Endometriumkarzinom Flashcards
Em-Ca
Inzidenz / Krankheitsgipfel / wieviel prämenopausal? / wieviel hereditär? / 5 JÜR
Inzidenz
• Ca. 10.900 Neuerkrankungen pro Jahr • Gehört zu den (5.) häufigsten Karzinomen bei Frauen (häufigstes Beckenkarzinom) ○ Etwa 4,8% aller Krebsneuerkrankungen bei Frauen (im Jahr 2014) • 20% Prämenopausal • 5% hereditär, meist HNPCC (—> 40% Lebenszeitrisiko für EM-Ca, 80% Colon-Ca) —> genetische Beratung!
• 5JÜR: 75-83%
Erkrankungsgipfel
• 75–79 Jahre
Endometriumkarzinom
Unterteilung
Typ I - östrogenabhängig
Typ II - östrogenunabhängig
Endometriumkarzinom
RF Typ I
Die Risikofaktoren für die Entwicklung östrogenabhängiger Tumoren lassen sich durch eine lang andauernde Östrogenwirkung auf das Endometrium erklären und ähneln den Risikofaktoren des Mammakarzinoms.
• Höheres Alter ○ Zunahme der Erkrankungshäufigkeit mit steigendem Alter bis zum 80. Lebensjahr • Nulliparae oder wenige Schwangerschaften • Frühe Menarch, späte Menopause • PCO-Syndrom • Östrogensubstitution bei klimakterischen Beschwerden ohne Gestagenschutz ○ Eine Östrogensubstitutionstherapie mit Gestagenschutz für eine Dauer von max. 5 Jahren ist bzgl. des Endometriumkarzinomrisikos unbedenklich. In einer Studie konnte bei einer Kombinationstherapie mit konjugierten equinen Östrogenen und Medroxyprogesteronacetat über eine mittlere Dauer von 5,6 Jahren sogar eine Senkung des Endometriumkarzinomrisikos gezeigt werden. Wird die Therapie länger als 5 Jahre fortgeführt, besteht trotz Gestagenschutz ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms • Tibolon ○ Tibolon ist ein synthetisches Steroid, welches zur Behandlung klimakterischer Beschwerden angewendet wird. • Mammakarzinom in der Eigenanamnese • Tamoxifentherapie bei Mammakarzinom ○ Tamoxifen wirkt als selektiver Östrogenrezeptormodulator am Endometrium. Das Endometriumkarzinomrisiko steigt mit Dauer der Einnahme. • Metabolisches Syndrom ○ Adipositas § Fettzellen besitzen das Enzym Aromatase und bilden extraovarielles Östrogen. Außerdem erhöht Adipositas die Mortalität beim Endometriumkarzinom. ○ Diabetes mellitus Typ 2 Das anabole Insulin regt die Produktion von extraovariellem Östrogen an und stimuliert zudem über IGF-1 die Proliferation von Endometriumzellen.
EM-CA
Typ I Risikoreduktion Faktoren
Nikotinabusus, Multiparität, oCTs, LNG-IUS
EM-CA
RF Typ II
Neuere Studien weisen darauf hin, dass Typ-2-Endometriumkarzinome ähnliche Risikofaktoren wie Typ-1 aufweisen. Daher lässt sich vermuten, dass diese (entgegen der bisherigen Annahme) auch eine hormonabhängige Komponente besitzen.
• Höheres Alter • Radiatio des Uterus • Lynch-Syndrom (HNPCC)
EM-CA Stadien
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
T1 I Tumor begrenzt auf Corpus uteri
T1a IA Tumor begrenzt auf Endometrium oder infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums
T1b IB Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums
T2 II Tumor infiltriert das Stroma der Zervix, breitet sich jedoch nicht jenseits des Uterus aus
T3 und/oder
N1 Lokale und/oder regionäre Ausbreitung wie nachfolgend beschrieben:
T3a IIIA Tumor befällt Serosa und/oder Adnexe (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
T3b IIIB Vaginal- oder Parametriumbefall (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
N1 IIIC Metastasen in Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten
IIIC1 Metastasen in Beckenlymphknoten
IIIC2 Metastasen in paraaortalen Lymphknoten
T4 IVa Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut
M1 IVb Fernmetastasen (ausgenommen Metastasen in Vagina, Beckenserosa oder Adnexen, einschließlich Metastasen in inguinalen und anderen intraabdominalen Lymphknoten als paraaortalen und/oder Beckenlymphknoten)
Em-Ca
Diagnostik
- Anamnese
- Beschwerden
- Vaginale Untersuchung
- TVUS
≥6mm - suspekt (prämenopausal oder unter HRT/OCT nicht verwertbar)
≤3mm - EM-CA sehr unwahrscheinlich - bei einmalige Bltg Kontrolle nach 3 Monaten
§ Inhomogen
§ Unscharfe Begrenzung
§ Kavumspalt nicht darstellbar
§ Filiae? (vor allem an der Vorderwand)
Beurteilung der OVarien (simultanes Ov-Ca bei jungen Patientien bis zu 30%) - HSK/Abrasio, Pipelle
Em-Ca
Staging
- Labor inkl. CEA, CA125 (bei V.a. Adenokarzinom)
- lokales Staging STRENG operativ!!!
