Diabetes Gestacionais

Question 1

Definição de diabetes melitus ?

Answer 1

Distúrbio metabólico caracterizado por HIPERGLICEMIA persistente devido à deficiência insulínica, decorrente de produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou resistência periférica ao hormônio.

Definição de Diabetes Gestacional Qualquer grau de intolerância a carboidratos, diagnosticada pela primeira vez na gestação.

Importante que não seja caracterizada como diabetes tipo 2 diagnosticado pela primeira vez durante a gravidez (Overt Diabetes)

Question 2

Doença metabólica crônica ?

Answer 2

O diabetes mellitus é uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia.

Na gestação é responsável por níveis elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia e malformações fetais.

O diabetes é uma condição frequente na gestação e essa frequência tende aumentar com o avanço da obesidade e com a tendência crescente, entre as mulheres, de postergar a gestação.

É uma doença bastante estudada na gestação, com protocolos de condutas controversos e que se modificam a cada ano

Question 3

Fisiologia

Answer 3

A gestação é caracterizada por um acréscimo na resistência insulínica e por um incremento na produção de insulina pelas células beta pancreáticas.

O aumento da resistência insulínica se deve a secreção placentária de hormônios considerados diabetogênicos:

hormônio de crescimento,
estrogênios,
progesterona,
porlactina,
cortisol
e hormônio lactogênico placentário (hPL).

O hPL é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a gestação, exercendo forte antagonismo à ação
da insulina.

Estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são sintetizados em quantidades ascendentes na gestação
e apresentam importante ação hiperglicemiant

Question 4

Primeiro trimestre na gestação

Answer 4

Primeiro trimestre da gestação: há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia e portanto uma diminuição da necessidade insulina.

Segundo trimestre: evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e à cetoacidose.

Terceiro trimestre: no início persiste o aumento nas necessidades de insulina e maior prevalência de cetose e cetoacidose. Próximo ao termo, há uma tendência a estabilização do diabetes e até mesmo hipoglicemia.

Puerpério: queda brusca da necessidade de insulina.

Question 5

O metabolismo energético na gestação é dividido em 2 etapas

Answer 5

1. Fase anabólica: glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
2. Fase catabólica: fase com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nesta fase, torna-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina.

Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitusngestacional.

Question 6

Complicações materna ?

Answer 6

Maternas

 Hipertensão arterial sistêmica
 Lesões vasculares: retinopatia e
nefropatia diabética
 Aumento da incidência de pré
eclâmpsia
 Aumento na incidência de ITU
 Aumento da incidência de
candidíase vaginal

Question 7

Complicações fetais

Answer 7

Abortamentos, mortes fetais tardias
 Malformações: SNC, sistema digestivo, sistema urinário, aparelho musculoesquelético e cardíacas (mais incidentes)
 Macrossomia
 Distócia de espáduas
 Polidramnia
 CIUR
 Prematuridade
 Sofrimento fetal
 Hipoglicemia neonatal, Sd. da angústia respiratória, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, risco de diabetes na vida futura

Question 8

Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez ?

Answer 8

Idade (aumento progressivo do risco com o aumentar da idade) Sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25Kg/m2 )
Antecedentes familiares de DM (primeiro grau)
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
• HbA1c ≥ 5,7% (método HPLC)
• Síndrome dos ovários policísticos
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensão arterial sistêmica
• Acantose nigricans
• Doença cardiovascular aterosclerótica
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Antecedentes obstétricos:
• Duas ou mais perdas gestacionais prévias
• Diabetes Mellitus gestacional
• Polidrâmnio
• Macrossomia (recém-nascido anterior com peso ≥ 4000g) • Óbito fetal/neonatal sem causa determinada
• Malformação fetal

Question 9

Classificação etimológica do diabetes melitus ?

Answer 9

1. Diabetes tipo 1: destruição das células β, usualmente levando à deficiência completa de insulina
   A. autoimune
   B. idiopático
2. Diabetes tipo 2: graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina
3. Diabetes Mellitus Gestacional
4. Outros tipos específicos
   • Defeitos genéticos da função da célula β
   • Defeitos genéticos da ação da insulina
   • Doenças do pâncreas exócrino
   • Endocrinopatias
   • Indução por drogas ou produtos químicos
   • Infecções
   • Formas incomuns de diabetes imunomediado

Question 10

Como definir a diabetes, então ??

Answer 10

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.

• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação.

Question 11

Avaliação inicial da gestante com diabetes

Answer 11

Anamnese:
1. Idade de início do diabetes
2. Hábitos nutricionais
3. Atividades físicas
4. Controle glicêmico
5. Frequência e gravidade de episódios de hipoglicemia
6. Complicações do diabetes
7. Associação com hipertensão
8. Doença periodontal
9. Medicamentos utilizados
 Exame físico: estatura, peso, IMC, PA, palpação de tireóide e avaliação dos pés.

Question 12

Exames para solicitar na anamnese da gestantes ?

