Encefalopatia Hepática Flashcards
Definição de Encefalopatia Hepática
Quadro reversível, caracterizado por alterações neurológicas de graus variados decorrentes da falência hepática.
Pode ser encontrado nas lesões agudas (hepatite fulminante) ou nas crônicas
Toxina responsável pela encefalopatia hepática
Amônia
Produzida pelo catabolismo proteico das bactérias colônicas sobre fontes nitrogenadas como as proteínas ingeridas.
Obs: apesar da hiperamonemia levar a EH, os níveis séricos dessa substância não se correlacionam com a gravidade do quadro
Fisiopatologia da EH?
“Toxinas” intestinais que chegam a circulação sem serem depuradas tanto por disfunção primária dos hepáticos (insuficiência hepatoceluar) quanto por shunt portossitêmico (hipertensão porta).
Diagnóstico da EH?
Clínico
Obs: não existe nenhum exame laboratorial que confirme EH, sendo, portanto, eminentemente clínico! Outos diagnósticos diferenciais devem ser levados em consideração (metabólicas, tóxicas e SNC).
Classificação da EH?
Estágios:
• mímimo: consciência normal, intelecto e comportamento normais e testes psicomotores prejudicados.
• estágio 1: leve perda de atenção, redução na atenção, tremor ou flapping leve.
•estágio 2: letárgico,desorientado, flapping evidente, fala arrastada e comportamento inadequado.
• estágio 3: sonolento, mas responsivo. Desorientação severa, comportamento bizarro,rigidez muscular e clônus; hiper-reflexia.
•estágio 4: coma e postura de descerebração.
Obs: lembrar que flapping (asterix) representa movimentos clônicos que não são patognomônicos e podem ocorrer em encefalopatia urêmica, carbonacose, DPOC, pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia e intoxicação pelo lítio.
Fatores precipitantes da EH? (9)
- Hemorragia gastrointestinal.
- Hipocalemia e alcalose metabólica.
- Constipação.
- Diuréticos, hipovolemia e desidratação.
- Excesso de proteína.
- Hipóxia.
- Infecção (urinária, peritonite…).
- Medicações (narcóticos, sedativos etc…).
- TIPS.
- procedimentos cirúrgicos.
Classificação por condição subjacente(3)
- Tipos A: associada à falência hepática aguda.
- Tipo B: associada à by-pass portossistêmico.
- Tipo C: associada à cirrose e à hipertensão porta.
Encefalopatia Hepática
Classificação por gravidade
- Mínima
- grau I, II, III, IV.
Classificação por evolução (3)
- Episódica (esporádica).
- Recorrente (períodos de EH com duração de até 6 meses).
- Encefalopatia Hepática persistente (alterações permanentes competidos de exacerbação com EH franca).
Tratamento da encefalopatia hepática (3)
1) Identificação e remoção dos fatores precipitantes
- profilaxia para sangramento de VEG - PBE - Uso correto e não abusivo de diuréticos - Evitar constipação intestinal (proliferação bacteriana)
2) Dieta
- não existe evidência clínica comprovada do benefício da restrição proteica na EH —> sem restrição proteica! (Piora a desnutrição do paciente). Algum benefício pode ser obtido da substituição da proteína animal pela vegetal ou reposição de fonte nitrogenada com AAde cadeia ramificada.
3) lactulose (lactulona)
- associado ou não à rifaximina (1ª escolha menos efeitos colaterais)
Outras drogas:
- neomicina (diminui a flora bacterina colônica produtora de amônia). Este aminoglicosídeo pode ser ototóxico e nefrotóxico.
- metronidazol (risco de neuropatia periférica)
Resuma encefalopatia hepática (Fisiopatologia, clínica, diagnóstico, tratamento).
É uma potencial complicação que ocorre pelo acúmulo de toxinas (sobretudo amônia) na circulação, em decorrência da ausência de depuração hepática. O diagnóstico é clínico (letargia, sonolência, confusão mental, flapping).
O tratamento é baseado na identificação e remoção dos fatores precipitantes, além do usos da lactulose. Outras drogas que poderiam ser utilizadas: rifaximina, neomicina e metronidazol.
Obs: não é recomendado o uso de antipsicóticos (exceto em casos de agitação muito importante) e muito menos benzodiazepinicos.
