Doenças das vias biliares

Question 1

A bile é produzida pelo fígado. Quais os dois ductos participam do seu escoamento? Eles se juntam em qual outro ducto?

Answer 1

Ducto hepático direito e ducto hepático esquerdo. Se juntam no ducto hepático comum.

Question 2

Por qual ducto a bile é escoada para a vesícula biliar?

Answer 2

Ducto cístico.

Question 3

Quem forma a via biliar principal (ducto colédoco)?

Answer 3

O ducto hepático comum e o ducto cístico.

Question 4

Como o ducto colédoco mantém contato com a cabeça do pâncreas?

Answer 4

Por meio do ducto de wirsung (ducto pancreático principal).

Question 5

Como o ducto colédoco mantém contato com o duodeno?

Answer 5

Por meio da papila de Vater.

Question 6

O triângulo de calot tem grande importância na cirurgia de retirada da vesícula e dentro dele é onde fica a artéria cística. Quais são os limites do triângulo?

Answer 6

Superior: borda superior do fígado
Medial: ducto hepático comum
Lateral: ducto cístico

Question 7

Na cirurgia da vesícula, quais estruturas são ligadas?

Answer 7

Ducto cístico e artéria cística.

Question 8

Qual a fisiopatologia da icterícia?

Answer 8

A partir da degradação do heme das hemácias, a bilirrubina e liberada, que não é solúvel no plasma, então se liga à albumina, vai para o fígado e é secretada na bile, para no tubo digestivo, em que uma parte é absorvida e outra vai para a urina.

Question 9

O aumento da bilirrubina indireta indica qual causa?

Answer 9

Hepática, pois indica que não está ocorrendo a transformação da bilirrubina indireta em direta no fígado.

Question 10

Qual o tipo de cálculo mais comum na colelitíase? Qual sua composição?

Answer 10

Cálculo amarelo, composto de colesterol.

Question 10

Quais os fatores de risco para cálculos amarelos?

Answer 10

Mulher, obesidade, mais de 40 anos e cirurgia bariátrica.

Question 11

Qual a fisiopatologia do cálculo amarelo?

Answer 11

Estase biliar! A bile fica parada muito tempo na vesícula e decanta.

Question 12

Por que a cirurgia bariátrica é fator de risco para cálculos amarelos?

Answer 12

Pois há o consumo da reserva energética, por meio da lipólise, então o colesterol cai no sangue, vai para a bile e decanta.

Question 13

Como é formado o cálculo preto? Qual sua composição?

Answer 13

É formado pela hemólise crônica (anemia falciforme/esferocitose). É composto de bilirrubinato de cálcio e tem mais risco de sair da vesícula por conta do seu tamanho.

Question 14

Como é formado o cálculo castanho?

Answer 14

Pela estase da bile seguida de alguma infecção.

Question 15

Qual o quadro clínico de um paciente com colelitíase?

Answer 15

Pode ser assintomático.
Quando sintomáticos apresentam cólica biliar, dor transitória (menos de 6h) em hipocôndrio direito (normalmente depois de comer algo gorduroso)

Question 16

Como é feito o diagnóstico da colelitíase?

Answer 16

Pela USG, que mostra imagem hiperecogênica e sombra acústica.

Question 17

Qual o tratamento da colelitíase? Quando indicar cirurgia?

Answer 17

Inicia-se com acompanhamento clínico. A cirurgia deve ser indicada em pacientes sintomáticos, com cálculo maior que 2,5mm, vesícula em porcelana, anomalias congênitas, pólipo + cálculo, pólipo isolado maior que 1cm e mais de 50-60 anos de crescimento.

Question 18

Qual a cirurgia indicada para colelitíase?

Answer 18

Colecistectomia videolaparoscópica.

Question 19

Quais as consequências de um cálculo grande na vesícula?

Answer 19

Ele não causa pancreatite, pois não consegue sair pelo ducto cístico. Então, vai ficar preso na vesícula, causando lesões em sua parede, o que pode resultar em câncer.

Question 20

Qual a fisiopatologia da colecistite aguda?

Answer 20

O cálculo formado na vesícula biliar sai e agarra na saída do ducto cístico, impactando. A vascularização é prejudicada e inicia-se o processo de isquemia da parede da vesícula, precipitando um quadro de infecção.

Question 21

Qual a clínica de um paciente com colecistite aguda?

Answer 21

Dor duradoura em hipocôndrio direito, febre, Murphy positivo (interrupção súbita da inspiração profunda durante palpação do ponto cístico).

Question 22

Por que um paciente com colecistite aguda não apresenta icterícia?

Answer 22

Pois a via biliar principal não está obstruída, somente o ducto cístico.

Question 23

Como é feito o diagnóstico da colecistite aguda?

Answer 23

O padrão-ouro é a Cintilografia de vias biliares, porém é MUITO CARO.
Então, pela USG de vias biliares, que é o mais barato.

Question 24

O que uma USG de vias biliares de um paciente com colecistite aguda mostra?

Answer 24

Vesículas com paredes espessadas maior que 4mm por conta da inflamação antiga, coleção pericolecística e sombra acústica + distensão

Question 25

Qual o tratamento da colecistite aguda?

Answer 25

Internação, hidratação, analgesia e antibioticoterapia.
A colecistectomia videolaparoscopica nas primeiras 72h, mas pode ser feita em até 7 dias.

Question 26

Qual a conduta quando o paciente não tolera a cirurgia para colecistite aguda?

Answer 26

Fazer uma colecistostomia, que é uma punção e drenagem da bile para retirar conteúdo infeccioso.

Question 27

A Tokyo Guideline sistematizou o diagnóstico de colecistite aguda, indicando que é necessário a clínica, laboratório e a imagem. O que compõe cada um? Quando suspeitar do diagnóstico? Quando confirmar?

