Douleurs faciales

Question 1

Névralgie

Answer 1

Douleur par irritation directe d’un nerf

Question 2

Névralgie essentielle

Answer 2

Aucune cause n’est découverte. C’est un diagnostic d’élimination pour lequel il est indispensable de répéter l’examen

Question 3

Névralgie symptomatique

Answer 3

Il existe une lésion visible sur le trajet du nerf

Question 4

Algie vasculaire

Answer 4

Due à l’irritation des nerfs qui cheminent le long des vaisseaux

Question 5

Le seuil de douleur varie en fonction de : 5

Answer 5

• L’âge
• La fatigue
• L’heure
• Les antécédents médicaux
• Les autres traitements en cours

Question 6

Eléments anatomiques importants pour la région faciale :

Answer 6

• Nerf trijumeau (V) comportant 3 branches :
  
  • Ophtalmique de Willis
  • Maxillaire supérieur
  • Madibulaire
• Nerf facial

Question 7

Examen d’un patient : 10

Answer 7

• Interrogatoire
• Examen de la denture
• Examen de l’ensemble des muqueuses au sens large
• Examen de l’ensemble des aires ganglionnaires cervico-faciales et des glandes salivaires
• Examen musculaire : bilatéral et comparatif
• Examen neurologique
• Examen de l’ATM
• Occlusion
• Examen ORL
• Examen ophtalmique

Question 8

Interrogatoire

Answer 8

• Préciser les caractères de la douleur

- Définir le contexte pathologique

Question 9

Interrogatoire, préciser les caractères de la douleur : 6

Answer 9

• Type : en clair, décharge électrique, coup de couteau, picotements
• Intensité
• Durée
• Evolution : répétition, période réfractaire
• Circonstances déclenchantes toujours identiques ? (reproductible)
• Retentissement fonctionnel (alimentation, phonation…), social et professionnel

Question 10

Interrogatoire, définir le contexte pathologique : 3

Answer 10

• Antécédents médico-chirurgicaux
• Surtout : les traitements en cours (neuroleptiques, radiothérapies…), traumatismes récents…
• Symptomatologie fonctionnelle associée : surdité, vertiges…

Question 11

Examen de la denture : test ? où insister (4) ?

Answer 11

Test de vitalité pulpaire

Insister sur :

• Caries inapparentes (bite wing)
• Mortifications sous composites
• Fêlures dentaires => problème des irradiations douloureuses
• Cas atypiques : pulpites avec projection controlatérale.

Question 12

Examen des muqueuses

Answer 12

Examen systématique
Conditions :
- Bon éclairage
- Disposer de 2 instruments pour “déplier” les tissus (miroirs ou abaisses langue)

Question 13

Examen des aires ganglionnaires cervico-faciales et des glandes salivaires : 3

Answer 13

• Toujours bilatéral et comparatif ++
• Relever les caractères des adénopathies :
  
  • Inquiétantes si dures et fixées
  • Si non adhérentes, fluctuantes et peu fixées : signe inflammatoire, syndrome infectieux
• Toujours inspections de chaque ostium (de Wharton et de Sténon) avant la palpation des glandes

Question 14

Examen musculaire : 2

Answer 14

• Bilatéral et comparatif ++
• On examine les muscles masticateurs et de la nuque :
  
  • On apprécie le tonus
  • On cherche d’éventuelles parafonctions

Question 15

examen neurologique : 7

Answer 15

• On cherche une zone déclenchante (palpation)
• On effectue le test de sensibilité cornéen : prendre quelques filets de coton, effleurer délicatement la cornée => Absence de paralysie : le patient ferme / paralysie : le patient ne ferme pas.
• On explore le nerf facial en demandant au patient de faire une grimace, s’il présente une paralysie faciale : grimage asymétrique
• Recherche de points douloureux : émergence des nerfs : points de Valliex
• Motricité : démarche du patient, mobilité des membres, posture
• Psychisme (anxiété, pb de compréhension)
• Orienter ? (EEG, artériographie, scanner…)

Question 16

Examen de l’ATM : 3

Answer 16

• Signes fonctionnels : craquement, ressaut, subluxation
• Ouverture buccale : chemin, amplitude
• Propulsion - diduction

Question 17

Occlusion : 3

Answer 17

• Articulé dentaire
• Espace libre, dimension verticale
• Prématurité dentaire

Question 18

Examen ORL : 4

Answer 18

• Problème de la base de l’angle, oropharynx
• Accès difficile = reflexe nauséeux ++
• Problème des cavités sinusiennes : dissimulation à l’origine de diagnostic positif
• Signes évocateurs sinusiens :
  
