes DRGE com sintomas típicos

A

IBP de 4-8 semanas (melhor 8s) 2x ao dia.

-exemplo: 1cp 20mg de omeprazol antes do café e outro cp antes do jantar por 8 semanas.

81
Q

Pq é melhor usar IBP 2x ao dia e não 1 se n há diferença clinica nas duas formas.

A

sso pq a meia vida dos IBP é ~18hrs e deste modo evita que o paciente fique descoberto por um tempo, principalmente a noite.

82
Q

O TTO com IBP nos pacientes DRGE deve ser dobrada e por maior tempo nos

A

pacientes DRGE com:

  • sintomas Atípicos
  • pacientes grau 3 e 4 de savary-Miller ou C e D de Los angeles.
  • Ulcera
  • Estenose
83
Q

O TTO com IBP nos pacientes DRGE com sintomas atipicos

A 
#Dobra a dose dos IBP.
exemplo: omeprazol 80mg/d - 2 doses/d por 2-6 meses.
84
Q

O TTO com IBP nos pacientes DRGE com sintomas graves como ulcera, estenose esofago de Barret…

A 
#Dobra a dose dos IBP.
exemplo: omeprazol 80mg/d - 2 doses/d por 3 meses e repete a endoscopia ao final do TTO.
85
Q

Recidiva da DRGE

A

80% recidiva em 6 meses.

100% recidiva em 1 ano.

86
Q

Uso cronico dos IBP

A

Alterações na mucosa gastrica:

  • gastrite cronica
  • atrofia
  • polipos de glandulas fundicas.
  • pneumonias de repetição.
  • Anemia ferropriva
  • Menor absorção de Mg. B12, calcio e Fe.
  • > infecções intestinais por clostridium difficile

-Não a relato comprovado de >neoplasias

87
Q

Antagonistas da H2 da histamina

A 
#Ranitidina
50-75% de eficácia para aliviar sintomas e é mais efetiva no acido noturno.

pouca evidencia de eficácia na DRGE.

88
Q

Efeitos colaterias dos Antagonistas da H2 da histamina (ranitidina)

A
  • taquifilaxia em 2-6 semanas de uso.
  • Delirio (ancião)
  • Interação CYP450 (cimetidina).
89
Q

Procineticos na DRGE

exemplos e efeitos.

A

Domperidona
metaclopramida
bromoprida

-muitos efeitos adversos e pouca evidencia de eficácia na DRGE.

90
Q

TTO de DRGE na gravida

A

-primeiro mudanças comportamentais e dieta.
-Se ñ tem melhora:
1°: antiacidos e sucralfato 1g/VO/3xd.

se falha.

2° antagonistas H2

se falha

3° IBP (não seguros e n recomendados na amamentação).

91
Q

Antiácidos que n devem ser usado na gravidez

A

Bicarbonato de sódio e os que tem magnésio.

92
Q

paciente refratário ao IBP em dose plena 4-8 semanas e refratário a dose dobrada por 12 semanas.

conduta?

A

pedir PHmetria em vigencia do IBP.

93
Q

Prova diagnosticas indicadas antes de uma cirurgia antirrefluxo

A

-EDA
-PHmetria ou
Impedancio-PHmetria.
-Esofagograma
-Manometria

94
Q

Os melhores resultados cirúrgicos na DRGE é nos pacientes

A
  • que respondem bem aos IBP.

- sintomas tipicos.

