ECG Flashcards
Carga elétrica de uma célula normal:
Intracelular negativo e extracelular positivo - quando despolariza inverte
FC normal no adulto:
Entre 50-100bpm
Como o coração produz corrente elétrica?
Isso é feito através do fluxo de íons;
A entrada de sódio é a principal responsável pela despolarização;
A saída de potássio é a principal responsável pela repolarização da célula.
Fases da despolarização/repolarização celular:
Fase 0: entrada de Na;
Fase 1: saída de K (lentamente);
Fase 2: K continua saindo e ocorre entrada de Ca - platô;
Fase 3: Para de entrar Ca e saída de K se intensifica;
Fase 4: basal.
Por que o nó sinusal comanda a condução elétrica cardíaca?
Pq ele se despolariza mais que a outras células cardíaca (limiar menor)
Significado da onda P:
Despolarização dos átrios
Função do do nodo AV:
Impedir q átrios e ventrículos contraiam ao mesmo tempo
Significado do complexo QRS:
Despolarização dos ventrículos:
Q: despolarização do septo interventricular;
R: despolarização das paredes livres dos ventrículos;
S: despolarização da porção basal do ventrículo.
QRS: primeira onda negativa?
Onda Q
QRS: primeira onda positiva?
Onda R
QRS: primeira onda negativa após onda R?
Onda S
QRS: segunda onda positiva?
R’
Pq a repolarização dos átrios não é vista no ECG?
Pq está dentro do complexo QRS
Onda T:
Repolarização dos ventrículos.
obs: quando o QRS é predominantemente positivo a onda T costuma ser tbm
Diferença entre intervalo e seguimento?
Intervalo: engloba uma ou mais ondas;
Seguimento: não engloba onda
Significado do intervalo QT?
Começo do QRS até final da onda T (despolarização + repolarização ventricular)
Derivações frontais no ECG?
DI: DDP entre BD e BE DII: DDP entre BD e PE DIII: DDP entre BE e PE aVF: DDP entre ponto central e PE; aVR: DDP entre BD e ponto central; aVL: DDP entre BE e um ponto central.
Posição dos eletrodos no paciente?
BD: vermelho;
BE: amarelo;
PD: preto;
PE: verde
Ângulo das derivações frontais:
DI = 0° aVL = -30° aVR = - 150° DIII = +120° aVF = +90° DII = +60°
Posição dos eletrodos precordiais (plano horizontal):
v1: borda esternal do 4 espaço itercostal direito;
v2: BE do 4° EIE;
v3: entre v2 e v4;
v4: 5° EIE, na linha hemiclavicular;
v5: eletrodo no mesmo nível de v4, na linha axilar anterior;
v6: eletrodo no mesmo nível de v5, na linha axilar média.
v7: 5° EIC, linha axilar posterior;
v8: 5° EIC, linha hemi-escapular;
v3R: na borda esternal direita, entre 4 e 5 EIC;
v4R: 5 EIC, na linha hemi-clavicular direita
Quando usar derivações v7 e v8?
Pacientes com infarto agudo do miocárdio, se suspeitarmos de acometimento de parede posterior (geralmente se utiliza os cabos de v5 e v6)
Quando usar as derivações v3R e v4R?
Na suspeita de infarto do ventrículo direito
Como definir se o estímulo elétrico está indo para frente ou para trás de acordo com as derivações precordiais?
Olhar para v1:
QRS negativo em v1: para trás (geralmente é assim, pois a parede de VE é mais espessa);
QRP positivo em v1: para frente.
Quando suspeitar se os eletrodos precordiais estão mal colocados?
Normal: crescimento progressivo de v1-v5;
se estiver fora desse padrão, suspeitar de eletrodos mal colocados.
Quando pensar em dextrocardia pelo ECG?
Tudo negativo em DI + QRS negativo em precordiais;
Tudo negativo em DI: pode ser dextrocardia ou eletrodos mal colocados; olhar para QRS nas precordiais, se negativo, dextrocardia
Eixo normal do QRS?
entre -30 e + 90 (entre aVL e aVF)
desvio do eixo para direta: HVD;
desvio do eixo para esquerda: HVE (HAS mal controlada)
Como definir o eixo QRS no plano frontal?
