EKG Flashcards
Dekalog I
Rytm - skąd pochodzi, ile na minutę, miarowy czy nie, czy zatokowy?
Dekalog II
Oś elektryczna serca
Dekalog III
Ocena morfologii załamka P i zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego
Dekalog IV
Ocena odstępu PQ i zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego
Dekalog V
Ocena zespołów QRS i cech zaburzeń przewodzenia śródkomorowego
Odstęp PQ
Prawidłowo: 120-200 ms
Może być wydłużony w:
Zespół QRS
Prawidłowo: 70-120 ms
Załamek P
Prawidłowo: <120 ms
Amplituda w kończynowych 2.5 mV
W V1 dodatnio-ujemny
Przerost prawego przedsionka
P pulmonale
w II szpiczaste i wysokie P
w V1 faza dodatnia szpiczasta
Przerost lewego przedsionka
P mitrale
W II załamek P jest dwugarbny
w V1 faza ujemna pogłębiona
Trwa często >120ms
Odstęp PQ
Prawidłowo: 120-200 ms
Może być wydłużony w bloku PK 1. stopnia
Może być skrócony w zespole WPW (preekscytacja)
Zespół QRS
Prawidłowo: 70-120 ms
Poszerzony: 100-120 ms
Szeroki: >120 ms
Blok zatokowo-przedsionkowy
Wypada CAŁE PRZEWODZENIE SERCA - brak P,QRS,T
Przez to, że nie pojawia się P
Blok zatokowo przesionkowy stopień II typu 1
Wenckebach
- PP skracają się do wypadnięcia całego PQRST
- przerwa jest krótsza niż 2PP
Blok zatokowo przesionkowy stopień II typu 2
Mobitz
- PP są stałe, nagle wypada PQRST
- przerwa jest wielokrotnością PP
Zahamowanie zatokowe
- Odstępy PP wydłużają się do wypadnięcia PQRST
- pauza od 2s do kilku minut
(jest to blok zatokowo-przedsionkowy)
Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a
Składowe:
1. Skrócony oddstęp PQ
2. Obecna fala delta (skocznia narciarska, QRS zaczyna się tak jakby szybciej)
3. Możliwy AVRT (częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy)
W tym zespole istnieje dodatkowa droga przewodzenia między przedsionkami a komorami
Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia
Odstęp PQ > 200 ms
Ale jest stały (nie zmienia się w czasie)
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typ Wenckebacha (Mobitz I)
Odstęp PQ wydłuża się aż występuje P bez QRSa
Dziadek wchodzi po schodach coraz wolniej i robi sobie przerwę
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typ Mobitz (Mobitz II)
PQRS występuje normalnie aż raz wypada QRS (PQ stałe, NIE wydłuża się)
(Robotnik wchodzi normalnie po schodach i robi sobie przerwę na fajkę)
DUŻO BARDZIEJ NIEBEZPIECZNY
Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia
Przedsionki idą swoim rytmem, komory swoim, nie są zsynchronizowane
Jeśli QRS wąski - węzeł AV daje rytm
Jeśli QRS szeroki - blok jest niżej
Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia
Przedsionki idą swoim rytmem, komory swoim, nie są zsynchronizowane
Jeśli QRS wąski - węzeł AV daje rytm
Jeśli QRS szeroki - blok jest niżej
Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)
QRS > 120 ms
w V1 rSR’ (uszy zająca)
w V6 qRs
Prawa odnoga jest zablokowana, dlatego w V1 widzimy bardziej nasiloną fazę “odchodzenia” impulsu od elektrody (minus) i pod koniec polaryzuje się prawa komora (R’), a w V6 prąd do elektrody (plus, R)
W małym odsetku może występować od urodzenia, może też być zmianą pozawałową
Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
QRS > 120 ms
w V1 rS
w V6 R “dwudziobiaste, spadziste”
Świeże LBBB jest często wyznacznikiem ZAWAŁU
Bloki wiązek lewej odnogi
Są to bloki obejmujące mniejsze anatomicznie struktury, dlatego QRS zwykle <120 ms
Blok przedniej wiązki lewej odnogi
Left Anterior Hemiblock - LAH; Left Anterior Fascicular Block - LAFB
- QRS < 120 ms
- patologiczny lewogram
- charakterystyczne QI, SIII (Q wysokie w I i aVL [ściana boczna], a S głębokie w odprowadzeniach II, III, aVF [ściana dolna] -
Blok przedniej wiązki lewej odnogi
Left Anterior Hemiblock - LAH; Left Anterior Fascicular Block - LAFB
- QRS < 120 ms
- patologiczny lewogram
- charakterystyczne QI, SIII (Q wysokie w I i aVL [ściana boczna], a S głębokie w odprowadzeniach II, III, aVF [ściana dolna])
Blok tylnej wiązki lewej odnogi
Left Posterior Hemiblock - LPH; Left Posterior Fascicular Block - LPFB
- QRS < 120 ms
- prawogram
- charakterystyczne SI, QIII (głębokie S w odprowadzeniach ze ściany bocznej - I i aVL, wysokie Q w odprowadzeniach ze ściany dolnej [II, III, aVF])
Dekalog VI
Ocena QRS pod względem występowania przerostów komór
Dekalog VII
Ocena występowania załamków Q, cech martwicy
Dekalog VIII
Ocena załamków ST pod kątem niedokrwienia
WAŻNY PUNKT!
