Doenças das vias biliares Flashcards
A bile é produzida pelo fígado. Quais os dois ductos participam do seu escoamento? Eles se juntam em qual outro ducto?
Ducto hepático direito e ducto hepático esquerdo. Se juntam no ducto hepático comum.
Por qual ducto a bile é escoada para a vesícula biliar?
Ducto cístico.
Quem forma a via biliar principal (ducto colédoco)?
O ducto hepático comum e o ducto cístico.
Como o ducto colédoco mantém contato com a cabeça do pâncreas?
Por meio do ducto de wirsung (ducto pancreático principal).
Como o ducto colédoco mantém contato com o duodeno?
Por meio da papila de Vater.
O triângulo de calot tem grande importância na cirurgia de retirada da vesícula e dentro dele é onde fica a artéria cística. Quais são os limites do triângulo?
Superior: borda superior do fígado
Medial: ducto hepático comum
Lateral: ducto cístico
Na cirurgia da vesícula, quais estruturas são ligadas?
Ducto cístico e artéria cística.
Qual a fisiopatologia da icterícia?
A partir da degradação do heme das hemácias, a bilirrubina e liberada, que não é solúvel no plasma, então se liga à albumina, vai para o fígado e é secretada na bile, para no tubo digestivo, em que uma parte é absorvida e outra vai para a urina.
O aumento da bilirrubina indireta indica qual causa?
Hepática, pois indica que não está ocorrendo a transformação da bilirrubina indireta em direta no fígado.
Qual o tipo de cálculo mais comum na colelitíase? Qual sua composição?
Cálculo amarelo, composto de colesterol.
Quais os fatores de risco para cálculos amarelos?
Mulher, obesidade, mais de 40 anos e cirurgia bariátrica.
Qual a fisiopatologia do cálculo amarelo?
Estase biliar! A bile fica parada muito tempo na vesícula e decanta.
Por que a cirurgia bariátrica é fator de risco para cálculos amarelos?
Pois há o consumo da reserva energética, por meio da lipólise, então o colesterol cai no sangue, vai para a bile e decanta.
Como é formado o cálculo preto? Qual sua composição?
É formado pela hemólise crônica (anemia falciforme/esferocitose). É composto de bilirrubinato de cálcio e tem mais risco de sair da vesícula por conta do seu tamanho.
Como é formado o cálculo castanho?
Pela estase da bile seguida de alguma infecção.
Qual o quadro clínico de um paciente com colelitíase?
Pode ser assintomático.
Quando sintomáticos apresentam cólica biliar, dor transitória (menos de 6h) em hipocôndrio direito (normalmente depois de comer algo gorduroso)
Como é feito o diagnóstico da colelitíase?
Pela USG, que mostra imagem hiperecogênica e sombra acústica.
Qual o tratamento da colelitíase? Quando indicar cirurgia?
Inicia-se com acompanhamento clínico. A cirurgia deve ser indicada em pacientes sintomáticos, com cálculo maior que 2,5mm, vesícula em porcelana, anomalias congênitas, pólipo + cálculo, pólipo isolado maior que 1cm e mais de 50-60 anos de crescimento.
Qual a cirurgia indicada para colelitíase?
Colecistectomia videolaparoscópica.
Quais as consequências de um cálculo grande na vesícula?
Ele não causa pancreatite, pois não consegue sair pelo ducto cístico. Então, vai ficar preso na vesícula, causando lesões em sua parede, o que pode resultar em câncer.
Qual a fisiopatologia da colecistite aguda?
O cálculo formado na vesícula biliar sai e agarra na saída do ducto cístico, impactando. A vascularização é prejudicada e inicia-se o processo de isquemia da parede da vesícula, precipitando um quadro de infecção.
Qual a clínica de um paciente com colecistite aguda?
Dor duradoura em hipocôndrio direito, febre, Murphy positivo (interrupção súbita da inspiração profunda durante palpação do ponto cístico).
Por que um paciente com colecistite aguda não apresenta icterícia?
Pois a via biliar principal não está obstruída, somente o ducto cístico.
Como é feito o diagnóstico da colecistite aguda?
O padrão-ouro é a Cintilografia de vias biliares, porém é MUITO CARO.
Então, pela USG de vias biliares, que é o mais barato.
O que uma USG de vias biliares de um paciente com colecistite aguda mostra?
Vesículas com paredes espessadas maior que 4mm por conta da inflamação antiga, coleção pericolecística e sombra acústica + distensão
Qual o tratamento da colecistite aguda?
Internação, hidratação, analgesia e antibioticoterapia.
A colecistectomia videolaparoscopica nas primeiras 72h, mas pode ser feita em até 7 dias.
Qual a conduta quando o paciente não tolera a cirurgia para colecistite aguda?
Fazer uma colecistostomia, que é uma punção e drenagem da bile para retirar conteúdo infeccioso.
A Tokyo Guideline sistematizou o diagnóstico de colecistite aguda, indicando que é necessário a clínica, laboratório e a imagem. O que compõe cada um? Quando suspeitar do diagnóstico? Quando confirmar?
