Diabetes Gestacionais Flashcards
Definição de diabetes melitus ?
Distúrbio metabólico caracterizado por HIPERGLICEMIA persistente devido à deficiência insulínica, decorrente de produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou resistência periférica ao hormônio.
Definição de Diabetes Gestacional Qualquer grau de intolerância a carboidratos, diagnosticada pela primeira vez na gestação.
Importante que não seja caracterizada como diabetes tipo 2 diagnosticado pela primeira vez durante a gravidez (Overt Diabetes)
Doença metabólica crônica ?
O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia.
Na gestação é responsável por níveis elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia e malformações fetais.
O diabetes é uma condição frequente na gestação e essa frequência tende aumentar com o avanço da obesidade e com a tendência crescente, entre as mulheres, de postergar a gestação.
É uma doença bastante estudada na gestação, com protocolos de condutas controversos e que se modificam a cada ano
Fisiologia
A gestação é caracterizada por um acréscimo na resistência insulínica e por um incremento na produção de insulina pelas células beta pancreáticas.
O aumento da resistência insulínica se deve a secreção placentária de hormônios considerados diabetogênicos:
hormônio de crescimento,
estrogênios,
progesterona,
porlactina,
cortisol
e hormônio lactogênico placentário (hPL).
O hPL é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a gestação, exercendo forte antagonismo à ação
da insulina.
Estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são sintetizados em quantidades ascendentes na gestação
e apresentam importante ação hiperglicemiant
Primeiro trimestre na gestação
Primeiro trimestre da gestação: há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia e portanto uma diminuição da necessidade insulina.
Segundo trimestre: evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e à cetoacidose.
Terceiro trimestre: no início persiste o aumento nas necessidades de insulina e maior prevalência de cetose e cetoacidose. Próximo ao termo, há uma tendência a estabilização do diabetes e até mesmo hipoglicemia.
Puerpério: queda brusca da necessidade de insulina.
O metabolismo energético na gestação é dividido em 2 etapas
- Fase anabólica: glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
- Fase catabólica: fase com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nesta fase, torna-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina.
Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitusngestacional.
Complicações materna ?
Maternas
Hipertensão arterial sistêmica
Lesões vasculares: retinopatia e
nefropatia diabética
Aumento da incidência de pré
eclâmpsia
Aumento na incidência de ITU
Aumento da incidência de
candidíase vaginal
Complicações fetais
Abortamentos, mortes fetais tardias
Malformações: SNC, sistema digestivo, sistema urinário, aparelho musculoesquelético e cardíacas (mais incidentes)
Macrossomia
Distócia de espáduas
Polidramnia
CIUR
Prematuridade
Sofrimento fetal
Hipoglicemia neonatal, Sd. da angústia respiratória, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, risco de diabetes na vida futura
Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez ?
Idade (aumento progressivo do risco com o aumentar da idade) Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25Kg/m2 )
Antecedentes familiares de DM (primeiro grau)
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
• HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC)
• Síndrome dos ovários policísticos
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensão arterial sistêmica
• Acantose nigricans
• Doença cardiovascular aterosclerótica
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Antecedentes obstétricos:
• Duas ou mais perdas gestacionais prévias
• Diabetes Mellitus gestacional
• Polidrâmnio
• Macrossomia (recém-nascido anterior com peso ≥ 4000g) • Óbito fetal/neonatal sem causa determinada
• Malformação fetal
Classificação etimológica do diabetes melitus ?
- Diabetes tipo 1: destruição das células β, usualmente levando à deficiência completa de insulina
A. autoimune
B. idiopático - Diabetes tipo 2: graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina
- Diabetes Mellitus Gestacional
- Outros tipos específicos
• Defeitos genéticos da função da célula β
• Defeitos genéticos da ação da insulina
• Doenças do pâncreas exócrino
• Endocrinopatias
• Indução por drogas ou produtos químicos
• Infecções
• Formas incomuns de diabetes imunomediado
Como definir a diabetes, então ??
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação.
Avaliação inicial da gestante com diabetes
Anamnese:
1. Idade de início do diabetes
2. Hábitos nutricionais
3. Atividades físicas
4. Controle glicêmico
5. Frequência e gravidade de episódios de hipoglicemia
6. Complicações do diabetes
7. Associação com hipertensão
8. Doença periodontal
9. Medicamentos utilizados
Exame físico: estatura, peso, IMC, PA, palpação de tireóide e avaliação dos pés.
Exames para solicitar na anamnese da gestantes ?
