Ecn Flashcards
Causes d’HTA avec hypokaliémie
Tumeur sécrétante de rénine (sténose des artères rénales) HTA réno-vasculaire HTA maligne --> rénine haute HYPERALDOSTÉRONISME SECONDAIRE
Grossesse
–> angiotensine haute
Adénome de Conn
Hyperplasie bilatérale des surrénales
–> rénine basse aldostérone haute
HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE
Syndrome de Cushing (corticothérapie au long cours etc etc)
Intoxication à la glycyrrhizine
–> Rénine basse aldostérone basse
Causes d’HTA secondaires
Hyperaldostéronisme primaire (adénome de Conn, hyperplasie bilatérale des surrénales)
Hyperaldostéronisme secondaire (maladie de Cushing, syndrome de Cushing, sécrétion paranéoplasique d’ACTH)
Acromégalie
Hyperthyroïdie
Hyperparathyroïdie
Phéochromocytome
Tumeurs carcinoïdes
HTA réno-vasculaires (sténose des artères rénales, dissection, embolie, fibrodysplasie)
Néphropathie parenchymateuses (destruction du parenchyme : polykystose, hydronéphrose, pyélonéphrite chronique / gmomérulonéphrite aigues ou chroniques)
Néphropathie diabétique ou interstitielle chronique
Vascularite
Tumeurs à rénine
Iatrogénie : corticoïdes, AINS, œstroprogestatifs, sympatomimétiques (vasoconstricteur nasal), dérivés de l’ergot de seigle (ergotamine)
Toxiques (OH, réglisse, cocaïnes)
Syndrome d’apnée du sommeil
Coarctation de l’aorte
Causes ictère néonatal à bilirubine libre
Ictère simple ++ J-2 --> J5 Résolutif à J10 Isolé Peu intense, urines et selles normales
Ictère hémolytique
allaitement
Disparaît au sevrage ou chauffage du lait
Autres :
Maladie de Gilbert, Crigler-Najjar (déficit en GT)
Hypothyroïdie congénitale
Ictère du prématuré
Causes ictère néonatal à bilirubine conjuguée
Toujours pathologique !
Urines foncées et selles décolorées et HMG
Selles blanches +++
Une étiologie : atrésie des voies biliaires
Urgence diagnostique et thérapeutique
Vitamine K IV ou SC
Correction chirurgicale en urgence
Dérivation bilio-digestive précoce < 6 semaines de vie +++
Cholangiographie per-op (confirme le daignostic)
Autres :
Mucoviscidose
Syndrome d’Alagille
Déficit en alpha-1-antitrypsine (hépatites néonatales)
Causes détresses respiratoires néo-natales chez le prématuré
--> MMH Prématurité < 34 SA QUASI immédiatement après la naissance Syndrome alvéolaire diffus à la RP Surfactant intra trachéal (PEP) CI SURFACTANT SI INFECTION BACTÉRIENNE CI VENTILATION AU MASQUE : inhalation PNO suffocant compressif Hernie diaphragmatique
–> Autres
Cardiaques : IC aiguë, cardiopathie, cyanogène ou non
ORL : infection, syndrome de Pierre Robin, imperforation choanale bilatérale…
Neuro
Causes détresses respiratoire néo natales né à terme
--> IMF Devant toute DRA IIaire (quelques h après la naissance) Devant ictère < 24h de vie Prématurité inexpliquée Rupture prolongée des membranes ++ Portage materno-foetal Fièvre Signes infectieux maternels
–> Inhalation méconiale
Contexte : liquide amniotique méconial
Opacités bilatérale et diffuses en mottes et distension thorax
–> Retard de résorption ++++
DR transitoire quel que soit le terme
Plus fréquente sur césarienne ou accouchement rapide
Bonne évolution 1-2 jours sous O2 seul
–> Pneumothorax
--> Hernie diaphragmatique congénitale DRA immédiate et très sévère BHA thoraciques Déviation BdC CI VENTILATION AU MASQUE Aérations digestives dans le thorax sur RP
–> Atrésie œsophage
DR due à la fistule trachéo-œsophagienne
Insertion SNG systématique chez NN pour dépistage
Aspiration continue
Chir précoce
CI VENTILATION AU MASQUE :
inhalation
PNO suffocant compressif
Hernie diaphragmatique
–> Autres
Cardiaques : IC aiguë, cardiopathie, cyanogène ou non
ORL : infection, syndrome de Pierre Robin, imperforation choanale bilatérale…
Neuro
Causes vomissements du nourisson
–> Chirurgicale
Vomissements bilieux
Abdomen chirurgical (défense, contracture, dlr continue, masse palpable…)
AEG
–> Urgence
Causes chirurgicales
Déshydratation
Cause neuro
–> Causes chirurgicales à éliminer en premier
IIA
Étranglement herniaire
Sténose du pylore
Occlusion, volvulus du grêle, diverticule de Meckel
Appendicite aiguë
Torsion testiculaire (possible à tout âge)
–> Causes neuros
Méningite
HSD ++ HED
HTIC
–> Infectieuses
Otite, broncho-PNP, coqueluche, IU, gastro-entérite
–> Toxiques/métabo :
Salicylés, plomb
Acidocétose décompensée
ISA
--> Gastro APLV RGO sévère Gastro-entérite Erreur diététique
–> Psychogène (élimination)
–> Nouveau né
Obstacle anatomique (atrésie duodénale, intestinale…)
Iléus méconial (mucoviscidose)
Hirschprung
Invagination intestinale aiguë du nourrisson
Nourrisson : 2 mois à 2 ans
Garçon ++
Iléo-cæcale et primitive
Diag écho entraîné
Image en cocarde en coupe transversale
Image en “sandwich” en coupe longitudinale
Sinon lavement baryté aux hydrosolubles
Arrêt de la progression du baryté
De face : arrêt en cupule, aspect en pince de homard
De profil : image en cocarde, incurvation en hameçon
Réduction dans 90% des cas de l’IIA par lavement baryté
Anémie normo ou macrocytaire régénératives : étiologies
1) Extra corpusculaires
a) Immune
- AHAI (Coombs +)
- Allo immunisation (post transfusion)
- Immunoallergique (médicamenteuse)
b) Infectieuse (paludisme, septicémie)
c) Mécanique : MAT, valves mécaniques, CEC
d) Toxique : venin de serpent
2) Corpusculaire
a) Héréditaire
- Hémoglobinopathie : thalassémie, drépanocytose
- Membranaire : microsphérocytose (Minkowski-Chauffard)
- Enzymatique : déficit en G6PD (favisme)
b) Acquise
- HPN
Anémie normo ou macrocytaire arégénérative : étiologies
< 100 000 : arégénératif
Cause centrale
- Alcoolisme
- Cirrhose
- Hypothyroïdie
- Iatrogénie (Bactrim, Méthotrexate, AZT)
- I.Rénale chronique (EPO –> normocytaire)
MYÉLOGRAMME SI ARÉGÉRATIF : FROTTIS ET COLORATION DE PERLS
1) Présence de mégaloblastes : carence vitamines (folates, B12)
2) Absence de mégaloblastes
a) Érythroblastopénie isolée
- Virale (parvovirus B19)
- Toxique
- Auto-immune, LLC
- Congénitale
- Idiopathique
b) Moelle pauvre / inaspirable
- -> Aplasie médullaire
- Virale (hépatite non identifiée)
- Médicamenteuse (chimio, Bactrim)
- Toxique, Fanconi
- Idiopathique ++
- -> Myélofibrose = splénomégalie myéloïde
c) Moelle riche (étude cytogénétique et caryotype !)
- -> Envahissement
- Leucémie (blastes)
- Lymphome, LLC (cellules lymphoïdes)
- Myélome (plasmocytes)
- Métastases (cellules extra-hématologique)
- -> Myélodysplasie = dysmyélopoïèse (anémie réfractaire)
3) Macrocytose isolée
- Alcoolisme
- Hyper-hémolyse compensée
- Médicament (Hydréa ++)
- Carence en folates B12 débutante
Anémie hémolytique : éléments sémiologiques et bilan minimal
–> Syndrome anémique
Pâleur
Asthénie
Dyspnée d’effort (tachycardie, souffle, angor)
- -> Syndrome hémolytique (triade hémolytique)
- Anémie + ictère + splénomégalie
- Haptoglobine effondrée
- Bilirubine non conjuguée augmentée
- Réticulocytes augmentés
- LDH augmentés
1) Frottis sanguin
- Schizocytes (débris de GR) : mécanique !
- Sphérocytes : Minkowski-Chauffard (mais aussi AHAI !!)
2) Test de Coombs et bilan d’hémolyse
+/- électrophorèse Hb
Dosage enzymatique
Echo abdo à la recherche de lithiases biliaires (AH chroniques)
Anémie hémolytique corpusculaire : cause et prise en charge
–> Membrane
Sphérocytoses héréditaires (Mikowski-Chauffard)
Sujet jeune avec antécédents familiaux, pnénomégalie, ictère et lithiase biliaire
- -> Diagnostic :
- Enquête familiale ++ : autosomique dominant
- Sphérocytes sur frottis
- Diagnostic positif sur ektacytométrie
- -> Complications
- Lithiases biliaire : écho abdominale
- Crises de déglobulisation aiguë (périphérique avec SMG douloureuse par opposition avec centrale due au Parvovirus B19)
- -> Traitement
- Transfusion CGR + folates
- Splénectomie après 5 ans + surveillance taux de plaquettes (risque de thrombocytose IIre)
Alpha thalassémies : différents types
Rappel :
98% : HbA alpha 2 bêta 2
2% : HbA2 alpha 2 delta 2
Traces : HbF alpha 2 gamma 2
- Silencieuse : 1 alpha
- Mineure 2 alpha : microcytose sans anémie
- 3 alpha : AH microcytaire + HbH (bêta 4) + triade hémolytique
- 4 alpha : Hb Bart (gamma 4) –> hydrops foetalis –> MFIU
Bêta thalassémies : différents types et prise en charge
Rappel :
98% : HbA alpha 2 bêta 2
2% : HbA2 alpha 2 delta 2
Traces : HbF alpha 2 gamma 2
1) Hétérozygote :
- microcytose, HbA2 : 5%, HbA : 95% asymptomatique (conseil génétique)
2) Homozygote : thalassémie majeure
- Terrain : bassin méditerranéen, ATCD familiaux anémie ou microcytose
- Clinique : anémie ++ 1er mois de vie, RCSP, faciès mongoloïde, déformations osseuses, HSM
- Biologie : anémie microcytaire hypochrome peu régénérative avec anomalies érythrocytaires (poïkilocytose, anisocytose)
- Électrophorèse : HbF ++++, HbA2 5%, HbA 0%, traces bêta
- Traitement : transfusion, vaccination VHB, mais hémochromatose secondaire
Dépistage hétérozygotes : par conseil génétique et diag anténatal (parents hétérozygotes) à biopsie trophoblastique (12ème SA) ou ponction sang foetal (18ème SA).
HTA : bilan paraclinique initial ?
1) Créatininémie et estimation DFG
2) BU : protéinurie et hématurie
3) Kaliémie sans garrot
4) Glycémie à jeun
5) Cholestérol total, HDL, triglycérides, LDL
6) ECG
Déficits enzymatiques à l’origine des anémies hémolytiques corpusculaires ?
–> Déficit en G6PD : récessif lié à l’X
48h après une prise médicamenteuse (sulfamides)
Diagnostic sur dosage G6PD à distance de l’épisode aigu
Traitement symptomatique et préventif
–> Déficit en pyruvate kinase : autosomique récessif (même tableau)
–> Hémoglobinurie paroxystique nocturne (anecdotique)
4 étiologies devant un syndrome rectal ?
1) Tumeurs du rectum
2) Tumeurs rétrorectales
3) Endométriose
4) MICI (RCH, Crohn)
Rappel syndrome rectal :
Ténesme
Epreintes
Faux besoins
Quelles orientations devant un syndrome rectal ?
--> Néoplasie Antécédents familiaux ? AEG ? Rectorragie ? Troubles du transit ?
--> MICI ? Signes inflammatoires ? AEG ? Rectorragies ? Autres atteintes digestives ? Atteinte extra digestive ? Tabac ? Syndrome de Koenig ? Diarrhée glairo-sanglante ?
Drépanocytose : complications ?
1) Crise vaso-occlusive +++ dès l’enfance à crises drépanocytaires douloureuses déclenchées par
- Hypoxie
- Froid ou hyperthermie
- Déshydratation
- Acidose
- Médicaments
- -> Grave ! Neuro, pulmonaire, os, rétine, priapisme…
2) Infections chez les aspléniques : infarctus splénique à répétition donc asplénisme fonctionnel
- Infections par le pneumocoque +++ : méningites, sepsis
- Germes encapsulés (méningocoque, Hæmophilus)
- Ostéomyélite à salmonelle
3) Crises de déglobulisation aiguë
4) Chroniques :
Défaillances organiques séquellaires (rein, coœur, RCSP)
Rappel :
Seule la forme homozygote est symptomatique (et grave)
Forme hétérozygote : asymptomatique
Donne hématies rigides : thrombose + hémolyse
Terrain :
Sujet noir avec crises vaso occlusives douloureuses
Clinique :
Anémie bien tolérée
Asplénisme fonctionnel
NFS :
Anémie normocytaire régénérative
Hyperleucocytose
Thrombocytose modérée
Frottis : drépanocytes
EPP :
HbS maajoritaire
Examens lors d’une suspicion de cancer colo-rectal ?
- TR : sang ? Limite inférieure de la tumeur ?
- Adénopathies ? Ganglion de Troisier ?
- Hépatomégalie ? Ictère ?
- NFS : anémie ? CRP ?
- Coloscopie TOTALE.
Quelles sont les 6 contre indications à la PBH transpariétale ?
- -> CI générales à la PBH
1) Kyste hydatique
2) Dilatation des voies biliaires intrahépatiques
3) Tumeur vasculaire hépatique - -> CI à la voie transpariétale
4) Troubles de l’hémostase TP< 50 000/mm3
6) Ascite volumineuse
RGO : 5 critères pour réaliser d’emblée une EOGD
1) Âge > 50 ans
2) Signes d’alarme :
- Dysphagie
- Amaigrissement
- Hémorragie digestive
- Anémie
- Douleurs nocturnes
3) Échec du traitement chez un patient ayant des signes typiques
4) Signes atypiques
5) Signes extradigestifs
Deux complications post opératoire à long terme de l’appendicite ?
Éventration
Occlusion sur bride
Contre indications de la ponction biopsie rénale
- Rein unique
- HTA mal tolérée
- Thrombopénie
- Troubles de l’hémostase primaire
- Troubles de l’hémostase secondaire
- Anémie sévère
- Kystes multiples
- Cancer du rein
- Infection urinaire
Signes ECG de l’hypercalcémie ?
- Raccourcissement du QT ++++
- PR long > 0,12sec
- Tachycardie
- Troubles du rythme ventriculaire : ESV, TV, FV
- Arrêt cardiaque surtout si digitaliques !!!
Traitement curatif cancer de la prostate : justification et option ?
- -> Justification
- Espérance de vie > 10 ans (et âge inférieur à 75 ans environ)
- Cancer localisé
- -> Option
- Prostatectomie totale (conservation nerveuse si possible)
- Radiothérapie externe conformationnelle
- Curiethérapie interstitielle à l’iode 125 (volume prostatique < 50g)
Bilan d’extension du cancer de la prostate ?
- -> Local :
- TR
- IRM prostatique (franchissement capsulaire ?)
- -> Régional :
- Palpation aires ganglionnaires
- IRM ou TDM pelvien
- -> À distance :
- Recherche clinique de métastases
- TDM TAP
- Scintigraphie osseuse
Contre indications aux AVK
- Allergie connue
- Hémorragie active ou récente
- Femme grossesse T1 et après 36 SA
- Allaitement
- -> Neuro :
- Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmo récente
- AVC hémorragique récent
- -> Cardio-vasculaire
- HTA maligne
- Péricardite
- -> Digestives
- Ulcère gastro-duodénal récent
- Insuffisance hépatique ou rénale récente
Définition du SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique)
> 2 Critères suivant
- Température > 38,5°C ou < 36°C
- Fréquence cardiaque < 90/min
- Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg
- Hyperleucocytose > 12000/mm3 ou < 4000/mm3
Contre indication absolue à l’héparine
- Allergie connue
- Thrombopénie induite par l’héparine
- Hémorragie active ou récente
- Neurochirurgie récente
- Dissection aortique !!
- Intra-musculaire ou intra-articulaire récente
Définition sepsis
Sepsis = SRIS + bactériémie ou foyer infectieux fongique
Pour rappel
SRIS :
> 2 Critères suivant
-Température > 38,5°C ou < 36°C
-Fréquence cardiaque < 90/min
-Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg
-Hyperleucocytose > 12000/mm3 ou < 4000/mm3
Définition sepsis sévère
Sepsis + signes de gravité
- -> Cardiovasculaire :
- TAS < 90mmHg (ou baisse de 40mmHg par rapport à pression de base)
- FC > 120/min
- PAM < 65mmHg
–> Lactates
> 2mmol/L
- -> Respiratoire
- SpO2 < 90%
- PaO2 < 60mmHg
- -> Neurologique
- Troubles de conscience
- Confusion
- -> Rénal
- Oligurie < 0,5mL/kg
- Créatinine élevée
- -> Hépatique
- Hyperbilirubinémie > 34micromol/L
- Transaminases > 1,5N
- -> Coagulation
- CIVD
- Plaquette < 100000
- TP < 50%
Causes d’élévation de la ferritinémie ?
- Syndrome inflammatoire ++++
- Hémochromatose ++
- Hépatopathie
- Alcoolisme
Anémie microcytaire : bilan biologique
Doser fer sérique
- -> Si < 12 micro
- Ferritine diminuée et CTF augmentée ou CS diminuée = carence martiale (ferriprive)
- Ferritine normale à CTF normale ou CS normale et CRP augmentée : anémie inflammatoire
- -> Si > 12 micro
- Hypochrome ou microcytaire : bêta thalassémie (électrophorèse Hb)
- Sidéroblastique : rare (héréditaire ou acquise). OH, saturnisme, hémopathie maligne, idiopathique…
Traitement de la drépanocytose ?
