Dor Abdominal Flashcards
Fisiopatologia apendicite aguda
Obstrução do lúmen do apêndice por fecalito/hiperplasia linfoide –> proliferação bacteriana e muco –> distensão
Quadro clínico apendicite aguda
Dor periumbilical vaga (peritônio visceral)
12-24h após –> isquemia
Dor migra e se localiza em FID (peritônio parietal - dor somática)
Anorexia, náusea, vômitos, febre
Sinais clássicos da apendicite aguda (5)
Blumberg: descompressão súbita dolorosa em McBurney
Rovsing: pressão em FIE e dor em FID
Obturador: flexão da coxa + rotação interna do quadril –> apendicite pélvica
Dunphy: dor FID que piora com tosse
Lenander: T retal > T axilar de em pelo menos 1°C
Diagnóstico apendicite aguda (história clássica, homem)
CLÍNICO (alta probabilidade)
Diagnóstico apendicite aguda probabilidade intermediária/dúvida/suspeita de complicação (massa ou tardio > 48h)
IMAGEM!
USG –> ótimo exame inicial
Idoso, homem, não gestante –> TC (melhor exame, mas não solicitar de rotina)
Criança ou gestante –> USG ou RNM (se persistir dúvida na gestante, sem contraste)
Sinais de apendicite aguda na USG
Imagem em alvo, hipervascularização, espessamento da parede, dilatação maior que 7mm, área hipoecoica (coleção, borramento da gordura)
Tratamento apendicite simples (sem complicações e < 48h)
Hidratação venosa + correção de DHE
Antibiótico profilático (Cefoxitina/Clinda+Genta)
Apendicectomia
Tratamento apendicite aguda com suspeita de complicação (massa ou > 48h)
Imagem (TC) –> exame normal = apendicite simples
Abscesso = drenagem por TC + antibioticoterapia + colonoscopia (4-6 semanas para afastar colite ou neoplasia) +- apendicectomia tardia (6-8 semanas)
Fleimão = antibioticoterapia + colonoscopia (4-6 semanas) +- apendicectemia tardia (6 a 8 semanas)
Tratamento apendicite aguda tardia (> 48h) com peritonite difusa
Reanimação volêmica agressiva
Correção de DHE
Antibioticoterapia empírica
Apendicectomia de urgência
Cirurgia VLP ou aberta na apendicite aguda
Preferencialmente VLP, mesmo se complicada, peritonite, gestante, obesos
Se instabilidade hemodinâmica, aberta
Diagnósticos diferenciais de apendicite aguda
Linfadenite mesentérica
Diverticulite de Meckel
Apendagite (apendicite epiploica)
Fatores de risco para doença diverticular
Ocidente
Aumento de pressão no cólon (baixo consumo de fibras)
Idosos
Fisiopatologia da doença diverticular do cólon
Herniação da mucosa e submucosa intestinal pelos locais em que as artérias retas atravessam a camada muscular. Divertículo falso! Borda mesentérica!
Diagnóstico de doença diverticular
Colonoscopia, clister opaco
Doença diverticular é mais comum em qual porção do cólon?
Cólon esquerdo (sigmoide) - região mais estreita, maior pressão
Sangramento diverticular é mais frequente em qual porção do cólon
Cólon direito (ceco)
Diverticulite é mais comum em qual porção do cólon?
Cólon esquerdo (sigmoide) - lembrar: apendicite do lado esquerdo
Qual complicação é mais comum na doença diverticular?
