Douleurs faciales Flashcards
Névralgie
Douleur par irritation directe d’un nerf
Névralgie essentielle
Aucune cause n’est découverte. C’est un diagnostic d’élimination pour lequel il est indispensable de répéter l’examen
Névralgie symptomatique
Il existe une lésion visible sur le trajet du nerf
Algie vasculaire
Due à l’irritation des nerfs qui cheminent le long des vaisseaux
Le seuil de douleur varie en fonction de : 5
- L’âge
- La fatigue
- L’heure
- Les antécédents médicaux
- Les autres traitements en cours
Eléments anatomiques importants pour la région faciale :
- Nerf trijumeau (V) comportant 3 branches :
- Ophtalmique de Willis
- Maxillaire supérieur
- Madibulaire
- Nerf facial
Examen d’un patient : 10
- Interrogatoire
- Examen de la denture
- Examen de l’ensemble des muqueuses au sens large
- Examen de l’ensemble des aires ganglionnaires cervico-faciales et des glandes salivaires
- Examen musculaire : bilatéral et comparatif
- Examen neurologique
- Examen de l’ATM
- Occlusion
- Examen ORL
- Examen ophtalmique
Interrogatoire
- Préciser les caractères de la douleur
- Définir le contexte pathologique
Interrogatoire, préciser les caractères de la douleur : 6
- Type : en clair, décharge électrique, coup de couteau, picotements
- Intensité
- Durée
- Evolution : répétition, période réfractaire
- Circonstances déclenchantes toujours identiques ? (reproductible)
- Retentissement fonctionnel (alimentation, phonation…), social et professionnel
Interrogatoire, définir le contexte pathologique : 3
- Antécédents médico-chirurgicaux
- Surtout : les traitements en cours (neuroleptiques, radiothérapies…), traumatismes récents…
- Symptomatologie fonctionnelle associée : surdité, vertiges…
Examen de la denture : test ? où insister (4) ?
Test de vitalité pulpaire
Insister sur :
- Caries inapparentes (bite wing)
- Mortifications sous composites
- Fêlures dentaires => problème des irradiations douloureuses
- Cas atypiques : pulpites avec projection controlatérale.
Examen des muqueuses
Examen systématique
Conditions :
- Bon éclairage
- Disposer de 2 instruments pour “déplier” les tissus (miroirs ou abaisses langue)
Examen des aires ganglionnaires cervico-faciales et des glandes salivaires : 3
- Toujours bilatéral et comparatif ++
- Relever les caractères des adénopathies :
- Inquiétantes si dures et fixées
- Si non adhérentes, fluctuantes et peu fixées : signe inflammatoire, syndrome infectieux
- Toujours inspections de chaque ostium (de Wharton et de Sténon) avant la palpation des glandes
Examen musculaire : 2
- Bilatéral et comparatif ++
- On examine les muscles masticateurs et de la nuque :
- On apprécie le tonus
- On cherche d’éventuelles parafonctions
examen neurologique : 7
- On cherche une zone déclenchante (palpation)
- On effectue le test de sensibilité cornéen : prendre quelques filets de coton, effleurer délicatement la cornée => Absence de paralysie : le patient ferme / paralysie : le patient ne ferme pas.
