Diabète Flashcards
Prévalence diabète
6,8% au Canada
Comment juger de l’équilibre glycémique?
Glycémie capillaire
Hb glyquée (moyenne de la glycémie sur 3 mois)
Les Dx relatifs à l’intolérance au glucose
IFG: impaired fasting glucose (glycémie élevée à jeun)
IGT: impaired glucose tolerance (glycémie élevée en post-prandial)
IFG + IGT
Diabète
Les valeurs diagnostiques
à jeun = pas d’apport calorique dans les 8 dernières heures
Normal (HbA1c < 6,0%): - À jeun: < 6,1 - Post-prandial: < 7,8 IFG (HbA1c = 6,0-6,50%) - À jeun: 6,1-7,0 - Post-prandial: < 7,8 IGT (HbA1c = 6,0-6,5%): - À jeun: <6,1 - Post-prandial: 7,8-11,1 IFG + IGT (HbA1c = 6,0-6,5%) - À jeun: 6,1-7,0 - Post-prandial: 7,8-11,1 Diabète (HbA1c > 6,5%): - À jeun: >7,0 - Post-prandial: >11,1
Critères diagnostiques du diabète
FPG > 7,0 (8 heures de jeûne) OU HbA1c > 6,5% OU OGTT (75gr) > 11,1 OU Glycémie à tout moment > 11,1 (toujours prendre deux prises de sang)
Régulation de la glycémie
Glycémie stable:
- À jeun: <6,1
- Post-prandial: <7,8
Combustible essentiel pour: cerveau, muscles…
Autre ressource: les AG
Hormones :
- Hypoglycémiante: seulement insuline (GLP-1 et GIP potentialisent l’insuline)
- Hyperglycémiantes: glucagon+++, adrénaline+, cortisol, GH
Autres facteurs affectant la glycémie:
- Qualité et quantité des sucres, vitesse vidange gastrique, production hépatique
- Utilisation du glucose: oxydation et stockage
Les rôles du foie, des muscles et des tissus adipeux
Foie: néoglucogenèse, glycogénogenèse/glycogénolyse et glycolyse
Muscles et tissus adipeux: glycogénolyse, glycogénogenèse, glycolyse
Arrivée de nourriture dans le tube digestif
Stimulation du pancréas: sécrétion insuline
Rôle insuline: ACTIVER la glycogénegenèse et la glycolyse des muscles et du tissu adipeux et INHIBER la néoglucogenèse, la glycogénolyse, la glycogénogenèse et la glycolyse du foie.
Rôle glucagon: stimulation du foie SEULEMENT (pas les muscles et le tissu adipeux).
Métabolisme du glucose
Production:
- Glucagon, cortisol, GH, catécholamines
- A/n foie et des reins
- Néoglucogenèse et glycogénolyse
Utilisation:
- Insuline
- A/n muscles, tissus adipeux, (un peu foie)
- Aussi: cerveau, rétine, rein, érythrocytes, leucocytes, peau, muqueuse intestinale
- Glycogénogenèse, glycolyse, oxydation du glucose
Métabolisme du glucose à l’état basal
Balance :
Glucagon: néoglucogenèse et glycogénolyse
Insuline: glycogénogenèse
Flux de glucose à jeun
Stimulation glucagon:
- Foie (90%) et reins (10%): néoglucogenèse et glycogénolyse
On donne du glucose aux organes en priorité:
- Cerveau 60%
- Tissu adipeux et muscles 20%
- Foie 10%
- Reins 10%
Métabolisme du glucose après un repas
Stimulation insuline > glucagon:
- Dim. glycogénolyse et néoglucogenèse
- Aug. glycogénogenèse
Flux de glucose en post-prandial
Stimulation insuline:
- Dim. de la production de sucre par le foie
On donne du glucose sans priorité aux organes:
- Cerveau 33%
- Foie 33%
- Muscles et tissu adipeux 33%
Concentration insuline et glucagon patient diabétique
À jeun: glycémie élevée
Après repas:
- Glycémie s’élève et demeure haute
- Insuline: sécrétion retardée et réduite
- Glucagon: sécrétion non inhibée (l’insuline n’est pas en assez grande concentration pour inhiber la néoglucogenèse et glycogénolyse du foie par le glucagon - cela continue donc comme en jeûne ou état basal).