Diverticulite - 25%
Sangramento - 15%
Fisiopatologia da diverticulite aguda
Microperfuração com abscesso pericólico
Quadro clínico diverticulite aguda
Apendicite do lado esquerdo
Dor há alguns dias e recorrente
Diverticulite aguda: classificação de Hinchey
Estágio I: abscesso pericólico
Estágio II: abscesso pélvico
Estágio III: peritonite purulenta
Estágio IV: peritonite fecal
Diagnóstico diverticulite aguda
História clínica + exame físico
Se dúvida –> TC
Evitar colonoscopia e enema
Conduta diverticulite aguda
Sempre fazer antibiótico
Colonoscopia 4-6 semanas após para afastar neoplasia
Complicações da diverticulite aguda
Abscesso
Peritonite
Obstrução intestinal
Fístula
Tratamento diverticulite aguda sem complicações com sintomas mínimos
Antibiótico VO - Cipro + Metro 7 a 10 dias (+ Ampi)
Dieta líquida sem resíduos
Analgesia com Meperidina se necessário (morfina não)
Tratamento diverticulite aguda sem complicações com sintomas exuberantes (SEM PERITONITE)
Internação
Hidratação venosa
Dieta zero
Antibiótico IV (Ceftriaxona + Metro)
Tratamento diverticulite aguda com abscesso ≥ 4 cm - estágio I ou II
Drenagem por TC ou USG
Antibiótico IV
Colonoscopia (4 a 6 semanas)
Cirurgia eletiva (6-8 semanas –> sigmoidectomia e anastomose primária)
Tratamento diverticulite aguda com peritonite/obstrução - estágio III ou IV
Reanimação volêmica
ATB
Cirurgia de urgência - colectomia à Hartmann (sigmoidectomia + colostomia + fechamento retal)
Peritonite purulenta –> é possível realizar lavagem laparoscópica e colocação de drenos
Indicação de cirurgia na diverticulite aguda não complicada
Imunodeprimido Incapaz de excluir carcinoma Fístula Após 2º episódio? < 50 anos?
Qual a fístula mais comum na diverticulite aguda?
Colovesical (mais comum no homem, o útero protege)
Quando pensar em isquemia mesentérica aguda?
Isquemia colônica + fibrilação atrial
Dor abdominal intensa > 2h desproporcional ao exame físico
Causas de isquemia mesentérica aguda
**Embolia (50%): cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente) Vasoconstrição (20%): isquemia não oclusiva (sepse, choque, cocaína, vasoconstrictor) Trombose arterial (15%): paciente vascular (aterosclerose, insuficiência vascular periférica) Trombose venosa (5%): hipercoagulabilidade, fator V de Leiden, SAF, trauma
Qual o caso acometido na isquemia mesentérica aguda?
Artéria mesentérica superior
Quadro clínico isquemia mesentérica aguda
Dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico
T retal < T axilar (Lenander invertido) - isquemia
Metabolismo anaeróbico - acidose metabólica (taquipneia, lactato elevado, ofegante)
Irritação peritoneal - achado tardio
Diagnóstico isquemia mesentérica aguda
Laboratório inespecífico: leucocitose, acidose, aumento de lactato
Rx: alterações tardias como pneumatose intestinal
TC/AngioTC: Mais utilizado! Dilatação, espessamento e falha no enchimento –> método inicial para investigar isquemia arterial ou venosa; bom para trombose venosa!
Angiografia mesentérica seletiva: padrão-ouro! Confirma diagnóstico
Tratamento da isquemia mesentérica aguda por êmbolo/trombo arterial ou trombose venosa
Suporte: hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, antibioticoterapia (ceftriaxone), monitorização, suspender digoxina
Heparinização + Laparotomia
Embolectomia/trombectomia + avaliar alça
Pós-operatório: Papaverina (evitar vasoespasmo)
Tratamento isquemia mesentérica aguda por vasoconstricção (veno-oclusivo)
Suporte: hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, antibioticoterapia, monitorização, suspender digoxina, diurético, vasopressor
Papaverina intra-arterial
Laparotomia: refratários, irritação peritoneal
Causa de isquemia mesentérica crônica
Aterosclerose
Quadro clínico isquemia mesentérica crônica
Angina mesentérica
Dor com a alimentação, emagrecimento, sinais sistêmicos de aterosclerose
Diagnóstico diferencial isquemia mesentérica crônica
Pancreatite crônica
Diagnóstico isquemia mesentérica crônica
Angiografia mesentérica
Tratamento isquemia mesentérica crônica
Revascularização (cirurgia/stent)
Qual a isquemia intestinal mais comum?
