Diabetisk retinopati

Question 1

DR er den hyppigste årsag til blindhed blandt…?

Answer 1

Unge og midaldrende (generelt er det den senkomplikation man ser hyppigst ved diabetesptt)

Question 2

Hvilke er de 2 vigtigste modificerbare risikofaktorer ved DR? Hvilken af de 2 er allervigtigst at kontrollere?

Answer 2

Hyperglykæmi og hypertension. Det vigtigste er glykæmisk kontrol!

Question 3

Hvem skal screenes for DR?

Answer 3

Alle patienter med diabetes skal screenes livslangt

Question 4

Der findes to synstruende komplikationer ved diabetisk retinopati - hvilke?

Answer 4

1. Proliferativ diabetisk retinopati (PDR)

2. Diabetisk makulært ødem (DME)

Question 5

Hvilken type DM-ptt (1 eller 2) er i højere risiko for at udvikle DR?

Answer 5

Der er højere risiko for DR ved DM type 1. De er også i øget risiko for at miste synet.

Question 6

Ved hvilken type DM er det ikke usandsynligt at man allerede har DR ved diagnosetidspunktet? Og hvad har det af betydning i screeningsøjemed?

Answer 6

Ved DM2. Derfor anbefaler man diabetisk øjenscreening så snart man får DM2 diagnosen.

Question 7

Hvordan klassificeres DR?

Answer 7

Klassificeres via ICDR, som er en skala med grader fra 0-4 ift. DR.

Question 8

Grad 1-3 kaldes for…? Hvad betyder det? Skal de have behandling?

Answer 8

Non-proliferativ diabetisk retinopati (NPDR). Det betyder at der ikke er dannet nye kar på nethinden. De skal screenes, men ikke behandles.

Question 9

Grad 4 kaldes for…? Hvad betyder det? Skal de have behandling?

Answer 9

Proliferativ diabetisk retinopati (PDR). Det betyder at der er karnydannelse på nethinden. De skal behandles!

Question 10

Der var jo også en anden synstruende komplikation udover PDR. Hvad var det nu lige den hed? OG i hvilken grad (på ICDR-skalaen) kan man have det? Skal de behandles?

Answer 10

Diabetisk makulært ødem (DME). Det kan man se ved grad 2-4. Man kan have PDR og DME på samme tid.
Ja, ptt med DME skal behandles uanset om de har NPDR eller PDR!

Question 11

Har alt det her omkring grader været meget forvirrende?

Answer 11

Hvis nej: Cool, move along then

Hvis ja: Understandable! Det er svært at skrive ind i fc, så hvis du skal have et godt og hurtigt overblik skal du åbne PP om DR (podcast) og gå til slide 14. Der er det rigtig fint sat op.

Vi fortsætter…

Question 12

Grad 0. Hvad ser man på fundusfoto?

Answer 12

Ingen DR

Question 13

Grad 1. Hvad ser man på fundusfoto? Bonus: hvad kommer det som følge af?

Answer 13

Mikroaneurismer. Det kan være svært at se.

Bonus: Det kommer som følge af pericyttab. Det kan give små tromber på nethinden og i kar.

Question 14

Grad 2. Hvad ser man på fundusfoto?

Answer 14

• Hæmoragier/blødninger:
  De er noget større end mikroaneurismer (som man ser ved grad 1). Det kan dog være svært at skelne mellem mikroaneurismer og blødninger, så det kan være nødvendigt med fluoresin angiografi for at se det.
• Bløde exudater (cotton wool spots):
  Kan ligne druser, men bløde exudater er ikke ligeså velafgrænsede, er lidt større og er omkring de store kar.
• Hårde exudater:
  Det ses som ringformede gullige læsioner i makula området. Det kan ligner druser lidt (som man ser ved tør AMD), men her ses det ringformet, og det ses ikke ved tør AMD.
  ^ Det kan nogle gange være associeret med ødem (DME). Det afklarer man med en OCT-scanning.

Question 15

bare spring det her over

Answer 15

kunne ikke slette

Question 16

Grad 2-3. Hvad ser man på fundusfoto?

Answer 16

Veneforandringer. Man kan enten se venous beading (perler på en snor) og/eller venous loop (omegakonfiguration af et lille blodkar)

Question 17

Grad 3. Hvad ser man på fundusfoto?

Answer 17

Intraretinale mikrovaskulære abnormiteter (IRMA).
Det er sidste del af den non-proliferative diabetiske retinopati.
Man ser små mikrovaskulære abnormiteter. Blodkar begynder at bugte og sno sig, men det respekterer andre kars afgrænsninger. De vokser altså ikke over andre kar, som man ser ved PDR.

Question 18

Grad 4. Hvad ser man på fundusfoto?

Answer 18

NU er det PDR. Der er svær iskæmi på nethinden –> der bliver dannet VEGF –> karnydannelse. Karrene vokser oven på nethinden som små udposninger på allerede eksisterende kar.
De nydannede kar kan medføre at der dannes bindevæv i området –> nethinden hives af –> traktionsamotio (en form for nethindeløsning).

Question 19

DME. Hvad ser man på fundusfoto? Og hvilken grad var det nu man kunne se det ved?