Answer 12

Primeira consulta: solicitar os seguintes exames laboratoriais:
1. Exames do pré natal habitual
2. Hemograma, hemoglobina glicada
3. Perfil lipídico
4. TSHeT4
5. Urina 1 e urocultura
6. Função renal (uréia, creatinina, ácido úrico)
7. Urina de 24 horas (microalbuminúria, proteinúria e clearence de creatinina para pacientes com nefropatia prévia)
8. Função hepática (transaminases, bilirrubinas, DHL)
9. Fundo de olho ( no 1° trimestre- rastreamento, no final da
gestação-avaliar complicações)
10. ECG materno: DM 1e DM2

Question 13

Assistência no pré natal ?!

Answer 13

Encaminhar as pacientes diabéticas com mal controle glicêmico para o ambulatório de pré natal de alto risco.
• IG de 28 semanas a 36 semanas: consultas a cada 2 semanas
IG de 36 semanas até o parto: consultas semanais. • Orientar dieta
•Encaminhar ao nutricionista e endocrinologista •Solicitar perfil glicêmico ( 4 a 7 dosagens diárias)

Question 14

USG na gestate com diabetes

Answer 14

Ultrassonografias

1. USTV de 1° trimestre (7 A 10 semanas): pacientes com ciclos irregulares, DUM desconhecida ou incerta, sangramento e dor abdominal.
2. US morfológico de 1° trimestre com Doppler de artérias uterinas (11 a 13 semanas e 6 dias)
3. US morfológico de 2 ° trimestre com Doppler de artérias uterinas + USTV para aferição do colo (entre 20-24 semanas).
4. US obstétrico com Doppler com 28, 32 e 36 semanas: biometria, crescimento, ILA, bem estar fetal
5. Perfil biofísico a partir de 32 semanas sempre que for realizar US obstétrico com Doppler.

Question 15

Cardiotopografia

Answer 15

1. Diabetes gestacional
   controlada ou sem complicações: semanal
2. Diabetespré gestacional ou insulino dependente: a cada 3 dias
3. Pacientes internadas: CTG diária
   A partir de 30 semanas

Question 16

Ecocardiograma fetal ?

Answer 16

Para aquelas pacientes com DM1, DM2, Hg glicada maior que 6,5 %.

Realiza-se entre 20 a 24 semanas

Question 17

Monitoramento da diabetes melitus gestação

Answer 17

Monitoramento da glicemia.
Perfil Glicêmico (Glicemia capilar)
Jejum: ≤ 95mg/dl

1h pós-prandial: ≤ 140mg/dl

Pré-prandiais: ≤ 100mg/dl

Madrugada:
CONTROLE C/DIETA

4 avaliações/dia
≤ 100mg/dl
INSULINA 6 a 7 avaliações /dia

Question 18

Insulinoterapia ? TTO

Answer 18

TTO de escolha no diabetes pre- gestacional
Necessária em 40 a 50% dos casos de DMG, insulina de origem humana, esquemas multi-fracionados, adaptar a insulinoterapia a realidade da gestação.

Dose: total 0,4 – 0,5 U/Kg/dia

pré café ½

pré-almoço ¼

22;00hs ¼

Quando internar?

Mau controle metabólico, ganho excessivo de peso, incompreensão do esquema terapêutico, condições socioeconômicos, alterações da vitalidade fetal, diagnostico de DMG tardio (IG>36 semanas)

Question 19

O que fazer com esses pcts no momento do parto ?

Answer 19

bom controle metabólico 40s

Diante de macrossomia fetal, difícil controle metabólico,
retinopatia proliferativo, associação com formas graves
de hipertensão:37s.

Via de parto; indicação obstétrica.

Controle no dia do parto.

Controle com dieta; cesárea
SG 5% - 20 gás/min indução do parto recebe desjejum
SG 5% -20 gás/min.

Controle de insulina. Cesárea 1/3
dose de NPH da manha SG 5% -20 gás/min

Indução do parto. Recebe desjejum 1/3 dose de NPH manha. Dose completa de R manha SG 5%- 20 gás/min..

obj. Manter glicemia capilar entre 70 e
140mg/dL

Question 20

Seguimento pós parto

Answer 20

Perfil glicêmico ate 180 suspende-se controle glicêmico
>180; metformina 500mg 3xd ou 850mg 2x/dia .

Dose pré-gestacional 50% da

dose final gestação – iodado
com antidiabetogenicos (amamentação)- repetir perfil glicêmico com 60 dias.

Question 21

Tratamento com hipoglicemiantes

Answer 21

Tratamento: hipoglicemiantes

O emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez ainda não devem ser usados na prática clínica apesar de estudos.

E as mulheres que estiverem usando devem interrompê- los ao engravidar.

posologia recomendado;

metformina 500mg max. 2500mg 1 a 3x durante ou após refeição

Glibenclamida 1,25 mg max. 20mg 1 a 3x
antes das refeições.