Isquemia colônica (colite isquêmica)
Quadro clínico isquemia colônica
Idosos + hipoperfusão + colite
Dor em cólica, diarreia mucossanguinolenta, febre, hipotensão
Diagnóstico isquemia colônica
Clister opaco: sinal das impressões digitais "thumbprinting" Retossigmoidoscopia Definir extensão: TC NÃO FAZER ENEMA BARITADO ARTERIOGRAFIA É INÚTIL
Tratamento isquemia colônica
CLÍNICO (suporte: dieta zero, HV, ATB)
–> Fazer colonoscopia após resolução (DII, neoplasia)
Indicações de tratamento cirúrgico (colectomia parcial ou total) na isquemia colônica
Fase aguda: peritonite, hemorragia, colite fulminante
Refratário
Fase crônica: estenose, obstrução
Sinais clássicos pancreatite aguda
Sinal de Cullen: equimose periumbilical
Sinal de Grey-Turner: equimose em flancos
Sinal de Fox: equimose na base do pênis
Representam hemorragia retroperitoneal
NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS, mas conferem maior gravidade
Causas de pancreatite aguda
Biliar: 30-60% –> microlitíase - < 5 mm ou lama biliar; história de libação alimentar
Alcoólica: 15-30% –> agudização de pancreatite crônica; história de libação alcoólica
Drogas: ácido valproico, estrogênio, azatioprina
Pós-CPRE: 5-20%
Escorpião Tytius trinitatis
Pâncreas divisum: colo, corpo e cauda drenados pelo ducto de Santorini
Hipertrigliceridemia > 1000
Auto-imune (IgG4)
Diagnóstico de pancreatite aguda (critérios de Atlanta)
2 dos 3 abaixo:
1) Clínica: dor abdominal epigástrico intensa em barra com irradiação para o dorso, náusea, vômitos
2) Laboratório: amilase e lipase (> 3x o normal)
3) Imagem: TC/RNM + USG (colelitíase)
Quando realizar TC na apendicite aguda
Na pancreatite aguda grave - após 48-72h idealmente
Causa mais comum de abdome agudo
Apendicite aguda (homens, mulheres, crianças, gestantes)
Relação entre dor e vômitos e quadro de abdome agudo
Dor precede os vômitos (apendicite –> dor leva ao vômito)
Dor no abdome superior que irradia para o dorso com vômitos importantes
Pancreatite aguda
Dor contínua > 6 horas no hipocôndrio direito, irradiação escapular, após alimentação gordurosa
Colecistite aguda
Dor abdominal súbita, difusa, grande intensidade com defesa e rebote
Ruptura visceral e peritonite
Dor subesternal, em queimação que melhora com alimentação ou antiácidos
Úlcera duodenal
Dor súbita, mesogástrica + massa pulsátil + hipotensão
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Dor periumbilical que localiza em FID
Apendicite aguda
Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia
Colangite
Dor abdomina difusa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica + FA
Isquemia mesentérica aguda
Dor periumbilical que localiza em FIE
Diverticulite aguda
Dor abdominal difusa + distensão + hiperperistaltismo
Suboclusão intestinal/Obstrução fase inicial/Porfiria intermitente aguda
Dor abdominal difusa + distensão + hipoperistaltismo
Obstrução intestinal fase tardia/Íleo paralítico
Dor abdominal que piora com a contração do abdome
Dor da parede abdominal
Dor abdominal + disúria + PPL positivo
Pielonefrite/Nefrolitíase
Desidratação + acidose + hiperglicemia + abdome agudo
Cetoacidose diabética
Dor abdominal + doença aterosclerótica difusa + emagrecimento por medo de comer
Isquemia mesentérica crônica
Dor abdominal em queimação/coçando/neuropática + distribuição em dermátomos
Herpes Zoster
3 grandes indicações cirúrgicas no abdome agudo
Peritonite
Obstrução total
Isquemia
Quando preferir laparotomia?
Múltiplas laparotomias anteriores
Instabilidade hemodinâmica
Grande distensão abdominal
Classificação pancreatite aguda
Pancreatite aguda leve (intersticial ou edematosa): restrita ao pâncreas - 80 a 90%
Pancreatite aguda grave (necrosante): acomete tecidos peripancreáticos, pode evoluir com necrose infectada, pseudocisto, abscesso - 10 a 20%
Causa mais comum de pancreatite aguda na AIDS
Drogas: Pentamidina, Didanosina (DDI), Bactrim, IP
Infecções oportunistas: CMV, cripto, micobacteria
Principal causa de pancreatite aguda na infância
Trauma abdominal fechado
O que pensar quando paciente segue vomitando mesmo após passagem de SNG?
