DOR EM ABDOME SUPERIOR - PANCREATITE Flashcards
- Sabemos que a dor abdominal pode ter localizações distintas, sendo DIDATICAMENTE DIVIDIDAS EM abdome superior, inferior e difusa, vale considerar que na vida real as manifestações podem ser mescladas. Quais as principais causas de abdome agudo com dor em abdome superior?
-Pancreatite aguda e crônica– ver resumo de pancreatite
- Doenças biliares: cólica biliar,
colecistite aguda, colangite infecciosa e
discinesia biliar.
-Síndromes dispépticas: doença ulcerosa
péptica, síndrome de Zollinger-Ellison,
gastrite, neoplasias e dispepsia não
ulcerosa.
-Doenças do baço: abscesso (trauma, neoplasia e bacteremia),infarto (em pacientes com FA e outras condições tromboembólicas) e ruptura esplênica (em infecções como mononucleose e no trauma)
-Doenças hepáticas: aquelas que cursam com distensão da capsula hepática e dor em abdome superior do lado direito: hepatite aguda, abscesso hepático, síndrome HELLP e hepatomegalia congestiva.
-Causas cardíacas: isquemia e doença coronariana, que pode cursar com dor em abdome superior, nesse caso, pensar nos fts de risco para DAC, nesses casos, solicitar um ECGç Outras doenças a considerar são: miocardite,
endocardite e insuficiência cardíaca, e dissecção
de aorta.
-Causa pleuropulmonares: podem causar irritação diafragmática e levar a dor abdominal, sendo até confundida com quadros de colecistite, por isso incluímos o RX de tórax na rotina do abdome agudo. Entre essas causas estão: pneumonia do lobo inferior, pleurodinia epidêmica (doença de Bornholm), pneumotórax, empiema e TEP.
- Qual a definição de pancreatite crônica?
- Insultos repetidos e crônicos ao pâncreas deflagram um processo de infamação e apoptose causando lesão irreversível do parênquima pancreático que é substituído por fibrose e destruição progressiva dos tecidos exócrino e endócrino.
- Quais as possíveis causas da pancreatite crônica?
São: álcool (principal em adultos – até 80% dos casos) e Fibrose cística (crianças). Outras: hipercalcemia, hiperlipidemia, doença intestinal inflamatória, organosfosforados, autoimune, obstrutiva (pâncreas divisum, tumor, pós-traumática), genética (hereditária), idiopática.
- Como o álcool pode causar danos ao parênquima hepático?
-Formação de plugs proteicos, liberação de radicais livres e ativação de enzimas digestivas.O risco do alcoolismo causar pancreatite crônica está aumentado quando associado ao alcoolismo está o tabagismo, dieta rica em gorduras e e proteínas e deficiência de antioxidantes.
- Quais os outros fts de risco que podem causar o desenvolvimento da pancreatite crônica?
Genética: mutações no gene PRSS1 que provoca ativação de enzimas digestivas, está associado a pancreatite hereditária;
Gene do bicarbonato mutado, o CFTR, produzindo uma secreção mais espessa que causa obstrução ductal, indivíduos homozigotos para o gene são portadores de fibrose cística. Autoimune: mais comum em homens >50 anos A pancreatite autoimune frequentemente
gera sintomas compressivos (ex.: icterícia) pelo edema inflamatório, sendo encarada como diagnóstico diferencial às neoplasias pancreáticas.
Pancreatite tropical: mutações no gene SPINK1, mais comum em jovens (24 anos) e causa falência endócrina e diabetes. Metabólica: - Hipercalcemia - Hiperlipidemia - Hipertrigliceridemia - Deficiência da lipoproteína lipase - Deficiência da Apolipoproteína C-II Obstrutiva - Obstrução benigna do ducto pancreático - Estenose traumática - Estenose após episódio de pancreatite aguda - Estenose de esfíncter de Oddi - Doença cística do duodeno - Pâncreas divisum - Doença celíaca - Estenose pancreática maligna Fibrose pancreática assintomática - Alcoolismo crônico - Idade avançada - Doença renal crônica - Diabetes mellitus - Radioterapia
- Qual o quadro clínico de pacientes com pancreatite crônica?