Olhar o local em que o QRS é isodifásico, significa que está perpendicular (90°) àquele local (onde estiver positivo);
Forma rápida: positivos em DI e DII
Como definir se o eixo QRS é normal no plano horizontal?
Observar v1: tem q estar negativo;
se for positivo, pensar em HVD
9 passo para interpretar ECG?
- identificação;
- padronização;
- Ritmo e FC;
- Onda P;
- Intervalo PR;
- Complexo QRS;
- Segmento ST;
- Onda T;
- intervalo QT.
Padronização do ECG?
1mm (quadradinho) = 0,1mV (N);
vel = 25mm/s
se 1s = 25mm…1mm = 0,04s
Em que situações devo mudar a voltagem do ECG?
N/2: se complexo com voltagem muito grande (sobrecarga ventriculares, crianças com paredes muito finas)
2N: complexos com voltagens muito baixas
Como definir se o ritmo é sinusal?
Onda P positiva em DI e aVF;
Ondas P de mesma morfologia;
A cada onda P se segue um complexo QRS;
FC entre 50 a 100bpm.
qualquer coisa diferente disso é arritmia.
FC pelo ECG?
Ritmo regular: 1500/q ente dois batimentos; 300/Q entre dois batimentos;
Ritmo irregular: quantidade de batimentos no DII longo x 6
Bradicardia sinusal é normal em…
Atletas de alto rendimento
As sd coronarianas agudas (SCA) costumam se apresentar do ECG através de mudanças…
No segmento ST e na onda T.
O supra de ST é medido pela distância entre a linha de base e o ponto J
Principais causas de de supra de ST?
IAM BRE Repolarização precoce Pericardite Aneurisma de VE Hipercalemia Embolia pulmonar Takostsubo
Pq o IAM causa supra se ST?
Miocárdio que recebe menos sangue tem potencial alterado;
Isso faz com que o interior da célula fique menos negativo que o normal;
Isso faz com que surja uma DDP entre o miocárdio sadio e o acometido pelo IAM.
Na vigência de IAM, supra de ST é igual…
Lesão miocárdica;
Paciente na emergência com dor torácica típica, fazer ECG no máximo em 10min
Pct com dor torácica e supra de ST: tenho que esperar troponina para tratar?
Não
Diagnóstico de IAM com supra:
ECG + quadro clínico
Importância da forma de ST?
Causas benignas de supra ST - costumam ter concavidade para cima;
IAM - maioria dos casos tem concavidade para baixo.
Evolução do IAM?
Fase hiperaguda, fase aguda, fase subaguda, fase crônica (cicatricial).
as fase que se beneficiam de tto são a aguda e hiperaguda.
Características da fase hiperaguda do IAM:
Segundos/minutos após oclusão coronariana;
Onda T hiperaguda;
Supra de ST (quando tem) discreto com concavidade para cima.
Características da fase aguda do IAM:
Primeiras horas após a oclusão coronariana; Supra de ST com concavidade para baixo; Surgimento de onda Q; Redução progressiva da onda R; Onda T começa a inverter.
Fase subaguda do IAM:
> 12h de oclusão coronariana;
Supra de ST com concavidade para baixo
Onda Q (frequentemente QS).
Onda T invertida.
Fase crônica do IAM?
Semanas após o IAM;
ST volta à linha de base (se persistir por mais q 4-6s, pensar em aneurisma de VE);
Onda Q (frequentemente QS);
Onda T pode permanecer invertida ou voltar ao normal.
Como fazer o diagnóstico de IAM?
Quadro clínico compatível + ECG;
supra de ponto J >=1mm em pelo menos 2 derivações contíguas
V2 e V3 são exceções.
IMA de parede inferior?
Supra pegando DII, DIII e aVF (pegar ao menos duas derivações contíguas)
IMA de parede anterior?
Supra pegando V2 a V4 (pegando ao menos duas derivações contíguas)
IMA de parede lateral?
Supra pegando V5, V6, DI e avL (ao menos duas derivações contíguas)
Infarto pegando toda a parede anterior (v2-v4) + DI e aVL?
