DYSPNEE (203) Flashcards
Quelle est la définition d’une dyspnée ? Quelles sont ses causes ? Une dyspnée entraine-t-elle forcément une insuffisance respiratoire et vice-versa ?
- La dyspnée est un inconfort, une difficulté respiratoire survenant pour un niveau d’activité usuelle n’entraînant normalement aucune gêne.
- Il s’agit d’une sensation subjective.
- C’est un symptôme très fréquent.
- Ses causes sont multiples : ORL, pneumologiques, cardiologiques, neurologiques.
- Il faut distinguer
– dyspnée aiguë (d’apparition récente) et dyspnée chronique
– dyspnée et insuffisance respiratoire, les deux termes ne sont pas synonymes :
– une dyspnée peut s’observer en l’absence d’insuffisance respiratoire, par exemple dans l’anémie aiguë ;
– une insuffisance respiratoire peut survenir sans dyspnée, par exemple au cours d’un coma
Quelles sont les étapes de l’analyse sémiologique ?
1) interrogatoire
2) examen clinique : caractériser la dyspnée, rechercher des elements d’orientation étiologique, rechercher des signes de gravité devant une dyspnée aigue
Que comprend l’interrogatoire en cas de dyspnée? Quelles sont les deux échelles qui peuvent etre utilisées ?
-> Il apprécie le terrain : antécédents, comorbidités, traitement en cours.
-> La dyspnée est caractérisée :
- rapidité d’installation : aiguë (quelques heures ou jours) ou chronique (quelques semaines ou mois) ;
- circonstances de survenue :
– repos ou effort,
– position : décubitus ( orthopnée) ou orthostatisme ( platypnée),
– facteurs saisonniers, climatiques, environnementaux ou toxiques déclenchant la dyspnée,
– horaire.
L’intensité est évaluée par la classification de la New York Heart Association (NYHA), la plus utilisée
-> On peut en rapprocher l’échelle MRC (Medical Research Council ) utilisée en pneumologie
-> L’interrogatoire recherche des signes fonctionnels associés : généraux, respiratoires, cardiologiques, ORL, neurologiques.
Quels sont les niveaux de la classification NYHA ?
- stade I : absence de dyspnée pour les efforts habituels : aucune gêne n’est ressentie dans la vie courante ;
- stade II : dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (≥ 2 étages) :
- stade III : dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (< 2 étages) ;
- stade IV : dyspnée permanente de repos ou pour des efforts minimes (se laver, enfiler un vêtement).
Quels sont les niveaux de la classification MRC?
- stade 0 : exercice intense ;
- stade 1 : marche rapide sur terrain plat ou montée d’une pente légère ;
- stade 2 : marche à plat plus lente que les gens du même âge, ou obligeant à l’arrêt si le patient marche à son rythme à plat ;
- stade 3 : arrêt nécessaire après marche de 100 m environ ou de quelques minutes ;
- stade 4 : empêchant de sortir de la maison ou survenant à l’habillement.
Comment caracterise-t-on la dyspnée cliniquement ?
Cela consiste à :
- déterminer la phase du cycle respiratoire concerné : dyspnée inspiratoire, expiratoire ou aux deux temps ;
- évaluer :
– la fréquence respiratoire : tachypnée ou polypnée (> 20 cycles/min), bradypnée (< 10 cycles/min) ;
– le rythme respiratoire : régulier ou irrégulier :
– dyspnée de Kussmaul
– dyspnée de Cheynes-Stokes
– l’intensité : hyperpnée (augmentation de l’amplitude du volume courant), hypopnée ou oligopnée (diminution de l’amplitude du volume courant)
Qu’est ce que la dyspnée de Kussmaul ?
alternance inspiration, pause, expiration, pause (acidose métabolique)
Qu’est ce que la dyspnée de Cheynes-Stokes?
succession de périodes de polypnée croissante, puis décroissante entrecoupées de périodes d’apnée, vue dans l’IC grave (dyspnée d’origine centrale, bas débit au niveau des centres respiratoires ou du tronc cérébral) ;
Quels sont les elements d’orientation à rechercher ? Par quoi est completée cette recherche ?
