Doença do Refluxo Gastroesofágico Flashcards
Definição?
- Refluxo do conteúdo gástrico causando sintomas que afetam o bem estar ou que causa complicações
Epidemiologia?
- 10-20% pop ocidental (< 10% asiáticos)
- Risco ↑ com ↑ IMC
- Todas as faixas etárias
Etiologia?
Incompetência EEI
- ↑ frequência de relaxamento transitória do EEI (fenômeno normal, pp quando a chegada da gordura no esôfago) não relacionado a deglutição
- Mais comum a disfunção EEI se presença de saco herniário diafragmático
- Variação da pressão do EEI (pode ser hipotônico): baixa na DRGE grave
Fisiopatologia. Do que depende a gravidade do dano à mucosa? (3)
- Duração contato com o conteúdo do refluxo
- Características do conteúdo gástrico (ácido, pepsina, bile)
- Resistência do epitélio ao dano
Quais são os fatores envolvidos no aumento ou diminuição da duração do contato com o conteúdo estomacal? (3)
- Número episódios
- Eficiência da peristalse esofágica
- Neutralização ácido pela saliva
no refluxo grave pode existir contrações de baixa amplitude: ↓ possibilidade eliminar o conteúdo do refluxo
Qual o período que mais ocorre os sintomas laringofaríngeos?
- À noite > ↓ pressão de repouso do EES
Motivos pelo qual DRGE pode causar tosse crônica?
- Conteúdo acordo no terço inferior esôfago > estimulação vagal > tosse e pigarro
- Aspiração crônica conteúdo + bronconstrição vagal: asma
Classificação da DRGE? (Definição de Montreal)
# Síndromes esofágicas 1 - C/ sintomas e S/ lesão: Sd refluxo típica e Sd da dor torácica por refluxo 2 - C/ lesão esôfago: esofagite de refluxo, estenose, Barret, adenocarcinoma
Síndromes extraesofágicas
1 - Associações estabelecidas: tosse, laringite, asma, erosão dentária
2 - Associações propostas: faringite, sinusite, fibrose pulmonar idiopática, otite média recorrente
Quais são os sintomas típicos? (2)
- Pirose e regurgitação
Quando costuma ocorrer/piorar os sintomas típicos?
- Após refeições
- Principalmente grandes refeições ou gordurosas
- Deitar ou curvar-se
Alívio com antiácidos
Quais são os sintomas atípicos? (5)
- Tosse
- Laringite (ou nó na garganta > globus)
- Asma
- Erosão dental
- Halitose
Quais são os sintomas de alarme? (7)
- Anemia
- Perda de peso
- Disfagia ou odinofagia
- Distensão abdominal/saciedade precoce
- Hematêmese
- Melena
- Vômitos persistentes
Levantam suspeitas de esofagite, estenose, Barret, Adenocarcinoma
Abordagem diagnóstica nos pacientes com sintomas típicos?
- Prova terapêutica com IBP por 8 semanas + mudanças estilo de vida
- Melhora sintomas: confirma diagnóstico
- Piora/sem resposta: não descarta
Conduta no caso de sintomas atípicos, persistentes ou que não respondem?
- EDA
Em relação ao uso de IBP e EDA, em qual momento realizar a mesma para diag Barret ou esofagite?
- Esofagite pode mascarar esôfago de Barret
- IBP: cicatrização esofagite > visualização EB
- Esofagite: sem terapia com IBP
- EB: com IBP
Se EDA não satisfatória, qual exame realizar?
- pH metria 24h (ou impedância pH metria)
- Opção: manometria esofágica
Principais fatores de risco? (FORTES) (4)
- HF +: 3x mais comum
- Idade avançada
- Hérnia de hiato: reduz competência da JEG
- Obesidade
Fatores de risco FRACOS?
- Medicamentos que ↓ tônus EEI
- Estresse psicológico
- Asma
- AINEs: pode contribuir esofagite e estenose
- Tabagismo
- Álcool
- Alimentação
Quais são os medicamentos que podem ↓ tônus EEI?