- -> Traitement des crises vaso-occlusives :
- Traitement facteur déclenchant (infection, hypoxie…) : O2, repos au chaud, réhydratation + Antalgiques
- -> Traitement préventif :
- Éviction facteur déclenchant (éducation ++), carte de groupe sur soi
- Vaccination anti pneumococcique +++, Hæmophilus, VHB (transfusé)
- Antibioprophylaxie quotidienne : Oracilline + supplémentation folates
- Auto surveillance température et consultation en urgence si fièvre
- -> Transfusion :
- Anémie aiguë, complicatin grave ou prévention crise pour taux HbS < 40%
- -> Dépistage
- Conseil génétique
- Anténatal
- Ponction villosités choriales > 12 SA
- Ponction sang foetal au cordon > 18 SA
- Dépistage 3ème jour de vie
Syndrome hémolytique et urémique : diagnostic clinique et biologique
- -> Terrain :
- Enfant ++ et diarrhées sanglantes
- Contexte épidémique, période estivale (E.Coli O157:H7)
–> Clinique
-Fièvre
-Diarrhées sanglantes
Ensuite :
-Anémie hémolytique (pâleur, subictère, splénomégalie…)
-Thrombopénie : purpura
-IRA anurique +++ avec Pu, Hu, HTA
- -> Biologie :
- Anémie hémolytique : FROTTIS (schizocytes), haptoglobine effondrée, LDH augmentés, bilirubine augmentée, transaminases
- Thrombopénie : FO
- Echo rénale, iono U, sédiment U, ECBU
- Copro : recherche de vérotoxine dans les selles (E.Coli à rechercher avec sérotypage souche O157:H7) chez le patient et famille si diarrhée évolutive
Syndrome hémolytique et urémique : traitement
- -> Traitement
- Hospitalisation en réa
- Épuration extrarénale
- Traitement antihypertenseur
- Surveillance thrombopénie : PFC (plasmaphérèse si sévère)
- Antibiothérapie : décontamination digestive (Bactrim)
- Enquête épidémiologique
- -> Pronostic
- 70% guérison sans séquelles
- -> Complications :
- Neurologiques +++ (convulsions, HTIC, AVC,
- IRT
Fièvre du nourrisson de moins de 3 mois : examens complémentaires
- PL systématique (PMZ)
- Hémocultures
- ECBU
- Radio de thorax
- Prélèvement d’une porte d’entrée
- NFS plaquettes
Fièvre du nourrisson de plus de 3 mois : examens complémentaires
- -> Examens complémentaires si :
- Enfant plaintif ou geignard
- Troubles hémodynamiques cliniques (marbrures, extrémités froides, TRC > 3 sec, somnolence, cyanose péri buccale, pâleur)
- Fièvre prolongée de plus de 5 jours
- -> Terrain :
- Immunodépression congénitale ou acquise, corticothérapie, drépanocytose, syndrome néphrotique…
- Retour de voyage
- -> À orienter ensuite en fonction de la clinique
- Hémocultures
- ECBU SSI BU positive
- Prélèvement d’une porte d’entrée
- NFS plaquettes CRP +/- PCT
- PL à discuter si point d’appel méningé
CAS PARTICULIER :
Enfant geignard : PL en plus du bilan infectieux
Traitement fièvre du nourrisson ?
- Ambulatoire !
- Hospitalisation si mauvaise tolérance
- -> Traitement symptomatique
- Mesures physiques : ne pas couvrir l’enfant, bien l’hydrater etc
- Mesures médicamenteuses : paracétamol 15mg/kg/6h
- AINS : à discuter si ATCD de CCF
- CI AINS si déshydratation
- -> Traitement étiologique : éducation parents
- Pas d’automédication
- Consultation si persistance fièvre >48h, nouveaux symptômes, changement comportement, difficulté d’alimentation
- Notification dans le carnet de santé
Que rechercher à l’examen clinique devant une fièvre chez un nourrisson ?
- -> Interrogatoire et consultatuion carnet de santé
- ATCD perso : ID, C6TC, maladie chronique
- Statut vaccinal
- Mode de garde : collectif ? Nourrice ?
- Notion de contage
- Retour de voyage
- Signes de mauvaise tolérance : frissons, troubles conscience
- Symptômes orientant vers un point d’appel
- -> Examen physique
- âge de l’enfant
- Paramètres vitaux
- Tolérance hémodynamique (TRC, oligurie, marbrures, extrémités froides, troubles de la conscience et du tonus)
- Etat général : souriant, grognon, geignard, plaintif
- Recherche point d’appel infectieux
- -> Syndrome tumoral :
- HSM, ADP supracentimétriques
Signes de gravité de la bronchiolite indiquant l’hospitalisation
- -> Terrain :
- Age inférieur < 6 semaines
- Difficulté psycho-sociale
- -> Clinique :
- AEG ou état septique (troubles hémodynamiques cliniques)
- Signes de gravité respiratoire (apnée, cyanose FR > 60/min SpO2 5%
Asthme chez l’enfant : mesures associées au traitement de fond ?
- Education thérapeutique de l’enfant et des parents
- remise d’un plan d’action personnalisé en cas de crise
- PEC 100%
- Projet d’accueil individualisé à l’école
- Prévention des infections
–> Vaccinations
–> Hygiène bucco-dentaire
- -> Eviction des facteurs favorisants
- Eviction du tabagisme passif
- Eviction des allergènes identifiés
- Prévention des infections virales
- Traitement d’un RGO
Les 6 critères définissant le contrôle de l’asthme
1) Absence de symptômes diurnes
2) Absence de symptômes nocturnes
3) Absence de limitation d’activité physique
4) Absence de broncho dilatateurs de courte durée
5) Absence d’absentéisme
6) Absence de recours aux soins pour asthme
Crises convulsives hyperthermiques simples : critères diagnostiques ? (7)
1) Durée < 15 minutes
2) Un seul épisode sur 24h
3) Age entre 1 et 5 ans
4) Accès clinique généralisé
5) pas de déficit post critique
6) Développement psycho moteur normal
7) Examen clinique neurologique normal
Croissance staturo-pondérale : analyse de la courbe
–> Antécédents médicaux
–> Mensurations de naissance
–> Calcul du retard en DS
- -> Analyse de la courbe staturo-pondérale :
- Coulour de croissance (DS) du poids et de la taille
- Nature de l’anomalie : cassure / ralentissement / accélération
- Date d’apparition
- Chronologie poids/taille
Déshydrataion : conduite à tenir si perte de poids > 10%
- -> URGENCE thérapeutique
- -> Hospitalisation après ACCORD PARENTAL
- VVP
- Scope cardio-tensionnel
- -> Traitement symptomatique
- Remplisasge vasculaire
- NaCl 20ml/kg en 20min
- relais perfusion IV G5% + NaCl
- Racécadotril
–> Traitement étiologique
- -> Examens complémentaires :
- Ionogramme sanguin
–> Surveillance
Déshydratation : conduite à tenir si perte de poids < 5%
- -> Traitement ambulatoire !
- Pas d’examen complémentaires (PMS)
- -> Traitement symptomatique
- Soluté de réhydratation orale
- Donner en petites quantités à volonté
- Racécadotril (Tiorfan)
- Paracétamol si fièvre (15mg/kg/6h)
- -> Renutrition précoce
- Poursuite alimentation maternelle sans interruption
- Si allaitement artificiel : 4 à 6h de réhydratation exclusive
- Si âge > 4 mois diarrhée peu sévère : reprise lait habituel
- Si âge > 4 mois diarrhée sévère : lait sans lactose 2 semaines
- Si âge < 4 mois : hydrolysât poussé de lait de vache 3 semaines
- -> Education des parents
- Faire consulter en urgence
- Si selles liquides fréquentes
- Vomissement incoercibles
- Mauvaise prise du SRO et des biberons
–> Notifier le diagnostic dans le carnet de santé
Malaise grave du nourrisson : quels sont les 4 objectifs de l’hospitalisation ?
1) Traitement de la cause
2) Exploration étiologique
3) Surveillance sous monitoring cardio-respiratoire
4) Rassurer les parents
Purpura rhumatoïde : triade clinique ?
1) Purpura
- Constant
- Peut être retardé
2) Manifestations articulaires
- Inconstantes (75% des cas)
- Arthralgies ou arthrites
3) Douleurs abdominales
- Inconstantes (50%)
Principales complications de la prématurité ?
1) Générales et métaboliques
- Hypothermie
- Hypocalcémie
- Hypoglycémie
2) Hématologiques
- Anémie
- Susceptibilité aux infections
3) Pulmonaires
- Maladie des membranes hyalines
- Apnées
4) Digestives
- Entérocolites ulcéro-nécrosantes
5) Cérébrales
- Leucomalacie péri-ventriculaire
- Hémorragies intraventriculaires
- Retard de développement psycho-moteur
6) Cardiaques
- Persistance du canal artériel
7) Hépatiques
- Ictère
Développement psycho-moteur : principales acquisitions à 9 mois
1) Développement postural
- Tiens assis sans appui
2) Acquisitions manuelles/préhension
- Pince pouce index
3) Acquisition du langage
- Répète une syllabe
4) Développement affectif et social
- Peur de l’étranger
AC/FA : indication à l’anticoagulation ?
--> Score de CHA2DS2-VASc Applicable uniquement en l'absence de valve prothétique mécanique et de FA rhumatismale : 1) Insuffisance cardiaque (1 point) 2) HTA (1 point) 3) Âge > 75 ans (2 points) 4) Diabète (1 point) 5) AVC/AIT ou embolie périphérique (2 points) 6) Pathologie vasculaire (1 point) 7) Âge 65-74 ans (1 point) 8) Sexe féminin (1 point)
Score 0 pas de traitement ou Aspirine 75-325mg/j
Score 1 Aspirine 75-325mg/j ou AVK avec préférence AVK
Score > 2 anticoagulation orale
AC/FA : 4 catégories de la classification de la FA et leurs définitions
1) FA paroxystique
- Arrêt spontané en 24h
2) FA persistante
- FA durant plus de 7 jours ou arrêtée par cardioversion
3) FA persistante ou prolongée
- FA de plus d’un an ou pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée
4) FA permanente
Anémie ferriprive : bilan étiologique ?
1) Pertes de fer
- -> Origine digestive
- Interrogatoire : hématémèse, méléna, rectorragies, ulcère, varices œsophagiennes
- Clinique : TR (tumeur, sang, hémorroïdes)
- Paraclinique : endoscopie digestive par voie haute, coloscopie
- -> Origine gynéco :
- Interrogatoire : ATCD fibrome, cancer, recherche métrorragies, ménorragies, évaluer menstruations
- Clinique : TV, recherche d’une masse pelvienne
- Paraclinique : écho pelvienne
- -> Autres :
- Epistaxis, hématurie, troubles hémostase
2) Augmentation besoins en fer
- Grossesses rapprochées
3) Défaut absorption du fer
- -> Malabsorption grêle
- Crohn, maladie cœliaque
- Biopsie duodénale à la recherche d’atrophie villositaire
Myélome multiple : causes d’insuffisance rénale ?
1) Liées à l’hypercalcémie
- Déshydratation extra cellulaire
- Néphropathie interstitielle (lithiase)
2) Liées à l’hyperuricémie
- Néphropathies interstitielle (lithiase)
3) Liées aux chaînes légères
- Tubulopathie proximale : syndrome de Fanconi
- Tubulopathie distale : tubulopathie myélomateuse
- Précipitations : obstruction tubulaire
- Amylase AL
- Syndrome de Randall
4) Liée à l’hypergammaglobulinémie
- Néphropahies interstielle dues aux infections urinaires
5) Liées au traitement
- Chimiothérapie
- Néphrotoxicité (aminosides, PCI)
6) Cryoglobulinémie
Maladie de Vaquez : diagnostic
Deux critères majeurs et un critère mineur
Un critère majeur et deux critères mineurs
- -> Critères majeurs
- Augmentation de l’Hb à la NFS
- Présence d’une mutation JAK2
- -> Critères mineurs
- EPO basse
- Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
- Hyperplasie des lignées myéloïdes à la BOM
Quatre stades de la sarcoïdose ?
Stade 0 : aspect normal
1) Stade 1
- ADP satellites de l’ax trachéo-bronchique
- Bilatérales symétriques non compressives
- Sans atteinte du parenchyme
2) Stade 2 = stade 1 +
- Atteinte interstitielle réticulo-nodulaire diffuse, bilatérale et symétrique, prédominant dans les parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires
3) Stade 3
- Stade 2 mais sans atteinte ganglionnaire de stade 1
4) Stade 4
- Fibrose pulmonaire
Qu’est ce que le syndrome de Löfgren ?
- Anergie tuberculinique
- Dermo-hypodermite : érythème noueux fébrile
- Adénopathie : stade 1 radiologique
Caractéristique de la sarcoïdose Seule exception à la preuve histologique Excellent pronostic Femme caucasienne ++ Spontanément résolutif en 12 à 24 mois
Syndrome de Silverman : définition, diagnostic et diagnostics différentiels
- -> Définition
- Fractures multiples
- Siégeant à des endroits inhabituels
- Associés à des arrachements épiphysaires, des décollements et appositions périostés, etc
- -> Diagnostic :
- Radiographie squelette complet
- +/- scintigraphie osseuse
- -> Diagnostic différentiel
- Ostéogenèse imparfaite (scléreutique bleutés, anomalies caractéristiques sur la radiographie…)
- Ostéomalacie
Syndrome du bébé secoué
- –> Association de :
- Hématome sous dural
- Hémorragies bilatérales au fond d’œil
- Correspondent à des mouvements d’accélération et de décélération
- Parfois compliqué de contusions cérébrales, lésions parenchymateuses
- -> Cliniquement :
- Hypotonie axiale
- Vomissements
- Augmentation du PC (PMZ)
- Signes d’HTIC (bombement de la fontanelle, regard en coucher de soleil, malaise, convulsion, HTA, bradycardie)
Syndrome néphrotique chez l’adulte : traitement symptomatique et préventif hors corticoïdes
En ambulatoire le plus rapidement possible
- -> Traitement des œdèmes :
- Régime désodé
- Diurétiques de l’anse
- -> Traitement de l’hypertension
- IEC ou ARA2 en 1ère intention
- -> Traitement de la dyslipidémie
- Régime limité en graisses saturées (< 1/3)
- Statines si nécessaires
- -> Prévention du risque thrombotique
- Non médicamenteuses : éviter repos, CI aux ponctions profondes, aux KTc
- Médicamenteuses : AVK si Alb. < 20g/L, ATIII < 70%
- -> Prévention surdosages :
- Adaptation des posologies médicamenteuses
- -> Prévention du risque infectieux :
- Eradication des foyers infectieux chroniques
- Vaccination anti-pneumoccoccique (éviter vivants)
- -> Surveillance :
- Poids, iono, BU, complications
Critères de non réalisation d’une ponction biopsie rénale chez l’enfant
- Syndrome néphrotique pur
- Âge entre 1 et 10 ans
- Absence d’antécédents familial de néphropathie
- Absence de signes extra rénaux
- Complément sérique normal
Risque néonatal d’un diabète gestationnel ? (7)
- Macrosomie
- Hydramnios
- MFIU
- MMH
- Hypoglycémie néonatale
- CMH
- Dystocie des épaules
Définition malaise grave du nourrisson ?
- Survenue inopinée et brutale
- Troubles des téguments
- Troubles respiratoires
- Troubles de la conscience
- Impression de mort imminente des parents
Hémangiome : description de la lésion et autres signes à rechercher ?
- Tuméfaction cutanée rouge vif
- En relief, bien limitée
- Consistance ferme, élastique
- Augmentation de la chaleur locale
- Pâleur à la vitro pression sans disparition complète
- Non pulsatile
- Indolore
- Auscultation : absence de souffle
- Recherche de complications locales (ulcération, surinfection)
- Recherche de complications fonctionnelles (amblyopie)
Crise convulsive fébrile : critères d’une crise convulsive compliquée ?
- Âge inférieur à un an
- Durée supérieure à 5 minutes
- Examen neurologique anormal
- Déficit post critique
- Retard psycho-moteur pré-existant
Syndrome neurogène périphérique ?