-Dor: que aumenta em frequência e intensidade com a progressão da doença. A causa dessa dor é a fibrose, esquemia e calcificações intra pancreáticas que causam aumento dapressão dentro do órgão e obstrução do ducto pancreático e a alteração da captação do estimulo de dor pelos nociceptores periféricos e centrais que são continuamente estimulados.
Ao contrário da pancreatite aguda, náuseas e vômitos não são comuns, mas podem se
manifestar nas fases mais tardias da doença ou nos episódios de agudização.
As outras manifestações clássicas da doença são referentes às disfunções exócrina e endócrina do órgão:
-Esteatorreia: na doença avançada, devido ao não funcionamento exócrino do pâncreas, a falta das enzimas pancreáticas causa má digestão e absorção de nutrientes aumentando a osmolaridade no lumen intestinal causando diarreia, a perda de gordura nas fezes pode ainda causar carência de vit. ADEK.
-Diabettes mellitus: também na fase tardia, exceto na pancreatite crônica tropical, onde é mais precoce a insuficiência endócrina.
-Ictericia ou colangite: quando a fibrose do parênquima pancreático causa retração tecidual e obstrução do ducto colédoco, aprisionando a bile.
- Qual a manifestação clinica da pancreatite crônica pseudotumoral e sua patogênese?
Manifesta-se com dor, icterícia e obstrução duodenal, esse quadro é chamado de pancreatite crônica pseudotumoral, e se assemelha a manifestação de um tumor periampular, ocorre quando a fibrose do parênquima pancreático causa retração tecidual e obstrução do ducto colédoco, aprisionando a bile. Nesses casos diagnosticar apenas pela clínica é impossível, inclusive, a pancreatite crônica é fator de risco para o desenvolvimento dos adenocarcinomas pancreáticos.
- Como é dado o diagnóstico de pancreatite crônica?
Na pancreatite crônica o diagnostico baseia-se muito na história clínica, pois diferentemente da pancreatite aguda, amilase e lipase não estarão elevadas – já que ocorre destruição lenta e gradativa das células que poderiam elevar a quantidade dessas enzimas no sangue, exames radiológicos não revelam a doença em estado precoce, os testes de função podem revelar a doença, mas não costumam ser pedidos no paciente assintomático.
Entre esses testes de função está:
-TC com estudo dinâmico do pâncreas – mais sensível;
-RNM
-USG endoscópica com biopsia
-Raio X de abdome
- Quais os achados radiológicos sugestivos de pancreatite crônica?
- TC com estudo dinâmico do pâncreas: ducto dilatado, atrofia parenquimatosa e calcificações são sugestivos do diagnóstico e ainda identifica complicações locais como: pseudocisto e complicações vasculares como trombose portal e aneurismas arteriais;
- RNM: alternativo a TC, mais sensível para detecção de anomalias ductais e parenquimatosas e menos sensível para visualização de calcificações pancreáticas, que são bem típicas da pancreatite crônica;
- Raio X de abdome: pode eventualmente identificar calcificações pancreáticas;
- Ultrassom endoscópico é o exame de imagem que consegue demonstrar as alterações mais precoces no parênquima do órgão e permite biopsiar para analise histopatológica. Essa análise é o PADRÃO OURO para o diagnostico.
-CPRE: quando necessária a intervenção cirúrgica endoscópica, como por exemplo, na fistula pancreática;
- Quais os testes funcionais de verificaçao direta e indireta para diagnostico da pancreatite crônica?
Verificação direta da função pancreática:
- Teste da secretina: estimular o órgão com secretina ou colecistocinina e avaliar a resposta por endoscopia, cateter oroduodenal – mais sensível;.
- RNM com estimulação pancreática;
Verificação indireta da função pancreática:
- Dosagem da elastase: investigar esteatorréia;
- Dosagem de quimotripsina e tripsinogênio fecais e doagem sérica de tripsinogênio;
- Dosar glicose.
- Qual a classificação antiga e a atual para pancreatite crônica?
Antiga: PC obstrutiva, PC inflamatória e PC calcificante; Atualmente classificação é mais voltada para a presença ou não de dilatação ductal, já que o achado pode indicar abordagens terapêuticas diferentes:
Dilatado = Doenças de grandes ductos: mais comum em homens. Maior presença de esteatorreia e diabetes, calcificações frequentes na radiografia de abdome, CPRE com alterações significativas.