  • Résonnance à la descente d’escalier
  • Douleur réveillée en baissant la tête

Question 19

Examen ophtalmologique : 4

Answer 19

• Sensibilité cornéenne
• Exploration de la mobilité des globes oculaires (dans les 4 directions)
• Contraction pupillaire à la lumière : signe d’Argyll-Robertson -> myosis souvent en cas de syphilis secondaire
• Acuité visuelle (test de lecture), voire indication de l’examen du fond de l’oeil

Question 20

Tableaux cliniques : 6

Answer 20

• Névralgie faciale essentielle intermittente
• Névralgie faciale continue symptomatique
• Algies vasculaires
• Glossodynie
• Psychalgie
• Névralgie essentielle du glossopharyngien

Question 21

Névralgie faciale essentielle intermittente :

• Siège : 4
• Type : 4
• Circonstance déclenchante : 3
• Durée : 1
• Etiopathogénie : 1 + 2
• Traitement : 2

Answer 21

Siège :

• Unilatérale
• Une branche du V
• Sans chevauchement des territoires
• Trajet identique de la douleur, tjr la même branche

Type :

• Douleur en éclair, extrêmement violente, insupportable, durée : quelques secondes, rapprochées les un des autres
• En décharge électrique ou en coup de poignard provoquant une grimage douloureuse (tic douloureux de Trousseau)
• Pas de fond douloureux +++
• Pas de douleur nocturne en générale (car douleur provoquée)

Circonstance déclenchante :

• Extrêmement caractéristique : “trigger zone” ou zone gâchette +++.
• C’est une zone connue du patient
• La douleur apparait souvent lors du rasage (zone mal rasée), lors de l’élocution, lors de l’alimentation…

Durée :
- Plusieurs minutes suivie d’une accalmie (de quelques minutes / heures) = période réfractaire permettant l’alimentation

Ethiopathgénie :
- Anomalie de la microcirculation autour du ganglion de Gasser

• Patient le plus souvent de 50+ ans
• Examen clinique complet normal par ailleurs

Traitement : symptomatique

• 1ère intention : traitement médicamenteux TEGRETOL
• 2ème intention : Thermocoagulation transcutanée (action par le froid sur la zone du ganglion -> pas toujours efficace)

Question 22

Névralgie faciale continue symptomatique :

• Siège
• Type de douleur : 3
• Circonstances déclenchantes : 1
• Durée : 1
• Examen clinique : 3
• Causes : 4 + 5 + 3
• Traitement : 3

Answer 22

Siège :
- Une ou plusieurs branches du V

Type de douleur :

• Fond douloureux permanent + paroxysmes
• Irradiations débordant du territoire
• Pas de douleur en éclair, douleur sourde, ne décharge pas

Circonstances déclenchantes :
- Aucune, pas de trigger zone. Douleur permanente

Durée :
- Beaucoup plus longue (heures / jours)

Examen clinique :

• Signes de lésions du nerf (plutôt discrets)
• Troubles de la sensibilité au niveau cutané / muqueux : hyperesthésie / hypoesthésie (notamment une anesthésie cornéenne)
• Troubles moteurs :
  
  • Muscles masticateurs
  • Muscles occulo-moteurs :
    
    • Syndrome de Claude-Bernard Horner : ptosis-myosis-énophtalmie

Causes :

• Malformation congénitale (angiome, méningiome sur le trajet du nerf…)
• Lésions localisées
• Traumatismes (retentis sur le nerf)
• Tumeurs : bénigne, maligne primaire ou secondaire
• Syndrome de la fente sphénoïdale-
• Syndrome du sinus caverneux
• Syndrome du ganglion de Gasser
• Syndrome de la pointe du rocher
• Syndrome du tronc ovale

Autres causes possibles :

• Sclérose en plaque
• Syringobulbie
• Tabès

Traitement : étiologique

• Le bilan étiologique doit être complet et répété +++
• Signes trompeurs
• Une tumeur bénigne doit être prise en charge

Question 23

Ptosis
Myosis
Enophtalmie

Answer 23

Ptosis : paupière tombe
Myosis : pupille resserée
Enophtalmie : globe oculaire un peu projeté en avant

Question 24

Algies vasculaires :

• Siège : 3
• Type : 2
• Circonstances déclenchantes : 1
• Durée : 2
• Reproductibilité
• Examen clinique : 2
• Forme topographique : 3
• Diagnostic différentiel : 2
• Traitement : 2