Dekalog IX
Ocena arytmii - jeśli są
Dekalog X
Stymulatory serca - czy są, czy działają
Przerost lewej komory (LVH)
(Left Ventricle Hypertrophy) Wystarczy jedna z poniższych cech: 1. R w aVL > 11mm 2. R w I + S w III > 25mm 3. R w V5/V6 > 26mm 4. S w V1 + R w V5/V6 > 35mm 5. S w V2 + R w V5/V6 > 45mm 6. S w V3 + R w aVL > 20mm (K) 7. S w V3 + R w aVL > 28mm (M)
W przerostach możliwe odwrócenie załamków T! (W tych odprowadzeniach, gdzie widać przerost)
Przerost prawej komory (RVH)
(Right Ventricle Hypertrophy) Wystarczy jedna z cech: 1. R w aVR >= 5mm 2. R w V1 >= 7mm 3. R w V1 + S w V5/V6 > 10.5mm 4. S w V5 > 10mm 5. S w V6 > 3mm 6. R > S w V1
W przerostach możliwe odwrócenie załamków T! (W tych odprowadzeniach, gdzie widać przerost)
Z czym współistnieją najczęściej przerosty komór?
- Z zaburzeniami osi elektrycznej serca.
2. Z odwróceniem załamków T
Jak zwykle powinien być skierowany załamek T?
Zgodnie z wychyleniem QRS
Cechy niedokrwienia w EKG
- Odwrócenie załamków T
2. Obniżenie odcinka ST
Cechy uszkodzenia w EKG
Uniesienie odcinka ST (powyżej linii izoelektrycznej)
Cechy martwicy w EKG
Występuje załamek Q (QR?) (nie ma S)
Obszar martwicy dla EKG działa trochę jak lustro, jak dziura w danym odprowadzeniu
Czy załamek Q to zawsze martwica?
Nie!
Kiedy załamek Q nie jest patologiczny?
- Załamki Q przegrodowe:
- czas trwania <30 ms
- nie jest głęboki
- może wystąpić w I, aVL, aVF, V4-V6 - Załamki Q izolowane
- QS w V1
- Q może być w I, aVL w LAH
- Q może być w II, III, aVF w LPH
- głębokie Q w LVH w I i aVL
Kiedy Q niepokoi?
- Szeroki (ma światło)
- Głęboki
- W grupach odprowadzeń znad ściany
Czy w aVR normalnie jest R?
Nie. ???
STEMI
Zawał serca z uniesieniem odcinka ST
NSTEMI
Zawał serca bez uniesienia odcinka ST - mamy cechy kliniczne (objawy) i dodatnie troponiny, ale nie ma uniesienia odcinka ST w EKG. Możliwe w EKG:
- obniżenie ST
- odwrócenie załamka T
Zmiany ST-T
- Pierwotne
- Niespecyficzne
- Przetrwałe (porównać z wcześniejszymi EKG)
- Wykluczyć wtórne zmiany
Wtórne zmiany ST-T - inwersja załamka T - gdzie?
- Blok przewodzenia śródkomorowego (LBBB, RBBB)
- Przerosty
- WPW
- Stymulator
Ściana boczna (odprowadzenia)
I, aVL, V5, V6
Ściana dolna (odprowadzenia)
II, III, aVF
Ściana przednia (odprowadzenia)
V1-V4
Patologiczne uniesienia ST - kiedy?
We wszystkich odprowadzeniach oprócz V2 i V3 patologiczne jest uniesienie o 1 mm! W V2-V3: U kobiet > 1.5 mm U starszych mężczyzn > 2 mm U młodych mężczyzn > 2.5 mm
Patologiczne obniżenia ST i odwrócenie T
- We wszystkich odprowadzeniach obniżenie ST > 1mm
- W V2-V3 > 0.5 mm
UWAGA! T może ulec pseudonormalizacji - po jakimś czasie od niedokrwienia (miesiąc) może dojść do ponownego odwrócenia (np. po przedzawałowym przeroście) - wygląda zdrowo, a jest dwa razy niezdrowo!