Infarto anterior extenso
Imagem em espelho:
Aparece supra em uma derivação e infra em derivação oposta (se houver imagem em espelho aumenta a chance do diagnóstico)
Sempre que tiver supra inferior, pensar em…
IAM VD
Se suspeitar de infarto de VD, fazer…
V3R e V4R (v3r na borda external direita no 4-5EIC e v4r no 5 EIC na linha hemi-clavicular direita)
Critérios diagnósticos para IMA (magnitude de ST):
> =1mm na maioria das derivações;
=0,5mm nas derivações v7, v8 e v9; v3R e v4R;
V2 e V3: Homens < 40 anos - >=2,5mm; Homens >=40 anos - >= 2mm; mulheres - >=1,5mm
Em infarto de VD deve-se evitar…
Nitrato e morfina
Infarto posterior ou dorsal?
Podem ser vistos em derivações V7, V8 e V9;
dor contínua típica e ausência de supra? pode ser IAM posterior - fazer V7, V8 e V9;
Outra forma de pensar em IAM posterior é infra de ST em V1 a V3 (opostos de V7-V9)
Infarto + infra de v1-v3, pensar em…
Infarto posterior associado
Dx de IMA: quando pensar em repolarização precoce?
Supra de ST >=1mm + slurring ou notching (rampa ao final de QRS)
Dx de IMA: quando pensar em pericardite aguda?
Supra difuso (várias derivações) + infra de PR;
V1 e aVR ocorre o inverso (infra de ST + supra de PR);
Ausências de onda Q;
Onda T costuma inverter apenas depois do supra normalizar;
Relação ST/amplitude T > 0,25 em v6)
Dx de IAM: quando pensar em aneurisma de VE?
Persistência do supra de ST por mais de 4-6s após IAM.
Dx de IAM: quando pensar em sd de Brugada?
Aspecto típico em v1-v3 (corcova de golfinho)
Dx de IAM: quando pensar em BRE?
Em derivações com QRS negativo e seguimento ST costuma ser positivo e vice-versa
Critérios de Sgarbossa: supradesnível de ST >= 1mm em concordância com QRS;
depressão de ST >=1mm em v1, v2 ou v3
supradesnível de ST >=5mm em discordância com o QRS.
Como saber se a trombólise deu certo?
Melhora da dor; Redução >=50% do supra em 60-90min; Ritmo idioventricular acelerado (RIVA); Outras arritmias de reperfusão; Inversão da onda T nas primeiras 4hs.
Se tiver mais de 12h de quadro clínico, vale a penar reperfundir?
Sim;
a a. pode estar subocluída no começo ou pode ter colaterais mantendo o músculo viável
Para saber se vale a pena: se dor persiste, tem músculo vivo; se ainda tem onda R no ECG, ainda tem músculo vivo.
Qual a diferença anatômica entre SCA com supra de ST e sem supra de ST?
Supra: artéria fechada (toda a parede acometida) - vetor apontando para fora (em direção ao eletrodo);
Sem supra: artéria semiocluída - apenas região subendocárdica acometida (vetor apontando para dentro - para longe do eletrodo)
Onda T invertida e simétrica…
sempre considerar coronariopatia;
Onda T pode ser negativa fisiologicamente em:
V1, DIII, aVR e aVL
Causas de infra de ST?
Distúrbios eletrolítico; bloqueio de ramo; pré-excitação ventricular; HVE; SCA; Uso de digital; Taquicardia.
ECG normal descarta SCA. V ou F?
Falso
A onda T corresponde ao…
Final da fase 2 e à fase 3 do potencial de ação
Onda T costuma ser negativa em…
aVR. pode ser negativa em DIII, aVL e V1 tbm.
se encontrar ondas negativas ou achatadas em outras derivações, procurar doença
Alterações primárias da onda T:
Problema está na fase 3 do potencial de ação; Isquemia miocárdica; Miocardite; Uso de droga (digital); DHE (alteração de potássio).
Alterações secundárias da onda T:
Problema está na despolarização: BRE; SVE; Pré-excitação ventricular; Ritmo de marca-passo.
Alteração dinâmica da onda T + dor torácica típica:
Paciente de alto risco
Hipercalemia no ECG?
Alterações grosseiras no QRS, seguimento ST e onda T; Onda P plana; QRS alargado; Ritmo sinusoidal; Onda T apiculada.
Obs: FC baixa e alargamento de QRS - lembrar de postássio
Eventos intracranianos no ECG?
Ondas T gigantes (>10mm de profundidade)
Onda T negativa em V5-V6?
SVE ou DCA
SVE no ECG?