- Sono Abd: Harnstau?
- Röntgen-Thorax: Lungenmetastasen
- CT/MRT ab Stadium T3
- ggf. Skelettszintigraphie
- ggf Zystoskopie/Rektoskopie
- ggf. Iv Pyelogramm
Em-Ca
Molekulare Klassifizierung
POLE
MMR
Copy number low/unspezifisch
Copy number high /p53
- prognostische Relevanz
- nur p53 profitiert von RXT/CHXT, kein Vorteil in den anderen Gruppen !
Em-CA
POLE
○ hohe Mutationsrate —> daher durch viele Neoantigene zu Zytologische T-Zellangriffen führen
○ IMMER G3, endometrioid —> aber dennoch sehr gut Prognose —> POLE schlägt P53 mutiert + Grading
○ kann auch im Hysterektomiepräparat erfolgen
○ NUR bei intermediär, high-intermediate und high Risk (z.B. G3, dMMR/P53-Mutation) —> teuer, Kostenerstattung nicht geklärt!
Em CA
MMR
○ hohe Mutationsrate
○ für weitere Rezidivtherapie Immuntherapie bei MMR Instabilität (Pembolizumab, Dostarlimab)
○ G1-G3, endometrioid
○ Prognose intermediär
Em-CA
Copy number low
○ niedrige Mutationsrate
○ MSI stabil
○ G1-G2, endometrioid
○ Prognose intermediär
Em-Ca
Copy number high / p53
○ niedrige Mutationsrate (TP53 92%)
○ MSI stabil
○ G3, endometrioid, serös oder gemischt
○ Prognose schlecht
Em Ca
NSMP
○ ohne POLE-Mutation, pMMR, p53-Wildtyp
○ Prognose intermediär
Em-CA
L1CAM
○ kann bei low risk endometrioiden und anderen Typ-1-Karzinomen eingesetzt werden.
○ Immunhistochemie
○ schlechte Prognose —> keine fertilitätserhaltende Therapie
—> low Risk nur, wenn L1CAM negativ
EmCA
PORTEC III Studie
—> keine Brachytherapie sondern Teletherapie!!!
Bei p53 od. L1CAM od. LVSI
—> RCT + 4 Zyklen Carbo-Paclitaxel
—> TP53-Mutation profitieren
—> POLE profitieren NICHT
—> dMMR profitieren NICHT
EmCA
PORTEC II
vaginale Brachytherapie statt perkutaner Bestrahlung oft ausreichend
—> TP53-mutiert oder L1CAM > 10% —> Vorteil einer perkutanenen Radiatio
—> TP53 mutiert oder L1CAM > 10% —> SNL! (trotz ehemals low risk!)
Em Ca
Typ I
• Alter: 55-65 Jahre
• Pathogenese: Auf dem Boden einer atypischen Endometriumhyperplasie durch Hyperöstrogenismus
○ Typ-1-Endometriumkarzinome entstehen i.d.R. aus Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz).
• Klinik: Häufig niedriges Stadium und günstiger Verlauf
• Histologischer Typ: 80% Endometrioid oder muzinös
• Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Positiv
• Mutationen: PTEN-Inaktivierung, Mikrosatelliteninstabilität, K-ras, β-Catenin
• Hereditär: Lynch-/Cowden-Syndrom
• TGCA: NSMP, MMR-defizient, POLE-mutiert
—> endometrioides Ca 80%
Em CA
Typ II
• Pathogenese: Auf dem Boden eines atrophen Endometriums bzw. innerhalb von Endometriumpolypen
• Klinik: Häufig fortgeschritteneres Stadium (Stadium II–IV) → Schlechtere Prognose
• Histologischer Typ: Serös oder klarzellig
• Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus: Negativ oder schwach positiv
• Mutation: p53, E-Cadherin-Inaktivierung, PIK3CA-Alteration
• meist schlanke ältere Patietinnen ohne klassische Stigmata
• HER2-Bestimmung!! beim SERÖSEN EM-CA
○ bei Nachweis HER2 Positivität —> CTX + Erhaltungstherapie
Seröse und klarzellige Tumoren sind per definitionem als G3 einzustufen!
