Diabtes Mellitus Flashcards
A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica crónica comum
A DM classifica-se em dois tipos, 1 e 2,
de acordo com a incapacidade ou capacidade de o pâncreas produzir insulina,
respetivamente.
Critérios de diagnóstico de DM:
1) Glicemia isolada ≥ 200mg/dl;
2) Glicémia em jejum (8h) ≥ 126mg/dl;
3) Glicémia ≥ 200 mg/dl, 2h depois da prova de tolerância à glucose oral (75g);
4) Hemoglobina A1c (HbA1c) ≥ 6.5%
Critérios de diagnóstico de pré-DM:
1) Glicémia em jejum (8h) entre 110-125 mg/dl;
2) Glicémia entre 140-199mg/dl 2h depois da prova de tolerância à glucose oral (75g);
3) HbA1c ≥ 5.7%.
Durante o stress anestésico-cirúrgico ocorre libertação de glucagina, cortisol, hormona do
crescimento e citocinas inflamatórias que condicionam um aumento da resistência à insulina, menor captação periférica de glicose, diminuição da secreção de insulina, aumento da lipólise e catabolismo proteico. Todos estes fatores levam a hiperglicemia em não
diabéticos ou agravamento da hiperglicemia em diabéticos.
A hiperglicemia pode afetar negativamente a função do complemento, aumentar a
expressão de moléculas de adesão leucocitárias, interferir negativamente com a quimiotaxia
e fagocitose dos neutrófilos, contribuindo assim para um aumento da inflamação e maior vulnerabilidade à infeção
Verifica-se ainda má cicatrização da ferida cirúrgica por uma função leucocitária deficiente e redução da síntese de colagénio.
Glicémia-alvo no perioperatório: 90-180mg/L.
Avaliação controlo glicémico:
1) Valor de HbA1c – reflete a qualidade do controlo glicémico nos três meses anteriores
2) Nível de glicémia plasmática
3) Identificação de episódios de hipoglicémia (diabéticos)
4) Identificação de episódios e hiperglicemia ou cetoacidose (diabéticos).
Glicémia plasmática em jejum (8h); * HbA1c; * Deve ser realizado em todos os diabéticos e nos indivíduos sem o diagnóstico de DM com as seguintes características: Idade >45 anos;
Idade <45 anos + excesso de peso ou obesidade + um dos seguintes fatores de risco:
Diagnóstico pré-diabetes;
Familiar 1º grau com diagnóstico de DM;
Etnia de elevado risco (afroamericanos, latinos);
Mulheres com antecedentes de DM gestacional;
Antecedentes de doença cardiovascular;
Hipertensão (HTA);
Colesterol HDL <35mg/dL e/ou triglicéridos >250mg/dL;
Mulheres com Síndrome do ovário poliquístico;
Sedentarismo
Avaliação de lesão de órgão-alvo:
a) Doença cardiovascular:
-Avaliar sinais e sintomas sistema cardiovascular;
-ECG – EAM assintomático, hipertrofia ventricular esquerda (HVE);
- Pro-BNP – se doença cardíaca ou albuminúria conhecidas (associados a
insuficiência cardíaca congestiva (ICC)).
- Doentes propostos para cirurgia major, se apresentarem Score de Lee >2 e MET<4 devem ser investigados para EAM assintomático através de testes de avaliação funcional da cardiopatia isquémica
b)Nefropatia diabética:
-Função renal e ionograma;
- Urina II (despiste de ITU assintomáticas, corpos cetónicos e proteinúria);
- Otimização da pressão arterial (PA) para pressões arteriais médias (PAM) 60-
70mmHg.
c) Neuropatia autonómica:
- Cardíaca (quando confirmada, doente deverá ser admitido na UCIC):
- Medição de pressão arterial em decúbito/ortostatismo hipotensão ortostática.
-ECG:
Taquicardia em repouso;
Intervalo QT – se prolongado pedir Holter (risco de ritmo ventricular paroxístico);
o Perda de variabilidade da frequência cardíaca (FC) – risco aumentado de
instabilidade hemodinâmica no perioperatório:
Gastrointestinal:
-Estase gástrica – sinais e sintomas com baixa sensibilidade e especificidade.