Pancreatite aguda
Obstrução intestinal
Complicação ocular da pancreatite aguda
Retinopatia de Purtscher
Complicação pulmonar da pancreatite aguda
Derrame pleural à esquerda (exsudato rico em amilase)
Indicação de CPRE na pancreatite aguda biliar
Primeiras 48h em pacientes com pancreatite aguda biliar grave com colangite ou icterícia persistente (papilotomia e extração do cálculo)
Critérios de Atlanta para pancreatite aguda grave
Pelo menos 1 dos fatores abaixo:
1) Disfunção orgânica: choque, insuficiência pulmonar, insuficiência renal, sangramento GI
2) Complicação local: necrose. abscesso, pseudocisto
3) Complicação sistêmica: CIVD, Ca < 7,5 mg/dL
Pancreatite aguda: parâmetros do Escore de Ranson (LEGAL FECHOU)
Leucocitose Enzima (TGO) Glicose Anos LDH
Fluido Excesso de base Cálcio Hematócrito Oxigênio --> na biliar não Ureia
Como funciona o Escore de Ranson para pancreatite aguda
Avalia na admissão e 48h após
≥ 3 pontos = GRAVE
Sinal do cólon amputado no Rx de abdome
Pancreatite aguda
Podem estar alterados na pancreatite aguda, mas não fazem parte do Ranson
TGP, amilase, lipase, bilirrubinas
Como funciona o APACHE II para pancreatite aguda
Admissão
Ambiente de CTI
≥ 8 pontos = GRAVE
Como funciona o escore de Baltazar para pancreatite aguda
Pacientes candidatos à TC
Parâmetros da TC
≥ 6 pontos = GRAVE
Parâmetros escore de BISAP para pancreatite aguda
BUN Impaires mental status SIRS Age Pleural effusion
Pancreatite aguda: relação da PCR com prognóstico
PCR ≥ 150 após 48-72h = pior prognóstico
Pancreatite aguda: relação da amilase e lipase com prognóstico
NENHUMA
Revisão dos critérios de Atlanta para pancreatite aguda
Pancreatite Leve: sem falência orgânica ou complicações
Pancreatite Moderadamente Grave: Falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local isolada
Pancreatite Grave: falência orgânica persistente
Tratamento pancreatite aguda leve
Repouso Dieta zero (inicialmente - 48 a 72h) Analgesia (opioides) Hidratação venosa Eletrólitos Suporte
Quando iniciar alimentação oral na pancreatite aguda leve
Quando o paciente nao necessitar mais de analgesia regular, apresentar peristalse e referir fome (4 - 7 dia)
Tratamento pancreatite aguda grave
LEVE + CTI
Reposição volêmica: grandes volumes de ringer lactato (diurese > 0,5 ml/kg/h)
Qual antibiótico e quando usar na pancreatite aguda
Imipenem Necrose infectada (gás na TC --> punção)
Como realizar suporte nutricional na pancreatite aguda grave
Nutrição enteral (SNE ou SNG) após 72h
Se não tolerar, NPT
Quando realizar colecistectomia na pancreatite aguda
Pancreatite aguda de origem biliar tem indicação de colecistectomia
Leve: precocemente ou tardiamente na mesma internação após resolução dos sintomas
Grave: Posteriormente - > 6 semanas após
Conduta na presença de coleção fluida após pancreatite aguda
Expectante
Se infectado: punção + ATB
Conduta na presença de necrose pancreática após pancreatite aguda
Estéril: conservador
Infectada: punção + imipenem + necrosectomia (se estabilidade clínica, o mais tardia possível - após 4 semanas de ATB)
Conduta na presença de pseudocisto pancreático (> 4-6 semanas, aumento de amilase, massa)
Sem complicação: acompanha com USG
Com complicação (> 6cm, abscesso, hemorragia): tratamento endoscópico com stent (CPRE) ou drenagem por cistogastrostomia/duodenostomia
Causa mais comum de pancreatite crônica
Álcool 70-80% dos casos
Importante fator de risco na pancreatite crônica
Tabagismo - 90% dos casos
Principal causa de pancreatite crônica em crianças
Fibroses cística
Pancreatite autoimune mais comum em homem ou mulher?