- -> Signes moteurs
- Diminution ou abolition des ROT
- Amyotrophie progressive
- Crampes
- Fasciculations
- -> Signes sensitifs
- Paresthésies : picotements/fourmillements/engourdissements
- Dysesthésie : dlr lors d’un contact non douloureux (draps…)
- Douleurs : brûlures, étau, décharges électriques
- Troubles de la sensibilité superficielle : hypoesthésie de contact/thermo-algique
- Troubles de la sensibilité profonde : ataxie (Romberg), vibrations
- -> Signes végétatifs
- Hypotension orthostatique (avec bradycardie paradoxale PMZ)
- Troubles de la sudation : hypersudation ou anhydrose
- Dysfonction urinaire : incontinence, SFU
- Dysfonction digestive : diarrhée motrice, constipation
- Dysfonction érectile
Neuropathies sensitives : clinique, diagnostic, étiologies
- -> Clinique
- Atteitne sensitive asymétrique, non systématisée pouvant toucher de manière synchrone les 4 membres et la face
- Ataxie fréquente
- Aréflexie diffuse quasi constante
- -> Diagnostic
- Atteinte électro-clinique sensitive pure
- LCR : augmentation de la protéinorachie < 1g/L et augmentation du nombre de cellules si origine paranéoplasique
- Recherche dans le sang d’anticorps anti-neuronaux : anti-Hu
- -> Etiologies
- Syndrome paranéoplasique dans le cadre d’un cancer du poumon à petites cellules (anticorps anti HU)
- Syndrome de Gougerot-Sjörgen
- Toxique
- Dysimmunité
Diabète insipide : deux formes et grandes causes
- -> Néphrogénique
- NTIC
- Syndrome de levée
- Diurétiques
- Hypercalcémie
- Hypokaliémie
- -> Centrale
- Traumatisme crânien
- Chirurgie
- Tumeur cérébrale
- Sarcoïdose
- Méningite / méningo-encéphalite
- Idiopathique
Diabète de type deux : bilan lors de la découverte
- -> Confirmer le diagnostic
- Deux glycémies veineuses à jeun
- GàJ > 1,26g/L
- Glycémie > 2g/L avec signes d’hyperglycémie
- Dosage HbA1c
- -> Retentissement rénal
- Iono kaliémie urée créatininémie clairance
- BU +/- microalbuminurie
- Pu des 24h
- -> Retentissement cardiovasculaire
- ECG de repos
- EAL à jeun (cholestérol total HDL LDL triglycérides)
- Echo doppler TSA
- Dépistage ischémie silencieuse (ECG d’effort, scinti écho dobu)
- Mesure IPS
- Echodoppler MI si suspicion clinique
- -> Retentissement ophtalmo
- Fond d’œil
- Angiographie à la fluorescéïne
- -> Neurologique
- Examen clinique complet
- Test au monofilament et recherche d’hypotension orthostatique
- -> Infectieux
- Température examen cutané ORL stomato
- Radio de thorax
- Panoramique dentaire
- Examen des pieds
- -> Etiologique
- TSH
- Coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose)
- Echo abdo ASP (K pancréas, PCC)
Dosages hormonaux syndrome de Cushing
1) Cycle nycthéméral du cortisol plasmatique : aboli (augmenté le soir)
2) Cortisolurie des 24h : élevée
3) Test de freinage faible à la dexaméthasone : négatif (pas de freinage)
Définition syndrome glomérulaire
- Protéinurie avec ou sans syndrome néphrotique
- Hématurie (microscopique ou macroscopique totale et sans caillots)
- HTA
- Œdèmes
- IR (aiguë, chronique ou rapidement progressive)
Les 6 syndromes glomérulaires
1) SHMR : néphropathie à IgA / Syndorme d’Alport
2) Pu isolée : néphropathie glomérulaire débutante
3) Syndrome néphrotique : toutes les néphropathies glomérulaires (LGM, HSF, GEM, amylose, diabète)
4) GNRP : IRA sur quelques semaines Pu Hu +/- HTA
Rechercher signes extra rénaux (glomérulonéphrite extracapillaire isolée / vascularite)
5) SNA : oligurie, œdèmes, Pu, HTA, IRA brutale
6) Syndrome de glomérulonéphrite chronique : toutes les glomérulopathies chroniques (Hu Pu +/- HTA +/- IR)
Signes extra rénaux lors d’une suspicion de GNRP
- Signes généraux (fièvre, AEG)
- Arthralgies, myalgies
- Douleurs abdos
- Signes pulmonaires
- ORL
- Neuro
- Ophtalmo
- ATCD surdité, hépatopathie
Traitement néphroprotecteur
- Restriction sodée < 6g/j
- Traitement anti hypertenseur : IEC/ARA2 objectif Pu < 0,5g/j et TA < 130/80
- Restriction protéique < 1g/kg/j sans dénutrition
OMA : traitement
- -> Congestive :
- Pas d’antibiotiques (Cs de contrôle à J3)
- Traitement symptomatique
- -> Séro-muqueuse :
- Pas d’antibiotiques
- Désobstruction rhino-pharyngée (+/- chirurgie)
–>Purulente
- >2 ans et peu de symptômes : pas d’ATB et traitement symptomatique et si persistance à 48-72h ATB
- Antibiothérapie
- 1ère intention :
Amox 3/j 80mg/kg/j
Echec ou aggravation ou fièvre à 48h ou récidive < 4j : Amox + Augmentin
-Si OMA + conjonctive : Augmentin 3/j 80mg/kg/j
Appendicite aiguë : diagnostic
- -> Triade
- Douleur fosse iliaque droite
- Hyperleurocytose > 10 000
- CRP augmentée
- -> Clinique
- TR + orifices herniaires
- BU + HCG
- Echographie abdominale
- TDM abdo + bilan préopératoire
Appendicite : complications
- Abcès
- Péritonite
- Plastron
- Post opératoire
Appendicite : traitement
- Autorisation parentale
- Antibioprophylaxie / antibiothérapie
- Appendicectomie + anapath
Myélome : bilan para clinique
- NFS
- Créatininémie et calcémie + albuminémie
- Myélogramme : > 10% plasmocytes dystrophies
- Caryotype (translocation 4-14 et délétion 17p, délétion 13)
- EPPS + immunofixation + dosage pondéral des immunoglobulines
- EPPU + immunofixation
- Protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
- Albuminurie des 24 heures ou rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon
- Dosage des chaînes légères dans le sérum
- Radiographie squelette entier (axial et os longs)
- Bêta 2 microglobuline
- LDH
- CRP
Suivi cirrhose
- Bilan biologique régulier
- Alpha fœto protéine tous les 6 mois
- EOGD : rechercher signes d’HTP (VO, gastropathie d’HTP)
- Calcul du score de Child Pugh
Traitement hépatite
- Phase aigue : pas de traitement spécifique
- Sauf hépatite C : interféron pégylé
- Arrêt médicaments hépatotoxiques
- Mesures d’hygiène contamination famille (A et E)
Trois types de GNRP
- -> Type 1
- Anti MBG (Goodpasture)
- -> Type 2
- Lupus, cancer, etc
- -> Type 3
- ANCA (MPO : Wegener, PR3 : polyangéite nécrosante)
Deux mesures thérapeutiques en urgence devant une hypercalcémie
- Hyperhydratation IV
- Biphosphonates IV
3 types d’atteintes tubulaires
- -> Myélomateuse
- Forte masse tumorale
- Protéine de Tam Horshfall
- BU-
- Hu
- -> Amylose AL
- Chaîne légère monoclonale
- Toxique pour le glomérule
- Forme des feuillets en dépôts dans le mésangium rénal
- Syndrome néphrotique important
- MGUS on indolent
- -> Fanconi
- Acidose tubulaire proximale
- Hypocalcémie
- Hypouricémie
- Hypophosphatémie
- Acidose
- Aminoacidurie
- Glycosurie
Toutes les gammapathies monoclonale + Ténofovir sur le tubule proximal
Bilan phosphocalcique lors d’IRC
- Hypocalcémie par IRC et baisse de la alpha-hydroxylase (baisse vitamine D)
- Hyperphosphorémie : élimination du phosphore dépendant du DFG
Contre indication au sondage vésical
- Traumatisme bassin
- Prostatie aigue
- Sténose urètre
Maladie de Crohn : signes extra digestifs
- -> Signes généraux :
- AEG
- Cassure de la courbe de croissance
- -> Hémato :
- Anémie inflammatoire
- -> Rhumato :
- Ostéoporose,
- Spondylarthropathies
- Amylose
- Ostéonécrose
- -> Cutanée :
- Erythème noueux
- Aphtes
- -> Hépato :
- Lithiase
- Cholangite sclérosante primitive
- -> Ophtalmo
- Uvéite
- Conjonctivite
- -> Vasculaire :
- Phlébite
Maladie de Crohn : lésions macroscopiques
- Lésions discontinues avec intervalles de muqueuse saine pouvant toucher l’ensemble du tube
- Iléo-colique ++
- Ulcérations apothéose ou en carte de géographie
- Fissures muqueuses
- Fistules
- Sténoses
- Pseudo-polypes
- Muco sécrétion préservée
Maladie de Crohn : lésions histologiques
Atteinte trans murale ++
- Ulcérations
- Abcès cryptiques
- Villosités irrégulières
- Infiltrat inflammatoire de la lamina propria
- Amas lymphoïdes
- Granulome épithéloïde +++ (50% des Crohn 0% des RCH)
Syndrome parkinsonien : définition
Akinésie plus un signe de la tétrade parkinsonienne
1) Tremblements de repos
- Inaugural
- Régulier
- Basse fréquence
- Faible amplitude
- Unilatéral ou asymétrique
- Main langue mâchoire
- Epargne la tête
- Augmenté par le stress / fatigue / effort intellectuel
- Inhibé par le mouvement / sommeil
2) Rigidité extra pyramidale
- Hypertonie plastique (en tuyau de plomb) cédant par à coup (en roue dentée)
- Sensibilisé par la manœuvre de Froment (mouvements de rotations avec le bras controlatéral pendant qu’on examine un bras)
- Prédominant sur les muscles fléchisseurs aux MS
- Augmenté par la fatigue
3) Akinésie
- Inhibition du mouvement
- Difficulté à effectuer des mouvements alternatifs (marionnettes / battre la mesure)
- Hypomimie rareté du clignement
- Hypophonie dysprosodie : voix monocorde
- Micrographie
4) Troubles de la marche
- Marche à petits pas
- Tronc penché en avant
- Diminution du ballant des bras
- Piétinement
- Festination : accélération
- Enrayage cinétique : blocage du mouvement
- Difficulté franchement d’obstacles
- Get up and go test pathologique
4 questions à poser devant une insuffisance cardiaque
1) Tolérance hémodynamique
- Tachycardie moins fréquente chez la personne âgée
2) Etiologie
- Cardiopathie ischémique
- Hypertension (hypertrophie)
- Valvulaire (rétrécissement aortique : souffle éjectionnel systolique râpeux aux quatre foyers irradiant aux carotides d’autant plus serré qu’on entend plus le B2)
3) Facteur déclenchant ?
- FA +++
- Infections ++ (pneumopathie ++ mais infection urinaire également)
- Hyperthyroïdie
- Médicaments : observance ?
- Régime : sans sel…
- Poussée hypertensive
- Angor ou syndrome de menace
- Anémie en dessous de 10g à risque de décompensation cardiaque
4) IC diastolique ou systolique ?
Insuffisance cardiaque aiguë examens complémentaires
- -> ECG
- Hypertrophie ventriculaire ?
- Trouble de la repolarisation ?
- Séquelle d’ischémie ?
- Sinusal ?
- -> Radio thorax
- Foyer ?
- Cardiomégalie ?
- Syndrome alvéolaire bilatéral (si unilatéral –> pneumopathie)
- Epanchement pleural ?
- -> NFS / CRP
- Anémie
- Hyperleucocytose
- BU si + ECBU
- -> Iono
- Hyponatrémie (dilution : mauvais pronostic)
- Kaliémie (pré thérapeutique)
- -> Fonction rénale
- Retentissement
- Thérapeutique (diurétiques)
- -> Gaz du sang
- Hypoxie et hypocapnie (si PNO hypercapnie)
- Lactates
- -> Enzymes cardiaques
- Tropo selon ECG / antécédents
- Nt-ProBNP uniquement si doute
- -> Enzymes hépatiques
- ASAT/ALAT augmentées
- Se normalisent rapidement
- -> ETT
- FEVG : altération en dessous de 50%
- Grad 40mmHg, 1cm2 de surface si RAo
- Pressions pulmonaires < 35mmHg
- Cinétique : dyskinésie ou akinésie
- Epaisseur, hypertrophie
- Remplissage ? Pressions de remplissage : onde E/e’ > 15 pb cardiaque (nle < 8)
OAP : traitement
- Demi assis
- Voie veineuse G5% 500cc en garde veine
- Potassium en fonction de la kaliémie
- Diurétiques de l’anse : 80mg puis adapter à la réponse clinique
- O2 selon SpO2
- Trinitrine : IVSE si la pression artérielle est supérieure à 100mmHg
- USIC
- TTT étiologique
- TTT facteur déclenchant
Traitement IC à FEVG altérée
- Diurétiques de l’anse si congestion
- IEC si mauvaise tolérance ARA2 (toux)
- Petites doses IEC puis augmentation jusqu’à dose maximale tolérée
- Surveillance fonction rénale
- Augmentation 30% créant STOP IEC (sténoses artères rénales)
- Surveiller kaliémie iono + créat 7 jours après introduction et à chaque augmentation de dose
- Rechercher hypotension orthostatique
- Bêta bloquant 15 jours plus tard et pas de dosage bio
- Augmentation progressive
- Objectif 70/min insuffisant cardiaque (60/min coronarien)
- Antialdostérone si toujours dyspnéïque
- Association IEC + antialdostérone = HYPERK+
OU
-Ivabradine (canaux If nœud sinusal : seulement is rythme sinusal)
OU
-Digoxine : mauvais chez la personne âgée seulement si FA
Traitement insuffisance cardiaque diastolique
- -> Stop diurétiques dès arrêt congestion
- -> Traiter HTA ++ cause de l’hypertrophie ! (IEC / ARA2 / bêta bloquant / thiazidique / iCa)
Différentes classes d’antiarythmiques
- Classe I : canal sodique (flécaïne), lidocaïne
- Classe II : bêta bloquant (ralentit, réduit pas)
- Classe III : amiodarone, sotalol, dornédarone
- Classe IV : vérapamil, diltiazem (calciques CI asthme)
- -> Cordarone :
- Hyperthyroïdie : CI définitive à la cordarone
- Hypothyroïdie : supplémentation hormones thyroïdiennes
- Radio thorax : une fois par an (fibrose pulmonaire)
- Bilan hépatique : tous les 6 mois
- Neuropathies
- Allogement du QT
- Photosensibilité
- -> Pour maintenir un rythme sinusal :
- Flécaïne (sauf personne âgée)
- Dronédarone
- Cordarone
- Sotalol
ACFA : ralentir ou réduire ? Comment ?
Ralentir chez la personne âgée
Si mauvaise tolérance : réduire
Si poussée d’IC : réduire
Vérifier qu’il n’y a pas de thrombus
- -> Anticoagulation efficace par
- HNF SC TCA 2-3 témoin
- Relais AVK précoce J1 INR 2-3
- Stop héparine quand 2 INR cible à 24h
- Durée 3 semaines min jusqu’à cardioversion ou à vie si FDR CHA2DS2VASc > 1
- Education
- Si FA < 48h sur cœur jeune pas d’AVK ni d’ETO
NPO TTT étiologique
- -> Cardioversion
- Immédiate après ETO si pas de thrombus
- Après 3 semaines d’anticoagulation efficace
- -> Electrique
- À 48h de l’arrêt de la digoxine
- Si pas de CI à l’AG
- Pas d’hypoK ou d’hyperthyroïdie
- -> Amiodarone
- Dose de charge
- Peut être associée à cardioversion électrique
- -> Poursuite anticoagulation efficace
- 4 semaines cœur sain
- À vie si CHA2DS2VASc
- En l’absence de risque hémorragique
- -> Maintien rythme sinusal
- Cordarone en l’absence de CI
- Bêta bloquant
- Flécaïne si FA récidivante sur cœur sain (à éviter chez la personne âgée)
Causes de surdité de transmission à tympan normal : diagnostics ?
OTOSPONGIOSE JPDC
- Fracture des osselets (2ème après otospongiose)
- Otite séreuse (OM)
- OMA
- Choléstéatome
- Perforation
Otospongiose
Foyers d’ossification au niveau du ligament réalisant l’étanchéité de la platine.
Etrier ne bouge plus.
Abolition du réflexe stapédien dans l’otospongiose.
Maladie autosomique dominante à pénétration variable.
Femmes plus atteintes que les hommes.
Bilatérale / asymétrique.
Chez les femmes évolution sous la pression des hormones (grossesse ++).
VNI : indications et contre indications et effets indésirables
- -> Groupe 1 intérêt ++++
- Décompensation hypercapnique de BPCO
- OPA cardiogénique
- -> Groupe 2 intérêt peut être
- Post opératoire
- Immunodéprimé
- Sevrage de ventilation BPCO
- -> Groupe 2 intérêt moindre : à ne pas faire
- Pneumopathie hypoxémiante
- SDRA
- -> CONTRE INDICATION
- ASTHME
- Instabilité hémodynamique
- Neuro : coma
- Hypoxémie sévère
- Inhalation
- Agité
- Non coopérant
- -> Effets indésirables
- Sècheresse
- Nécrose cutanée
Contre indication à un transfert materno-fœtal
- ARCF
- Suspicion HRP
- Eclampsie
HTA gravidique / pré éclampsie : définition
1) HTA gravidique
- PA > 140/90
- A deux reprises
- Après 20 SA
- Précoce si < 32 SA
- Pas de protéinurie
2) Pré éclampsie
- HTAG
- Pu > 300mg/24h
Bilan syndrome glomérulaire et orientations diagnostiques
- AAN et anti ADN natifs : lupus
- Complément sérique : CH50 C3 C4
- C3 C4 bas : GN post infectieuse / lupus / cries
- C3 bas isolé : SHU atypique / embols de cholestérol
- ANCA : vascularites
- Anticorps anti MBG : Goodpasture
- Cryo, FR, sérologie VHC
- IEPPS et IEPPU : gammapathie monoclonale
- Dosage pondéral des Ig (IgA augmentés dans le purpura rhumatoïde)
- Sérologie VHB / VIH
- CRP
Critères de l’ARA dans le lupus
1) Eruption en aile de papillon
2) Eruption de lupus discoïde
3) Photosensibilité
4) Ulcérations buccales ou nasopharyngées
5) Polyarthrite non érosive
6) Pleurésie ou péricardite
7) Atteinte rénale : Pu > 0,5g/j ou cylindres d’hématies ou leucocytes
8) Atteinte neuro : convulsion ou psychose
9) Atteinte hémato : anémie hémolytique / leucopénie / thrombopénie
10) Auto anticorps : anti DNA / Sm / anticoagulant circulant / anti cardiolipine / VDRL + TPHA -
11) Présence de FAN
Définition SAPL
- Thrombose artérielle
- Thrombose veineuse
- Evénements obstétricaux (avortements à répétition, mort fœtale, éclampsie…)
- Anticorps antiphospholipide : anticoagulant lupique, anticardiolipine, anti bêta 2 Gp1
Maladie lupique : justification de la PBR
- Pu isolée > 0,5g/L
- Hu microscopique + Pu
- Syndrome néphrotique
- Insuffisance rénale
Syndrome néphrotique : examens complémentaires
- Pu des 24h
- Echographie rénale
- GàJ
- VIH (donne toutes formes d’atteintes néphro)
- VHB/VHC (GEM d’origine secondaire infectieuse)
- Etude du complément (lupus)
- AAN
- Tumeur : EEP sérique et immunofixation des protéines urinaires (gammapathie monoclonale / myélome / Randall)
- Cryoglobulinémie
- EAL
Syndrome néphrotique : 5 diagnostics à évoquer
- LGM
- HSF
- GEM
- Diabète
- Amylose
Causes de syndrome interstitiel
- Sarcoïdose
- Insuffisance cardiaque gauche
- Pneumocystose
- Lymphangite carcinomateuse
- Hypersensibilité médicamenteuse (sels d’or, méthotrexate, bléomycine, nitrofuantoïne, CORDARONE)
- Hypersensibilité aux pneumallergènes atmosphériques
- Pneumoconiose (asbestose : amiante ; silicose : silice ; anthracose : anthrax)
- Connectivites : toutes les maladies de système (lupus, PR, Goujerot-Sjörgen)
- Pneumopathies interstitielles infectieuses : aigu ++ (mycoplasme, chlamydia, légionnelle : macrolides ou fluoroquinolones)
- Idiopathie : fibrose pulmonaire idiopathique
Rare : histiocytose langheransienne…
Prise en charge splénectomisé
- Vaccin anti pneumococcique, anti haemophilus et méningocoque AVANT la splénectomie
- Oracilline et/ou Rocéphine à la moindre fièvre APRES la splénectomie
- Oracilline préventif pendant environ 1 an (3 MU/j)
- Education +++ carte de splénectomisé ++ et CS en urgence si fièvre !
