DIAGNOSTIC POSITIF

Question 1

PLAN

Answer 1

A. SYNDROME PELVIRACHIDIEN
B. SYNDROME ARTICULAIRE PÉRIPHÉRIQUE
C. ATTEINTE ENTHÉSOPATHIQUE PÉRIPHÉRIQUE
D. SIGNES EXTRA-ARTICULAIRES

Question 2

A. SYNDROME PELVIRACHIDIEN

Answer 2

• Il s’agit du syndrome axial « inflammatoire » traduisant l’inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques
1. Dorsolombalgies inflammatoires :
==Présentes depuis au moins 3 mois
==Horaire inflammatoire (réveil nocturne, dérouillage matinal de plus de trente minutes), aggravées par le repos et cédant à l’activité physique
===Elles débutent souvent thoraco-lombaire puis s’étendent de façon descendante puis ascendante

– L’examen clinique montre une raideur axiale (évaluée par le Schöber ou l’inflexion latérale lombaire) ==Ankylose rachidienne dont l’un des premiers signes est la disparition de la lordose lombaire physiologique (évaluée par la distance L3-mur)

2. Pygalgies ou fessalgies :
   ===La sacro-iliite se traduit par l’apparition de douleurs de la fesse d’horaire le plus souvent inflammatoire qui est soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule
   ===Cette pygalgie, ou fessalgie, encore dénommée sciatalgie tronquée, est une douleur en pleine fesse irradiant parfois en dessous du pli fessier
   – Elle n’a aucun caractère neurogène, ni trajet radiculaire (pas d’irradiation complète au membre inférieur, absence d’impulsivité à la toux), ni de signe neurologique objectif associé
   ===Déclenchée par manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques : cela impose plusieurs manœuvres maintenues au moins 20 secondes chacune, et dont 3 au moins doivent être positives (déclencher la douleur spontanée)

Question 3

B. SYNDROME ARTICULAIRE PÉRIPHÉRIQUE

Answer 3

– Oligoarthrite des membres inférieurs touchant volontiers les grosses articulations (par ordre de fréquence, le genou puis la cheville)

– Atteinte coxofémorale est fréquente et redoutable (certains classent la coxite dans les atteintes rachidiennes axiales)

– On peut noter également des arthrites des interphalangiennes distales (dans le rhumatisme psoriasique en particulier) ou des dactylites (atteinte inflammatoire de l’ensemble d’un doigt ou d’un orteil)

Question 4

C. ATTEINTE ENTHÉSOPATHIQUE PÉRIPHÉRIQUE

Answer 4

– Il s’agit de l’atteinte caractéristique des spondyloarthrites : c’est la traduction clinique de l’enthésopathie inflammatoire, ou enthésite

1. Enthésite :
   ==Toutes les enthèses peuvent être atteintes, mais les enthésites siègent de façon préférentielle aux membres inférieurs
   ===L’atteinte la plus fréquente et la plus caractéristique est la talalgie
   ===La talalgie est d’horaire inflammatoire, survenant le matin au lever lors du premier pas, elle s’améliore au cours de la journée
   – Elle est très évocatrice lorsque, survenant chez un sujet jeune, elle est bilatérale ou à bascule
   ====À la palpation, on note soit une talalgie plantaire inférieure traduisant l’aponévrosite plantaire inférieure siégeant sous le calcanéus, soit une talalgie postérieure correspondant à l’enthésopathie du tendon achilléen ou traduisant l’existence d’une bursite pré- ou rétro-achilléenne
   – Il faut systématiquement rechercher l’existence d’autres enthésites par la palpation et la mise en tension systématique des enthèses (tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter, ischion)
2. Orteil ou doigt « en saucisse » (dactylite) :
   ==L’orteil ou le doigt « en saucisse » correspond à une tuméfaction globale de l’orteil ou du doigt
   ===Il s’agit dans la grande majorité des cas de l’association d’une enthésopathie inflammatoire distale, d’une ténosynovite, avec une arthrite le plus souvent tripolaire
   – Au niveau du premier rayon, elle ne doit pas être confondue avec l’atteinte exclusive de la métatarsophalangienne
   ===La recherche d’un orteil « en saucisse » indolent ou pauci-symptomatique est également très importante, justifiant l’examen attentif des pieds des patients
   – La dactylite est le plus souvent notée au cours des rhumatismes psoriasiques mais aussi des spondyloarthrites
   – C’est un signe clinique majeur pour le diagnostic de rhumatisme psoriasique retenu dans les critères CASPAR
3. Atteinte de la paroi thoracique antérieure :
   ==L’atteinte des articulations sterno-claviculaires et manubrio-sternale, voire chondro-sternales, peut accompagner les manifestations axiales de la maladie
   ==Elle est objectivée par les mesures de l’ampliation thoracique