Em Ca
Metastasierung
Lymphogene
- 62% mit positiven pelvinen LK —> positive paraaortake Lymphknoten
- 17% nur paraaortale LK —> diskontinuierliche Ausbreitung (Skip-Metastasen)
- Metastasierungswege:
○ Parametern
○ inguinal
○ iliakal
○ paraaortal
Hämatogen
- Lunge, Leber, Knochen
Em Ca
Therapie konservativ
—> nur bei ausgeprägtem Kinderwunsch und damit verbundenem Wunsch nach Organerhalt
Voraussetzung
— 1A, keine Myometriuminfiltration
— G1
— keine p53 Mutation
— L1CAM negativ
— Ausschluss einer Ovarmetastasierung (LSK)
—> Aufklärung, Hysterektomie nach Erfüllung des Kinderwunschs!
Therapie über 6 Monate mit Gestagenen
— LNG-IUS (52mg)
— MPA 200-250mg/d oral
— Megestrolacetat 160-200 mg/d oral
—> im Anschluss erneute Histologie
—> Remission: Schwangerschaft mit ART anstreben
—> keine Remission: Hysterektomie empfehlen
—> wenn aktuell kein KIWU: Wdh der Histologie alle 6 Monate
Em Ca
Therapie allgemein
- operatives Staging (pelvine Lks)
—> je nach Befund paraaortale LNE
Oder Hysterektomie, AE bds - RTX
—> Ausnahme: I+II mit POLE
+ pT1a, G1, L1CAM neg, p53 neg, LV
—> L1CAM, p53, LV —> Perkutane
—> alle serösen und p53
—> III-IV (endometrioid)
—> Karzinosarkom (+CTX)
—> kann Lokalrezidivrisiko senken, keinen Einfluss auf Gesamtüberleben
- aCTX
—> pT1B; G3 oder LVSI+
—> pTII-III
—> serös-klarzellig
Em CA
OP
Stadium I-III
—> LSK oder LL
—> Hysterektomie, Adnexektomie bds (nur in Ausnahmefällen belassen) —> Schnellschnitt (Staging)
○ Indikation Lymphknoten (Wichtiger Bestandteil!!!) § Bulky nodes (auffällige LK) in jedem Stadium, SNL nicht ausreichend § im Stadium pT1a G1 oder G2 (low Risk) —> kein SNL/LNE § P53 o. L1CAM (auch niedrige Stadien) —> SNL ggf nachfolgend LNE § 1A high grade oder 1B low grade, keine p53 Mutation —> SNL, ggf. nachfolgende LNE § 1B high grade: § systemische LNE □ PT2-PT4, endometrioid □ alle nicht-Endometrioden □ ECLAT-Studie läuft! § 17% Skip-Metastasen ○ serös o. klarzellig o. cT3a § PEs peritoneal, Omentektomie § wenn extrauterine Manifestation: maximales Tumordebulking ○ Vaginalbefall: § obere 2/3: HE+AE+Kolpektomie § unteres 1/3: RTX, OP ohne Kolpektomie ○ Befall von Rektum/Blase § bis hin zur Exenteration, individuelle Planung ○ Rezidiv/Metastasen § wenn Komplettremission mgl: ggf Resektion § wenn CR nicht mgl: RTX § wenn OP und RTX nicht mgl: Systemtherapie § Fernmetastasen: individuelle OP-Entscheidung Isolierte Tumorzellen: keine Indikation zur Adjuvanten Therapie Mikrometastasen: keine gute Studienlage
Em CA
Rezidiv
- Prüfung OP-Indikation
- Z.n. Carbo/Taxol —> nein? —> Carbo/Taxol ggf bei HER2 Kombination mit Trastuzumab
- Z.n. Carbo/Taxol —> ja? —> MMR
—> dMMR —> Pembrolizumab oder Dostarlimab
—> pMMR —> Pembrolizumab + Lenvatinib
—> HR + ggf endokrine Therapie
—> oder Letrozol + Palbociclib (KOstenübernahme beantragen)
MMR
P oder D
Checkpointinhibitoren
P 3-13%
D27-71%
Pembrolizumab
Immunassiziierte Toxizität
NW: Thyreoiditis, Peritonitis, Pneumonitis, Hautreaktionen
Wirkmechanismus: Hemmung der T-Zellen
50% Ansprechrate (Hoch!)
- Lenvatinib plus Pembrolizumab
§ NW: Hypertonus, Diarrhöen, Gewichtsverlust, Proteinurie
□ CAVE: Pembrolizumab+Lenvatinib NW!