–> Tous les 5 ans : vaccination pneumocoque
Neuropathies périphériques : orientation
- -> Atteintes symétriques :
- Polyneuropathies longueur-dépendantes : axonales»_space;> démyélinisantes (atteintes en chaussette puis en gant)
- Polyradiculonévrites (aigu»_space;> chronique) : Guillain-Barré
- Atteintes du corps cellulaires (rares) : motrices = maladie du motoneurone congénitale / sensitive = ganglioneuropathies (si apparition simultanée aux quatre membres)
- -> Atteintes asymétriques :
- Mononeuropathies +++
- Uniques : atteintes monotronculaires (syndromes canalaires, radiculopathies compressives…)
- Multiples : multinévrite (grave)
- Méningo-radiculites (atteinte inflammatoire des nerfs et des méninges de façon asymétrique (Lyme, lymphopathie)
- Atteinte du corps cellulaire : maladies du motoneurone acquise (SLA).
AVC ischémique : prise en charge dans les 24 premières heures
1) Mise en condition
- Hospitalisation en urgence en USINV
- VVP avec S-Phy
- Repos strict
2) Traitement étiologique
- -> Si délai < 4h30
- Thrombolyse IV si pas de CI
- Contrôle imagerie à 24h (TDM)
- Si pas de transformation hémorragique : aspirine
- -> Si délai > 4h30
- Aspirine 250mg IV
3) Traitement symptomatique
- Lutte contre les ACSOS
- Respect de l’HTA
- Traitement de l’HTA si TA > 22/10
- Si thrombolyse TA > 185/110
- Insuline selon dextro (normalisation de la glycémie)
- Paracétamol si > 37,5°C (lutte contre hyperthermie)
- O2 thérapie (hypercapnie / hypoxie)
- Dépistage fausses route : à jeun
4) Surveillance
- Monitoring continu FC/ECG
- Surveillance TA/T°/SpO2/dextro toutes les 4h
- Surveillance neuro/4h (horaire si thrombolysé)
5) Prévention des complications de décubitus
- HBPM à dose préventive à 24h de la thrombolyse (d’emblée sinon)
- Soins de nursing
- Kinésithérapie précoce
AVC hémorragique : prise en charge
1) Mise en condition
- Hospitalisation en urgence en USINV
- VVP avec S-Phy
- Repos strict
2) Traitement étiologique
- -> Si RA
- Angio IRM 4 axes
- Clip vasculaire
- Radioembolisation
3) Traitement symptomatique
- Lutte contre les ACSOS
- Respect de l’HTA
- Traitement de l’HTA si TA > 22/10
- Si thrombolyse TA > 185/110
- Insuline selon dextro (normalisation de la glycémie)
- Paracétamol si > 37,5°C (lutte contre hyperthermie)
- O2 thérapie (hypercapnie / hypoxie)
- Dépistage fausses route : à jeun
- Prévention vasospasme par Nimodipine
4) Surveillance
- Surveillance FC/TA/T°/SpO2/dextro toutes les 4h
- Surveillance neuro/4h (horaire si thrombolysé)
- Surveillance vasospasme : Doppler transcranien
5) Prévention des complications de décubitus
- HBPM à dose préventive à 24h de la thrombolyse (d’emblée sinon)
- Soins de nursing
- Kinésithérapie précoce
Indications à la cystographie rétrograde chez l’enfant
- Anomalies à l’échographie de l’appareil urinaire
- Récidive de PNA
Causes secondaires d’ostéoporose
- Hyperparathyroïdie
- Hypothyroïdie
- Hypercorticisme
- Hémochromatose
- Hypogonadisme
- Maladie cœliaque
Cause principale de gonarthrose primitive
Surpoids
Arthrose : signes radiologiques
- Pincement localisé
- Ostéphytose marginale
- Ostécondensation sous chondrale
- Géodes sous chondrales
Goutte : étiologies
- Diurétiques (thiazidiques)
- Alcoolisme chronique
- Régime riche en purines
- Syndrome métabolique (obésité, HTA, diabète de type 2)
Secondaire :
- Insuffisance rénale chronique
- Thiazidiques
- Maladie de Vaquez
Cristaux de goutte : caractéristiques
- Urate de sodium
- Fins
- Allongés
- Pointus
- Biréfringeants en lumière polarisée
Causes de coxarthrose secondaire
- Dysplasie de hanche
- Ostéonécrose
- Coxite
- Fracture du cotyle
Traitement goutte
- Repos
- Vessie de glace
- Antalgiques
- Colchicine 1ère intention
- -> J1 3mg J2 2mg J3 1mg –> 3 semaines + Imodium
- Régime hypouricémiant en 1ère intention
- Allopurinol à distance sous couvert de Colchicine si récidive ou goutte compliquée (arthropathie microcristalline, tophus, atteinte rénale)
Critères remboursement ostéodensitométrie
–>Quel que soit âge et sexe :
• Fracture non tumorale non traumatique
• Maladies et traitements ostéotoxiques
–>Femme ménopausée :
• ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré
• indice de masse corporelle < 19 kg/m2
• ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause
• antécédent de corticothérapie > 7,5 mg plus de 3 mois
Ostéoporose : bilan minimal
- NFS
- CRP
- EPPS
- Bilan phosphocalcique
- Créatininémie urée
- 25OH vitamine D3
- Calciurie / créatininurie des 24h
Cotation force musculaire
0 : paralysie totale 1 : contractions visibles ou palpables 2 : mouvement actif sans pesanteur 3 : mouvement actif contre pesanteur 4 : mouvement actif contre résistance modérée 5 : force motrice normale
Cancer du col de l’utérus : modalités de dépistage
- Dépistage de masse
- Toutes les femmes asymptomatiques
- Y compris femmes vaccinées contre HPV oncogène (16-18)
- A partir de 25 ans
- Contrôlé à un an
- Puis tous les 3 ans
- Jusqu’à 65 ans
- Frottis cervico-vaginal
- -> à distance des règles et des infections génitales
- -> intéressant la zone de jonction exocol/endocol
- -> conventionnel : cytobrosse et spatule d’Ayre
- -> ou en phase liquide
Cancer du col de l’utérus : facteurs de risque
- Infection à HPV oncogène
- Tabagisme
- Multiparité
- Premiers rapports sexuels précoces
- Partenaires sexuels multiples
- Immunodépression
- Bas niveau socio économique
- Autres IST
- Contraception oestro-progestative
Critères échographiques malignité cancer de l’ovaire
- Taille > 5cm
- Kyste muliloculaire
- Paroi épaisse
- Végétations endo ou exokystiques
- Liquide intra kystique échogène
- Association à un épanchement péritonéal / ascite
- Adénopathies pelviennes
- Vascularisation doppler intra kystique
Grossesse normale : principes de suivi première consultation
1) Examen clinique général et gynécologique
- Poids taille BMI
- FCV si dernier > 3 ans
2) Dater la grossesse
3) Examens
- -> Biologiques obligatoires
- Groupe rhésus RAI
- Sérologies toxoplasmose syphilis rubéole
- Recherche albuminurie / glycosurie
- -> Obligatoirement proposée
- Sérologie VIH 1 et 2 après accord patiente
- -> Imagerie
- Prescrire échographie du premier trimestre
4) Information et éducation de la patiente
- Informer et proposer un dépistage de la trisomie 21
5) Déclarer la grossesse
Définition de la menace d’accouchement prématuré
- -> Association de :
- Contractions utérines fréquentes et régulières
- Modifications cervicales significatives
- Avant 37 SA
Grossesse extra utérine : deux examens à visée diagnostique. Que rechercher ?
1) Bêta HCG plasmatiques et quantitatifs
- Diag positif de grossesse
- Utiles pour le suivi
2) Echo pelvienne par voie endovaginale et transpariétale
- -> Signes directs
- Sac ovulaire latéro-utérin
- Hématosalpinx
- -> Signes indirects
- Vacuité utérine
- Endomètre épaissi
- Epanchement liquidien dans le Douglas
Hémorragie de la délivrance : conduite à tenir
Urgence thérapeutique Appel de l'obstétricien et de l'anesthésiste Scop cardioTA/VVP/Repos au lit 1/2 assis Evaluer abondance du saignement Surveillance de l'arrêt du saignement Antibiothérapie à large spectre
1) 1ère intention
- -> Gestes obstétricaux immédiats
- Délivrance artificielle si elle n’a pas eu lieu
- Révision utérine
- Examen du col sous valve
- Massage utérin
- -> Traitements médicaux
- Utérotoniques : ocytocine
2) Si insuffisant
- Prélever NFS-plaquettes / TP-TCA / fibrinogène
- Remplissage par cristalloïdes
- Oxygénothérapie
- Commande culots globulaires et plasma frais congelé
- Traitement par prostaglandines : Sulprostone
3) Si insuffisant
- Embolisation artérielle sélective
- Ligature chirurgicale des artères utérines ou iliaques internes
4) Dernier recours
- Hystérectomie d’hémostase
6 causes principales de cirrhose
1) Alcoolisme chronique
2) Hépatite C chronique
3) Hépatite B chronique
4) Syndrome métabolique / NASH
5) Hémochromatose
6) Hépatopathies auto-immunes
RGO : 3 complications principales évolutives
1) Oesophagite peptique
2) Sténose peptique
3) Endobrachyoesophage (risque d’évolution propre vers l’adénocarcinome)
Prise en charge thérapeutique de la rupture de VO
Urgence thérapeutique : pronostic vita en jeu
Hospitalisation milieu pluridisciplinaire : gastro réa chir
1) Mise en condition
- A jeun
- Deux VVO
- SNG
- Scope cartioTA
2) Traitement médical
- PEC choc hémorragique
- Erythromycine IV (vidange gastrique)
- Inhibiteur pompe à proton fortes doses IVSE 80mg bolus puis 8mg/h
- Traitement vaso-actif si pas de CI Somatostatine ou Terlipressine IV
3) traitement endoscopique EOGD
- Après stabilisation hémodynamique
- Confirmation diagnostique
- Ligature des VO
4) Echec TTT endoscopique
- 2ème tentative
- Echec : sonde de Blackemore en attendant TIPS (tamponnement oesophagien)
5) Prévention des complications associées
- Infection liquide ascite
- Encéphalopathie : lactulose
6) Surveillance et prévention
- Surveillance efficacité et tolérance
- Prévention rupture de VO par bêta bloquant non cardio-sélectif
Prise en charge cholécystite aiguë lithiasique
Urgence thérapeutique Hospitalisation en chirurgie Mise en condition : -VVP hydratation -A jeun -SNG si vomissements
1) Traitement médical
- -> Biantibiothérapie IV probabiliste après HC mais sans attendre les résultats actifs sur les germes digestifs 5 à 7 jours (secondairement ATBG)
- C3G + métronidazole
- FQ + métronidazole si allergie bêta lactamines
2) Traitement symptomatique
- Antalgique adapté à l’EVA
- Antispasmodique IV
- Anti émétique si vomissement
3) Traitement chirurgical
- Dans les 24-48h
- Cholécystectomie sous coelioscopie avec envoie en anatomopathologie
- Surveillance efficacité et tolérance
Gale : 3 lésions spécifiques à rechercher à l’examen clinique
1) Sillons scabieux
2) vésicules perlées
3) Nodules scabieux
Hyperprolactinémie : causes
1) Périphériques
- -> Grossesse
- -> Iatrogénie
- Neuroleptiques
- Antidépresseurs
- Oestrogènes
- Morphiniques
- Vérapamil
- Méthyl Dopa
- -> Hypothyroïdie périphérique
- -> Insuffisance rénale chronique
2) Causes centrales
- Prolactinome
- Hyperprolactinémie de déconnexion
Hypothyroïdie : prise en charge thérapeutique
1) Education du patient
- Pas de régime
- Pas d’automédication
- Signes annonciateurs de complications
- Risques de survenue d’autres maladies auto-immunes
- Carte d’hypothryoïdien
2) Hormonothérapie substitutive
- A vie
- LT4 Lévothyrox PO
- A chaque modification de dosage ECG systématique
- Dosage TSH 2 mois après
- -> Adulte jeune
- Ambulatoire
- Doses élevées d’emblée
- Augmenter palier hebdomadaire
- Objectif TSH normale
- -> Adulte coronarien
- Hospitalisation
- Doses faibles
- Augmentation mensuelle
- Objectif T’L normale et disparition des symptômes
3) Surveillance régulière à vie
- Efficacité : signes cliniques TSH
- Tolérance : cardiaque ECG
Acidocétose : prise en charge thérapeutique
Urgence médicale
Pronostic vital engagé
Mise en condition : scope / VVP / SpO2
SNG si vomissements
1) Rééquilibration hydroélectrique
- Expansion volémique
- Supplémentation potassique
- Supplémentation glucidique dès que < 2,5 g/L
2) Insulinothérapie IVSE
- Poursuivre jusqu’à disparition de la cétonurie et 24h après disparition
3) Traiter facteur déclenchant
4) Surveillance
- Clinique : BU + glycémie capillaire horaire
- Paraclinique ECG + iono sang toutes les 4h
Phénomène de Raynaud : 5 examens première intention
1) NFS + TP TCK TK
2) Anticorps antinucléaires anti ECR
3) Capillaroscopie péri unguéale
4) Radio de thorax de face
5) Radiographie des mains de face
+
- TSH T4 libre
- Antiphospholipides
- Cryoglobulines, agglutinines froides
Arguments en faveur d’une maladie de Raynaud
1) Terrain
- Femme jeune
- ATCD familiaux
2) Clinique
- Proxystique lors d’une exposition au froid
- Bilatéral symétrique épargnant les pouces
- Absence de troubles trophiques ou de nécrose
- Pouls radial et ulnaire +
- Pas de maladie générale sous jacente
- Pas de cause professionnelle
- Pas de cause médicamenteuse
- Recul évolutif > 2 ans
3) Examens complémentaires
- Pas de syndrome inflammatoire
- Pas d’anticorps antinucléaires
- Capillaroscopie normale
SAPL : critères diagnostics
1) Un critère clinique parmi
- -> Au moins un épisode de thrombose artérielle ou veineuse
- -> Morbidité gravidique :
- Au moins 3 FCS précoces (< 10 SA) consécutives et inexpliquées
- Au moins un MF inexpliquées après 10 SA
- Ou au moins une naissance prématurée avant 34 SA par pré éclampsie / insuffisance placentaire
2) Un critère biologique sur 2
- ACC (TCA allongé non corrigé)
- Anti phospholipides / anti cardiolipine / anti bêta 2 Gp1 ou sérologie syphilitique dissociée (VDRL + TPHA -=
Maladie de Basedow : prise en charge
Ambulatoire
Information éducaton soutien psychologique
1) Traitement symptomatique
- Repos AT > 1 mois
- Bêta bloquants non cardiosélectifs type Propanolol si pas de CI
- Sédatifs Benzo si pas de CI
- Contraception efficace
2) Traitement étiologique médical
- Antithyroïdien de synthèse si pas de CI
- Education + mesures de sécurité
- Informations risque d’agranulocytose 12 à 14 mois dose d’attaque puis d’entretien
3) Traitement orbitopathie
- Collyres antiseptiques et protecteurs
- Verres teintés
- Dormir tête surélevée
4) Surveillance
- -> Efficacité
- Clinique : signes de thyrotoxicose et OPH
- Bio : T4L tous les mois jusqu’à normalisation puis TSH et T4L tous les 3 mois toute la durée du TTT puis dosages annluels à vie
- Tolérance : NFS tous les 10 jours pendant 2 mois
- Education : NFS en urgence si fièvre
Si échec TTT médical (récidive) : traitement radical
- -> CI
- Absence d’euthyroïdie
- Orbitopathie dysthyroïdienne
- -> Complications
- Hypothyroïdie
- Crise aigue thyrotoxique
- Décompensation oedémateuse maligne
- Rechutes
1) Chirurgie thyroïdectomie sub totale
- CI : anesthésie et chirurgie
- Complications : anesthésie / hématome compressif / infection / lésion nerf récurrent / hypoparathyroïdie (hypocalcémie)
2) Iode radioactif
- CI : grossesse allaitement
- Après obtention de l’euthyroïdie
- Après contrôle orbitopathie
Maladie de Horton : prise en charge thérapeutique
Hospitalisation en urgence
Urgence thérapeutique
Pronostic visuel engagé
Aucun examen ne doit retarder la mise en route du traitement
1) Bilan
- Inflammatoire : NFS, CRP/VS
- Pré thérapeutique pour la corticothérapie
- Ophtalmo : FO + angiographie à la fluorescéïne
2) Corticothérapie en urgence
–> Traitement d’attaque
-Formes non compliquées : Prednisone fortes doses 0,5mg/kg/j
-Formes compliquées : bolus de Méthylprednisolone IV 1g/j pendant 3 jours puis relais PO
JUSQU’À NORMALISATION CLINIQUE + VS
–> Traitement d’entretien
-Décroissance progressive jusqu’à dose minimale efficace > 18 mois
-Règles hygiéno-diététiques
3) Traitement anti thrombotique
- AAP
- Non consensuel
- Discuter selon FDRCV / signes visuels menaçants
4) Education patient
- Soutien psy / asso / PEC 100%
5) Surveillance
- -> Efficacité
- Signes cliniques de la maladie
- Bio VS / CRP
- -> Tolérance :
- Celle de la corticothérapie
Arthropathie micro cristalline : analyse d’un liquide articulaire
Macroscopique : clair / opalescent visqueux
Inflammatoire : GB > 2000/mm3 à prédominance de PNN
Stérile (absence de germe au direct + culture)
Présence de cristaux
–> Urate de sodium
