Dossier de santé

Question 1

Qu’est ce qu’un dossier de santé ?

Answer 1

-Contient tous les renseignements sur l’ensemble des soins de santé d’un usager:
Des données pertinentes sur la personne, sur les decisions et les interventions cliniques, de même que les reactions aux traitements
-Est une source de renseignements utilisables par tous les professionnels concernés
-Sert à communiquer, à assurer la continuité des soins et à améliorer la qualitédes soins

Question 2

Quelles sont les fonctions du dossier de santé?

Answer 2

• Communication
• Continuité des soins
• Amélioration continue de la qualité des soins
• Document juridique
• Formation et recherche

Question 3

Qu’est ce que l’infirmière doit consigner par écrit dans le dossier de santé ?

Answer 3

tous le soins qu’elle prodigue à la Personne:
Les données d’évaluation
Les constats d’évaluation: problèmes ou besoins
Les interventions
Les résultats: évaluations des reactions aux soins prodigués

Votre documentation doit refléter fidèlement l’état de la Personne et ses réactions aux interventions

Question 4

Quels sont les considérations légale ?

Answer 4

Cadre législatif: Loi sur les services de santé et les services sociaux:
Obligation d’une tenue de dossier de santé
Précise le droit à la CONFIDENTIALITÉ et ACCÈS AU DOSSIER

Code de déontologie des infirmières
Préciseobligation dusecret professionnel
Précise normes de tenue de notes

Question 5

Quels sont les exceptions à l’obligation de le confidentialité ?

Answer 5

• le client qui relève le membre du secret soit verbalement, soit par écrit, perd son droit. Le client peut aussi renoncer tacitement à ce droit
• par une disposition expresse d’une loi.; ordre d’un tribunal
• Si motif raisonnable de croire à un risque sérieux de mort ou de blessures graves menace l’usager ou une autre personne

Question 6

Quelles sont les caractéristiques importantes d’une information de qualité ?

Answer 6

• Pertinente
• Factuelle
• Précise
• Complète
• À jour
• Structuré

Question 7

Qui peut consulter le dossier de santé d’un patient ?

Answer 7

Tous les professionnels de la santé et intervenants impliqués dans le traitement global de l’usager.
Le client lui-même (Obligations légales Potter Tome 1, chapitre 10, page 173, encadré 10.3).
Mais attention aux exceptions…
Par exemple, unmineur de 14 ans et pluspeut refuser que ses parents aient accès à son dossier médical. L’accès au dossier par le père ou la mère sera refusé si l’enfant mineur refuse ET si l’établissement détermine que la consultation du dossier par le parent pourrait causer un préjudice à la santé du mineur.
En vue de prévenir un acte de violence, dont un suicide, lorsqu’il existe unrisque sérieux et urgent de mort ou de blessures graves pour une personne ou un groupe de personnes identifiables;
Dans le cas du transfert d’un patient, l’établissement doit faire parvenir à l’autre établissement un sommaire des renseignements nécessaires à la prise en charge du patient;

Question 8

Quels sont les différents types de rapport ?

Answer 8

Les rapports interservices
Les rapports entre unités de soins
Les rapports au médecin
Les rapports au départ de l’usager

Question 9

Quelles sont les qualités d’un bon rapport ?

Answer 9

• Pertinent
• Précis
• Concis

Question 10

Quel accronyme peut t’aider à rédiger un rapport ?

Answer 10

SAED

Question 11

Quel accronyme peut t’aider pour rédiger une note au dossier ?

Answer 11

DIR