DOR EM ABDOME SUPERIOR - PANCREATITE Flashcards
- Sabemos que a dor abdominal pode ter localizações distintas, sendo DIDATICAMENTE DIVIDIDAS EM abdome superior, inferior e difusa, vale considerar que na vida real as manifestações podem ser mescladas. Quais as principais causas de abdome agudo com dor em abdome superior?
-Pancreatite aguda e crônica– ver resumo de pancreatite
- Doenças biliares: cólica biliar,
colecistite aguda, colangite infecciosa e
discinesia biliar.
-Síndromes dispépticas: doença ulcerosa
péptica, síndrome de Zollinger-Ellison,
gastrite, neoplasias e dispepsia não
ulcerosa.
-Doenças do baço: abscesso (trauma, neoplasia e bacteremia),infarto (em pacientes com FA e outras condições tromboembólicas) e ruptura esplênica (em infecções como mononucleose e no trauma)
-Doenças hepáticas: aquelas que cursam com distensão da capsula hepática e dor em abdome superior do lado direito: hepatite aguda, abscesso hepático, síndrome HELLP e hepatomegalia congestiva.
-Causas cardíacas: isquemia e doença coronariana, que pode cursar com dor em abdome superior, nesse caso, pensar nos fts de risco para DAC, nesses casos, solicitar um ECGç Outras doenças a considerar são: miocardite,
endocardite e insuficiência cardíaca, e dissecção
de aorta.
-Causa pleuropulmonares: podem causar irritação diafragmática e levar a dor abdominal, sendo até confundida com quadros de colecistite, por isso incluímos o RX de tórax na rotina do abdome agudo. Entre essas causas estão: pneumonia do lobo inferior, pleurodinia epidêmica (doença de Bornholm), pneumotórax, empiema e TEP.
- Qual a definição de pancreatite crônica?
- Insultos repetidos e crônicos ao pâncreas deflagram um processo de infamação e apoptose causando lesão irreversível do parênquima pancreático que é substituído por fibrose e destruição progressiva dos tecidos exócrino e endócrino.
- Quais as possíveis causas da pancreatite crônica?
São: álcool (principal em adultos – até 80% dos casos) e Fibrose cística (crianças). Outras: hipercalcemia, hiperlipidemia, doença intestinal inflamatória, organosfosforados, autoimune, obstrutiva (pâncreas divisum, tumor, pós-traumática), genética (hereditária), idiopática.
- Como o álcool pode causar danos ao parênquima hepático?
-Formação de plugs proteicos, liberação de radicais livres e ativação de enzimas digestivas.O risco do alcoolismo causar pancreatite crônica está aumentado quando associado ao alcoolismo está o tabagismo, dieta rica em gorduras e e proteínas e deficiência de antioxidantes.
- Quais os outros fts de risco que podem causar o desenvolvimento da pancreatite crônica?
Genética: mutações no gene PRSS1 que provoca ativação de enzimas digestivas, está associado a pancreatite hereditária;
Gene do bicarbonato mutado, o CFTR, produzindo uma secreção mais espessa que causa obstrução ductal, indivíduos homozigotos para o gene são portadores de fibrose cística. Autoimune: mais comum em homens >50 anos A pancreatite autoimune frequentemente
gera sintomas compressivos (ex.: icterícia) pelo edema inflamatório, sendo encarada como diagnóstico diferencial às neoplasias pancreáticas.
Pancreatite tropical: mutações no gene SPINK1, mais comum em jovens (24 anos) e causa falência endócrina e diabetes. Metabólica: - Hipercalcemia - Hiperlipidemia - Hipertrigliceridemia - Deficiência da lipoproteína lipase - Deficiência da Apolipoproteína C-II Obstrutiva - Obstrução benigna do ducto pancreático - Estenose traumática - Estenose após episódio de pancreatite aguda - Estenose de esfíncter de Oddi - Doença cística do duodeno - Pâncreas divisum - Doença celíaca - Estenose pancreática maligna Fibrose pancreática assintomática - Alcoolismo crônico - Idade avançada - Doença renal crônica - Diabetes mellitus - Radioterapia
- Qual o quadro clínico de pacientes com pancreatite crônica?
-Dor: que aumenta em frequência e intensidade com a progressão da doença. A causa dessa dor é a fibrose, esquemia e calcificações intra pancreáticas que causam aumento dapressão dentro do órgão e obstrução do ducto pancreático e a alteração da captação do estimulo de dor pelos nociceptores periféricos e centrais que são continuamente estimulados.
Ao contrário da pancreatite aguda, náuseas e vômitos não são comuns, mas podem se
manifestar nas fases mais tardias da doença ou nos episódios de agudização.