Longs fins allongés en aiguilles
Biréfringeants en lumière polarisée
Pointus
–> Pyrophosphate de sodium
Courts à bouts carrés
Peu biréfringeants
Corticothérapie : effets indésirables
- -> Hypercorticisme iatrogène
- Obésité facio-tronculaire / prise de poids
- Dyslipidémie
- Intolérance au glucose / décompensation diabète
- Rétention hydrosodée : HTA, œdèmes, hypokaliémie
- Cutané : vergetures, retard de cicatrisation, ecchymoses, acnée, érythrose, hypertrichose, infections cutanées
- Musculaire : amyotrophie
- Os : ostéoporose, ONAH, retard de croissance enfant
- Endoc : aménorrhée, impuissance
- -> Psy
- Insomnie, agitation, eurphorie
- Hyperorexie, états maniaques ou dépressifs
- -> Infectieux
- Bactériennes : staphylocoque, tuberculose
- Virales : HSV, VZV, CMV, VHB, VHC
- Fongiques : anguilullose maligne, pneumocystose
- -> Toxicité digestive
- UGD
- Diverticulose
- -> Oph
- Cataracte sous capsulaire postérieure
- GCAO
- Blépharites
- -> Syndrome de sevrage
- Insuffisance croticotrope
- -> NFS
- Polynucléose neutrophile par démargination
- Lymphopénie
Lombosciatiques aiguës : 3 situations d’urgence thérapeutiques
1) Lombosciatique hyper algique Résistance aux antalgiques de pallier 3 2) Sciatique paralysante Déficit moteur d'melbée inférieur ou égal à 3 3) Syndrome de la queue de cheval
Guillain Barré : 4 complications à surveiller
1) Troubles de la déglutition
2) Difficultés respiratoires
3) Troubles végétatifs
4) Complications de décubitus (thrombo-emboliques)
Migraines : critères migraine sans aura
A : au moins 5 critères répondant aux critères B à D
B : céphalées durant 4 à 72 heures sans traitement
C : au moins deux des caractéristiques suivantes
- Unilatérale
- Pulsatile
- Modérée à sévère
- Aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou descente des escaliers
D : Durant les céphalées au moins un des caractères suivants
- Nausée et ou vomissements
- Photophobie et phonophobie
E : examen clinique normal entre les crises
DMLA : traitement
1) Symptomatique
- Rééducation basse vision
- Education du patient à reconnaître un syndrome maculaire avec remise de la grille d’Amseler
- Rééducation orthoptique et aides visuelles
- Systèmes optiques grossissants : loupes, lunettes, téléscope, ordinateur avec écran grossissant
2) Préventif
- PEC des FDRCV
- Supplémentation vitaminique et antioxydants
3) PEC des complications
- Urgence thérapeutique dans les 48h : formes exsudatives
- Photocoagulation laser des néo vaisseaux intra fovéolaires
- Photothérapie dynamique si néo vaisseaux rétro fovéolaires
- Injection intra vitréennes d’anti VEGF si néo vaisseaux
- Soutien psy
Amblyopie : prise en charge
Urgence relative fonctionnelle
Traitement médical le plus précoce
Correction optique totale adaptée à la réfraction
Lutte contre l’amblyopie fonctionnelle : occlusion totale de l’oeil sain
Surveillance rapprochée
Education des parents
Traitement chirurgical :
- Vers 3-6 ans toujours après TTT médical en cas de persistance du strabisme
- Chirurgie maculaire sous AG
Causes de cécité au cours de la rétinopathie diabétique
1) Oedème maculaire
2) Maculopathie ischémique
3) Placards d’exsudats secs, centraux, fovéolaires
4) Hémorragie intra vitréenne
5) Décollement de rétine par traction
6) Glaucome néo vasculaire
Avantages et inconvénients d’une étude transversale (6)
- -> Avantages
1) Etude de plusieurs maladies
2) Permet l’estimation de la prévalence
3) Mesures d’exposition complexes
4) Facilité de réalisation
5) Faible coût
6) Courte durée - -> Inconvénients
1) Séquence temporelle impossible à affirmer entre exposition et maladie
2) Echantillon représentatif nécessaire si volet descriptif
3) Mal adaptée aux maladies rares
4) Risque important de biais de sélection
5) Risque important de biais de classement différentiel dans la mesure des expositions
6) Risque de biais de confusion
Que permettent de calculer les deux types d’études transversale et cohorte
Etude transversale descriptive : permet un calcul de prévalence
Etude de cohorte descriptive : permet un calcul d’incidence
Quatre paramètres de surveillance cardio vasculaire chez un patient sous neuroleptiques au long cours
1) Glycémie
2) Prise pondérale
3) Bilan lipidique
4) Pression artérielle
5 étiologies de la chondrocalcinose articulaire
1) Hyperparathyroïdie
2) Hémochromatose
3) Ochronose
4) Maladie de Wilson
5) Hypomagnésémie
4 sérologies obligatoires pendant la grossesse
1) Toxoplasmose
2) Rubéole
3) Syphilis
4) VHB
4 types de patient à haut risque d’endocardite infectieuse
1) Prothèse valvulaire
2) Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée
3) Dérivation chirurgicale
4) Antécédent d’endocardite infectieuse
Episode dépressif majeur : critères diagnostiques
Au moins 5 symptômes depuis au moins deux semaines et au moins 1) et 2) parmi
PREVENTION RISQUE SUICIDAIRE (PMZ)
1) Humeur dépressive :
- Tristesse, vide, broyer du noir, désespoir, pleurs fréquents (irritabilité chez l’enfant et chez l’adolescent)
2) Anhédonie
- Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour +/- toutes les activités (loisirs ++)
3) Anorexie ou hyperphagie
4) Clinophilie / insomnie / hypersomnie
5) Ralentissement psycho-moteur
- Lenteur du discours, latence dans les réponses, voix monocorde
6) Asthénie
- Lassitude et fatigabilité excessive
7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive, rumination sur des erreurs passées minimes
8) Difficultés à penser, à se concentrer à prendre des décisions, distractibilité, troubles de la mémoire
9) Pensées de mort idéation suicidaire ou TS (PMZ)
Formes sévères de l’épisode dépressif majeur
Idées délirantes ou hallucinations +/- congruentes à l’humeur
- Culpabilité délirante
- Punition méritée
- Ruine
- Nihilisme de soi et du monde
- Pourrissement du corps
- Voix qui réprimandent
Syndrome de Cotard
- Négation de soi et du monde
- Sentiment d’immortalité
- Impression de grandeur
- Idée de damnation et de possession
Episode maniaque : critères diagnostiques
Période durant laquelle l’humeur est euphorique associée à au moins 3 des symptômes suivants depuis au moins 1 semaines
1) Mégalomanie
- Augmentation de l’estime de soi, confiance aveugle en soi même
- Idées de grandeur
2) Insomnie rebelle
3) Logorhée
4) Tachypsychie
- Sensation que les pensées défiles aboutissant à un discours incohérent
5) Distractibilité importante
6) Hyperactivité
- Sexuelle, professionnelle, politique ou religieuse
7) Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables
Episode hypomaniaque
Symptômes identiques à l’épisode maniaque depuis au moins 4 jours
Définition troubles bipolaires
Type I : alternance d’épisodes maniaques +/- EDM
Type II : alternance d’épisodes uniqument hypomaniaques +/- EDM
Type III : virage maniaque sous anti dépresseurs
Traitement de l’épisode dépressif majeur à la phase aiguë
Ambulatoire forme simple
Hospitalisation forme compliquée : risque suicidaire, environnement défavorable, comorbidités…
SPDT si risque vital ET non compliance ou refus de soins
Limiter l’accès aux moyens d’auto agression
1) Traitement médicamenteux
- -> Antidépresseurs
- Au moins 6 mois pour un premier épisode
- Plus longtemps si facteurs de rechute
- Délai d’action 2 à 3 semaines
- Thymorégulateurs si troubles bipolaires (CI en monothérapie antidépresseurs)
- Anxiolytique si anxiété
- Sédatifs si agitation
- Hypnotiques si troubles du sommeil
- Antipsychotiques si délire
2) Psychothérapie
- Type cognitive et comportementale
3) Electroconvulsivothérapie
- Si formes résistantes
- Si CI médicaments
- Si action rapide nécessaire
- Grossesse
- EI : amnésie transitoire
Méthotrexate : bilan pré thérapeutique
- NFS
- Plaquettes
- Ionogramme sanguin
- Urée, créatininémie
- BHC
- Albuminémie
- Sérologie VHB VHC VIH
- Radio thorax
Méthotrexate : effets secondaires
- -> Hématologiques
- Leuropénie
- Thrombopénie
- Anémie mégaloblasqtique
- Hypoalbuminémie
- Carence en acide folique
- -> Hépatique
- Elévation transaminases transitoire 2-3N
- Fibrose à terme
- -> Pulmonaire
- Hypersensibilité en début de traitement
- -> Térotogénicité
- Contraception et jusqu’à un an après arrêt traitement
- -> Cutanéo-muqueux
- Erosion
- Alopécie
- Photosensibilité
- -> Infectieux
- Plus grande sensibilité aux infections
Bilan pré thérapeutique quadrithérapie anti tuberculeuse
- NFS
- Transaminases, bilirubine, PAL, GGT
- Créatininémie, natrémie, uricémie
- Examen ophtalmologique avec vision des couleurs si Ethambutol
- Recherche d’une grossesse (interrogatoire ou test qualitatif)
- -> Proposer systématiquement
- Sérologie dépistage VIH
- Sérologie dépistage hépatites B et C
Deux localisation tuberculose nécessitant une corticothérapie
- Péricardite tuberculeuse
- Méningite tuberculeuse
Tuberculose latente : définition
- Contact avec un patient bacillifère
- IDR positive (induration entre 10 et 15mm en fonction du statut vaccinal BCG) ou quantiféron positif
- Radiographie thoracique normale
Tuberculose maladie : triade
- Signes cliniques
- Signes radiologiques
- Prélèvements positifs (pathogène obligatoire jamais contamination)
Définition hépatite chronique
Anomalies bilan hépatique plus de 6 mois
Indications traitement hépatite B chronique
- ADN VHB +
- Score Métavir F3/F4
Traitement anti viral
Dépister cancer
Traiter complications
Indications traitement VHC
- PCR ARN VHC +
- Score Métavir 2
- ALAT > N
Contre indication LBA
- Insuffisance respiratoire
- Instabilité hémodynamique
- Risque hémorragique
Prise en charge du diabète de type 2
- Précoce
- Globale
- Vise à normalsier la glycémie et à corriger autres FDRCV
- Participation active du patient (alimentation, exercice, perte de poids, observance…)
- Education
- Multidisciplinarité
- Adaptée au patient
Traitement impétigo
VAT
Prélever avant antibiothérapie
Soins locaux
Traiter porte d’entrée
Staph Aureus ++++
Strepto pyogenes
- -> Ambulatoire
- Douche quotidienne
- Lavage savon ordinaire
- Lavage mains et ongles
- Lavage linge
- Désinfection Chlorhexidine / Dakin
- Antiprurigineux : antihistaminique
- -> Antibiothérapie
1) Locale - < 2% surface corporelle
- Croûteux
- < 6 lésions
- D’évolution lente
- Par Fucidine
2) Systémique - Bulleux
- Staph doré
- Exfoliatine / extension rapide
- Evolution SSSS attention !!
- Ecthyma
- > 10 lésions
- Immunodéprimé
- Par Cloxacilline 2g/j ou Pristinamycine 1g/j ou Augmentin 3g/j
- 1 semaine jusqu’à cicatrisation
- -> Isolement
- Contact si hospitalisé
- Sinon ambulatoire
- Si non recouverte 72h après traitement –> éviction scolaire
Traitement folliculite
- -> Folliculite simple
- Soins d’hygiène : eau et savon ordinaire
- Pas de traitement antiseptique
- -> Folliculite profonde : furoncle
- Nodule dur
- Purulent
- Centré sur un follicule pileux
- Pue s’évacue
- Bourbillon
- Hygiène
- Antisepsie locale
- Antibiothérapie locale
- Antibiothérapie systémique fonction terrain / si anthrax / observance incertaine / visage
- Cloxacilline 2g/j
- Pristinamycine 1g/j
- Augmentin 3g/j
–> Anthrax : conglomérat de furoncles
Attention !
Thombophlébite du sinus caverneux si atteinte visage
Si furonculose
- Décontamination staphylococcoique
- Traitement des gîtes
- Toilette antiseptique
Traitement érysipèle (dermohypodermite non nécrosante)
Streptocoque pyogenes
- Ambulatoire
- Modéré
- Non compliqué
- Pas de comorbidités
- Possibilité de surveillance
- Observant
- Traitement facteurs favorisants perte de poids, insuffisance veineuse
- Traitement porte d’entrée intertrigo, onyxis, périonyxis, oedème chronique
- VAT
- Traitement antibiotique
- 10-20 jours 3x/j
- Péni G / amox IV
- Allergie ; Pristinamycine (C3G marchent mal sur la peau)
- Clindamycine
- Apyréxie 3 jours
- Amélioration locaux 8 jours
- Jambe levée
- Repos
- Prévention thromboembolique
CI AINS
Traitement fasciite nécrosante (dermohypodermite nécrosante)
Urgence médico chirurgicale
Réanimation
Chirurgie
Sepsis sévère
Crépitation
Nécrose
Hypo ou hyperesthésie
Chirurgie parage désinfection
Antibiothérapie
Réanimation
S pyogenes
+/- anaérobies selon localisation (entérobactéries
- -> FDR
- Diabète
- > 50 ans
- ID
- Oh
Imagerie peut évaluer extension MAIS urgence médico chir
Antibiothérapue selon localisation
- -> Membres supérieurs face / cou
- Staph strepto anaérobies
- Amox clav ou Tazo puis Clindamycine
- -> Digestif
- Anaérobies entérocoques
- Pipéracilline + Tazobactam
- Staph ++ toxicomanie
Aminosides si choc septique
- -> Toxicomanie
- Oxacilline ou Augmentin (staph)
Mesures associées IST
- Dépistage des autres IST
- Dépistage partenaires des 3 derniers mois
- Syphilis VIH VHB
- Gélose chocolat gonocoque
- Chlamydia PCR premier jet d’urine
- Pharynx anus
- Prélèvement vaginal
- Traitement infections associées
- Traitement partenaire
- Abstinence préservatif
- Ré expliquer usage préservatif
Indication ponction lombaire avant antibiothérapie
- -> PF
- Délai > 1h30
- Troubles hémostase
- Indications à la TDM
Traitement des endocardites à hémoculture négative
1) Valve native
-Amox
-Genta
(Ou Augmentin + Genta)
-Faire sérologie Coxiella
2) Valve prothétique
–> Pose < 1 an
-Vanco
-Genta
+/- Rifampicine
–> Pose > 1 an
-Amox
-Genta
(Ou Augmentin + Genta)
-Faire sérologie Coxiella
Traitement antibiotique des endocardites
- -> Strepto sensible
- Amox 100mg/kg/j
- +/- genta 3mg/kg/j
- 1 mois si amox seule
- 15 jours si bithérapie
- -> Strepto sensibilité intermédiaire
- Amox 150mg/kg/j
- Ajout Genta
- 1 mois dont 15 jours de bithérapie
- -> Strepto R / Entérocoques
- Amox 200mg/kg/j
- Genta
- 6 semaines dont 4 de bithérapie
- -> Si allergie
- Vanco
- -> SAMS
- Oxacilline
- +/- Genta
- +/- Rifampicine si prothèse
- 4-6 semaines native
- 6 semaines prothèse
- -> SARM
- Vanco
- Genta
- +/- Rifampicine si prothèse
- 4 à 6 semaines si native
- 6 semaines si prothèse
- -> HACCEK
- Ceftriaxone
- Genta
- -> Batonella
- Amox ou Doxycycline
- Genta
- -> Coxiella
- Doxycycline
- Hydrochloroquine
Infections urinaires avec facteurs de risques de complications
- Homme
- Grossesse
- Anomalie organique / fonctionnelle de l’arbre urinaire
- IR sévère < 30 ml/min
- Immunodépression
- PAS LE DIABETE
- Age > 75 ans
- Age > 65 ans et “fragile”
- Au moins 3 critères de la classification de Fried
- Perte involontaire au cours de la dernière année
- Vitesse de marche lente
- Faible endurance
- Fatigue / faiblesse
- Activité physique réduite
Seuil d’un ECBU
- -> Homme 10^3 quel que soit le germe
- -> Femme
- 10^3 E.Coli Streptocoque
- 10^4 Entérobactéries autres que E.coli et entérocoques
Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable PNA et prostatites sauf IU sur lithiase
Classification des IU
IU simple
IU à risque de complication ou avec facteurs de risque de complications
IU masculine
- -> Eléments de gravité
- Sepsis grave
- Choc septique
- Indication à drainage chirurgical ou instrumental des VU (hors SU)
Traitement antibiotique cystite simple
- -> 1ère intention
- Fosfomycine Trométamol en dose unique (Monuril)
- -> 2ème intention
- Pivmécillinam
- -> 3ème intention
- Fluoroquinolone à dose unique
- Nitrofurantoïne pendant 5 jours
Traitement cystites à risque de complications
- -> Probabiliste
- 1ère intention : Nitrofurantoïne
- 2ème intention : Céfixime / fluoroquinolone
ADAPTATION A L’ANTIBIOGRAMME SYSTEMATIQUE