Onda T assimétrica;
Infra de ST associada;
Onda T mais profunda em V6 que em V4;
Porção final de onda T costuma ser positiva.
DCA no ECG?
Onda T simétrica;
Com frequência não tem infra de ST;
Onda mais profunda em v4 q em v6;
Porção final da onda T negativa.
Amplitude e duração máxima de onda P?
Até 2,5mm (2,5 quadradinhos) de amplitude;
Duração: até 0,11s - >=3 está prolongado
Principal critério para diagnosticar sobrecarga de átrio D (SAD)?
Onda P > 2,5mm em derivações inferiores (DII, DIII e aVF)
Sobrecarga átrio esquerdo (SAE) no ECG?
Aumenta a duração da onda (>=120ms) >=3 quadradinhos;
Onda P bífida;
Obeservar V1: se a parte negativa da onda P em v1 for de área > 1mm2 (índice de Morris)
Índice de Morris:
Área da parte negativa de v1 > 1mm2 (serve para diagnosticar SAE
Fibrilação atrial é sinal indireto de…
SAE
ECG normal […] descarta sobrecarga atrial
Não
Mulher jovem + dispneia + SAE, pensar em…
Estenose mitral
Duração normal do intervalo PR?
120-200ms; 3-5 quadradinhos
<120ms ou >200 - alterado
Se PR > 200ms em todos os batimentos…
Bloqueio AV de 1° grau
Causas de bloqueio AV de 1° grau?
Medicações;
doenças do sistema de condução;
Atletas;
Endocardite.
Endocardite + PR longo, pensar em…
Abscesso;
em endocardite de valvas esquerdas repetir ECG diariamente.
PR curto, pensar em?
Pré-excitação ventricular - Wolf-Pakinson-White
PR > 240ms…
Cuidado com betabloqueador
Principal causa de aumento da amplitude de QRS?
SVE
Eixo do QRS indeterminado:
Várias derivações periféricas isodifásicas
Critério de Sokolow-Lyon para SVE:
Amplitude da onda R em V5 ou V6 (pega o maior) + amplitude da onda S de v1 > 35mm
Critério de Cornell para SVE:
Onda R em aVL + S em V3 - alterado se > 28mm em homens ou > 20mm em mulheres
Onda R em aVL > 10mm:
SVE
SVD no ECG:
Principal critério é onda R de grande amplitude em v1;
Tem que ser muito grande para aparecer no ECG.
Causas de baixa amplitude do QRS:
Qualquer coisa que se interponha entre o coração e os eletrodos (obeso, derrame pericárdico, mama grande, enfisema, pneumotórax, fibrose miocárdica).
Critérios de baixa amplitude do QRS:
< 5mm no plano frontal e < 10mm plano horizontal.
Duração normal do QRS:
< 120ms (<3 quadradinhos);
se >= 120ms: bloqueio de ramo
Como diferenciar BRE de BRD:
Olhar para v1:
QRS negativo: BRE; QRS positivo: BRD
Em bloqueio de ramo…
investigar se há cardiopatia estrutural
Hemibloqueio: pq o bloqueio da divisão ântero superior esquerdo (BDASE) é mais comum?
Ramo mais fino, longo, submetido a maior estresse hemodinâmico
Quando pensar em BDASE?
Eixo desviado para esquerda;
Se DII e DIII negativos e onda S de DIII for mais profunda q onda S de DII
lembrar q há vários diagnósticos diferenciais para eixo desviado para esquerda
BRD + BDASE, pensar em…
Doença de chagas
Intervalo QT:
Engloba tanto a despolarização quanto a repolarização dos ventrículos;
Quando aumentado, eleva o risco de arritmias ventriculares potencialmente fatais
Cálculo do intervalo QT:
Dividir o intervalo RR/2, se onda T estiver à esquerda é normal, se traspassar a metade, QT longo - não é totalmente preciso
Limite superior de QT corrigido:
Homens: 450ms
Crianças: 460ms
Mulheres: 470ms
tem q corrigir pela frequência cardíaca, lembrar q fórmula de Bazelt é com FC entre 60-90
DHE que aumentam o QT?
Hipocalemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Dragas que aumentam QT?
PAPERS: Psicotrópicos (haloperidol); Amiodarona; Procrainamida; Eritromicinas e outros macrolídeos; Rémedios para fungos (cetoconazol); Sotalol;
Hidroxicloroquina tbm