Podem ser utilizados pró-cinéticos ou, se necessário, indução sequência rápida.
Respiratória:
- Diminuição da resposta ventilatória a hipercapnia e hipoxemia principalmente em doentes com patologia respiratória.
Génito-urinária:
- Retenção urinária.
1) Antidiabéticos orais (ADO):
a) Biguanidas, sulfonilureias: suspender toma da noite (véspera da cirurgia);
b) Restantes: suspender toma da manhã (dia da cirurgia). Em cirurgias emergentes, em doentes a realizar secretogogos de insulina (sulfonilureias/glinidas), deve ser colocada perfusão de glicose.
Dia da cirurgia:
Glargina, Detemir - 80 % da dose habitual (se doente com dose matinal)
Insulina NPH, Insulina 70/30 - 50 % da dose habitual se BMT >120mg/dL; Suspender se BMT <120mg/dL
Lispro, Aspart, Glulisina - suspender
Controlo glicémico:
a) Se DM insulinotratada (IT), BMT de 4/4h;
b) Se DM não-insulinotratada (NIT), BMT de 8/8 h;
c) Se glicémia >180 mg/dL, iniciar esquema de insulina de ação rápida por via
subcutânea (sc):
180 - 250 mg /dl 3U
251 – 300 mg /dl 6U
301 – 350 mg /dl 9U
>350 mg /dl 10U
Se glicémia <70mg/dL ou 70-90mg/dL + sintomas de hipoglicémia:
- Administrar 1 ampola de glicose hipertónica a 30%;
- Verificar a glicémia capilar após 10-15 minutos;
- Repetir os dois pontos anteriores até glicémia ≥90mg/dL.
Jejum:
1) Iniciar soro dextrosado a 5% após a primeira refeição falhada – com uma perfusão 100-
125mL/h (necessidades fisiológicas ≈6g/h);
2) Ponderar prevenção de pneumonia de aspiração (ver protocolo de serviço);
3) Cirurgia deve ser programada para os primeiros tempos da manhã
Técnica anestésica:
1) Não existe evidência de superioridade entre anestesia loco regional (ALR) e anestesia
geral (AG);
2) ALR permite avaliar efeitos centrais da hipoglicémia e retomar a dieta oral mais precocemente. Por outro lado, hipotensão pode ser mais acentuada em doentes com disautonomia e os abcessos epidurais têm maior probabilidade de ocorrer;
3) Possível intubação oro-traqueal (IOT) difícil – pela glicosilação do colagénio periarticular das articulações cervicais e temporomandibular;
Perfusão de insulina:
a) Preparar 50U de insulina de ação curta em 50mL de SF;
b) Purgar 20mL da mistura pelo cateter antes de iniciar a perfusão (adsorção da insulina
– saturar locais de ligação da insulina)
Se glicémia ≥180mg/dL: (Em todos os doentes)
Glicémia inicial/100 ≈ bólus (U - arredondar valor) +
perfusão à mesma taxa (mL/h)
Se glicémia <180mg/dL: (Apenas em doentes DM1 e DM 2 IT)
Glicémia inicial/100 ≈ perfusão (mL/h - arredondar valor) - NÃO FAZER BÓLUS!
Controlo de potássio:
1) Monitorizar níveis de potássio pelo menos antes e depois da cirurgia. Para cirurgias mais
longas deverá ser realizado 4/4h e/ou 1h após cada alteração da perfusão de insulina
Analgesia – (Controlo analgésico ineficaz é fator de risco para hiperglicemia)
1) Ponderar analgesia mais agressiva para doentes com HbA1c >6.5g/dL;
2) Estratégia multimodal permite recuperação de peristaltismo mais precocemente
Estimar valor de insulina sc necessária para as 24h com base no valor médio da perfusão
endovenosa das últimas 8h e multiplicar por três (necessidades de insulina para 24h) –
Dose total diária de insulina sc (DTDI).
-50% - Dose basal com insulina de longa duração
(1x/dia de preferência no final do dia)
-50% - Dose prandial, com insulina de ação rápida,
dividido pelas três refeições principais