Question 5

D. SIGNES EXTRA-ARTICULAIRES

Answer 5

– L’une des caractéristiques des spondyloarthrites est l’existence de manifestations cliniques communes extra-articulaires, dont la fréquence varie en fonction de la forme clinique
==Elles peuvent précéder les manifestations rhumatologiques, et doivent être recherchées par l’interrogatoire dans les antécédents du patient

1. Uvéite aiguë antérieure :
   ===Il s’agit d’une uvéite aiguë antérieure, non granulomateuse dans la plupart des cas, souvent pauci-symptomatique mais parfois sévère
   ===Cette uvéite est uni ou bilatérale, voire à bascule.
   ===Elle s’associe rarement à une atteinte postérieure mais sa répétition sans traitement efficace (collyres cortisoniques et mydriatiques) peut conduire à des synéchies
   – Le dépistage et la surveillance systématique de cette atteinte sont absolument nécessaires
   ==Elle peut survenir dans 20 % des cas environ et être inaugurale
2. Entérocolopathie inflammatoire :
   ===Elle se traduit le plus souvent par des diarrhées, d’allure banale mais aussi parfois glairosanglantes
   ===Toute diarrhée ou amaigrissement inexpliqué chez un patient suspect de spondyloarthrite doit faire rechercher une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique
   – Les autres signes des entérocolopathies sont à rechercher : fissurations anales, pancolite inflammatoire, sténoses inflammatoires…
   ===La prise en charge multidisciplinaire de ces atteintes et la collaboration avec un gastro-entérologue sont absolument nécessaires
3. Psoriasis :
   ==Toutes les manifestations du psoriasis sont à prendre en compte
   – Certaines atteintes sont plus particulièrement associées au rhumatisme psoriasique :
   ==Atteinte du scalp
   ==Psoriasis inversé (dans les plis rétro-auriculaires, axillaires, ombilic, pli interfessier)
   ==Psoriasis unguéal
   Ces trois atteintes font d’ailleurs partis des zones dites bastions c’est-à-dire résiduelles à distance d’une poussée cutanée et donc à rechercher systématiquement

– D’autres localisations sont à connaître et à rechercher : psoriasis vulgaire en plaques, psoriasis en gouttes, pustulose palmoplantaire (à rapprocher du syndrome SAPHO), voire maladie de Verneuil ou hydroadénite suppurée à rechercher dans les creux axillaires et la région anogénitale
– Le psoriasis précède le plus souvent de 10 ans en moyenne la survenue du rhumatisme psoriasique, mais des formes synchrones sont possibles, voire plus rarement des rhumatismes psoriasiques sans psoriasis
==Dans ce cas un psoriasis dans la famille est une des clés du diagnostic (critères CASPAR)
– La prise en charge peut nécessiter une collaboration avec le dermatologue pour convenir des traitements à action commune peau et système musculo-squelettique

4. Atteintes cardiaques :
   ==À côté des valvulopathies, tardives, il faut signaler la possibilité de troubles du rythme ou de la conduction au moment des poussées inflammatoires de la maladie
5. Atteinte pulmonaire :
   ==Syndrome restrictif secondaire à l’atteinte axiale
   ==Syndrome interstitiel (évolution vers la fibrose)

Question 6

signes paraclinque radiologique

Answer 6

radiographie cervicale et cliché de seze
echo articulaire
IRM dorsolombosacropelvien :