Différer autant que possible en attendant l’antibiogramme
Traitement des PNA non compliquées
- -> Facteurs de risque de complications
- Uropathie
- ID
- IRC
- Sujet âgé fragile
- -> Si non :
- Fluoroquinolone saif si traitement par Fluoroquinolone < 6 mois
- C3G parentérale
- -> Si oui
- C3G parentérale
- Fluoroquinolone sauf si traitement par Fluoroquinolone < 6 mois
- -> Si CI
- Aminoside
–> Relais PO selon antibiogramme
–> Durée 7 à 14 jours
Traitement PNA grave
- -> Probabiliste
- C3G + Amikacine
- -> Si choc septique ou colonisation BLSE dans les 6 mois ou FDR BLSE
- Carbapénème + BLSE
- -> Relais adapté à l’antibiogramme
- Arrêt carbapénèmes dès que possible
–> Durée totale 10 à 14 jours
Traitement IU masculine (prostatite)
- -> Sepsis grave / choc septique
- Hospitalisation
- Antibothérapie
- Idem PNA grave
- -> Rétention d’urine / ID
- Hospitalisation
- Antibiothérapie probabiliste
- Idem PNA ou FDR de complications mais sans signe de gravité
- -> Fièvre ou mauvaise tolérance des SFU
- Ambulatoire
- Probabiliste
- Comme PNA non grave
- -> Autre cas
- Ambulatoire
Définition exacerbation de BPCO
- -> Critères d’Anthonisen
- Majoration volume des expectorations
- Aspect purulent expectorations
- Majoration dyspnée
- -> Autres
- Majoration toux
- Fièvre variable, freinage bronchique
- -> Insuffisance respiratoire sévère
- Cyanose, sueurs
- Confusion
- Insuffisance cardiaque droite
Traitement exacerbations de BPCO
- -> Antibiotiques si
- T° > 38°C à J3
- 2 critères d’Anthonisen sur 3
- Pendant 7 à 10 jours
- -> Kinésithérapie respiratoire
- -> Oxygénothérapie > 90%
- -> Bronchodilatateurs +/- CTC
- -> Vaccins
- Grippe
- Pneumocoque
–> Arrêt tabac
Stades de la BPCO et traitement selon stade à l’état stable
BPCO : VEMS / CV < 70%
- -> Stade 1 léger
- VEMS > 80% de la théorique
- -> Stade 2 modéré
- 50 < VEMS < 80% de la théorique
- -> Stade 3 sévère
- 30 < VEMS < 50% de la théorique
–> Stade 4 très sévère
-VEMS < 30% de la théorique
ou
-VEMS < 50% de la théorique + insuffisance respiratoire chronique
- ->Traitement systématique
- Arrêt tabac
- Prévention exposition respiratoire aux polluants
- Vaccination anti grippale annuelle
- Vaccination anti pneumococcique tous les 5 ans chez IRC
- Information et éducation thérapeutique
- -> Traitement symptomatique
- Bronchodilatateurs bêta 2 mimétiques ou anti cholinergiques
- -> Stade 2
- Ajout bronchodilatateurs longue durée d’action
- Réhabilitaton respiratoire (réentraînement à l’effort, kinésithérapie)
- -> Stade 3
- Ajout glucocorticoïdes
- Sous forme d’association fixe si exacerbations répétées et symptômes significatifs
- -> Stade 4
- Ajout oxygénothérapie longue durée si IRC
Exacerbation BPCO : indication antibiothérapie en fonction du VEMS
- -> VEMS < 50%
- Pas d’antibiotiques
- -> VEMS < 50%
- Antibiothérapie seulement si purulence verdâtre
- Amoxicilline
- -> VEMS < 30%
- Antibiothérapie systématique
- Recherche d’autres causes exacerbation
- Amox + Ac. Clav
Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévère en médecine
- -> Sujet jeune sans comorbidités
- Amox
- -> Si échec à 48h
- Association Macrolide ou substitution FQAP
- -> Sujet âgé avec comorbidités
- Augmentin
- -> Si échec à 48h
- Association Macrolide ou substitution FQAP
Traitement probabiliste PAC sévère hospitalisées en réanimation
–> C3G + Macrolides ou FQAP
- -> Si facteurs de risque pseudomonas
- Bronchectasies
- Mucoviscidose
- ATCD d’exacerbations de BPCO à Pseudomonas
–> Pipéracilline / Tazobactam
-Ou Céfépime
-Ou Méropénème
+
-Aminosides
+
-Macrolides / FQAP
Traitement antibiotique des angines à SBHA
- -> 1ère intention
- Amoxicilline 2g/j pendant 6 jours
- -> Allergie
- C2G / C3G
–> Sinon Macrolides
Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent
Association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum / Borrelia vincentii)
- Rechercher une neutropénie
- Risque de syndrome angine infarctus pulmonaire (syndrome de Lemierre)
- -> Pénicilline V / Amox / Métronidazole
- -> MST (syphilis +/- gonocoque )
- Extencilline 2.4M UI en IM
Antibiothérapie au cours des sinusites : indication
- Persistance de la fièvre au delà de 3 jours
- Douleur unilatérale intense nécessitant des anti inflammatoires
- Complication
- Association à une infection dentaire
Amox 2-3g/j pendant 7 à 10 jours
Modalités corticothérapie au cours des sinusites bloquées
- Cure courte 3-4 jours
- Prednisolone 1mg/kg/j
- Voie orale, arrêt sans décroissance
- AINS CI
- Décongestionnant oral associé
OMA de l’adulte
Rare après 6 ans
Virale puis surinfection
Pneumocoque
Haemophilus
Amoxicilline Acide Clavulanique 2g/j 7-10 jours
tétanos : conduite à tenir en cas de plaie
- -> Blessure mineure :
- A jour : pas d’injection
- Non à jour : dose de vaccin
- -> Blessure majeure :
- A jour : pas d’injection
- Non à jour : dans un bras immunoglobuline tétanique humaine 250 UI dans l’autre bras vaccin
Calendrier vaccinal 2014
2 mois DTCaP-Hib-VHB-PCV 13 4 mois DTCaP-Hib-VHB-PCV 13 11 mois DTCaP-Hib-VHB-PCV 13 12 mois ROR (1) + MenC conjugué 16-18 mois ROR (2) 6 ans DTCaP 11-13 ans DTCaP + HPV (filles 11-14 ans) 25 ans DTCaP 45 ans DTP 65 ans DTP + grippe 75 ans puis tous les 10 ans DTP + grippe
Intubation : indications formelles
- Troubles de la conscience
- Epuisement respiratoire
- Toux inefficace
- Signes de choc
- Arythmies cardiaques graves
- Echec de la VNI
Pré éclampsie : signes de gravité
- HTA sévère PAS > 160 et/ou PAS > 110
- Atteitne rénale : oligurie > 500ml/24h ou créatinine > 135 micromoles/ L ou protéinurie > 5g/j
- OAP ou barre épigastrique ou HELLP syndrome
- Eclampsie ou troubles neuro rebelles (visuels, ROT? polycinétiques, céphalées)
- Thrombopénie < 100 G/L
- HRP ou retentissement foetal (RCIU, ARCF)
Méthotrexate : surveillance biologique
- -> Premier mois
- 1 fois par semaine
- NFS plaquette
- BHC
- Urée créatinine
–> Puis une fois par mois ensuite
- -> Tous les 3 mois
- Albuminémie
- -> réduction ou arrêt si :
- Transamianses > 3N
- Hb < 10g/dL
- Plaquettes < 100 000/mm3
- Leucocytes < 3000/mm3
- Hypoalbuminémie
Soins psychiatriques à la demande d’un tiers
- -> Indication
- Troubles mentaux rendant impossible l’obtention d’un consentement, nécessité de soins immédiats + surveillance
- -> Modalités
- Demande manuscrite + pièce d’identité du tiers
- 2 certificats médicaux manuscrits, concordants, datant de moins de 15 jours, par médecins thésés dont un extérieur à l’établissement d’accueil
- -> Urgence :
- Péril imminent
- Un seul certificat
- Médecin extérieur à l’établissement
- Certificat de 24h : confirmation SPDT par un psychiatre et examen somatique complet,
- Renouvellement à J3 (avis motivé : hospit ou programme de soins)
- J8
- Puis tous les mois
Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État
- -> Modalités
- Certificat médical circonstancié, fait par un médecin thésé extérieur à l’établissement d’accueil
- Attestant de troubles mentaux compromettant l’ordre public et la sûreté des personnes
- Un arrêté préfectoral : mesure administrative
- Si danger immédiat : simple avis médical, mesures provisoires ordonnées par le maire (commissaire de police à Paris)
- Certificat de 24h par un psychiatre et examen somatique complet, confirmation des SPDRE, puis renouvellement à J3, J8 et tous les mois
- Levée par arrêté préfectoral ou non renouvellement du certificat
Complications maternelles du diabète gestationnel (6)
- HTAG et PE
- Hémorragie de la délivrance
- Infection
- MAP
- Diabète ultérieur
- Récidive
Hémorragies génitales chez la femme enceinte : causes
- Urgence
- Evaluation du retentissement maternel (hémodynamique, ECG)
- Evaluation du retentissement foetal (RCF et toco)
- Groupe Rhésus RAI double détermination
- NFS
- TP TCA
- -> Diagnostic
- Examen au spéculum
- Confirme origine endo-utérine du saignement
- Echo obstétricale en urgence
- -> T1
- GEU ++++++ (PMZ)
- ASP
- Môle hydatiforme
- Grossesse intra utérine évolutive
- -> Examens
- Echo
- B HCG quantitatifs à 48h en cas de doute et cinétique
- -> T3
- Placenta Praevia : sang rouge, utérus souple
- HRP : sang marron, douleur, utérus de bois
- CI du TV avant écho ! Hémorragie cataclysmique si PP
- Hématome décidual marginal
- -> Si PP bien toléré
- Transfert in utero, surveillance rapprochée, tocolyse, corticothérapie pré natale si < 34 SA
- Antibioprophylaxie
- Accouchement par voie basse ou extraction selon localisation (recouvrant ou pas)
- -> Mauvaise tolérance maternelle ou foetale ou HRP
- Extraction foetale en urgence
- Sauvetage materno foetal
Complications de la pré éclampsie
- -> Maternelles
- Eclampsie
- HRP
- HELLP syndrome
- CIVD
- OAP
- IRA
- AVC
- Séquelles : neuro, HTA…
- -> Foetales
- RCIU disharmonieux
- Préma
- MFIU
Traitement pré éclampsie non compliquée
- -> Mise en condition
- Hospitalisation, transfert in utero
- Repos décubitus latéral gauche
- Surveillance materno foetale continue
- Corticothérapie pré natale
- Hydratation abondante
- -> Traitement
- Anti hypertenseur PA > ou égale 130/80
- Inhibiteur calcique ou anti hypertenseur central
- Troubles neuros (céphalées majeures, troubles visuels, ROT vifs) : sulfate de magnésium IV chez la mère en prévention de l’éclampsie
- CI absolue régime désodé, diurétiques et IEC (pas de Bromocriptine en post partum !)
Indications à la césarienne en cas de pré éclampsie
- > 36 SA césarienne d’emblée (pas d’indication à poursuivre la grossesse)
- 34-36 SA : si PE sévère
- 24-34 SA : en urgence sans attendre la CTC si complications maternelles ou foetales
Prévention pré éclampsie grossesses futures
- Aspirine 100mg/j 12 à 35 SA
- Holter tensionnel des 24 heures, surveillance rapprochée
- Bilan étiologique : examen anatomopathologique du placenta, recherche SAPL si précoce et sévère +/- recherche de thrombophilie
Traitement menace d’accouchement prématuré
- -> Bilan pré thérapeutique
- ECG
- Kaliémie
- Glycémie
- Bilan pré opératoire
- -> Prise en charge
- Etiologique ++
- Corticothérapie par bêtaméthasone 12mg à 24h d’intervalle deux injections
- Symptomatique : tocolyse par antagoniste de l’ocytocine (Atosiban)
CI tocolyse
- Chorio-amniotite
- RPM
- Souffrance foetale
- PAS avant 34 SA
Menace d’accouchement prématuré : définition, diagnostic et étiologie
- -> Définition
- Contractions utérines + modifications longueur du col < 37 SA
- -> Diagnostic
- Echographie
- Col < 20mm
- -> Etiologie
- Infections +++ à éliminer (HC, ECBU, PV, NFS, CRP)
- Anémie
- Trauma
- Toxiques
- Béance ou malformation utérine
- Pathologie foetale
- -> Rechercher
- RPM (risque de choriomaniotite donc éviter TV)
- Antibioprophylaxie
- CI tocolyse
Diabète gestationnel : dépistage
- Macrosomie
- Age maternel > 35 SA
- IMC > 25 kg/m2
- ATCD diabète premier degré
- Antécédents personnels de DG ou d’enfant macrosome
- GàJ > 1,26 g/L au T1
Prise en charge diabète gestationnel
- CI ADO
- RHD avec auto surveillance
- Insulinothérapie si objectifs non atteinte (glycémie < 0,95g/L)
- Suivi pluridisciplinaire rapproché (ECBU, HbA1c, écho supplémentaire)
- CI des oestroprogestatifs dans le post partum, suivi au long cours (GàJ/HGPO, poids…)
Fièvre chez la femme enceinte
- -> Listériose JPDC
- HC systématiques avec recherche spécifiques de Listeria Monocytogenes
- -> PNA : ECBU
- -> Chorioamiotite : PV
–> Vérifier status sérologiques rubéole / toxo
- -> Attention risque de MAP
- Monitorig +/- écho ou fibronectine foetale
- -> PEC :
- Antipyrétiques systématiques
- Antibiothérapie contre listeria : amox 10 jours
- -> PNA :
- Ceftriaxone IV/IM
- Relais Céfixime 15-21 jours
- ECBU de contrôle à 48h
- 10j ECBU
- Contrôle mensuel
- -> Cystite et colonisation urinaire
- RHD et TTT systématique de longue durée après ECBU (si possible amox 10j)
Facteurs de risque GEU
“SPASTTICFEC”
- Stérilet
- Progestatif
- ATCD GEU
- Salpingite
- Tabac
- Tubaire pathologique
- Chirurgie pelvienne
- FIV
- Endométriose
- Compression pelvienne
GEU : diagnostic et prise en charge
- Toute métrorragie du T1 = GEU JPDC
- Douleur / masse latéro utérine au TV
- Rechercher hémopéritoine / choc (rupture tubaire)
- -> Diagnostic
- Echo pelvienne
- Bêta HCG quantitatifs
- Si HCG > 1500 et vacuité utérine = GEU
- -> Prise en charge
- Groupe RAI Rhésus deux déterminations
- Injection de gamma globuline anti D si Rh- dans les 72 heures
- Bilan pré op
Deux options
- -> Traitement médical :
- Si HCG < 1000 GEU pauci symptomatique non visible à l’écho en absence de CI, compliance et bonne compréhension
- Méthotrexate dose unique IM
- -> Traitement chirurgical
- Sous coelioscopie
- Salpingectomie + anapath + information risque de salpingectomie ou de conversion en laparotomie
- -> Surveillance
- Décroissance bêta HCG
- Traitement de l’étiologie (CI progestatifs micro dosés et DIU, arrêt tabac)
- Information sur le risque de récidive (écho dès 6SA) et de stérilité future
Insuffisance surrénale aiguë : clinique
- -> Aspécifique
- Déshydratation globale intra et extra cellulaire
- Collapsus tensionnel
- Fièvre
- Troubles de la conscience
- Vomissements
- Abdomen pseudo-chirurgical
- Hyperkaliémie à l’ECG
- -> Attention
- Rechercher une mélanodermie (insuffisance surrénalienne chronique)
- Mort par choc hypovolémique ou par hyperkaliémie
Quels sont les deux examens complémentaires nécessaires dans l’évaluation initiale diagnostique d’une épilepsie chez l’adulte ?
- EEG
- Imagerie cérébrale : IRM
Evaluation de l’équilibre et de la marche d’un sujet âgé : 5 éléments à l’examen clinique
- Appui monopodal N>5s
- Timed up and go test N 2/an)
- Vitesse de marche
Complications de la transfusion
- -> Immunologiques immédiates
- Allo immunisation anti érythrocytaire
- Allo immunisation anti leucocytaire
- TRALI
- Réaction du greffon versus hôte (GVH aiguë)
- Réactions anaphylactiques
- -> Immunologiques retardées
- Allo immunisation anti érythrocytaire
- Allo immunisation anti HLA (grossesse) et anti plaquettaire
- Réaction du greffon versus hôte (GVH chronique)
- -> Infections
- Infection bactérienne
- Infection virale (VHC, VHB, VIH)
- -> Surcharge
- OAP de surcharge
- Surcharge en citrate : hypocalcémie
- Surcharge en fer : hémochromatose
- Coagulopathie de dilution
3 méthodes pour déterminer la spécificité des anticorps anti nucléaires
- Elisa
- Test de Farr (le plus fiable)
- Crithidia Luciliae
Psoriasis : diagnostic différentiel de la forme commune
- Pytiriasis rosé de Gibert
- Dermatite séborrhéique
- Dermatite atopique
Première hypothèse devant descellement d’une prothèse de hanche
Infection +++
CAT en cas de sinusite maxillaire aiguë et échec de l’amoxicilline
- -> Avis ORL
- Prélèvement bactério
- Amoxicilline + Acide Clavulanique
Thérapeutique pour un psoriasis vulgaire localisé
- -> Abstention thérapeutique
- Si pas de retentissement sur la qualité de vie
- -> Traitements locaux
- Dermocorticoïdes de classe 3 (sauf visage)
- Analogues de la vitamine D (calcipotriol)
- Rétinoïdes topiques si psoriasis très limité (jamais muqueuses !)
- -> Mesures associées
- Emollients
- Vaseline salicylée (PAS de vaseline salicylée chez l’enfant)
Métiers interdits aux diabétiques
- Diabétiques de type 1 sous insuline seulement
- Métiers de la sécurité (pompiers, policiers…)
- Métiers des transports
- Métiers de l’armée
Lésions possibles en cas de contusion oculaire ?