Não dilatado = Doença de pequenos ductos: mais comum em mulheres, menor presença
de disfunções orgânicas, teste da secretina alterado com tripsinogênio sérico e elastase fecal normais, calcificações raras, CPRE normal ou discretamente alterada. Nos pacientes com ducto dilatado o diagnóstico é mais fácil e o tratamento é voltado para a descompressão do ducto pancreático. Naqueles que não apresentam dilatação o diagnóstico é mais difícil e o tratamento se limita ao manejo clínico na maior parte das vezes.
- Qual o tto clínico da pancreatite crônica?
-O tto da pancreatite crônica não é capaz de reverter os danos da doença, mas pode reduzir a sua progressão, ele se baseia em:
-Encorajar o paciente a parar de beber e fumar;
-Corrigir as alterações metabólicas associadas (ex.: hipercalcemia, dislipidemia e etc)
-Focar nos sintomas:
-Estaeatorréia: reposição oral de enzimas pancreáticas associada à administração de IBP’s para bloquear a secreção ácida (potencializando a ação das enzimas). Orientar o fracionamento da dieta e redução da gordura alimentar;
- Diabetes: inicialmente com hipoglicemiantes orais e posteriormente com insulinoterapia. Pacientes com pancreatite crônica necessitam de menos insulina quando comparados a portadores de diabetes do tipo I.
- Dor: analgesia Escalonada, inicialmente empregamos analgésicos menos potentes como dipirona e paracetamol seguidos dos AINE’s comuns, opioides semissintéticos (ex.: tramadol) e posteriormente com opioides clássicos. Nesse último caso, o encaminhamento para um especialista em terapia da dor deve ser considerado, bem associação de fármacos alternativos como antidepressivos tricíclicos, ISRS’s, inibidores
combinados de recaptação da serotonina e norepinefrina e inibidores α2δ. O uso de enzimas pancreáticas para controle da dor permanece controverso. Caso a opção seja tentada, o teste terapêutico deve durar seis semanas sendo acompanhado da administração
de IBP’s. Mantendo-se a dor refratária ao tratamento clínico, algumas abordagens cirúrgicas podem ser feitas.
- Qual a principal indicação para o tratamento cirúrgico da pancreatite crônica?
-Dor intratável, persistente e exclusão de câncer de pâncreas
- Qual a abordagem cirúrgica tida como 1ª opção para o paciente com pancreatite crônica em quadros álgicos refratários ao tto clinico?
- I) Dilatação ductal secundária a cálculos ou estenoses
1º Tentar CPRE para dilatar as estenoses e retira os cálculos, pode ser associado a colocação de stents e papilotomia
- Na falha do CPRE para alivio da dor, qual a 2ª opção?
2º Nos casos refratários à terapia endoscópica que possuem dilatação ductal importante
(> 7 mm), a descompressão cirúrgica torna-se uma opção pela pancreatojejunostomia em Y de Roux (procedimentode Partington-Rochelle ou Puestow modificado - o procedimento original envolvia a esplenectomia), que permite a limpeza de todo o ducto pancreático e a drenagem pancreática diretamente para uma alça de jejuno exclusa. Entre as vantagens está o fato de que o parênquima pancreático em si é preservado, evitando a piora das disfunções.
O sucesso da cirurgia, quando bem indicada, chega a 80% dos casos. Os 20% restantes
apresentam recidiva da dor nos primeiros três a cinco anos após a intervenção.
Em paciente com maior acometimento fibrótico da cabeça pancreática,parte da cabela pode ser retirada, é a cirurgia de Beger. A cirurgia de Beger é um procedimento difícil pois exige a dissecção dos vasos mesentéricos superiores, por isso algumas tentativas de simplificação do procedimento foram aventadas. A mais famosa delas é o procedimento de Frey, que ao invés de retirar grande parte da cabeça pancreática, retira apenas uma “casquinha” de sua parede anterior.
Pancreatojejunostomia em Y de Roux (procedimento de Partington-Rochelle ou Puestow modificado -> cirurgia de Beger -> Cirurgia de Frey