Obniżenia ST
- Jeśli jest na dole i płasko - źle
- Jeśli idzie w dół i płasko - źle
- Jeśli idzie w dół i zakręca do góry (dorysuj uśmiech) - nie jest najgorzej
O czym mogą świadczyć masywne obniżenia znad ściany przedniej (V1-V4)?
Mogą świadczyć o podwyższeniach ST w ścianie tylnej, której normalnie w EKG nie widzimy! Wtedy specjalne EKG rozszerzone o kolejne elektrody (V7-V9), żeby zobaczyć tył
O czym może świadczyć odwrócenie załamka T?
O NSTEMI!
Tachykardia
> 100/min
Bradykardia
< 60/min
Bradyarytmie
- Zatoka bardzo wolno wypuszcza impulsy
2. Zatoka nie działa i jest rytm zastępczy
Tachyarytmie - pytania
- Miarowość?
- Szerokość QRS?
- Przewodzenie AV?
Tachyarytmie niemiarowe - pytania
Czy niemiarowość jest miarowa “uporządkowana” (np. co 3 normalne rytmy wskakuje jakiś inny dziwny rytm, pobudzenie przedwczesne itd.) czy jest to niemiarowość niemiarowa (“zupełna”)
Niemiarowość miarowa (uporządkowana)
- PPP - przedwczesne pobudzenie przedsionkowe
- PPW - przedwczesne pobudzenie węzłowe
- PPK - przedwczesne pobudzenie komorowe
PPP - przedwczesne pobudzenie przedsionkowe
Np. jak co jakiś czas ektopowa tkanka węzłowa daje dodatkowe pobudzenie - mamy normalny rytm aż w pewnym momencie występuje za szybko dziwne P (pobudzenie przedwczesne) i po nim QRS nie w rytmie;
PPW - przedwczesne pobudzenie węzłowe
Idzie z węzła za szybko, dodatkowego załamka P czasem nie widać, po prostu pojawia się WĄSKI QRS (bo pobudzenie w końcu idzie z węzła, czyli z góry) - jednocześnie pobudzane są przedsionki i komory
Zwykle NIE widać P!
PPK - przedwczesne pobudzenie komorowe
Jest szeroki i dziwny QRS (>120 ms, bo pobudzenie idzie z komory!)
Po PPK przerwawyrównawacza (prawie zawsze wynosi 2 x wcześniejsze PP), dopiero później prawidłowy QRS z węzła
Niemiarowość niemiarowa (zupełna) - podział
Z wąskimi QRS:
- AF - Atrial Fibrillatrion - migotanie przedsionków
- MAT - Multifocal Atrial Tachycardia - polimorficzny częstoskucz przedsionkowy
Z szerokimi QRS:
- VF - Ventricular Fibrillation - migotanie komór
- Polymorphic VT - polimorficzny częstoskurcz komorowy
Niemiarowość niemiarowa (zupełna) z wąskimi QRS - AF - Skąd?
Może się pojawić przez np. ogniska ektopowe u ujścia żył płucnych, które dają impulsy - mogą dawać dodatkowy rytm, wtedy jest migotanie (przedsionki działają tak szybko, że nie widzimy normalnych P tylko falę f (małe “F”))
Druga opcja - z powodu mechanizmu re-entry impuls krąży w kółko w przedsionkach
Niemiarowość niemiarowa (zupełna) z wąskimi QRS - AF - ogólnie
Co któreś pobudzenie z fali f przechodzi “w dół”, wtedy pojawiają się nieregularne QRS, ale wąskie (bo impuls przecież idzie “z góry”)
Co chcemy zrobić?
Umiarowić, zwolnić, zadabać o przeciwkrzepliwość (AF jest jedną z najczęstszych przyczyn udarów!)
Niemiarowość niemiarowa (zupełna) z wąskimi QRS - MAT (Multifocal Atrial Tachycardia)
Polimorficzny częstoskurcz przedsionkowy
Jest dużo różnych punktów, które pobudzają przedsionki, dają różnie wyglądające P - w jednym odprowadzeniu P raz wygląda normalnie, raz inaczej, jest taki misz-masz)
Niemiarowość niemiarowa (zupełna) z szerokimi QRS - VF
Migotanie komór (Ventricular Fibrillation)
Jest to STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA!