- -> Segment antérieur
- Cornée : érosion, ulcération
- Conjonctive : hémorargie sous conjonctivale, plaie sclérale
- Chambre antérieure : hyphéma
- Iris : iridodialyse, rupture du sphoncter de l’iris, mydriase post traumatique
- Cristallin : subluxation, luxation
- Angle irido-cornéen : hypertonie oculaire
- -> Segment postérieur
- Rupture de la choroïde
- Oedème rétinien (du pôle postérieur)
- Déchirure rétinienne
- Décollement de rétine rhegmatogène
- Hémorraige intra-vitréenne
- -> Maximum
- Rupture du globe oculaire
Erythrodermie : complications
- Infection
- Déshydratation
- Complications de décubitus
–> 20% de mortalité
Algoneurodystrophie : paraclinique
- -> Biologie
- Normale (pas de syndrome inflammatoire biologique)
- -> Radiographies standard
- Normales au début
- Respect de l’interligne articulaire
- Déminéralisation osseuse progressive
- Ostéoporose mouchetée
- Atteinte régionale, des deux versants de l’articulation
- infiltration des parties molles (à la phase chaude)
- -> Scintigraphie osseuse
- Hyperfixation aux temps précoce, intermédiaire et tardif
- Parfois hypofixation (phase froide d’emblée)
- -> IRM
- Oedème régional ostéomédullaire hyperT2/hypoT1 avec rehaussement à l’injection de gadolinium
- Normale dans les formes froides
Fracture de jambe avec menace cutanée : un réflexe
Réduction manuelle en urgence
Angor chronique stable
- -> Douleur thoracique
- constrictive
- rétrosternale
- irradiant dans la mâchoire ou bras gauche
- survenant à l’effort
- cédant au repos ou sous trinitrine
- -> Bilan :
- ECG de repos : normal
- Test d’effort (sous décalage de ST non localisateur)
- Scinti myocardique/echo de stress
- Coro si épreuve d’effort positive
- Bilan des FDRCV
- ETT
- Radio de thorax
- -> Epreuve d’effort
- si FC atteinte > 85% FMT ET signes cliniques/électriques
- CI : RA serré, HTA sévère, TdR, IDM récent ou IC congestive
- -> Traitement des crises
- Arrêt de l’effort
- Trinitrine sub linguale
- Appel du SAMU si persistant
- -> Traitement de fond
- Correction FDRCV, RHD, exercice physique régulier
- Anti angineux : bêta bloquant ou ICa (Vérapamil)
- Protecteurs vasculaires : aspirine à vie, IEC, statine
- Revascularisation selon risque CV (ATL / pontage)
- -> Surveillance
- Clinique/6 mois
- ECG de repos et effort 1/an
Glaucome chronique : facteurs de risque
- Hypertonie oculaire
- Antécédents familiaux
- Age > 40 ans
- Corticoïdes
- FDRCV
Glaucome chronique : diagnostic
-Asymptomatique jusqu’à un stade tardif
- -> Triade
- Hypertonie oculaire > 21mmHg
- Rapport cup/disc > 0.3
- Champ visuel : scotome arciforme de Bjerrum avec ressaut nasal
–> Gonioscopie : angle irido-cornéen normal
–> Acuité visuelle normale jusqu’à un stade tardif
–> OCT : si hypertonie oculaire mais Fo et CV normaux
Glaucome chronique : traitement
- -> Hypotonisants à vie
- Collyre bêta bloquants, analogues de PG, inhibiteur de l’anhydrase carbonique, analogues alpha 2- adrénergiques (mono puis bi voire tri)
- Si échec : hypotonisant par voie générale en attendant chirurgie : Diamox, CI si IRC/IH/allergie aux sulfamides
- Surveillance iono et supplémentation K+
- -> Traitement chirurgical
- Trabéculectomie
- Sclérotomie profonde non perforante
- -> Surveillance à vie
- Tension oculaire
- Excavation
- CV à M1 M6 puis 6-12 mois
- Mesures associées : dépistage familial, commission du permis de conduire, éducation thérapeutique, arrêt de l’OH, reclassement professionnel…
Diverticulose sigmoïdienne : diagnostic
- -> Clinique :
- Douleur en fosse iliaque gauche
- Fièvre
- Défense
- SF digestifs
- +/- SFU
- -> TDM abdo
- Avec et sans injection de PDCI
- Avec opacification basse
- Diverticules
- Epaississement pariétal
- Infiltration péri colique
- CI coloscopie : risque de perforation
- -> Complications
- Abcès (masse douloureuse pulsatile, fièvre)
- Fistule (pneumaturie, fécalurie)
- Occlusion/sténose
- Hémorragie digestive
Diverticulose sigmoïdienne : traitement
- -> Traitement médical
- A jeun, antalgiques, anti spasmodiques, vessie de glace
- CI des AINS
- ATB en voie IV probabiliste, active sur les germes digestifs (BGN, anaérobies), relais PO 10j au total
- Amox/FQ + Métronidazole
- -> Traitement chirurgical
- Dès la première poussée si signes de gravité au scanner / < 50 ans / immunodéprimé
- A discuter dès la deuxième poussée simple : à distance de l’inflammation sous ceolio après colo totale éliminant un CCR
- Sigmoïdectomie + anastomose colorectale + anapath
- -> Traitement des complications
- Drainage radioguidé d’un abcès +/- chirurgie, PEC d’une péritonite
4 stades de la rosacée et traitement
Troubles de la microcirculation faciale.
- -> 4 stades :
- Stade 1 : bouffées vasomotrices, flush, favorisés par l’alcool, les douches chaudes, les émotions (diagnostic différentiel syndrome carcinoïde : cancer de la thyroïde)
- Stade 2 : couperose –> érythème faciale et télangiectasies (diagnostic différentiel : LED, polyglobulie, Cushing)
- Stade 3 : papulo-pustuleuse (pseudo acnéiforme)
- Stade 4 : éléphantiasis facial (rhinophéma)
- -> Traitement :
- Eviction des facteurs déclenchants
- CI des dermocorticoïdes
- Topiques locaux : Métronidazole
- Traitement général : cyclines PO pendant 3 mois
- Laser sur lésions érythémateuses/télangiectasiques à discuter
Compression médullaire : sémiologie
- -> Syndrome rachidien :
- Douleur
- Raideur
- Contracture
--> Syndrome lésionnel : Syndrome sensitivo-moteur -Signes sensitivo moteur -Abolition des ROT \+ -Radiculalgie -Paresthésies
- -> Syndrome sous lésionnel
- Non informatif sur le niveau de la lésion
- Souffrance des voies verticales situées sous la lésion
1) Syndrome pyramidal - Déficit moteur
- Hypertonie spastique
- ROT vifs
- Babinski positif
2) Syndrome cordonal postérieur (leminscal) - Troubles de la sensibilité profonde et superficielle
3) Syndrome extra leminscal - Trouble thermo-algique
Syndrome de Brown-Séquard
- Atteinte pyramidale et propiroceptive homolatérale
- Atteinte thermo-algique controlatérale
- Syndrome cordonal postérieur
Tumeurs des VADS : carcinomes épidermoïdes
- -> Facteurs de risque :
- Tabac + OH synergiques
- ATCD de K des VADS
- HPV (oropharynx)
- -> Localisations
- Cavité buccale : 30%
- Oropharynx 25%
- Larynx 25%
- Hypopharynx
- -> Réflexe !
- Cancer lymphophile ! Cf adénopathies dans l’examen clinique
- -> Clinique
- Signes fonctionnels : dysphonie, odynophagie, douleurs, dysphagie, otalgie réflexe, dyspnée
- Signes généraux : AEG
- Examen ORL + schéma daté : palpation endo-buccale bi-digital (+/- biopsies dirigées), laryngoscopie indirecte, nasofibroscope souple, otoscopie
- Bilan d’extension clinique : ADP, HMG, douleurs osseuses, examen neuro, auscultation pulmonaire
- Bilan du terrain : FDRCV, OH, performans status, état nutritionnel (poids, IMC), état bucco-dentaire, EFR si BPCO ECG TSA etc
- -> Bilan d’extension
1) Local : - Pan endoscopie des VADS sous AG au tube rigide
- Fibro bronchique et oesophagienne
- Biopsies et anapath
- Recherche de métastases synchrones / localisations secondaires
- Scanner cervico-facial +/- IRM
2) Général - Scanner TAP
- Scinti os et scanner cérébral à discuter
- Bilan hépatique et phosphocalcique
- -> Bilan pré thérapeutique
- Cs stomato : panoramique dentaire, gouttières fluorées (prévention de l’ostéoradionécrose mandibulaire)
- Nutritionnel : albumine pré albumine
- Cs anesthésie, groupe rhésus RAI, NFS, coagulation
- -> PEC thérapeutique multidisciplinaire
- Après RCP, PPS, Cs d’annonce du diag, information du patient
- Stop tabac et OH (Cs addicto)
- TTT étiologique : radio chimiothérapie, chirurgie, exérèse en marges saines + évidement ganglionnaire + extempo anapath + radiothérapie adjuvante
- TTT symptomatique : PEC nutritionnelle, antalgiques, rééducation orthophonique, soutien psychologique
- Education : hygiène bucco dentaire, port de gouttière fluorée tous les jours
- ALD 100%
- Surveillance à vie : terrain OH tabac, récidives, ES des TTT (ostéoradionécrose mandibulaire)
Adénocarcinome de l’ethmoïde
- Exposition professionnelle aux poussièrs de bois
- Signes rhinologiques + oph + neuro (anosmie, syndrome frontal)
- Endoscopie + biopsies
- IRM crâne / face
- Cs oph avec Lancaster
- TDM TAP
- Déclaration MP
- TTT radio chirurgical
Tumeurs malignes du cavum
- -> Histo : UCNT
- -> FDR
- EBV
- Pas de lien avec tabac alcool
- Prédisposition ethnique Asie du Sud Est.
- -> Triade
- Neuro
- Rhino
- Otologique
- -> Extension localement
- IRM cavum
- Endoscopie = cavoscopie au tube rigide
- Biopsies pour anapath
- TDM cervico-facial
- Bilan audiométrique
- -> Extension à distance
- TDM TAP
- TEP scan
JAMAIS DE CHIRURGIE : radiothérapie +/- chimio
Tumeurs les plus fréquentes et signes IRM
- Astrocytome du cervelet : enfant ++ bénin lésion kystique sans prise de contraste
- Méningiome : bénin, iso T1, iso T2 homogène et massive, base d’implantation large sur la dure mère
- Glioblastome : malin, hypo T1, hyper T2, PC hétérogène avec zones nécrotiques centrales en hyposignal, irrégulière, oedème péri lésionnel (cocarde), anapath pour BM à visée pronostique
- Métastases : malin, souvent multiples, aspect en cocarde, PC annulaire, oedème péri lésionnel, recherche du primitif (poumon sein mélanome colon rein)
Diagnostic différentiel
- Abcès
- Pathologie inflammatoire (SEP, neurosarcoïdose)
- Radio nécrose…
Facteurs de risque cancer du col de l’utérus
- Infection HPV 16-18
- Tabac
- Immunodépression (VIH)
- 1ers rapports sexuels précoces
- Partenaires multiples
- ATCD d’IST
- Multiparité
- Bas niveau socio-économique
Cancer colo-rectal : dépistage et clinique
- Histologie : adénome lieberkünien
- FDR : obésité, alcool, 80% sporadiques, 5% génétiques (PAF, HNPCC)
- -> Niveau de risque
1) Moyen - Âge > 50 ans
- Dépistage hémocult tous les deux ans entre 50 à 75 si asymptomatique
2) Elevé - ATCD perso de CCR/polype (coloscopie tous les 5 ans)
- ATCD familial de CCR adénome < 65 ans OU plusieurs ATCD familiaux de K du spectre HNPCC quel que soit l’âge (coloscopie dès 45 ans ou 5 ans avant le cas, puis tous les 5 ans)
- Maladie de Crohn, RCH avec pancolite, acromégalie
3) Très élevé - Cancers héréditaires : PAF
- HNPCC : Cs oncogénétique, dépistage familial, consentement écrit
- -> Clinique :
- Troubles du transit (récent)
- Rectorragies
- Douleurs
- Syndrome rectal
- AEG
- TR : (masse, localisation, sang sur le doigtier)
- ADP (Troisier)
- Métastases : carcinose péritonéale, HMG nodulaire, examen neuro
Cancer colo-rectal : bilan diagnostique et d’extension
- Coloscopie totale sous AG après préparation colique, biopsie des lésions, exérèse des polypes, anapath
- Scan TAP IV+ (ou écho hépatique et radio thorax)
- Marqueurs tumoraux : ACE
- Pré thérapeutique : Cs anesthésie, NFS? CRP, iono, créat, BHC, groupe, Rh, RAI, bilan d’hémostase
- Si tumeur rectum : IRM pelvienne + écho endoscopie + rectoscopie
Complications PHOIF
- Perforation digestive
- Hémorragie avec anémie par carence martiale
- Occlusion
- Infection
- Fistule
PEC cancer du colon et du haut rectum (1/3 sup)
- Chirurgie curatrice : exploration, colectomie en marges saines, curage ganglionnaire, anastomose iléo-colique ou colorectale en un temps, anapath
- Si T3/T4/N+ ou facteur de mauvais pronostic (révélé par une complication) : chimiothérapie adjuvante (5-FU, cisplatine) 6 mois
- M+ chimio, évaluation à 2-3 mois, résection si possible, chimio adjuvante
- Surveillance carcinologique : clinique, tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans +/- ACE, scan TAP, coloscopie à 6 mois si incomplète
Gonarthrose : ordonnances de radio
- Des deux genoux
- Face debout en charge
- Profils
- Fémoro-patellaire 30°
Gonarthrose : objectifs et documents kinésithérapie
- -> Document
- Lettre kinésithérapeute
- Diagnostic (avec accord du patient)
- Objectifs
- Entre 10 et 15 séances
- Deux à trois fois par semaine
- Autoprogramme ou programme personnalisé à réaliser quotidiennement (20 à 30 minutes)
- -> Objectifs
- Renforcement musculaire du quadriceps
- Lutte contre le flessum
- Amélioration ou entretien des capacités aérobies
Causes de baisse brutale de l’acuité visuelle
- OACR
- OVCR
- NOIAA (60%)
- DR
- Hémorragie du vitrée
NOIAA : examen ophtalmo
- Œil blanc et indolore
- Baisse d’acuité visuelle majeure
- Disparition du réflexe pupillaire direct
- Formes tardives : œdème papillaire et hémorragies péri papillaires
Maladie de Horton : critères ACR
1) Début après 50 ans
2) Céphalées récentes
3) Sensibilité ou diminution battement des artères temporales
4) VS > 50 mm
5) Biopsie de l’artère temporale : vascularite avec
infiltrat à cellules mononuclées prédominantes ou
granulome avec cellules géantes
3/5 critères : sensibilité 93.5% spécificité 91.2%
Facteurs favorisants infection du liquide d’ascite
-Insuffisance hépato-cellulaire stade C de Chilg-Pugh
-Hémorragie digestive
-Concentration en protides dans l’ascite
inférieure à 10-15 g/L
Syndrome confusionnel
Perturbation de la conscience avec :
- Début aigu
- Evolution fluctuante avec aggravation vespérale, réversible
- Troubles de l’attention
- Niveau de conscience altéré
- Désorganisation de la pensée
- ->Au moins deux signes suivants
- Altération de la vigilance
- Trouble de la perception (hallucinations psycho-sensorielles)
- Troubles de la mémoire
- Perturbations du cycle veille-sommeil
- Agitation / ralentissement psychomoteur
- Désorientation temporo-spétiale
Enquête étiologique positive ou absence de signe de démence chronique
Corps étrangers oculaires superficiels
- -> Clinique
- Douleur oculaire, larmoiement
- Rougeur oculaire
- Blépharospasme
- -> Conséquences
- Conjonctivite
- Kératite superficielle
- Ulcère cornéen superficiel
- -> Examen lampe à fente
- Fluorescéïne positive / signe de Seidel
- Recherche du corps étranger (surface cornée ou sous la paupière supérieure)
- -> Prise en charge
- Ablation corps étranger à l’aiguille sous anesthésie locale
- Collyres antibiotiques et cicatrisants
- Occlusion par cache oculaire 24h-48h
- Vérification SAT
- Consultation contrôle à 48h
Plaies du globe transfixiante avec ou sans corps étranger
- -> Clinique
- Plaie cornéenne ou sclérale transfixiante
- Signe de Seidel positif
- -> Autres
- Hyphéma
- Hernie irienne ou déformation de la pupille
- Hémorragie intra vitréenne
- -> Tonus oculaire
- Hypotonie (tonomètre à air seulement)
- -> Fond d’oeil
- Recherche décollement rétine (pas de verre à 3 miroirs !)
- -> Prise en charge
- En urgence
- Centre spécialisé
- À jeun
- Scanner + échographie B
- Bi antibiothérapie parentérale et antalgiques (VVP)
- -> Chirurgie en urgence
- Exploration globe sous AG
- Suture de la plaie
- Extraction corps étranger
- SAT VAT
- -> Complications
- Endophtalmie
- Décollement rétine
- Cataracte traumatique
- Cicatrice cornéenne
- Glaucome
- Ophtalmie sympathique (uvéite auto immune oeil controlatéral)
Syndrome démentiel
- -> Déficits cognitifs multiples avec altératin des fonctions supérieures
- Troubles mnésiques
- Troubles phasqiues
- Troubles des praxies
- Troubles des gnosies
- Troubles des fonctions exécutives
De survenue lentement progressive
Rupture avec l’état antérieur
Avec retentissement sur la vie sociale
Handicap et perte d’autonomie
Examens paraclinique Alzheimer
- -> Biologie
- TSH
- NFS
- CRP
- Ionogramme (natrémie)
- Calcémie
- Glycémie
- Albuminémie
- Créatininémie et estimation du DFG
- -> Imagerie
- IRM cérébrale T1, T2, FLAIR, diffusion, T2*, coupes frontales et sagittales
- Atrophie cérébrale diffuse prédominant dans les régions temporales et hippocampiques
- -> 2ème intention
- Dosage vitamine B12, B9
- Bilan hépatique
- Sérologie Syphilis, Lyme, VIH
Traitement Alzheimer
PEC globale et multidisciplinaire
- -> Traitement médicamenteux symptomatique
- Stade léger : MMS > 20 anticholinestérasiques
- Stade modéré : MMS entre 10 et 20 anticholinestérase ou anti glutamate
- Stade sévère : MMS < 10 anti glutamate
–> Traitement médicamenteux des manifestations psychiatriques : antidépresseurs, neuroleptiques en dernier recours et pour une durée minimale
- -> Traitement non médicamenteux
- Maintient de la qualité de vie
- Stimulation cognitive
- PEC motrice
- Orthophonie
- PEC psychologique
- PEC comportementale
- Soutien des aidants
- PEC nutritionnelle
- PEC sociale
- Ergothérapie
- PEC juridique
–> Maintien à domicile le plus longtemps possible puis préparation à l’entrée en institution
Indication au TDM/IRM avant la PL
- -> Indications au TDM
- GSC 11 ou moins
- Signes focaux
- Convulsions
Conduite à tenir devant une MST
CAPSIDES B
- Consultation de contrôle et contraception
- Abstinences, rapports protégés
- Partenaires (dépistage et traitement)
- Sérologies VIH, VHB, syphilis
- Information sur les pratiques à risque
- Déclaration obligatoire ?