As outras manifestações clássicas da doença são referentes às disfunções exócrina e endócrina do órgão:
-Esteatorreia: na doença avançada, devido ao não funcionamento exócrino do pâncreas, a falta das enzimas pancreáticas causa má digestão e absorção de nutrientes aumentando a osmolaridade no lumen intestinal causando diarreia, a perda de gordura nas fezes pode ainda causar carência de vit. ADEK.
-Diabettes mellitus: também na fase tardia, exceto na pancreatite crônica tropical, onde é mais precoce a insuficiência endócrina.
-Ictericia ou colangite: quando a fibrose do parênquima pancreático causa retração tecidual e obstrução do ducto colédoco, aprisionando a bile.
- Qual a manifestação clinica da pancreatite crônica pseudotumoral e sua patogênese?
Manifesta-se com dor, icterícia e obstrução duodenal, esse quadro é chamado de pancreatite crônica pseudotumoral, e se assemelha a manifestação de um tumor periampular, ocorre quando a fibrose do parênquima pancreático causa retração tecidual e obstrução do ducto colédoco, aprisionando a bile. Nesses casos diagnosticar apenas pela clínica é impossível, inclusive, a pancreatite crônica é fator de risco para o desenvolvimento dos adenocarcinomas pancreáticos.
- Como é dado o diagnóstico de pancreatite crônica?
Na pancreatite crônica o diagnostico baseia-se muito na história clínica, pois diferentemente da pancreatite aguda, amilase e lipase não estarão elevadas – já que ocorre destruição lenta e gradativa das células que poderiam elevar a quantidade dessas enzimas no sangue, exames radiológicos não revelam a doença em estado precoce, os testes de função podem revelar a doença, mas não costumam ser pedidos no paciente assintomático.
Entre esses testes de função está:
-TC com estudo dinâmico do pâncreas – mais sensível;
-RNM
-USG endoscópica com biopsia
-Raio X de abdome
- Quais os achados radiológicos sugestivos de pancreatite crônica?
- TC com estudo dinâmico do pâncreas: ducto dilatado, atrofia parenquimatosa e calcificações são sugestivos do diagnóstico e ainda identifica complicações locais como: pseudocisto e complicações vasculares como trombose portal e aneurismas arteriais;
- RNM: alternativo a TC, mais sensível para detecção de anomalias ductais e parenquimatosas e menos sensível para visualização de calcificações pancreáticas, que são bem típicas da pancreatite crônica;
- Raio X de abdome: pode eventualmente identificar calcificações pancreáticas;
- Ultrassom endoscópico é o exame de imagem que consegue demonstrar as alterações mais precoces no parênquima do órgão e permite biopsiar para analise histopatológica. Essa análise é o PADRÃO OURO para o diagnostico.
-CPRE: quando necessária a intervenção cirúrgica endoscópica, como por exemplo, na fistula pancreática;
- Quais os testes funcionais de verificaçao direta e indireta para diagnostico da pancreatite crônica?
Verificação direta da função pancreática:
- Teste da secretina: estimular o órgão com secretina ou colecistocinina e avaliar a resposta por endoscopia, cateter oroduodenal – mais sensível;.
- RNM com estimulação pancreática;
Verificação indireta da função pancreática:
- Dosagem da elastase: investigar esteatorréia;
- Dosagem de quimotripsina e tripsinogênio fecais e doagem sérica de tripsinogênio;
- Dosar glicose.
- Qual a classificação antiga e a atual para pancreatite crônica?
Antiga: PC obstrutiva, PC inflamatória e PC calcificante; Atualmente classificação é mais voltada para a presença ou não de dilatação ductal, já que o achado pode indicar abordagens terapêuticas diferentes:
Dilatado = Doenças de grandes ductos: mais comum em homens. Maior presença de esteatorreia e diabetes, calcificações frequentes na radiografia de abdome, CPRE com alterações significativas.
Não dilatado = Doença de pequenos ductos: mais comum em mulheres, menor presença
de disfunções orgânicas, teste da secretina alterado com tripsinogênio sérico e elastase fecal normais, calcificações raras, CPRE normal ou discretamente alterada. Nos pacientes com ducto dilatado o diagnóstico é mais fácil e o tratamento é voltado para a descompressão do ducto pancreático. Naqueles que não apresentam dilatação o diagnóstico é mais difícil e o tratamento se limita ao manejo clínico na maior parte das vezes.
- Qual o tto clínico da pancreatite crônica?