Answer 24

Siège :

• Territoire d’une artère
• Unilatérale
• Partie supérieure de la face (oculaire ou rétro-oculaire avec irradiation à l’hémiface)

Type :

• Souvent de forte intensité
• Parfois pulsatiles (pas de douleur en éclair)

Absence de circonstances déclenchantes

Durée :

• Environ 1 heure avec augmentation progressive
• Paroxysme et rémission progressive avec répétition pendant quelques jours puis accalmie

Reproductibilité :
- Mal de tête en chapelet (cluster headache)

Typiquement sujet de moins de 30 ans

Examen clinique :

• Signes de souffrance vasculaires :
  
  • larmoiement
  • pâleur
  • érythrose faciale
  • sueur
  • rhinorrhée
• Syndrome de Claude-Bernard Horner pendant et entre les crises -> très évocateur

Forme topographique :

• Artère faciale : algie jugale
• Syndrome du ganglion sphéno-palatin = syndrome de Sluder
• Syndrome de Charlin (ganglion ciliaire)

Diagnostic différentiel :

• Artérite temporale
• Maladie de Horton : maladie de la paroie vasculaire avec tuméfaction inflammatoire et signes généraux sévères (signes rhumatismaux)

Traitement :

• Crise : traitement symptomatique : TEGRETOL
• Fond : idem que les migraines (cf cours de Fleitter)

Question 25

Glossodynie :

• Siège : 2
• Type : 1
• Signes physiques : 2
• Diagnostics différentiels : 4
• Etiologie : 6
• Traitement : 1

Answer 25

Siège :

• Pointe de la langue
• En arrière des papilles foliée

Type : tous

Signes physiques : l’examen doit être complet

• Recherche des troubles fonctionnels salivaires : hyposialie (trouble de la langue entretenu par la diminution de la salive)
• le plus souvent : examen normal

Diagnostic différentiel :

• Névralgie du IX (glossopharyngien) ++++
• Irritation par les bords incisifs tranchants
• Systalgie (Syndrome de Eagle), douleurs musculaires
• Carcinome de la base de la langue

Etiologie :

• Anémie de Biermer : donne la glossite de Hunter -> atrophie + douleur => NFS +++++
• Anémie sidéropénique : déficit en acide folique (sujet âgé, éthylique) -> dénutrition
• Candidose
• Lichen plan
• Bruxisme, troubles de l’occlusion : blessure de la langue
• Douleur psychologique

Traitement : étiologique

Question 26

Psychalgie :

• Signes fonctionnels : 5
• Signes physiques : 1
• Elements évocateurs : 4
• Risque dans le diagnostic : 2

Answer 26

Signes fonctionnels :

• Tous types, décrite avec bcp de détails
• Variation d’un examen à l’autre
• Revoir le patient ++
• Dysphagie en dehors des repas
• Femmes ++, seules

Signes physiques : Entièrement négatif ++

Difficulté d’appréciation du psychisme :

• ATCD de traitement neuroleptiques
• Choc émotionnel récent
• Douleur s’amplifiant au cours de la journée
• Disparition au cours des repas

Risques dans le diagnostic :

• Ne pas ignorer une dépression mélancolique : syndrome psychique grave pouvant conduire au suicide dont la psychalgie peut représenter un syndrome révélateur
• Diagnostic d’élimination ++

Question 27

Névralgie essentielle du glossopharyngien :

• Signes d’accompagnement : 5
• Examen physique : 2
• Déclenchement :
• Examen complémentaire : 2
• Evolution : 2
• Formes cliniques : 7

Answer 27

Signe d’accompagnement :

• Inconstant : malaise vagal avec syncope
• Hyper sialorrhée
• Toux
• Vomissement
• Vertiges

Examen physique :

• Aucune déficit sensitif ou moteur du IX
• Zone gâchette n’est pas retrouvée (trop postérieure)

Examen complémentaire :
- Scanner, artériographie (élimination d’une névralgie symptomatique)

Déclenchement :

• Alimentation
• Déglutition
• Phonation
• Toux

Evolution :

• Discontinue, vers l’aggravation avec des période de rémission de plus en plus courtes
• Dans les formes “vieillies” existence d’un fond douloureux entre les crises

Formes cliniques :

• Signes typiques :
  
  • 1/3 moyen de la langue
  • Dents
  • mandibule
  • cou
  • bras et deux derniers doigts
• Hypersialorrhée
• Trouble de la déglutition
• Larmoiement
• Hyperhémie
• Syncope
• Association à une névralgie essentielle du V +++++