Ce sont :
- des signes généraux : fièvre , frissons, amaigrissement , etc.
- des symptômes associés : douleur thoracique, toux , expectorations, bruits respiratoires associés : wheezing , cornage ;
- la présence de signes à l’auscultation pulmonaire : normale, crépitants , sibilants , râles bronchiques , abolition du murmure vésiculaire , etc. ;
- une anomalie de percussion : matité ou tympanisme .
Cette recherche est complétée par des examens :
- cardiovasculaire complet à la recherche, en particulier, de signe d’IC et de signes de thrombose veineuse profonde ;
- ORL ;
- thyroïdien ;
- neuromusculaire.
Quels sont les signes de gravité à rechercher devant une dyspnée aigue ?
- signes de mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : tirage sus-sternal ou sus-claviculaire, creusement intercostal, battement des ailes du nez, balancement thoracoabdominal, contracture active expiratoire abdominale ;
- cyanose, sueurs , tachycardie > 120/min, signes de choc (marbrures ), angoisse, SpO 2 < 90 % ;
- retentissement neurologique : encéphalopathie respiratoire (astérixis), agitation, somnolence , sueurs, coma
Quels sont les examens complémentaires à discuter en premiere intention ?
- La GAZOMETRIE artérielle apprécie la gravité (hypoxémie et hypercapnie témoignant d’une insuffisance respiratoire) et permet une parfois orientation étiologique. Attention, une SpO 2 < 90 % témoigne d’une hypoxémie et indique l’administration d’oxygène.
- L’ECG recherche des signes en faveur d’une embolie pulmonaire, d’une coronaropathie, un trouble du rythme, etc.
- La RADIO THORAX recherche une anomalie de la paroi thoracique, une anomalie pleurale, parenchymateuse pulmonaire, médiastinale, une cardiomégalie.
- Le BILAN BIO comporte numération formule plaquettaire, ionogramme sanguin, glycémie, BNP ou NT-proBNP , D-dimères (en cas de suspicion d’embolie pulmonaire).
Devant une dyspnée aigue, quels sont les seuils de BNP qui sont en faveur ou non d’une IC ? de NT-proBNP ? seuils de D-dimeres pour suspicion d’EP ?
– Devant une dyspnée aiguë, un BNP < 100 pg/mL (ou un NT-proBNP < 300 pg/mL) rend le diagnostic d’insuffisance cardiaque peu probable. À l’inverse, des valeurs de BNP ≥ 100 pg/ml ou de NT-proBNP ≥ 300 pg/mL sont en faveur d’une IC.
– En fait, les valeurs seuils varient en fonction de l’âge, par exemple pour le NT-proBNP, les recommandations ESC 2021 retiennent des seuils > 450 pg/mL si âge < 55 ans, > 900 pg/mL si âge entre 55 et 75 ans, > 1 800 pg/mL si âge > 75 ans.
– De même, un dosage de D-dimères < 500 μg/mL permet d’exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire si la probabilité est faible ou intermédiaire.
Quels sont les autres examens complémentaires que l’on peut faire selon le contexte ? (suspi EP, …)
En fonction du contexte et de l’orientation étiologique, on discute de la réalisation de divers examens complémentaires, par exemple :
- échodoppler veineux des membres inférieurs et/ou angioscanner pulmonaire et/ou scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion en cas de suspicion d’embolie pulmonaire ;
- échocardiographie avec doppler, épreuves fonctionnelles respiratoires, cathétérisme cardiaque, épreuve d’effort métabolique, etc.
Quelles sont les principales étiologies de dyspnée aigue ?