-O tto da pancreatite crônica não é capaz de reverter os danos da doença, mas pode reduzir a sua progressão, ele se baseia em:
-Encorajar o paciente a parar de beber e fumar;
-Corrigir as alterações metabólicas associadas (ex.: hipercalcemia, dislipidemia e etc)
-Focar nos sintomas:
-Estaeatorréia: reposição oral de enzimas pancreáticas associada à administração de IBP’s para bloquear a secreção ácida (potencializando a ação das enzimas). Orientar o fracionamento da dieta e redução da gordura alimentar;
- Diabetes: inicialmente com hipoglicemiantes orais e posteriormente com insulinoterapia. Pacientes com pancreatite crônica necessitam de menos insulina quando comparados a portadores de diabetes do tipo I.
- Dor: analgesia Escalonada, inicialmente empregamos analgésicos menos potentes como dipirona e paracetamol seguidos dos AINE’s comuns, opioides semissintéticos (ex.: tramadol) e posteriormente com opioides clássicos. Nesse último caso, o encaminhamento para um especialista em terapia da dor deve ser considerado, bem associação de fármacos alternativos como antidepressivos tricíclicos, ISRS’s, inibidores
combinados de recaptação da serotonina e norepinefrina e inibidores α2δ. O uso de enzimas pancreáticas para controle da dor permanece controverso. Caso a opção seja tentada, o teste terapêutico deve durar seis semanas sendo acompanhado da administração
de IBP’s. Mantendo-se a dor refratária ao tratamento clínico, algumas abordagens cirúrgicas podem ser feitas.
- Qual a principal indicação para o tratamento cirúrgico da pancreatite crônica?
-Dor intratável, persistente e exclusão de câncer de pâncreas
- Qual a abordagem cirúrgica tida como 1ª opção para o paciente com pancreatite crônica em quadros álgicos refratários ao tto clinico?
- I) Dilatação ductal secundária a cálculos ou estenoses
1º Tentar CPRE para dilatar as estenoses e retira os cálculos, pode ser associado a colocação de stents e papilotomia
- Na falha do CPRE para alivio da dor, qual a 2ª opção?
2º Nos casos refratários à terapia endoscópica que possuem dilatação ductal importante
(> 7 mm), a descompressão cirúrgica torna-se uma opção pela pancreatojejunostomia em Y de Roux (procedimentode Partington-Rochelle ou Puestow modificado - o procedimento original envolvia a esplenectomia), que permite a limpeza de todo o ducto pancreático e a drenagem pancreática diretamente para uma alça de jejuno exclusa. Entre as vantagens está o fato de que o parênquima pancreático em si é preservado, evitando a piora das disfunções.
O sucesso da cirurgia, quando bem indicada, chega a 80% dos casos. Os 20% restantes
apresentam recidiva da dor nos primeiros três a cinco anos após a intervenção.
Em paciente com maior acometimento fibrótico da cabeça pancreática,parte da cabela pode ser retirada, é a cirurgia de Beger. A cirurgia de Beger é um procedimento difícil pois exige a dissecção dos vasos mesentéricos superiores, por isso algumas tentativas de simplificação do procedimento foram aventadas. A mais famosa delas é o procedimento de Frey, que ao invés de retirar grande parte da cabeça pancreática, retira apenas uma “casquinha” de sua parede anterior.
Pancreatojejunostomia em Y de Roux (procedimento de Partington-Rochelle ou Puestow modificado -> cirurgia de Beger -> Cirurgia de Frey
- Qual a cirurgia de escolha para casos algicos refratários ao tto clinico onde ocorre dilatação ductal secundária a cálculo ou estenose únicos bem localizados, como por exemplo na PC pseudotumoral ou quando não se pode excluir neoplasia do diagnóstico diferencial?
Para doença localizada na cabeça podemos efetuar a gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) ou a duodenopancreatectomia com preservação pilórica (cirurgia de Traverso e Longmire). Se encontrarmos doença pontual no restante do parênquima, uma pancreatectomia distal é a cirurgia de escolha. Repare que a desvantagem gritante desses procedimentos é grande perda de parênquima pancreático.
- Qual o tto para pacientes com doença parenquimatosa sem dilatação ductal com dor crônica refrataria ao tratamento clínico?
Nesse tipo de paciente os procedimentos de drenagem possuem um alto índice de falha
terapêutica. Nessa situação, a única opção de tratamento para eliminação da dor é a pancreatectomia total, no entanto essa cirurgia possui complicações óbvias como a síndrome disabsortiva e o diabetes mellitus de difícil controle. Alguns centros advogam o transplanteautólogo de ilhotas pancreáticas para corrigir ou amenizar o diabetes nesses pacientes,essa abordagem necessita de maiores estudos.
- Qual o tto para as complicações da PC tais como obstrução biilar e duodenal?
Obstrução biliar: desobstrução biliar por CPRE ou confecção de anastomoses biliodigestivas.
Obstrução duodenal: estabilização clínica e passagem de um cateter nasogástrico e terapia definitiva através da derivação gástrica por gastrojejunostomia.