Actions insuline - Sucres
Anabolique - stimule: - Glycogénolyse - Glycolyse - Transport du glucose (GLUT) Anti-catabolique - inhibe: - Néoglucogenèse - Glycogénolyse
Actions insuline - Lipides
Anabolique - stimule: - Lipogenèse (formation TG dans le tissu adipeux et synthèse d'AGL par le foie) - LPL (tissus adipeux) Anti-catabolique - Inhibe: - Lypolyse - Cétogenèse - Oxydation des acides gras (foie) - LPL (muscles)
Actions insuline - Protéines
Anabolique - stimule: - Transport des a.a. - Synthèse protéique - Entrée de K dans la cellule Anti-catabolique - inhibe: - Catabolisme protéique
Mécanisme d’action de l’insuline
Récepteur tyrosine-kinase activé Activation d'IRS Activation de plus de 700 gènes (et 300 par le glucose) Activation du GLUT-4 dans les tissus Activations métaboliques multiples
Sécrétion d’insuline par les cellules bêta
Stimulation GLUT-2 par le glucose (arrivée dans le tube digestif)
Activation de la glycolyse:
Glucokinase: glucose –> glucose-6-phosphate
Oxydation du glucose et formation ATP
Fermeture des canaux à K, donc ouverture des canaux calciques
Entrée de calcium entraîne exocytose de l’insuline ET synthèse d’insuline
Sécrétion d’insuline par le pancréas
Chaperon moléculaire: peptide C (pro-insuline inactive)
Après un repas:
- Concentration insuline dans le foie est TRÈS grande
- Concentration insuline dans une veine périphérique est très faible
* Action importante de l’insuline = inhiber la production de sucre par le FOIE
Effet des incrétines
Incrétines: GLP-1 et GIP
HGPO: effet insuline beaucoup plus grand grâce aux incrétines qui potentialisent l’action de l’insuline
IV: effet insuline beaucoup moins grand puisque les incrétines du tube digestif ne sont pas stimulées
Les principales incrétines
Cellules K du jéjunum produisent du GIP
Cellules L de l’iléon et du colon produisent du GLP-1
Diabète de type 1
Jeune âge
Début brutal
Destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas
Besoin constant d’insuline (carence absolue en insuline)
Cétose (sang et urines)
Prédisposition génétique +
Incidence en hausse
Variations géographiques et saisonnières inexpliquées
Facteurs déclenchants: infections, terrain génétique, facteurs alimentaires.
Attention! Une personne souffrant d’obésité peut présenter un diabète de type 1, donc demeurer vigilant.
Diabète de type 2
Âge plus avancé
Insulinorésistance et insulinopénie
Prédisposition génétique +++
Attention! l’utilisation de l’insuline n’est pas un critère pour classer les patients! Les patients diabète de type 2 peuvent prendre de l’insuline.
Diabète gestationnel
Apparition pendant la grossesse
Disparition après l’accouchement habituellement
Facteur de risque de développer un diabète de TYPE 2 ultérieurement
Autres causes de diabète
Pancréatite
Corticostéroïdes
Fibrose kystique
Sx du diabète de type 1
Syndrome polyuropolydipsique Altération de l'état général Amaigrissement Coma (si découverte tardive) Cétose, acidocétose Douleurs abdominales
Perte de l’insulinosécrétion
Pas d’inhibition néoglucogenèse et glycogénolyse du foie, ce qui augmente la glycémie.
Pas d’anabolisme et d’anti-catabolisme, donc glycogénolyse et catabolisme protéique des muscles pour faire de la néoglucogenèse au foie, ce qui augmente la glycémie.
Pas d’anabolisme et d’anti-catabolisme, donc lipolyse des AG pour faire des corps cétoniques au foie, ce qui donne une cétose et éventuellement une acidocétose.