- On explore le nerf facial en demandant au patient de faire une grimace, s’il présente une paralysie faciale : grimage asymétrique
- Recherche de points douloureux : émergence des nerfs : points de Valliex
- Motricité : démarche du patient, mobilité des membres, posture
- Psychisme (anxiété, pb de compréhension)
- Orienter ? (EEG, artériographie, scanner…)
Examen de l’ATM : 3
- Signes fonctionnels : craquement, ressaut, subluxation
- Ouverture buccale : chemin, amplitude
- Propulsion - diduction
Occlusion : 3
- Articulé dentaire
- Espace libre, dimension verticale
- Prématurité dentaire
Examen ORL : 4
- Problème de la base de l’angle, oropharynx
- Accès difficile = reflexe nauséeux ++
- Problème des cavités sinusiennes : dissimulation à l’origine de diagnostic positif
- Signes évocateurs sinusiens :
- Résonnance à la descente d’escalier
- Douleur réveillée en baissant la tête
Examen ophtalmologique : 4
- Sensibilité cornéenne
- Exploration de la mobilité des globes oculaires (dans les 4 directions)
- Contraction pupillaire à la lumière : signe d’Argyll-Robertson -> myosis souvent en cas de syphilis secondaire
- Acuité visuelle (test de lecture), voire indication de l’examen du fond de l’oeil
Tableaux cliniques : 6
- Névralgie faciale essentielle intermittente
- Névralgie faciale continue symptomatique
- Algies vasculaires
- Glossodynie
- Psychalgie
- Névralgie essentielle du glossopharyngien
Névralgie faciale essentielle intermittente :
- Siège : 4
- Type : 4
- Circonstance déclenchante : 3
- Durée : 1
- Etiopathogénie : 1 + 2
- Traitement : 2
Siège :
- Unilatérale
- Une branche du V
- Sans chevauchement des territoires
- Trajet identique de la douleur, tjr la même branche
Type :
- Douleur en éclair, extrêmement violente, insupportable, durée : quelques secondes, rapprochées les un des autres
- En décharge électrique ou en coup de poignard provoquant une grimage douloureuse (tic douloureux de Trousseau)
- Pas de fond douloureux +++
- Pas de douleur nocturne en générale (car douleur provoquée)
Circonstance déclenchante :
- Extrêmement caractéristique : “trigger zone” ou zone gâchette +++.
- C’est une zone connue du patient
- La douleur apparait souvent lors du rasage (zone mal rasée), lors de l’élocution, lors de l’alimentation…
Durée :
- Plusieurs minutes suivie d’une accalmie (de quelques minutes / heures) = période réfractaire permettant l’alimentation
Ethiopathgénie :
- Anomalie de la microcirculation autour du ganglion de Gasser
- Patient le plus souvent de 50+ ans
- Examen clinique complet normal par ailleurs
Traitement : symptomatique
- 1ère intention : traitement médicamenteux TEGRETOL
- 2ème intention : Thermocoagulation transcutanée (action par le froid sur la zone du ganglion -> pas toujours efficace)
Névralgie faciale continue symptomatique :
- Siège
- Type de douleur : 3
- Circonstances déclenchantes : 1
- Durée : 1
- Examen clinique : 3
- Causes : 4 + 5 + 3
- Traitement : 3
Siège :
- Une ou plusieurs branches du V
Type de douleur :
- Fond douloureux permanent + paroxysmes
- Irradiations débordant du territoire
- Pas de douleur en éclair, douleur sourde, ne décharge pas
Circonstances déclenchantes :
- Aucune, pas de trigger zone. Douleur permanente
Durée :
- Beaucoup plus longue (heures / jours)
Examen clinique :
- Signes de lésions du nerf (plutôt discrets)
- Troubles de la sensibilité au niveau cutané / muqueux : hyperesthésie / hypoesthésie (notamment une anesthésie cornéenne)
- Troubles moteurs :
- Muscles masticateurs
- Muscles occulo-moteurs :
- Syndrome de Claude-Bernard Horner : ptosis-myosis-énophtalmie
Causes :
- Malformation congénitale (angiome, méningiome sur le trajet du nerf…)
- Lésions localisées
- Traumatismes (retentis sur le nerf)
- Tumeurs : bénigne, maligne primaire ou secondaire
- Syndrome de la fente sphénoïdale-
- Syndrome du sinus caverneux
- Syndrome du ganglion de Gasser
- Syndrome de la pointe du rocher
- Syndrome du tronc ovale
Autres causes possibles :
- Sclérose en plaque
- Syringobulbie
- Tabès
Traitement : étiologique
- Le bilan étiologique doit être complet et répété +++
- Signes trompeurs
- Une tumeur bénigne doit être prise en charge