Primeira consulta: solicitar os seguintes exames laboratoriais:
1. Exames do pré natal habitual
2. Hemograma, hemoglobina glicada
3. Perfil lipídico
4. TSHeT4
5. Urina 1 e urocultura
6. Função renal (uréia, creatinina, ácido úrico)
7. Urina de 24 horas (microalbuminúria, proteinúria e clearence de creatinina para pacientes com nefropatia prévia)
8. Função hepática (transaminases, bilirrubinas, DHL)
9. Fundo de olho ( no 1° trimestre- rastreamento, no final da
gestação-avaliar complicações)
10. ECG materno: DM 1e DM2
Assistência no pré natal ?!
Encaminhar as pacientes diabéticas com mal controle glicêmico para o ambulatório de pré natal de alto risco.
• IG de 28 semanas a 36 semanas: consultas a cada 2 semanas
IG de 36 semanas até o parto: consultas semanais. • Orientar dieta
•Encaminhar ao nutricionista e endocrinologista •Solicitar perfil glicêmico ( 4 a 7 dosagens diárias)
USG na gestate com diabetes
Ultrassonografias
- USTV de 1° trimestre (7 A 10 semanas): pacientes com ciclos irregulares, DUM desconhecida ou incerta, sangramento e dor abdominal.
- US morfológico de 1° trimestre com Doppler de artérias uterinas (11 a 13 semanas e 6 dias)
- US morfológico de 2 ° trimestre com Doppler de artérias uterinas + USTV para aferição do colo (entre 20-24 semanas).
- US obstétrico com Doppler com 28, 32 e 36 semanas: biometria, crescimento, ILA, bem estar fetal
- Perfil biofísico a partir de 32 semanas sempre que for realizar US obstétrico com Doppler.
Cardiotopografia
- Diabetes gestacional
controlada ou sem complicações: semanal - Diabetespré gestacional ou insulino dependente: a cada 3 dias
- Pacientes internadas: CTG diária
A partir de 30 semanas
Ecocardiograma fetal ?
Para aquelas pacientes com DM1, DM2, Hg glicada maior que 6,5 %.
Realiza-se entre 20 a 24 semanas
Monitoramento da diabetes melitus gestação
Monitoramento da glicemia.
Perfil Glicêmico (Glicemia capilar)
Jejum: ≤ 95mg/dl
1h pós-prandial: ≤ 140mg/dl
Pré-prandiais: ≤ 100mg/dl
Madrugada:
CONTROLE C/DIETA
4 avaliações/dia
≤ 100mg/dl
INSULINA 6 a 7 avaliações /dia
Insulinoterapia ? TTO
TTO de escolha no diabetes pre- gestacional
Necessária em 40 a 50% dos casos de DMG, insulina de origem humana, esquemas multi-fracionados, adaptar a insulinoterapia a realidade da gestação.
Dose: total 0,4 – 0,5 U/Kg/dia
pré café ½
pré-almoço ¼
22;00hs ¼
Quando internar?
Mau controle metabólico, ganho excessivo de peso, incompreensão do esquema terapêutico, condições socioeconômicos, alterações da vitalidade fetal, diagnostico de DMG tardio (IG>36 semanas)
O que fazer com esses pcts no momento do parto ?
bom controle metabólico 40s
Diante de macrossomia fetal, difícil controle metabólico,
retinopatia proliferativo, associação com formas graves
de hipertensão:37s.
Via de parto; indicação obstétrica.
Controle no dia do parto.
Controle com dieta; cesárea
SG 5% - 20 gás/min indução do parto recebe desjejum
SG 5% -20 gás/min.
Controle de insulina. Cesárea 1/3
dose de NPH da manha SG 5% -20 gás/min
Indução do parto. Recebe desjejum 1/3 dose de NPH manha. Dose completa de R manha SG 5%- 20 gás/min..
obj. Manter glicemia capilar entre 70 e
140mg/dL
Seguimento pós parto
Perfil glicêmico ate 180 suspende-se controle glicêmico
>180; metformina 500mg 3xd ou 850mg 2x/dia .
Dose pré-gestacional 50% da
dose final gestação – iodado
com antidiabetogenicos (amamentação)- repetir perfil glicêmico com 60 dias.
Tratamento com hipoglicemiantes
Tratamento: hipoglicemiantes
O emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez ainda não devem ser usados na prática clínica apesar de estudos.
E as mulheres que estiverem usando devem interrompê- los ao engravidar.
posologia recomendado;
metformina 500mg max. 2500mg 1 a 3x durante ou após refeição
Glibenclamida 1,25 mg max. 20mg 1 a 3x
antes das refeições.