Facteurs de risque du diabète de type 2
GGASODDEP Génétique Glycémie Âge Sédentarité Obésité (IMC > 35 = 100%) Diététique Diabète gestationnel Ethnie (moins de risque chez Caucasiens) Petit poids de naissance
Effets du mode de vie vs metformin chez les patients avec IFG et/ou IGT
Placebo: aug. 15% diabétique à chaque année
Metformin seul: dim. de 30% du risque de développer diabète de type 2
Mode de vie: dim. de 60% du risque de développer diabète de type 2
Mode de vie a une plus grande incidence sur le développement du diabète que la prophylaxie par médication.
Histoire naturelle du diabète de type 2
Au début de la maladie:
- Sécrétion d’insuline augmente
- Résistance à l’insuline commence à s’installer (sensibilité diminue)
Quand la maladie est bien installée:
- Sécrétion d’insuline à son plus haut
- Sensibilité à l’insuline à son plus bas (aug. de la résistance)
Évolution au fil des années:
- Sécrétion d’insuline diminue puisque la résistance est bien installée
- Résistance est très grande et complète (pas de sensibilité)
Les éléments participant à l’hyperglycémie dans le diabète de type 2
- Sécrétion d’insuline diminuée
- Aug. de la sécrétion de glucagon
- Dim. de l’effet des incrétines
- Aug. de la lipolyse du tissu adipeux
- Aug. de la réabsorption du glucose a/n des reins
- Dim. du captage du glucose a/n des muscles et autres organes
- Dysfonctionnement des neurotransmetteurs a/n cerveau
- Aug. de la production de glucose par le foie
Complications aiguës du diabète
Hypoglycémie (<4mmol/L) - Insulinothérapie +++, sulfonylurés + - Fréquente - Malaise, coma - Morbidité certaine: chute, stress, hospitalisations - Mortalité discutée - Tx: sucre PO ou glucagon SC ou IM Hyperglycémie (>12mmol/L) - Manque d'insuline - Malaise, coma (IDEM HYPO) - Tx: hydrater ++, insuline IV (comme acidocétose)
Complications chroniques du diabète
Spécifiques: - Rétinopathie - Néphropathie - Neuropathie Non-spécifiques: - Cardiopathie +++ (aug. risque de mortalité 2 à 4 fois) - AVC - Artérite des membres inférieurs (artériopathie oblitérante) - Amputation - Infections
Examen régulier du diabétique
Fond d’oeil
Bilan rénal (créatininémie, albuminurie)
Pieds (pouls, plaie, onychomycose, réflexes, mono-filament, diapason)
ECG
Mode de vie des diabétiques
Autosurveillance, alimentation, mode de vie, activité physique, éducation
Glycémie avec HbA1c < 7%
HTA 130/80 mmHg
Lipides:
- LDL < 2,0 mmol/L
- Non-LDL < 2,6 mmol/L
Complications: dépister et traiter, Rx associés (AAS)
Les bénéfices d’une mode de vie équilibré
NE RÉDUIT PAS LES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES, MAIS DIMINUE:
- Dépression
- Rétinopathie (pas une complication cardiovasculaire)
- Apnée du sommeil
- Incontinence urinaire
- Maladies rénales
- Hospitalisation et prise de médicaments
Quoi viser comme HbA1c?
7% sauf si:
- < 6,5% pour diminuer le risque de néphropathie et de rétinopathie de certains patients
- 7-8,5% pour: espérance de vie très faible, dépendance fonctionnelle, maladie coronarienne importante lié à un grand risque ischémique, comorbidités élevées, ATCD d’hypoglycémies répétées et sévères, ne ressent pas les hypoglycémies, si on ne parvient pas à descendre l’HbA1c malgré insulinothérapie en bonus.
Traitement d’un diabète de type 2
MODE DE VIE!
- Si HbA1c < 8,5%: on parle du mode de vie. Si pas d’atteinte de l’objectif glycémique, on commence le metformin.
- Si HbA1c > 8,5%: on parle du mode de vie ET on donne du metformin tout de suite et on considère le donner avec un autre agent hypoglycémiant.
- Si hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique: on donne de l’INSULINE +/- du metformin.
Les effets délétères de l’hyperinsulinémie (de la résistance à l’insuline)
Acanthosis nigricans
Pseudo-acromégalie (pas d’élévation du GH et de l’IGF-1)
Hyper-androgénisme