—> RR
—> Lunge
—> Fieber
□ CAVE: hohe Morbidität (5% Todesfälle)
Lenvatinib: Tyrosinkinaseinhibitor (verhindert Gefäßneubildung
Em CA
Serös HER2 positiv
CarboTaxol + Trastuzumab
Em CA
NAchsorge
• Anamnese, Spekulumeinstellung und rektovaginale Palpation, ggf. Nierensono nach LNE
• Eine Nachsorgeuntersuchung führt bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom nicht zu einem verlängerten Überleben. • In den ersten 3 Jahren in 3- bis 6-monatigem Abstand • Im 4. und 5. Jahr in halbjährlichem Abstand
MERKE: früh erkannte Lokalrezidive können mit kurativem Ansatz behandelt werden!!
MERKE: HRT mit Östrogenen und Progesteronen im Stadium I bei Tumorfreiheit mgl.
Leiomyosarkom
—> CAVE: keine Schnellschnitte!! Schwierige Diagnose!!
Symptome: abdnorme Bltg, schnell wachsende Myome im hohen Alter
Diagnose: Histologie
Th:
—> keine Morcellement!!!
—> keine LNE
—> Prämenopausal keine AE bds!
—> keine adjuvante CTX!
—> keine adjuvante RTX!
Rezidivfall/Metastasierung —> Prüfung OP vs CTX (Doxorubicin)
STUMP —> 14% Rezidivrate —> Nachsorge!!!
Endometriales Stromasarkom (low oder high grad)/undifferenzierte uterine Sarkome
—> keine LNE
—> keine Omentektomie
—> keine HRT!!!
—> kein Tamoxifen
—> keine RTX
—> keine CTX
ggf. Erhaltungstherapie mit Aromatasehemmern bei fortgeschrittenen Stadien
Rezidivfall:
—> ggf nach Jahrzehnten
—> OP (wenn R0 mgl)
—> ggf RTX/CTX/ST (Datenlage eingeschränkt)
Nachsorge wie EmCA
EM-HPL
Ohne Atypien
• Keine Präkanzerose
• Medikamentöse Therapie ○ Gestagengabe § Medroxyprogesteronacetat 10–20 mg/d p.o. vom 12.–25. Zyklustag über mind. 3–6 Monate § LNG-IUS § kontinuierliche Gestagengabe (z.B: Dienogest 2-4mg) ○ Bei Frauen mit PCO-Syndrom: Gabe eines hormonellen Kontrazeptivums
—> Beseitigung der RF (Metformin, Gewichtsreduktion), nur bei „aussichtslosen“ Fällen ggf totale Hysterektomie
• Nachsorge: In jedem Fall sonographischeKontrolle nach 3–6 Monaten; bei Auffälligkeiten erneute Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio • Rückbildung nach Normalisierung des endokrinen Milieus: ○ Ende der Östrogendominanz ○ Ende des relativen oder absoluten Gestagenmangels § Ursachen: □ Corpus-luteum-Insuffizienz, anovulatorische Zyklen, Follikelpersistenz □ exogene, andauernde Östrogenzufuhr ohne adäquate Gestagengabe □ Adipositas □ PCOS □ östrogenproduzierende Tumoren ○ langfristige Persistenz der endokrinen Störung —> Progression zum invasiven CA 1-3% mgl.
Em-HPL mit Atypien
• Präkanzerose (Karzinomrisiko 30%))—> in 30-60% im Hyterektomiepräparat ein invasives EM-CA
- Ursachen: ○ persisitierender Östrogenfluss ○ Lynch-Syndrom (HNPCC) • Histologie ○ Zellatypien ○ Vergrößerte, oft runde und polymorphe Kerne ○ Verlust der Polarität ○ Deutliche Nukleolen • Therapie ○ Totale Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation: Therapie der Wahl Die Ovarien sollte bei prämenopausalen Frauen nur belassen werden, sofern keine Disposition für ein Ovarialkarzinom vorliegt (BRCA-Mutation oder HNPCC). • Indikation: Postmenopausale Frauen und prämenopausale Frauen ohne Kinderwunsch Aufgrund des hohen Entartungsrisikos einer atypischen Endometriumhyperplasie sollte lediglich bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung auf eine Operation verzichtet werden. • Prognose: 5-JÜR 99% • Fertilitätserhaltendes Prozedere Patientinnen mit Kinderwunsch können zunächst hormonell therapiert werden. Bei ausbleibender Remission nach 6 Monaten sollte jedoch eine definitive operative Therapie in Form einer totalen Hysterektomie erfolgen. Kein akuter Kinderwunsch: Erhaltungstherapie mit Medroxyprogesteronacetat und Biopsie alle 6 Monate Medroxyprogesteronacetat 200–250 mg/d p.o. • Hysterektomie ggf. mit Adnexexstirpation nach Abschluss der Familienplanung • Bei ausbleibender Remission nach 6 Monaten: Totale Hysterektomieggf. mit Adnexexstirpation