Answer 27

A. Sinais de inflamação local (Murphy, Dor em QSD)
B. Sinais de inflamação sistêmica (febre, leucocitose, PCR aumentada)
C. Achados ultrassonográficos

SUSPEITA: A + B
DIAGNÓSTICO: A + B + C

Question 28

TOKYO GUIDELINE classificou os níveis de gravidade do paciente com colecistite aguda. Descreva.

Answer 28

Grau III (grave) - disfunção orgânica
Grau II (moderado) - não tem disfunção, mas tem leucocitose maior que 18k, massa palpável e dolorosa em QSQ e mais que 72h de evolução.
Grau I (leve) - não tem critério pra grave nem pra moderada.

Question 29

Qual o tratamento para os pacientes definidos pelo tokyo guideline de acordo com o grau de classificação?

Answer 29

Grau I (leve) - Colecistectomia videolaparoscopica
Grau II (moderado) - Colecistectomia videolaparoscopica em centro especializado
Grau III (grave) - corrigir disfunção orgânica e depois CVL por cirurgião experiente.

Question 30

A colecistite enfisematosa é uma complicação da colecistite. Em quem ocorre com maior frequência. Qual a patogenia?

Answer 30

Em pacientes diabéticos.
Presença de gás na parede da vesícula biliar por conta do Clostridium perfringes.

Question 31

Qual o melhor exame para identificar colecistite enfisematosa?

Answer 31

TC de abdome

Question 32

Colecistite Alitiásia é outra consequência da colecistite. Em quem ocorre com maior frequência? Qual a patogenia?

Answer 32

Ocorre em pacientes grandes queimados, com complicações, IAM extenso, ou seja, pacientes de maior gravidade. Não tem cálculo, mas a vesícula não se contraí, resultando em estase biliar seguida de isquemia.

Question 33

Outra complicação da colecistite é a fístula biliar. Qual a patogenia?

Answer 33

A vesícula está inflamada e o processo inflamatório vai para outro órgão oco ou pele.

Question 34

O que é a Síndrome de Mirizzi?

Answer 34

É a compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo, então o paciente pode evoluir com colecistite.

Question 35

Como diagnosticar a Síndrome de Mirizzi?

Answer 35

Contrastando a via biliar principal por meio da Colagiopancreatografia retrógrada endoscópica (de baixo para cima) ou Colangiografia transepática percutânea (do fígado pra baixo).

Se encontrar dilatação intra-hepática acima do ponto cístico, pensar em Mirizzi.

Question 36

Como é a classificação de Csendes da Síndrome de Mirizzi?

Answer 36

Tipos:
I. Obstrução sem fístula
II. Fístula até 1/3 circunferência
III. Fístula até 2/3 da circunferência
IV. Fístula mais de 2/3 circunferência
V. Fístula colecistoentérica (grudou no duodeno ou estômago; ileobiliar)

Question 37

Qual o tratamento de acordo com a classificação de Csendes?

Answer 37

I. Colecistectomia + colangiografia
II. Rafia e dreno de Kehr (sempre que mexer em via biliar)
III. Coledocoplastia (pra não ficar um buraco grande - deixa um pedaço da vesícula pra conseguir rafiar) + dreno de Kehr
IV. Derivação biliodigestiva (pega intestino, corta via biliar pra cima e anastomosa)
V. Colecistectomia + enterotomia.

Question 38

Quais as classificações da coledocolitíase?

Answer 38

Primária: quando se forma no colédoco
Secundária: quando vem da vesícula biliar.

Question 39

O que é um cálculo residual no colédoco?

Answer 39

Um cálculo que ficou escondido e aparece em até dois anos após colecistectomia.

Question 40

Qual a clínica de um paciente com coledocolitíase?

Answer 40

Maioria é assintomático.
Sintomáticos apresentam icterícia obstrutiva, dor, vômitos, colangite.

Question 41

Quais as duas formas da colangite?

Answer 41

Aguda: tríade de carchot (icterícia, dor abdominal e febre)
Tóxica: penta de Reynolds (icterícia, dor abdominal, febre, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência)

Question 42

Como é um paciente com coledocolitíase de alto risco? Qual a abordagem?

Answer 42

USG com cálculo no colédoco e icterícia flutuante. Fazer CPRE.

Question 43

Como é um paciente com coledocolitíase de médio risco? Qual a abordagem?

Answer 43

USG com colédoco maior que 5mm + 2 critérios: HPP de colecistite, pancreatite ou colangite OU elevação de bilirrubinas, FAL ou transaminase. Fazer colangioRM (não mostra osso).

Question 44

Como é um paciente com coledocolitíase de baixo risco? Qual a abordagem?

Answer 44

USG sem dilatação do colédoco, indicando pouca probabilidade de ter cálculo. Fazer colangio intra-operatório.

Question 45

Como é um paciente com coledocolitíase de muito baixo risco? Qual a abordagem?

Answer 45

Não tem nenhum fator. Fazer colecistectomia videolaparoscopica, pois tem pouco risco de ter cálculo no colédoco.

Question 46

Quais as indicações de cirurgia na coledocolítiase?

Answer 46

O colédoco precisa estar com mais de 1,5-2cm, precisa ter múltiplos cálculos (mais de 6, que a CPRE não dá conta de tirar), litíase intra-hepática e se for coledocolitíase primária.

Question 47

Qual a abordagem cirúrgica da coledocolitíase?

Answer 47

Derivação biliodigestiva.

Question 48

Qual o tratamento da colangite?

Answer 48

Aguda: ATB + CPRE eletiva
Tóxica: ATB + CPRE de urgência.