A. Sinais de inflamação local (Murphy, Dor em QSD)
B. Sinais de inflamação sistêmica (febre, leucocitose, PCR aumentada)
C. Achados ultrassonográficos
SUSPEITA: A + B
DIAGNÓSTICO: A + B + C
TOKYO GUIDELINE classificou os níveis de gravidade do paciente com colecistite aguda. Descreva.
Grau III (grave) - disfunção orgânica
Grau II (moderado) - não tem disfunção, mas tem leucocitose maior que 18k, massa palpável e dolorosa em QSQ e mais que 72h de evolução.
Grau I (leve) - não tem critério pra grave nem pra moderada.
Qual o tratamento para os pacientes definidos pelo tokyo guideline de acordo com o grau de classificação?
Grau I (leve) - Colecistectomia videolaparoscopica
Grau II (moderado) - Colecistectomia videolaparoscopica em centro especializado
Grau III (grave) - corrigir disfunção orgânica e depois CVL por cirurgião experiente.
A colecistite enfisematosa é uma complicação da colecistite. Em quem ocorre com maior frequência. Qual a patogenia?
Em pacientes diabéticos.
Presença de gás na parede da vesícula biliar por conta do Clostridium perfringes.
Qual o melhor exame para identificar colecistite enfisematosa?
TC de abdome
Colecistite Alitiásia é outra consequência da colecistite. Em quem ocorre com maior frequência? Qual a patogenia?
Ocorre em pacientes grandes queimados, com complicações, IAM extenso, ou seja, pacientes de maior gravidade. Não tem cálculo, mas a vesícula não se contraí, resultando em estase biliar seguida de isquemia.
Outra complicação da colecistite é a fístula biliar. Qual a patogenia?
A vesícula está inflamada e o processo inflamatório vai para outro órgão oco ou pele.
O que é a Síndrome de Mirizzi?
É a compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo, então o paciente pode evoluir com colecistite.
Como diagnosticar a Síndrome de Mirizzi?
Contrastando a via biliar principal por meio da Colagiopancreatografia retrógrada endoscópica (de baixo para cima) ou Colangiografia transepática percutânea (do fígado pra baixo).
Se encontrar dilatação intra-hepática acima do ponto cístico, pensar em Mirizzi.
Como é a classificação de Csendes da Síndrome de Mirizzi?
Tipos:
I. Obstrução sem fístula
II. Fístula até 1/3 circunferência
III. Fístula até 2/3 da circunferência
IV. Fístula mais de 2/3 circunferência
V. Fístula colecistoentérica (grudou no duodeno ou estômago; ileobiliar)
Qual o tratamento de acordo com a classificação de Csendes?
I. Colecistectomia + colangiografia
II. Rafia e dreno de Kehr (sempre que mexer em via biliar)
III. Coledocoplastia (pra não ficar um buraco grande - deixa um pedaço da vesícula pra conseguir rafiar) + dreno de Kehr
IV. Derivação biliodigestiva (pega intestino, corta via biliar pra cima e anastomosa)
V. Colecistectomia + enterotomia.
Quais as classificações da coledocolitíase?
Primária: quando se forma no colédoco
Secundária: quando vem da vesícula biliar.
O que é um cálculo residual no colédoco?
Um cálculo que ficou escondido e aparece em até dois anos após colecistectomia.
Qual a clínica de um paciente com coledocolitíase?
Maioria é assintomático.
Sintomáticos apresentam icterícia obstrutiva, dor, vômitos, colangite.
Quais as duas formas da colangite?
Aguda: tríade de carchot (icterícia, dor abdominal e febre)
Tóxica: penta de Reynolds (icterícia, dor abdominal, febre, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência)
Como é um paciente com coledocolitíase de alto risco? Qual a abordagem?
USG com cálculo no colédoco e icterícia flutuante. Fazer CPRE.
Como é um paciente com coledocolitíase de médio risco? Qual a abordagem?
USG com colédoco maior que 5mm + 2 critérios: HPP de colecistite, pancreatite ou colangite OU elevação de bilirrubinas, FAL ou transaminase. Fazer colangioRM (não mostra osso).
Como é um paciente com coledocolitíase de baixo risco? Qual a abordagem?
USG sem dilatação do colédoco, indicando pouca probabilidade de ter cálculo. Fazer colangio intra-operatório.
Como é um paciente com coledocolitíase de muito baixo risco? Qual a abordagem?
Não tem nenhum fator. Fazer colecistectomia videolaparoscopica, pois tem pouco risco de ter cálculo no colédoco.
Quais as indicações de cirurgia na coledocolítiase?
O colédoco precisa estar com mais de 1,5-2cm, precisa ter múltiplos cálculos (mais de 6, que a CPRE não dá conta de tirar), litíase intra-hepática e se for coledocolitíase primária.
Qual a abordagem cirúrgica da coledocolitíase?
Derivação biliodigestiva.
Qual o tratamento da colangite?
Aguda: ATB + CPRE eletiva
Tóxica: ATB + CPRE de urgência.