Komory nie kurczą się skutecznie
Do VF może doprowadzić zawał mięśnia sercowego
QRS szerokie, bo pobudzenia w kółko z komór
Niemiarowośc niemiarowa (zupełna) z szerokimi QRS - Polymorphic VT
Polimorficzny częstoskurcz komorowy
Np. Torsade de pointes - w wyniku wydłużenia QT, pamiętać o siarczanie magnezu
“Taniec peaków” - QRS tańczą w górę i w dół, raz są małe raz duże, bardzo zmienne
Czy przedwczesne pobudzenia mają inną nazwę?
Tak, ekstrasystolie.
Czy migotanie to to samo co trzepotanie?
Nie.
Odstęp QT
Od początku QRS do T
Jeśli QT jest za długi - może dojść do groźnych arytmii
Tachykardie miarowe - podział
- QRS szerokie
- VT - QRS wąskie
a. o przewodzeniu AV 1:1
- P
- P’
- F
b. o przewodzeniu AV innymi niż 1:1
- <250/min
- >250/min
Tachykardie miarowe z szerokimi QRS - VT
Ventricular Tachycardia - częstoskurcz komorowy
Pobudzane są tylko komory, są miarowe, powyżej 100/min, te QRS są rónej wielkości (inaczcej niż w TdP)
Tachykardie miarowe z wąskimi QRS o przewodzeniu AV 1:1 - P
Załamek P jest pochodzenia zatokowego.
Pochodzenie jest zatokowe (P + w I i II, - w aVR)
Tachykardia zatokowa - ST sinus tachykardia
Tachykardie miarowe z wąskimi QRS o przewodzeniu AV 1:1 - P’
Załamek P nie jest pochodzenia zatokowego, jest taki brzudszy, może iść z ektopowego miejsca czy węzła itd.;
AT - atrial tachykardia - częstoskurcz przedsionkowy - załamki P są, ale pochodzenia przedsionkowego
Tachykardie miarowe z wąskimi QRS o przewodzeniu AV 1:1 - F
Fala F, dotyczy trzepotania przedsionków (AFL - atrial flatter)
Tu jest 1:1, czyli każde pobudzenie przedsionków daje skurcz komór (QRS)
W trzepotaniu jest miarowo i widać załamki P!
Czy AF i AFL to to samo?
NIE!
AF - atrial fibrillation - migotanie przedsionków
AFL - atrial flutter - trzepotanie przedsionków (z blokiem lub bez)
Czym różni się migotanie i trzepotanie przedsionków?
W migotaniu jest całkowita niemiarowość (linia się tak rusza, ale nie ma załamków P)
W trzepotaniu jest w miarę miarowo i widać załamki P
*Czy załamek P w niektórych tachyarytmiach miarowych może występować za QRS?
Może! Są dwie sytuacje opisywane przez nas:
1. Załamek P blisko QRS (70 ms) - AVNRT
2. Załamek P dalej od QRS (100 ms) - AVRT
Po EKG ciężko odróżnić AVRT od AVNRT, dlatego wysyłamy na badania elektrofizjologiczne.
Załamek P za QRS - blisko QRS (70 ms)
AVNRT - częstoskurcz nawrotny węzłowy przedsionkowo-komorowy
Jeden impuls ciągle krąży w węźle (nawraca) i pobudza to komory, to przedsionki
Załamek P za QRS - daleko QRS (100 ms)
AVRT - częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy
*w “zwykłej” sytuacji byłoby WPW, ale może się zrobić nawrotny i krążyć w kółko (nawrotnie drogą z komór do przedsionków itd.)
Tachykardie miarowe z wąskimi QRS o przewodzeniu AV nie 1:1 (czyli jest blok)
Dzielimy to pod względem częstotliwości uderzeń przedsionków:
- <250/min - AT - tachykardia przedsionkowa
- > 250/min - AFL - trzepotanie przedsionków
Tachykardie miarowe z wąskimi QRS o przewodzeniu AV nie 1:1 - <250/min
AT - tachykardia przedsionkowa
Rytm jest MIAROWY!
Blok - zawsze mówimy ile załamków P dało ile QRS, np jeśli blok 3:1 to dopiero po 3 załamkach P jest 1 QRS
Tachykardie miarowe z wąskimi QRS o przewodzeniu AV nie 1:1 - >250/min
AFL - trzepotanie przedsionków
*w migotaniu jest absolutnie niemiarowo, chyba że mamy blok III stopnia - wtedy przedsionki mają imprezę (AF - migotanie przedsionków), a komory idą swoim wolnym rytmem (40/min, szeroki i miarowy QRS)