Answer 19

I makulaområdet ser man ringformede ansamlinger af hårde exudater og inde i midten af ringen kan der være et ødematøst område. Det kræver en OCT-scanning at se det.

Det kan ses ved grad 2-4.

Question 20

Hvilke er de 2 vigtigste risikofaktorer man ikke kan gøre noget ved?

Answer 20

Typen af DM og varigheden

Question 21

Hvad er early worsening?

Answer 21

Hvis ens blodsukker bliver meget stramt reguleret (stor sænkning af BS), så har man en øget risiko for forværring i en kort periode. Men i sidste ende har de et bedre outcome end dem med ikke-stramt reguleret BS.

Question 22

Hvad er glycemic memory (hukommelseseffekt)?

Answer 22

Ptt der tidligere har været i intensiv BS-behandling (stram regulering) har en lavere risiko for at udvikle eller forværre DR selvom deres BS efter noget tid ligger højere. Øjet og nethinden kan huske et tidligere lavt BS.

Question 23

Hypertension som en modificerbar risikofaktor. Hjælper det at sænke blodtrykket? Er der hukommelseseffekt her?

Answer 23

Ja! Ptt som har god regulering af BT har mindre risiko for at udvikle eller forværre DR. Der ses ikke hukommelseseffekt som ved hyperglykæmi.
Der er dog kun effekt ved ptt med meget højt blodtryk. Ingen gavnlig effekt af BT-reduktion hos folk med let forhøjet BT eller hos normotensive.

Question 24

Hvad ville være den ideelle måde at behandle DR på? Hvorfor gør man ikke bare det?

Answer 24

Med øjendråber. Men øjet er et lukket system. Der er mange barrierer i øjet. En øjendråbe på hornhinden vil have svært ved at trænge helt ind på nethinden, hvor den ville skulle udføre sin gavnlige effekt.

Question 25

Hvorfor er udsagnet “øjenscreening har til formål at identificere patienter med DR” forkert?

Answer 25

Det er forkert, fordi 97% af alle patienter med type 1 diabetes vil udvikle DR. Tidlige stadier af DR kan ikke behandles.

Question 26

Hvorfor screener man DM ptt for DR? Kan man ikke bare nøjes med at sige til ptt at de skal reagere hvis de begynder at se dårligt?

Answer 26

Man screener for at finde dem med synstruende DR inden de udvikler irreversibelt synstab.

En patient med PDR (så er man jo i grad 4) kan have normalt syn så længe de nye kar på nethinden ikke har medført traktionsamotio eller er gået i stykker og har medført en blødning. Man screener derfor for at finde de asymptomatiske INDEN der sker noget med deres syn. For de asymptomatiske med PDR og/eller DME kan behandles.

Question 27

Hvad er risikoen for blindhed på 3 år for en asymptomatisk DM pt med DR?

Answer 27

30%

Question 28

Hvor ofte skal man screenes for DR når man har DM?

Answer 28

Noget nyt er, at screeningsintervallerne skal være individualiserede. Men et udgangspunkt er:

• Lav risiko: hvert 1-2 år
• Høj risiko: evt. hver 3. måned

(Om man er i lav eller høj risiko afgøres ud fra mange faktorer (der er en tabel)).

Question 29

Hvornår skal man lave en OCT-scanning?

Answer 29

Ved mistanke om DME eller hvis der har været betydeligt synstab

Question 30

Hvornår starter man screeningsforløbet hos ptt med hhv. type 1 og type 2 DM? Hvorfor?

Answer 30

Type 1: 5 år efter sygdomsdebut (tidligst ved 12-års alderen). Risikoen for PDR hos DM1 ptt er meget lav de første år.

Type 2: Ved sygdomsdebut. DM2 ptt kan have synstruende forandringer allerede på diagnosetidspunktet.

Question 31

Hvornår er behandling indiceret ved DR?

Answer 31

Ved PDR og/eller DME

Question 32

Hvilke behandlingsmuligheder er der (3)?

Answer 32

1. Laserbehandling
   - -> Panretinal ved PDR
   - -> Central ved DME
2. Intravitreale injektioner (kun ved DME)
   - -> Anti-VEGF (afiibercept, ranibizumab)
   - -> Steroid (dexamethason)
3. Operativ fjernelse af glaslegeme (vitrektomi)
   - -> Primært ved PDR med blødning i glaslegemet og/eller traktionsamotio

Question 33

Hvad kan bivirkninger til laserbehandling være?

Answer 33

Risiko for tab af nattesyn og indskrænket synsfelt (særligt ved panretinal behandling ved PDR).

Question 34

Konklusion fra PP:

Answer 34

• DR er hyppigste senkomplikation til DM og førende årsag til synstab og blindhed
• Hyperglykæmi medfører retinal opregulering af VEGF, som kan give makulært ødem (DME) eller retinale karnydannelser (PDR)
• Streng glykæmisk kontrol er bedste måde at undgå synstruende DR på
• Alle ptt med DM skal øjescreenes regelmæssigt
• Ptt med PDR og DME skal henvises til behandling med laser, anti-VEGF injektioner eller operation.