Documentation 1,2 Flashcards
Quels sont les fonctions du dossier de santé
Communication
Continuité des soins
Amélioration continue de la qualité des soins
Document juridique
Formation et recherche
Quels sont les informations que les notes d’évolutions de l’inf doivent avoir
Pertinent
Factuelle
Précise
Complète
À jour
Structurée
Quels critères doit respecter le dossier doit-il respecter
Ne pas effacer
Ne pas appliquer de correcteur
Ne pas les fautes
Ne pas écrire de commentaire
Corriger les erreurs avec un trait ou placer entre parenthèses et écrire fausse note ou erreur de dossier et ces initiale et écrire la correction
Être objectif et subjectif
Noter les renseignements lignes par ligne
Écrire lisiblement avec un stylo
Jamais écrire pour quelqu’un d’autre
Ne pas laisser de lignes vide
Ne pas attendre pour écrire notes
Commencer avec l’heure
Terminer avec signature
Que veux dire falsifier
Altération volontaire dans le but de tromper
Ex: modifier volontairement l’heure dans une note en vue de dissimuler une erreur
Confidentialité dossier obligation
Le dossier est confidentiel nul ne peut y avoir accès sans consentement de la personne ou en son nom
Respecter tout renseignement de nature confidentielle
Besoin de l’autorisation
Quels sont les exceptions de respecter la confidentialité
Sur l’ordre d’un tribunal ou d’un coroner pour exercer ces fonctions
À la demande du commissaire local, dun medecin, d’un comité de révision…
Au ministre
À une personne autorisée à faire une inspection
Dans le cas où le renseignement est communiqué pour l’application de la loi sur la santé publique
En vue de prévenir un acte de violence,suicide, motifs risque de mort,menace
Centre de protection de la jeunesse,réadaptation
Qui peut avoir accès au dossier
Représentant de l’ordre professionnel dans l’exercice de leurs fonctions
Titulaire parentale dun mineur
Personne pouvant consentir au soins d’un usager lorsque c’est nécessaire
Quels sont les méthodes de documentation
Narrative chronologique
Méthodes SOAPIE
Méthodes focus ou méthode des notes ciblées
Méthode DEARP
Cest quoi la méthode chronologique
Méthode habituel
Rapporter l’état de la personne et les soins apporter en respectant l’ordre et l déroulement dans le temps
Désavantage: répétitif, long temps de rédaction, nécessite de prendre connaissance de bcp d’info,
Avantage: méthode la plus simple pour résultat examen clinique et PQRSTU
Methode SOAPIE
S: donner subjectif
O: donner objectif
A: analyse et interprétation
P: plan intervention
I: intervention effectuée
E: évaluation de l’efficacité de ces interventions
Comment on doit modifier les SV
Tout changements inhabituels sera noté
On écrit les manifestations concomitantes, les mesures, les effets
Quels informations on inscrit sur les médicaments administrés
Date et heure administrés
Nom de chaque médicament
Dose administrées
Voie administrée
Si cela s’applique on doit rajouter
Surveillance
Réaction de la personne
Justifier lorsque les médicaments ne sont pas administrés
Justifier l’admni d’un PRN
Quand doit-on justifier un médicament non administrée
Quand le client refuse de prendre un médicament
Quand l’état du client justifie qu’on ne donne pas un médicament
Quand un médicament n’est pas disponible au moment voulu
Cest quoi que l’inf doit écrire dans ces notes quand elle donne un PRN
Condition du client qui justifie la nécessité
Detail de la médicaments admni
Effets observés
Autres réactions
Que doit-on écrire suite à une admission
Heure arrivé
Signes objectifs et subjectifs
Heure ou le médecin est passé
Soins infirmiers prodigés
Réaction du client
Usage matériel
Statut ambulatoire