- Étiologies d’origine CARDIAQUE
– Œdème aigu du poumon
– Pseudo-asthme cardiaque
– Tamponnade
– Troubles du rythme cardiaque mal tolérés
– Choc cardiogénique - EMBOLIE PULMONAIRE
- Étiologies PULMONAIRES et pleurales
– Crise d’asthme
– Exacerbation d’une BPCO
– Pneumopathie infectieuse
– Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte (SDRA)
– Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique
– Atélectasie pulmonaire bénigne ou maligne
– Pneumothorax
– Épanchement pleural
– Complications d’un traumatisme thoracique - Étiologies LARYNGOTRACHEALES :
– Œdème de Quincke
– Inhalation de corps étranger
– Étiologies infectieuses (chez l’enfant) : épiglottite, laryngite
– Étiologies trachéales : sténose tumorale endoluminale ou extraluminale, corps étranger, granulome post-intubation - AUTRES étiologies
– États de choc
– Acidose métabolique
– Causes neurologiques : atteintes bulbaires, polyradiculonévrite , myasthénie , etc.
– Intoxication au monoxyde de carbone
– Anémie aiguë, hyperthermie aiguë
– Syndrome d’hyperventilation ou dyspnée psychogène
Quelles sont les principales étiologies de dyspnée chronique ?
- Étiologies d’origine cardiaque :
– Insuffisance cardiaque
– Constriction péricardique - Étiologies pulmonaires et pleurales :
– BPCO
– Asthme à dyspnée continue
– Pneumopathies infiltrantes diffuses
– Pneumoconioses
– Séquelles pleurales post-tuberculeuses
– Paralysie phrénique
– Cyphoscoliose - Hypertension artérielle pulmonaire
– Idiopathique
– Familiale
– Associée à une connectivite (le plus souvent sclérodermie )
– Associée à un shunt intracardiaque
– Associée à une infection à VIH
– D’origine toxique - Hypertension pulmonaire post-embolique
- Autres étiologies :
– Obstacles sur les voies aériennes supérieures : tumeur ORL, corps étranger méconnu, tumeurs trachéales ou médiastinales
– Anémie
– Acidose métabolique
– Causes d’origine neuromusculaire (myopathie )
– Syndrome d’hyperventilation ou dyspnée psychogène
– Pathologies du transport de l’oxygène : sulf-hémoglobinémie et met-hémoglobinémie
– Intoxication au monoxyde de carbone
Quels sont les principaux diagnostics de dyspnée chez l’adulte ? Quels sont les principaux examens complémentaires réalisés ?
- La dyspnée aiguë est un motif extrêmement fréquent de consultation dans les services d’urgence
- Les diagnostics les plus fréquents chez l’adulte sont l’OAP (ou l’insuffisance cardiaque aiguë), l’EP et la DECOMPENSATION AIGUE D’UNE PATHO RESPIRATOIRE CHRONIQUE souvent à l’occasion d’une surinfection
- Outre l’interrogatoire et l’examen clinique, les principaux examens complémentaires réalisés sont les suivants :
- bilan sanguin avec en particulier une numération globulaire ;
- ECG ;
- radiographie de thorax ;
- gazométrie artérielle ;
- dosage des D-dimères, du BNP (ou NT-proBNP) ;
- puis, en fonction de l’orientation initiale : angioscanner pulmonaire ou scanner pulmonaire, échocardiographie
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques, biologique et paraclinique de l’OAP ? La reponse positive à quel type de ttt est un argument en faveur du diagnostic ?
- L’étiologie d’origine cardiaque est la plus fréquente.
- Ses principales caractéristiques cliniques sont :
- orthopnée, wheezing ;
- présence de crépitants bilatéraux à l’auscultation pulmonaire ;
- expectoration rose saumonée ;
- terrain : cardiopathie connue, antécédent d’infarctus, facteurs déclenchants (ex : FA) ;
- à la radiographie de thorax : œdème alvéolaire, cardiomégalie ;
- à l’ECG : anomalie (onde Q de nécrose ), fibrillation atriale rapide ;
- BNP (ou NT-proBNP) augmenté.
La réponse à un traitement adapté (diurétique ou trinitrine IV) peut être un argument en faveur du diagnostic
Quelles sont les principales caractéristiques cliniques du pseudo-asthme cardiaque ? Comme un equivalent de quoi doit-il etre consideré ?
Il doit être considéré comme un équivalent d’OAP.
Ses caractéristiques cliniques sont les suivantes :
- orthopnée ;
- présence de sibilants ± crépitants à l’auscultation pulmonaire