Homem
Principal manifestação clínica da pancreatite crônica
Dor
Quadro clínico da pancreatite crônica
Dor abdominal
Esteatorreia
Deficiência de vitaminas ADEK
Diabetes - manifestação tardia
Diagnóstico padrão ouro da pancreatite crônica
Histopatológico
Qual melhor exame de imagem para diagnóstico de pancreatite crônica
USG endoscópica
Teste mais acurado da função pancreática para diagnóstico de pancreatite crônica
Teste da secretina acompanhado por RNM
Melhor exame para diagnóstico de esteatorreia na pancreatite crônica
Teste da elastase fecal
Tratamento pancreatite crônica
Parar de fumar e beber
Esteatorreia: enzimas pancreáticas + IBP
DM: hipoglicemiante oral, insulina
Dor: dipirona, paracetamol, AINE, opioide, ADT
Tratamento não farmacológico da pancreatite crônica
CPRE: stent, extração de cálculos
Cirurgia: pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux (cirurgia de Puestow-Partington-Rochelle), anastomose biliodigestiva, algum tipo de pancreatectomia
Bactérias da apendicite aguda
Bacteroides fragilis
E. coli
Complicações apendicite
Perfuração bloqueada com abscesso periapendicular
Perfuração livre com peritonite generalizada
–> Mais comum em crianças e idosos
–> TC
Pacientes com quadro atípico de apendicite aguda
Crianças
Idosos
Gestantes
Obesos mórbidos
Principais complicações da apendicectomia
Infecção do sítio cirúrgico
Obstrução intestinal
O que fazer se apêndice normal na cirurgia de apendicectomia?
Retirar o apêndice mesmo assim
Excluir divertículo de Meckel, doença de Chron, linfadenopatia mesentérica, inventário da cavidade
Principais complicações da apendicectomia
Infecção do sítio cirúrgico
Obstrução intestinal
O que fazer se apêndice normal na cirurgia de apendicectomia?
Retirar o apêndice mesmo assim
Excluir divertículo de Meckel, doença de Chron, linfadenopatia mesentérica, inventário da cavidade
Complicação mais comum da pancreatectomia distal
Deiscência de ducto pancreático
Exame diagnóstico inicial para síndrome de isquemia intestinal
AngioTC
Sinal de Chandelier
Dor à mobilização do colo uterino
Principal conduta na trombose de veia mesentérica (principalmente se diagnóstico tardio)
Heparinização
Sinal de Fothergill: o que é e o que significa?
Presença de massa abdominal que não atravessa a linha média e permanece palpável após a contração da musculatura abdominal.
Hematoma espontâneo do músculo reto abdominal
Complicação mais temida e grave da apendicite aguda
Pileflebite - trombose séptica da veia porta
Principal etiologia da apendicite aguda
Fecalito
Apendagite
Apendicite epiploica
Clínica da doença diverticular do cólon
ASSINTOMÁTICA!
Apresenta sintomas quando complica com sangramento, perfuração ou obstrução.
Anomalia congênita mais frequente do aparelho digestivo
Divertículo de Meckel
Fisiopatologia divertículo de Meckel
Fechamento incompleto do saco vitelino/onfalomesentérico.
Localização divertículo de Meckel
Borda antimesentérica do íleo
O que o divertículo de Meckel contém e quais as complicações
Mucosa ectópica gástrica ou pancreática.
Sangramento, perfuração, obstrução.
Complicação mais frequente do divertículo de Meckel nas crianças
Sangramento
Complicação mais frequente do divertículo de Meckel > 30 anos
Obstrução intestinal (intussuscepção)
Regra dos 2 para divertículo de Meckel
2% da população
2 tipos de mucosa: gástrica e pancreática
2 pés da válvula íleo cecal (45 - 60cm)
2 polegadas de comprimento
Conduta para complicação de diverticulite aguda com fístula
ATB
Colonoscopia 4-6 semanas
Cirurgia eletiva (correção da fístula + ressecção do segmento acometido)
Regiões do cólon pobres em circulação colateral e mais propensas à isquemia
Flexura esplênica
Junção retossigmoide