- Education : éviction don du sang, pas de partage objets souillés, rapports protégés
- Stérilet : ablation et mise en culture
- B : vaccination hépatite B et bêta HCG
Complications de la méningo-encéphalite herpétique
- -> Court terme
- Décès,
- Crise comitiale
- SIADH
- Troubles de conscience, coma
- -> Complication à long terme
- Epilepsie séquellaire
- Séquelles psychiatriques et comportementales (syndrome de Klüver-Bucy, anxiété, dépression…)
- Troubles cognitifs : mnésiques (Korsakoff), phasiques, démence
- Séquelles neurologiques : déficit focaux persistants et handicap neurologique
- Diabète insipide central
Sydrome de Klüver-Bucy : hyperphagie, hypersexualité, troubles mnésiques... Syndrome de Korsakoff : FADAF -Fabulations -Amnésie antérograde -DST -Anosognosie -Fausses reconnaissances
Type d’atteinte neurologique dans le syndorme de Guillain Barré :
- Polyradiculonévrite
- Aiguë
- Démyélinisation segmentaire multifocale
- Ralentissement voire blocage de l’influx nerveux
- Inflammatoire d’origine auto immune
- Fait suite à un épisode infectieux les 15 jours précédents
Polyradiculonévrite aiguë : examen clinique
- -> Déficit moteur
- Paraparésie
- Topographie : MI de façon diffuse, bilatérale, symétriuqe, ascendante, prédominant à la racine des membres
- -> Déficit sensitif
1) Subjectif - Paresthésies
- Dysesthésies
- Douleurs neurogènes
- Distaux
2) Objectifs - Troubles de la sensibilité superficielle : hypoesthésie
- Troubles de la sensibilité profonde : hypopallesthésie et troubles proprioceptifs avec ataxie proprioceptive (sensation de marcher sur du coton, démarche talonnante, Romberg positif non latéralisé)
- -> Mode d’isntallation
- Aigu/rapidement progressif
- ROT ABOLIS
- Troubles végétatifs/dysautonomie
- Anomalies des paires crâniennes
Examens complémentaires Guillain Barré
Urgence !
- -> Diagnostic positif :
1) ENMG : - Atteinte démyélinisante : en détection N
- En stimulodétection : vitesses de conduction sensitives et motrices effondrées, allogement des latences proximales (ondes F et H) et distales, possibles blocs de conduction
- Recherche d’une atteinte axonale : en détection potentiel de fibrillation et de dénervation : signes de gravité et intérêt pronostique
- Peut être normal à la phase aiguë
2) PL : avec analyse du LCR (cytologie, biochimie, bactériologie) après bilan d’hémostase
- Dissociation albumino-cytologique (protéinorachie élevée cytologie normale)
- Peut être retardée
- -> Diagnostic étiologique
- Sérologies VIH 1 et 2, CMV, HSV, Lyme, Campylobacter jéjuni…
- -> Diagnostic différentiel
- Glycémie
- IRM médullaire si syndrome pyramidal (ROT vifs)
- -> Diagnostic de gravité
- Atteinte axonale à l’EMG
- -> Recherche de complications
- Rx Tho : déglutition
- ECG : dysautonomie
- GdS : épuisement respiratoire
- -> Bilan préthérapeutique
- Iono sg, urée, créat, NFS
Polyradiculonévrite aiguë
- Troubles de la déglutition : fausse route asphyxie pneumopathies d’inhalation
- Troubles respiratoires : épuisement respiratoire détresse respiratoire aiguë paralysie muscles respiratoires
- Dysautonomie : troubles du rythme, choc
- Maladie thromboembolique veineuse
Trois types d’ataxie
- -> Cérebelleuse :
- Elargissement du polygone de sustentation
- Démarche pseudo ébrieuse
- Danse des tendons des jambiers antérieurs et oscillations en tout sens
- Romberg négatif
- -> Proprioceptive :
- Marche talonnante, sensation de marcher sur du coton
- Signe de Romberg positif non latéralisé
- Déficit de sensibilité proprioceptive
- -> Ataxie vestibulaire
- Déviation latéralisée du côté lésé (marche, index)
- Marche en étoile
- Signe de Romberg positif latéralisé du côté lésé
- Association avec les signes vestibulaires : vertiges vrais rotatoires, nystagmus
Principes du dépistage de la trisomie 21
-Dépistage à proposer systématiquement
-Entre 11 et 14 SA (ou premier trimestre)
-Non obligatoire
–> Reposant sur :
-Âge maternel
-Echographie foetale :
-Longueur cranio-caudale
-Epaisseur de la clarté nucale
-Marqueurs sériques maternels (PAPP-A
hCG beta libre)
-Calcul de risque combinant tous ces paramètres
-Patiente dans le groupe à risque si > 1/250
CàT PV positif à strepto B
- Portage asymptomatique de streptocoque B
- Pas d’indication à un traitement antibiotique
- Traitement antibiotique si travail ou RPM
- Pour éviter une infection néonatale à strepto B
Valeurs glycémies pour porter diagnostic de diabète gestationnel. Objectifs et traitements.
- > 0.92g/L
- DT si > 1,25g/L
- -> HGPO :
- A jeun si > 0,92g/L
- 1ère heure si > 1,80g/L
- 2ème heure si > 1.53g/L
- -> Objectifs :
- GàJ < 0.95g/L
- G post prandiale < 1,20 g/L
Si non atteints en 8-10 jours insulinothérapie.
Conduite à tenir diabète gestationnel
Prise en charge diététique
Auto-surveillance glycémique
Activité physique régulière
Insulinothérapie si objectifs glycémiques dépassés
- glycémie à jeun > 0.92 g/l
- glycémie post-prandiale (H2) > 1,20 g/l
(1,30 g/l 1heure après le repas)
Ulcère gastro-duodénal : indications de la poursuite des IPP après la trithérapie
–>Ulcère duodénal :
-IPP 3 semaines si :
Persistance des douleurs à la fin de la trithérapie
Ulcère initialement compliqué
Traitement par AINS, aspirine, anticoagulant
Age > 65 ans
Comorbidités lourdes
- ->Ulcère gastrique :
- IPP 6 semaines systématique
Troubles anxieux : clinique de l’attaque de panique
Début brutal
Intensité maximale en moins de 10 min
Symptômes somatiques de l’anxiété
Symptômes psychiques : déréalisation, dépersonnalisation, peur de mourir, peur de devenir fou
Rappel : attention au raptus anxieux
Syndrome maniaque : quelles sont les 2 différences essentielles entre un épisode hypomaniaque et un épisode maniaque ?
La durée :
- Episode maniaque ≥ 7 jours
- Episode hypomaniaque ≥ 4 jours
La sévérité :
- Episode maniaque nécessite une hospitalisation
- Episode hypomaniaque ne nécessite pas d’hospitalisation
Dépression du post-partum clinique, prise en charge. Que rechercher en urgence ?
Au moins 7 jours après l’accouchement
Syndrome dépressif
Phobies d’impulsion (tuer le bébé)
Plaintes somatiques (souvent au 1er plan)
Troubles de la relation mère-enfant (prise pondérale insuffisante, insomnie)
Hospitalisation en psychiatrie (unité mère-enfant) si risque suicidaire
Prévention risque suicidaire et infanticide
Interrompre l’allaitement
Eliminer une organicité : imagerie cérébrale
ISRS (paroxétine)
Benzodiazépines (prévention du syndrome de levée d’inhibition)
Psychothèrapie mère-enfant
Guidance éducative
Risque suicidaire ?
Risque d’infanticide ?
Maltraitance ?
Formule de la natrémie corrigée
Na corrigé = Na mesuré + 0,3 x (Glycémie - 5)
Angines : quel est le signe évocateur :
- de phlegmon péri-amygdalien ?
- d’adénophlegmon latéro-cervical ?
- d’abcès rétropharyngé ?
Phlemon péri-amygdalien = trismus
Adénophlegmon latéro-cervical = torticolis
Abcès rétropharyngé = dyspnée
Suspicion de déficit immunitaire chez l’enfant : quel est votre examen clinique (enfant) ?
Interrogatoire Facteurs de risque de VIH ATCD familiaux et arbre généalogique Histoire des vaccinations : réaction vaccinale, efficacité vaccins Histoires des infections : âge de début, types, germes, antibiothérapie prolongée Toux chronique (DDB) Maladie auto-immune Tumeurs Allergies
Examen physique Croissance staturo-pondérale Développement psychomoteur Dysmorphie Infections opportunistes (candidose...) Organes lymphoïdes secondaires (ADP, HSM ou hypoplasie) Hippocratisme digital Télangiectasies cutanées Ataxie
Cancer du poumon : immunomarquage attendu
- carcinome épidermoïde
- adénocarcinome
- carcinome à petites cellules
Carcinome épidermoïde : aucun
Adénocarcinome : cytokératine, TTF1
Carcinome à petites cellules : chromogranine A, NSE
Rappels :
- Cytokératine+, TTF1+ = adénocarcinome du poumon
- Cytokératine+, TTF1- = adénocarcinome métastatique extra-thoracique
Cancer colo-rectal : quand débuter le dépistage et à avec quelle fréquence en cas :
- de PAF
- de HNPCC
- de MAP
PAF : chromocoloscopie annuelle à partir de la puberté
HNPCC : chromocoloscopie tous les 2 ans à partir de 20 ans
MAP : chromocoloscopie annuelle à partir de 20 ans
Rappels :
- PAF : FOGD / an
- MAP : FOGD / 2 ans
- HNPCC : biopsie endométriale + échoendoscopie vaginale tous les ans à partir de 30 ans
- PAF et MAP : coloproctectomie totale prophylactique dès que polypes trop nombreux
- HNPCC : colectomie totale que si cancer (et discuter à ce moment là l’hystérectomie non conservatrice prophylactique)
Végétation cutanée hyperpigmentée au niveau du creux axillaire : 1 diagnostic
Acanthosis nigricans
Rappel : il s’agit d’un syndrome paranéoplasique du cancer de l’estomac
Hypertrophie bénigne de prostate : quelles sont les contre-indications des alpha-bloquants ?
Cardiopathie ischémique +++
Hypotension orthostatique
Quels sont les 4 tests permettant l’évaluation des capacités cognitives d’un sujet âgé ?
MMSE (évaluation cognitive globale)
5 mots de Dubois (mémoire)
Test de l’horloge (fonctions exécutives)
Set test d’Isaac (langage)
Bronchiolite aiguë : indications de l’hospitalisation ?
Présence d’un signe de gravité
Rappel : signes de gravité :
- Age < 6 semaines
- Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
- Cardiopathie ou pathologie respiratoire chronique
- Immunodépression
- ATCD de bronchiolite sévère
- Aspect toxique
- Apnées, cyanose (hypoxie), sueurs (hypercapnie)
- FR > 60 / min
- SaO2 < 94 % AA au repos ou lors de la prise des biberons
- Difficulté à la prise des biberons
- Intensité des signes de luttes
- Observation parentale : malaise
- Troubles digestifs compromettant l’hydratation, deshydratation > 5 %
- Atélectasie sur radiographie du thorax
- Conditions socio-économiques défavorables
- Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès au soin
Suspicion de DMLA : que recherchez-vous à l’examen clinique ?
–>Interrogatoire
Facteurs de risque : âge, hérédité, tabac
–>Examen ophtalmologique
Mesure de l’AV : BAV de loin et de près
Grille d’Amsler : scotome, métamorphopsies
- ->FO :
- drusens
- atrophie de l’épithélium pigmentaire
- hémorragies, exsudats secs, oedème maculaire, décollement exsudatif de la macula
Sarcoïdose : clinique
Interrogatoire
Exposition professionnelle
Forme familiale
Tabac
Examen physique
ECG
Examen ophtalmologique
IDR
Signes neurologiques : paralysie paire crânienne, syndrome méningé, signe de localisation
Signes respiratoires : toux sèche persistante +++, dyspnée d’effort
Signes cutanés : érythème noueux, sarcoïdes cutanés, lupus pernio, cicatrices
Signes rhumato : arthralgies/arthrites chevilles et genoux, myalgies
Signes ORL : parotidite, hypertrophie glandes lacrymales
Signes endocrino : polyurie, insuffisance antéhypophysaire
Bandelette urinaire
MAP : examen clinique
Interrogatoire Antécédent d'accouchement prématuré Facteurs de risque d'accouchement prématuré Réalité des contractions utérines Caractéristiques des contractions utérines Rupture prématurée des membranes Hémorragie génitale Facteur déclenchant Rhésus
Examen physique
Fièvre
HTA
Hauteur utérine
Anomalies activité cardiaque foetale
TV : raccourcissement du col, orifice interne perméable
Spéculum : rupture prématurée des membranes, hémorragie
Bandelette urinaire : leucocyturie, nitrites, protéinurie
ECG, auscultation cardiaque, palpation thyroïde (pré-thérapeutique)
Urticaire : oedème angioneurotique :
- Arguments cliniques et paracliniques en faveur du diagnostic
- Traitement préventif
- Traitement de la crise
Clinique
Angio-oedèmes récidivants prédominant aux extrémités
Facteur déclenchant
Antécédents familiaux (autosomique dominant)
Paraclinique
Inhibiteur de la C1-estérase abaissé
C3 normal
Prévention
Androgènes : danazol (ou acide tranexamique si CI)
Traitement de la crise
Acide tranexamique
Voire perfusion de C1-inhibiteur purifié et corticothérapie
Lombosciatique : que recherchez-vous à l’examen physique ?
Fièvre
Attitude antalgique (inflexion latérale irréductible)
Signes de Lasègue, Lasègue croisé, sonnette
Radiculalgie en extension
Examen neurologique
- déficit moteur ≤ 3
- syndrome de la queue de cheval (toucher rectal)
- syndrome de compression médullaire (syndrome lésionnel, sous-lésionnel)
Examen du rachis lombaire
Luxation congénitale de hanche : prise en charge
Traitement orthopédique : réduction en position de centrage
Avant 3 mois : lange
A partir de 3 mois : culotte d’abduction
Si échec : plâtres
Si échec : chirurgie
Uvéite antérieure : clinique
Œil rouge
Douleur / photophobie
Baisse d’acuité visuelle
–> A l’examen à la Lampe à Fente :
Rougeur avec cercle périkératique
Tyndall (cellulaire) de chambre antérieure
Flare protéique, ou fibrine
Hypopion
Précipités rétrodescemétiques (rétrocornéens)
–> Fond d’oeil normal ou hyalite, recherche
foyer choriorétinien
Vertige positionnel paroxystique bénin
- Vertige positionnel
- Durée brève
- Pas de signe neuro ni auditifs
- Faire manœuvre de Hallpike
- Pas d’examens complémentaires !
- Traitement par manœuvre libératoire
- Tanganil
Interprétation de l’acoumétrie
- Rinne négatif (CA non réentendu VS COR) : surdité de transmission
- Weber positif (latéralisé du côté malade) : surdité de transmission
- Rinne positif (CA réentendu VS COR) : surdité de perception
- Weber négatif (latéralisé du côté sain) : surdité de perception
Syndrome de Brown-Séquard
- Atteinte pyramidal unilatérale
- Atteinte proprioceptive unilatérale
- Atteinte sensitive contro-latérale
Phénomène dUthoff
- Baisse de vision
- Non douloureuse
- À l’effort ou à la chaleur
Anévrysme de l’aorte abdominale : quels examens complémentaires d’imagerie ? Quand traiter ?
-Angioscanner abdomino-pelvien pour la diagnostic
- Echo doppler des TSA
- Echo doppler des membres inférieurs
- Evaluation fonction coronaire (ECG, coro ou non invasive)
- Radio de thorax
-Traitement si diamètre > 50mm
Territoires coronaires
- Antéroseptal : V1 à V4 IVA (prox)
- Apical: V3-V4-IVA (distale)
- Inférieur : D2-D3-VF : coronaire droite
- Latéral haut: D1-VL : diagonale
- Latéral Bas : V5-V6 : circonflexe
- Antérieur étendu : V1 à V6-D1-VL : IVA (prox avant diag)
- Septal profond: V1 à V4-D2-D3-VF : IVA
- Circonférenciel: V1 à V6-D2-D3-VF-D1-VL : multiples vaisseaux
- Ventricule droit : V3R-V4R : coronaire droite
- Inférobasal : V7 à V9 : CD ou Marginale
Sémiologie d’un délire
- Mode de début / durée d’évolution
- Thématique
- Mécanisme : hallucination accoustico-verbale, visuelle
- Systématisation (cohérence globale), en réseau (tout le champ psychique) ou en secteur (un seul thème exemple infédilité du conjoint)
- Adhésion et critique
- Répercussion émotionnelle
Effets indésirables des neuroleptiques
- Syndrome malin des neuroleptiques
- Hypotension orthostatique
- Syndrome extrapyramidal
- Syndrome anticholinergique
- Syndrome dysmétabolique
- Agranulocytose
Evolution d’une bouffée délirante aiguë
- Un tiers régression sans récidive
- Un tiers régression avec récidives d’épisodes isolés
- Un tiers évolution vers une schizophrénie
Symptômes attaque de panique
- -> Symptômes somatiques neuro
- Tremblements
- Sueurs, flushes
- Sensation d’étouffement
- Polypnée
- -> Symptômes somatiques thoraciques et abdominaux
- Polypnée
- Douleur thoracique
- Etouffement
- Douleur abdo, nausées
- -> Symptômes psychiques
- Peur de mourir
- Peur de devenir fou
- Déréalisation
- Dépersonnalisation
Attaque de panique : traitement immédiat et au long cours
- -> Immédiat
- Réassurer la patiente
- Contrôle de la respiration
- SSI échec : Benzodiazépine de courte durée d’action
- -> Long cours
- Ambulatoire
- Evaluation et prise en charge du risque suicidaire
- Traitement de fond : Paroxétine (ISRS)
- Psychothérapie cognitivo-comportementale, psychothérapie de soutien, psychothérapie d’inspiration analytique
- Recensement et éviction des facteurs déclenchant et favorisant
- Education aux risques d’automédication
- Surveillance