Síndrome Hepatorrenal
Patogênese
- Vasodilatação esplânica
- Vasoconstrição renal exarcebada
Síndrome Hepatorrenal
Explique a alteração hemodinâmica
Na disfunção hepática grave, agentes vasodilatadores, como óxido nítrico, são acumulados, levando a um quadro hemodinâmico caracterizado por hipotensão arterial e diminuição do volume circulante efetivo. Surge, então, vasoconstrição renal (sistema adrenergico), estímulo para retenção de sódio (SRAA), levando a urina pobre em sódio e concentrada.
Toda vez que um hepatopata, geralmente com ascite volumosa, manifestar oligúria ou elevação de escórias nitrogenadas, você deve pensar em…
Síndrome Hepatorrenal
Síndrome Hepatorrenal
Manejo inicial:
1º) Excluir outras causas de IRA, como hipovolemia (hemorragia digestiva, diarreia) e drogas nefrotóxicas.
2º) Identificar fatores precipitantes que diminuem o volume intravascular- diureticoterapia vigorosa ou paracentese (IRA iatrogenica).
Síndrome Hepatorrenal
Diagnóstico (3)
- Hepatopatia aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão porta.
- Creatinina elevada que não melhora com a reposição de albumina e remoção de diuréticos.
- Parênquima preservado (sem causa pré- renal, renal intrínseca ou pós- renal aparente).
Síndrome Hepatorrenal
Classificação
- Tipo 1: rápida progressão de insuficiência renal (<2 semanas), geralmente precipitada por PBE. Prognóstico ruim.
- Tipo 2: evolução mais insidiosa, espontânea, associada à ascite refratária. Prognóstico melhor.
Síndrome Hepatorrenal
Tratamento
- Albumina + vasoconstritor (terlepressina, octreotida, midodrina) / transplante hepático.
Obs: A melhor terapia é o transplante hepático com boa recuperação renal!
Das abordagens farmacológicas, o uso de vasoconstritores associados à albumina intravenosa (1g/kg/dia -100g no máximo por 3 dias).
Síndrome Hepatorrenal
Prevenção:
- Evitando-se o uso inapropriado de diuréticos e corrigindo-se precocemente os distúrbios hidroeletrolíticos, hemorragias e infecções. Pacientes com peritonite bacteriana (PBE) podem se beneficiar da administração precoce de albumina para prevenir SHR.
Síndrome Hepatorrenal
Fisiopatologia:
“IRA-pré” renal que não responde a volume! Ela reflete um desequilíbrio entre os fatores vasodilatores e vasoconstritores, resultando em aumento significativo da resistência vascular renal, diminuição da taxa de filtração glomerular e uma ávida retenção de sódio e água. Nesses caos, a reversão só é possível com a recuperação da função hepática ou transplante. É um quadro bastante grava ( mortalidade 80%).
Síndrome Hepatorrenal
Profilaxia de SHR em paciente com PBE
Albumina
Diante de um quadro de PBE, faremos albumina para evitar que o rim se feche. Ele ainda funciona bem (profilaxia).
Depois que um se fecha, temos uma lesão renal aguda! Mas será que um quadro pré-renal por hipovolemia? Nesse caso, faremos a albumina. Se for pré-renal, melhora, se for Hepatorrenal, a melhora não é tão expressiva.
Peritonite bacteriana Espontânea
Definição
Infecção do líquido ascítico que surge na ausência de uma fonte contígua de contaminação, tal como abceso intra-abdominais ou perfuração de víscera oca.
Peritonite bacteriana espontânea
Etiologia
Monibacteriana
- 70% é causada por gram-negativos entéricos, com destaque para E.coli, seguida de Klebisiella pneumonia, que chegam ao peritônio a partir de disseminação linfo-hematogênica após translocação bacterina instestinal.
- pneumococo, proveniente de um foco a distância.
Principal agente etiológico da PBE na síndrome nefrótica?
- pneumococo
A principal causa de ascite em adultos é a cirrose, porém em crianças, a principal é a síndrome nefrótica (leso mínima). Neste caso deveremos levar em pneumococo!
PBE
Manifestações clínicas (3)
- febre
- dor abdominal
- encefalopatia hepática
PBE
Verdadeiro ou falso
Pela presença da ascite, os sinais de peritonite estão praticamente inexistentes. Algumas vezes, o paciente está com ascite assintomática e o diagnóstico de PBE é feito apenas pelo exame de líquido ascítico.
Verdadeiro
Varizes esofagogástricas
Classificação das varizes gástricas isoladas e varizes gastroesofágicas