- Anticolinérgicos ou relaxantes músculo liso # Nitratos # Bloq canais de cálcio # Agonista Alfa ou Beta adrenérgicos # Teofilina
Quais são os alimentos associados ao risco de DRGE? (Evidências limitadas)
- Cafeína
- Bebidas gaseificadas
- Chocolate
- Frutas cítricas
- Alimentos condimentados
Principais fatores de diagnóstico? (3)
- Presença de fatores de risco: HF, obesidade, idade avançada, hérnia de hiato
- Pirose: queimação no peito após refeições, piora ao deitar, melhora com antiácidos
- Regurgitação ácida: sabor azedo ou amargo
Quais as indicações de EDA? (4)
- Sintomas de alarme
- Sintomas atípicos
- Sintomas persistentes
- Sintomas recidivantes
# DRGE não erosiva: EDA pode ser normal # Não recomendado biópsia de rotina
Quando realizar pH metria? (Monitoramento ambulatorial do pH)
- Sintomas persistentes com IBP 2x/dia + EDA não satisfatória
realizar após 7 dias sem IBP
Quando uma uma pH metria de 24h é anormal?
pH < 4 por > 4% do tempo
O que a manometria esofágica avalia? (2)
- contrações esofágicas
- função EEI
pode detectar acalasia, eed, outros distúrbios motores
O que o teste combinado de pH metria com impedância pode detectar?
- Refluxo ácido e não ácido
Impedância: detectar movimentação anterógrada e retrógrada de líquidos ou gás
Qual o melhor uso da esofagografia baritada na DRGE?
Descartar outras causas de disfagia
Diagnósticos diferenciais?
- DAC: sempre descartar em caso de dor torácica (esternal inferior, piora com esforço > n ocorre na DRGE)
- Pirose funcional: EDA e pH metria negativos
- Acalasia: disfagia é proeminente
- Dispepsia não ulcerosa: ≥ 3 meses dor abd, distensão, náuseas
- Úlcera péptica: EDA +, H. pylori +
- Esofagite eosinofílica: + jovens, disfagia, alergia alimentar, ↑ eosinófilos
- Neoplasias: pp se sinais de alarme
- Refluxo laringofaríngeo: ≥ 4 episódios refluxo gastroesofágico para a laringofaringe (disfunção EES)
Qual a classificação endoscópica para esofagite péptica? (2)
Los Angeles
Savary-Miller
Grau A da classificação de Los Angeles?
- Grau A: uma ou + solução continuidade mucosa confinada às pregas mucosas, não maiores que 5mm cada
Grau B?
Uma ou + solução de continuidade da mucosa com mais de 5mm, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de suas pregas
Grau C?
Interrupções que se estendem entre os picos ≥ 2 pregas de mucosa, mas com < 75% da circunferência
Grau D?
Interrupções circunferenciais (> 75% esôfago)
Quais as metas do tratamento?
Controlar sintomas e evitar complicações
Tratamento DRGE típica e leve?
1) IBP, antiácidos ou Inibidores H2
2) Mudanças estilo de vida (fracionar refeições, ↓ peso, n deitar após comer, elevar cabeceira, ↓ álcool e tabagismo e alimentos que podem piorar sintomas)
- Inib H2 se IBP não eficaz nos sintomas noturnos (risco taquifilaxia)
# < 40 anos: iniciar IBP por 8 semanas, dose padrão. Refratário? Aumento IBP ± EDA ± encaminhamento gastro # > 40 anos ou sintomas há mais 5 anos: EDA
Motivos a se pesquisar para refratariedade aos IBP?
- DRGE funcional
- Refluxo não ácido
- Hérnia hiatal
- Não adesão
- Dose baixa
- Sd Zollinger-Ellison
- Polimorfismo CYP4502C19: metabolismo rápido dos IBP
Tratamento DRGE atípica e/ou complicada?
- EDA imediata
- IBP (não empírico, ou seja: > 8 semanas) + mudanças estilo de vida
Quando se recomenda agentes de motilidade associados?
Não se recomenda
Metoclopramida, Domperidona…
Quando se recomenda terapia de manutenção do IBP? Como é o manejo posterior?
- Sintomas quando se suspende IBP, esofagite, esôfago de Barret
- Sempre tentar interromper/reduzir as doses de IBP
opção: se DRGE não erosiva > pode se tentar IBP sob demanda ou intermitente
Quais são os pacientes que melhor respondem a terapia cirúrgica? (Fundoplicatura)
- Que tiveram boa resposta ao IBP
# Não responde aos IBP provavelmente n responderá a cirurgia # Recorrência refluxo: 15-20%
Indicações da terapia cirúrgica?
Boa resposta aos IBP +
- Não desejam tto clínico
- Adesão precária
- Efeitos colaterais significativos
# complicações # casos graves
Qual a fundoplicatura 360°?
Nissen
Qual a fundoplicatura 270°?