95
Q

Os resultados cirúrgicos na DRGE geralmente tem desfecho pior nos pacientes

A
  • Refratarios aos IBP
  • Obesos
  • com sintomas respiratorios.
  • Anormalidades na motilidade esofagica.
96
Q

Objetivos da cirurgia antirrefluxo

A
  • Incrementar pressão basal do EEI.
  • Diminuir episódios de relaxamento transitório do EEI
  • Inibir o relaxamento completo do EEI
  • Posicionamento do EEI
97
Q

Indicações de cirurgia na DRGE

A
  • Pacientes com sintomas típicos ou atípicos com boa resposta aos IBP que desejam um TTO alternativo a medicação.
  • Pacientes sem a capacidade de bancar o custo clinico.
  • Pacientes com regurgitação e sintomas de aspiração não controlados pelos IBP.
  • Formas de lesão esfogica grave como estenose, ulceras, barrett, adenocarcinoma.
  • DRGE associadas a hérnia hiatal >2cm.
98
Q

A cirurgia antirrefluxo não está indicada quando

A
  • Pacientes sem evidencia de refluxo.
  • Pacientes com dx diferencial.
  • Pacientes refratarios a IBP, com sintomas tipicos ou atipicos.
99
Q

Técnicas cirúrgicas mais utilizadas

A
  • Fundoplicatura 360° de Nissen. (>utilizada)
  • Fundoplicatura 270° de Toupet.
  • Fundoplicatura anterior de Dor.
100
Q

Complicações da cirurgia antirrefluxo

A

sintomas persistente >1ano pode significar

  • Mortalide <5%
  • Disfagia transitoria
  • Incapacidade de arrotar. (eructar)
  • Diarreia
  • Flatulência(gas bloat)
  • Fundoplicatura muito fechada.
  • Fundoplicatura desplazada
  • Dano no nervo vago.
101
Q

Pode fazer TTO empírico, sem endoscopia na DRGE? Se sim, quando?

A

SIm!!!

-Sintomas tipicos
-ausencia de sinais de alarme
<40 anos

102
Q

bons candidatos para cirurgia

A
  • Escore anormal de PH de 24hrs.
  • Sintomas tipicos
  • Resposta a IBP
  • IMC <35
  • Jovens
103
Q

Maus candidatos a cirurgia

A

Sintomas atipicos
vomitadores
PHmetria normal
desordem motora severa

104
Q

2 componentes principais do procedimento cirurgico na DRGE

A

Fundoplicatura
+
Hernioplastia hiatal

105
Q

Ulcera esofagica é mais comum na

A

junção esofagogastrica.

106
Q

Características importantes da ulcera esofagica

A 
# >comum na JEG.
# Deve ser biopsia para afastar CA.
# sangramento lento cursa com anemia cronica.
#complicações:
-Hemorragia
-estenose
-perfuração

TTO: IBP >8semanas

107
Q

Caracteristicas importantes da estenose esofagica

A

TTO

# > em idosos, tabagistas e etilistas.
#causada pela inflamação crônica e deposito de tecido fibroso.
  • IBP + dilatações
  • Cirurgia antirrefluxo
108
Q

caracteristicas importantes do BARRETT

A

detecção na EDA e biopsia.

# estagio final da DRGE.
#7-10% dos pacientes
# 5-10 % evolui para adenocarcinoma.
  • Barret curto <3cm
  • Barrett longo >3cm

quanto maior pior.

109
Q

TTO do esôfago de Barrett sem displasia

A

N há TTO eficaz pois não regride, sendo o TTO possível evitar que evolua para adenocarcinoma.

alguns defendem cirurgia e outros IBP continuo.

EDA e biopsias seriadas a cada 1-2 anos

110
Q

Conduta na neoplasia intraepitelial de baixo grau no esôfago de barrett

A

EDA cada 6meses com biopsia seriada + TTO agressivo antirrefluxo clinico ou cirúrgica como musectomia ou radioablação.

111
Q

Conduta na displasia indeterminada no esofago de Barrett

A

80mg/d de IBP por 3meses e depois repete a EDA com biopsia.

e se continua como indeterminada, tratar como displasia de baixo grau

112
Q

Conduta na neoplasia intraepitelial de alto grau no esôfago de barrett

A

Confirmada por 2 patologistas

TTO
-Esofagectomia ou mucosectomia (se em area bem definida)

cirurgica 4°parcial (4 decks)

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