Ptosis
Myosis
Enophtalmie
Ptosis : paupière tombe
Myosis : pupille resserée
Enophtalmie : globe oculaire un peu projeté en avant
Algies vasculaires :
- Siège : 3
- Type : 2
- Circonstances déclenchantes : 1
- Durée : 2
- Reproductibilité
- Examen clinique : 2
- Forme topographique : 3
- Diagnostic différentiel : 2
- Traitement : 2
Siège :
- Territoire d’une artère
- Unilatérale
- Partie supérieure de la face (oculaire ou rétro-oculaire avec irradiation à l’hémiface)
Type :
- Souvent de forte intensité
- Parfois pulsatiles (pas de douleur en éclair)
Absence de circonstances déclenchantes
Durée :
- Environ 1 heure avec augmentation progressive
- Paroxysme et rémission progressive avec répétition pendant quelques jours puis accalmie
Reproductibilité :
- Mal de tête en chapelet (cluster headache)
Typiquement sujet de moins de 30 ans
Examen clinique :
- Signes de souffrance vasculaires :
- larmoiement
- pâleur
- érythrose faciale
- sueur
- rhinorrhée
- Syndrome de Claude-Bernard Horner pendant et entre les crises -> très évocateur
Forme topographique :
- Artère faciale : algie jugale
- Syndrome du ganglion sphéno-palatin = syndrome de Sluder
- Syndrome de Charlin (ganglion ciliaire)
Diagnostic différentiel :
- Artérite temporale
- Maladie de Horton : maladie de la paroie vasculaire avec tuméfaction inflammatoire et signes généraux sévères (signes rhumatismaux)
Traitement :
- Crise : traitement symptomatique : TEGRETOL
- Fond : idem que les migraines (cf cours de Fleitter)
Glossodynie :
- Siège : 2
- Type : 1
- Signes physiques : 2
- Diagnostics différentiels : 4
- Etiologie : 6
- Traitement : 1
Siège :
- Pointe de la langue
- En arrière des papilles foliée
Type : tous
Signes physiques : l’examen doit être complet
- Recherche des troubles fonctionnels salivaires : hyposialie (trouble de la langue entretenu par la diminution de la salive)
- le plus souvent : examen normal
Diagnostic différentiel :
- Névralgie du IX (glossopharyngien) ++++
- Irritation par les bords incisifs tranchants
- Systalgie (Syndrome de Eagle), douleurs musculaires
- Carcinome de la base de la langue
Etiologie :
- Anémie de Biermer : donne la glossite de Hunter -> atrophie + douleur => NFS +++++
- Anémie sidéropénique : déficit en acide folique (sujet âgé, éthylique) -> dénutrition
- Candidose
- Lichen plan
- Bruxisme, troubles de l’occlusion : blessure de la langue
- Douleur psychologique
Traitement : étiologique
Psychalgie :
- Signes fonctionnels : 5
- Signes physiques : 1
- Elements évocateurs : 4
- Risque dans le diagnostic : 2
Signes fonctionnels :
- Tous types, décrite avec bcp de détails
- Variation d’un examen à l’autre
- Revoir le patient ++
- Dysphagie en dehors des repas
- Femmes ++, seules
Signes physiques : Entièrement négatif ++
Difficulté d’appréciation du psychisme :
- ATCD de traitement neuroleptiques
- Choc émotionnel récent
- Douleur s’amplifiant au cours de la journée
- Disparition au cours des repas
Risques dans le diagnostic :
- Ne pas ignorer une dépression mélancolique : syndrome psychique grave pouvant conduire au suicide dont la psychalgie peut représenter un syndrome révélateur
- Diagnostic d’élimination ++
Névralgie essentielle du glossopharyngien :
- Signes d’accompagnement : 5
- Examen physique : 2
- Déclenchement :
- Examen complémentaire : 2
- Evolution : 2
- Formes cliniques : 7
Signe d’accompagnement :
- Inconstant : malaise vagal avec syncope
- Hyper sialorrhée
- Toux
- Vomissement
- Vertiges
Examen physique :
- Aucune déficit sensitif ou moteur du IX
- Zone gâchette n’est pas retrouvée (trop postérieure)
Examen complémentaire :
- Scanner, artériographie (élimination d’une névralgie symptomatique)
Déclenchement :
- Alimentation
- Déglutition
- Phonation
- Toux
Evolution :
- Discontinue, vers l’aggravation avec des période de rémission de plus en plus courtes
- Dans les formes “vieillies” existence d’un fond douloureux entre les crises
Formes cliniques :
- Signes typiques :
- 1/3 moyen de la langue
- Dents
- mandibule
- cou
- bras et deux derniers doigts
- Hypersialorrhée
- Trouble de la déglutition
- Larmoiement
- Hyperhémie
- Syncope
- Association à une névralgie essentielle du V +++++