Toupet (90° anterior sem)
Qual a fundoplicatura 180°?
Dor ou anterior
Exames pré operatórios a se realizar?
- pH metria se não erosiva
- Manometria
Problemas relacionados ao uso prolongado IBP?
- Osteoporose: ↑ risco fraturas
- PNM
- Interação clopidogrel (não utilizar os dois juntos)
- ↑ risco diarréia por C. difficile
- Ca estômago (gastrite atrófica)
- ↑ risco de demência
- Cuidado em casos de DRC e InsHep
Como é o tto com omeprazol dose otimizada?
20mg duas vzs ao dia (antes café e antes jantar)
O que é taquifilaxia?
Efeito decrescente de um medicamento em doses consecutivas (essa diminuição é rápida)
Quais são as duas limitação dos Inib H2 no uso em caso de sintomas noturnos mesmo com IBP otimizados?
- Taquifilaxia e poucos dados em relação às doses
ranitidina, cimetidina
Novidades do tto da DRGE?
- Terapia endoscópica: fundoplicatura transoral, ablação por radiofrequência > seleção e discussão cuidadosa sobre EA, benefícios e outras opções terapêuticas
- Cirurgia bariátrica pessoas com obesidade e DRGE: até 70 % controle dos sintomas
Monitoramento?
- EDA de rotina tanto na doença não erosiva quanto erosiva não é recomendada
- Vigilância endoscópica p/ esôfago de Barret
- EDA de vigilância enquanto sintomas são controlados > cicatrizar esofagite e evitar interferência da inflamação na interpretação dos resultados
Como é o seguimento com EDA no esôfago de Barret?
- SEM DISPLASIA: após 2 EDA em 1 ano sem mostrar progressão da doença > EDA a cada 3-5 anos
- DISPLASIA BAIXO GRAU: terapia endoscópica (ablação ou crioterapia ± fundoplicatura) ou EDA 6-12 meses
- DISPLASIA ALTO GRAU: terapia endoscópica (ablação, ressecção, crio) se alto risco cirúrgico ou baixo risco progressão ou recusa cirurgia; baixo risco: esofagectomia
- ADENOCARCINOMA INTRAMUCOSO: terapia endoscópica ou esofagectomia (semelhante alto grau)
- ADENOCARCINOMA SUBMUCOSO: cirurgia ± avaliação multidisciplinar
Qual a coloração típica do esôfago de Barret?
Rosa salmão
Metaplasia intestinal
Quantos % pacientes com Adenocarcinoma esôfago faziam acompanhamento com EDA ou n sabiam ser portadores esôfago de Barret?
95%
Complicações da DRGE?
- Úlcera, hemorragia, perfuração esofagica
- Estenose de esôfago: cicatrização envolve deposição colágeno e contração esôfago distal > leva a disfagia para sólidos
- esôfago de Barret (risco 0,1% em 7 anos se sem complicações)
- Adenocarcinoma esôfago (risco 0,1% em 7 anos em pcts sem complicações. Risco > 0,5%/ano se presença esôfago de Barret)
Quais são os pacientes com maior risco para esôfago de Barret?
- Exposição grave ao refluxo ácido
- Esofagite extensa (6% pacientes Los Angeles C ou D)
- Brancos > 50 anos
- Tabagismo
- Hérnia hiatal
Prognóstico?
- Maioria responde ao IBP
- Maioria terá recidiva sem IBP
- Educação sobre possíveis complicações
Fatores que contribuem para a competência da junção esôfago gástrica?
- Ângulo da JEG
- Diafragma
- Gravidade
Qual a transformação que o epitélio esofágico sofre para a Metaplasia de Barret?
Escamoso > colunar
Tipo de anemia relacionada ao uso de cimetidina?
Anemia aplásica
Savary Miller Grau l?
- Erosão única
- Ovalada ou linear
- Com ou sem exsudato fibrinoso
- Localizada em uma única prega longitudinal
SM. Grau ll?
- Erosões lineares
- C/ ou s/ exsudato
- Mais de uma prega longitudinal
- com ou sem confluência
SM. Grau lll?
- Erosões confluentes > aspecto circular
- Toda a Circunferência
- Com exsudato
SM. Grau lV?
- Lesões de caráter crônico: Úlceras, estenose, esôfago curto
- Com ou sem lesões grau l, ll e lll
SM. Grau V?
- Esôfago de Barret
- Com ou sem as lesões l, ll, lll, lV
