Diabet Flashcards
2a) Clasificarea DZ
Dz tip 1- autoimun- se distrug celulele beta
- idiopatic- insuficienta absoluta a celulelor beta
-de obicei patogeneza imună si se caracterizează prin deficit sever de insulina
-creștere brusca (azi 100, maine 240)
-apar simptome (poliuretanice, polidipsie, scădere ponderala)
-tratat cu insulina (Injecții, pompa)
-predispoziție genetica!
Dz tip 2- insulino rezistența cu deficit de insulino secreție mai puțin sever (fata de tipul 1)
- anterior cunoscut ca si diabet non-insulino-dependent
-creste rezistența->pancreasul secreta mai multă insulina->glicemie normala
-… pana cand pancreasul nu mai face fata->devine insulino-deficitar
-se folosesc medicamente care scad rezistența la insulina
2b)Clasificare DZ- alte tipuri specifice (secundare) de diabet
-defecte genetice ale celulelor β (diabet neonatal, mitocondrial, MODY-mutații ale glucokinazei, ale factorului hepatic nuclear)
- defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenta de tip A, sindrom Rabson Mendhall)
- boli ale pancreasului exocrin (pancreatita cronica, hemocromatoza, intervenții chirurgicale(pancreatectomie) sau traumatisme ale pancreasului, neoplasme, fibroza chistica)
- endocrinopatii (acromegalie, sindr Cushing, feocromocitomul, glucagonomul, hipertiroidism, somatostatinomul, aldosteronomul)
- medicamente şi substanţe chimice (glucocorticoizi, diuretice tiazidice, antipsihotice, blocanți de receptori beta-adrenergici)
- infecţii (rubeola congenitală, citomegalovirus, oreion)
- forme rare de diabet imun (sindromul omului rigid, anticorpi antireceptori de insulina)
-sindroame genetice rare (sindr Down, Klinefelter, Turner, Porfiria)
-diabetul gestațional
3) Etiopatogenia DZ tip 1 (autoimun)
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral-enterovirusuri, toxic- aloxan, alimentar-introducerea timpurie a laptelui de vaca si deficit relativ de vitamina D)
• Activare autoimună → insulită (faza a pierderii asimptomatice a capacității secretorii a celulelor beta; histologic, se caracterizează printr-un infiltrat cronic cu celule mononucleare inflamatorii de tipul limfocitelor T si macrofagelor la nivel insular)
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar simptomele
• Apariția complicațiilor
4) Caracteristici ale DZ tip 1 (8)
• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani
• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacienţilor nu au antecedente familiale de DZ
• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la cetoacidoză
• De obicei, pacienţii sunt slabi
• Rezultă în urma distrugerii celulelor β-pancreatice
• Insulina plasmatică este foarte redusă sau absentă
• Anticorpi circulanţi: antiinsulină, anticelule beta, anti-GAD
• Pacienții sunt “dependenți” de insulina
5) Etiopatogenia Dz tip 2 (6)
• Factori genetici – transmitere poligenică
• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică → hiperglicemie persistentă
• Tulburări insulinosecretorii
- ↓ caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice → DZ 2 insulinonecesitant
6) Caracteristici ale DZ tip 2
• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani
• 80% din cazuri: obezi
• Perioadă prediagnostică lungă
• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără tendinţă la cetoacidoză
• Asocierea a două defecte celulare: rezistenţa la insulină şi deficienţa funcţiei β-celulare
• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie β-pancreatică este relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie
7)Diagnosticul clinic al DZ
Debut acut- copiii si adulții tineri se prezintă adesea cu un istoric de 2-6 săptămâni a triadei simptomelor clasice:
• Poliurie- datorită diurezei osmotice care rezulta cand nivelul glicemic depășește pragul renal
(Glomerul-> in urina primara->tot atâta glucoza cat in sânge->se filtrează normal toată
Glucoza->substanța osmotica->apare deshidratarea)
Remisie tranzitorie a diabetului (doar temporara)
• Polidipsie- datorata pierderii de apa si electroliți
• Scădere ponderală- din cauza depletiei lichidiene si descompunerii accelerate a țesutului adipos si a mușchilor secundar deficitului de insulina
Debut subacut -cele de mai sus plus:
• Polifagie
• Astenie
• Tulburări de vedere (datorită modificărilor de refracție provocate de glicemie)
• Prurit vulvar din cauza Infecției cu Candida
- Recuperarea partiala a secretie endogene de insulina poate sã apara in primele luni dupa diagnosticare si initierea tratamentului (“luna de miere”). In aceastã perioadã, doza de insulina poate fi redusa sau chiar oprita. Studii recente au aratat ca unele persoane cu diabet zaharat tip 1 continuã sã produca cantitati mici de insulinã timp de multe decenii dupã diagnostic. Nu este clar de ce se intâmplă acest lucru, dar se pare cã un control strict al glicemiei dupã diagnostic poate prelungi functionarea celulelor B*
8) Criterii de diagnosticare a DZ
• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
sau
• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
sau
• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză (TTGO)
• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg.
- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre
• Criteriu nou – HbA1c ≥ 6,5% (marker metabolic de durata, nu se modifica la ținut regim înainte sau la administrare de insulina)
9) Criterii de interpretare a glicemiei bazale
• 70-110 mg/dl – normal
• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată (+ scăderea tolerantei la glucoza->”pre-diabet”-majoritatea nu vor dezvolta DZ)
scaderea tolerantei la glucoza poate fi diagnosticata doar cu un test de toleranta la glucoza- pt Adulți 75 g glucoza in 300 ml apă; pt copii- 1,75 g glucoza/kg corp
(N- <140 mg/dl; alterarea tolerantei la glucoza- 140-200 mg/dl; DZ- >= 200 mg/dl)
• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare
10) Criterii de interpretare a rezultatelor testului oral de toleranta la glucoza
Este necesară doar o proba a Jeun si una la 120 minute. Valorile sunt pentru plasma din sg venos; valorile sgv sunt mai scăzute
… Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat
- bazal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Scăderea toleranţei la glucoză
- bazal < 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (6,1 mmol/l)
- la 2 h după glucoză < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Glucoza din plasmă Glucoza din sângele total
126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)
11)Tehnica de efectuare a testului oral de toleranta la glucoza
Scaderea tolerantei la glucoza poate fi diagnosticata doar cu un test de toleranta la glucoza- pt Adulți 75 g glucoza in 300 ml apă; pt copii- 1,75 g glucoza/kg corp
(N- <140 mg/dl; alterarea tolerantei la glucoza- 140-200 mg/dl; DZ- >= 200 mg/dl)
12) Prediabetul
• Glicemia bazală: 110-125,9 mg/dl – glicemie bazală modificată
• Glicemia recoltată la 2 ore în cursul TTGO cu 75 g glucoză: 140-199,9 mg/dl – scăderea toleranței la glucoză
• Risc metabolic și cardiovascular crescut
• În SUA: HbA1c între 5,7% și 6,4%
13) Diabetul gestațional
• Risc crescut pentru macrosomie fetală, HTA de sarcină, pre- eclampsie, distocie de umăr
• Fereastra de diagnostic: săpt. 24-28 de sarcină
• Factori de risc: IMC ≥ 30 kg/m2, DG sau macrosomie în cursul sarcinilor anterioare, istoric familial de DZ, apartenență la grupuri etnice cu risc
• Gravidele care prezintă factori de risc pot necesita efectuarea TTGO cu 75 g glucoză pulbere
• Multipli algoritmi de diagnostic
• OMS, 2018: două categorii distincte – diabetul gestațional (DG) și DZ în cursul sarcinii
Unul sau mai multe din următoarele criterii:
•glicemia à jeun = 92-125 mg/dL (5,1-6,9 mmol/l)
• glicemia la 1 oră în cadrul TTGO cu 75 g glucoză pulbere ≥ 180 mg/dL (10 mmol/l)
• glicemia la 2 ore în cadrul TTGO cu 75 g glucoză pulbere = 153-199 mg/dL (8,5-11 mmol/l)
14) Modalități de debut si de diagnostic ale DZ
• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
- simptome ale complicaţiilor - acute
- cronice
• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
15) Screening-ul pentru DZ tip 2 la subiectii asimptomatici
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani
• Glicemia à jeun se va repeta la intervale de minimum 3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la toți subiecții cu IMC ≥ 25 kg/m2 (IMC ≥ 23 kg/m2 la asiatici) care mai prezintă și alți factori de risc
Subiecți cu factori de risc: (11)
- sedentarii
- persoanele cu rude de gradul I cu DZ
- grupurile etnice cu risc crescut
- hipertensivii (≥ 140/90 mmHg sau sub trat. antihipertensiv)
- dislipidemicii (HDL < 35 mg/dl şi/sau TG > 250 mg/dl)
- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg (nu)
- femeile care au avut diabet gestaţional
- femeile cu ovar polichistic
- persoanele cu HbA1c ≥ 5,7%, GBM sau STG la testări ant.
- alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență (obezitate severă, acanthosis nigricans)
- antecedente de BCV
16) Recomandari nutritionale generale pentru pacientul cu DZ
• Obiectivele tratamentului nutriţional:
- menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice - creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată
• Calorii
• Glucide: 55-60 % din aportul caloric
• Fibre alimentare: 30-40 g/zi
• Lipide: sub 30 % din calorii
• Colesterol: < 300 mg/zi
• Proteine: 12-15 % din aportul caloric
• Sodiu:<6gNaCl/zi;lahipertensivi<3gNaCl/zi
• Alcoolul
• Edulcorantele
• Vitamine şi minerale
Dieta normoglucidica (pâine, cartofi, paste la fel), doar se evita glucidelor simple, rapid absorbabile;
Daca avem o masa bogata in fibre si legume, putem adauga un dulce la final, dar nu pe stomacul gol
Oul nu are glucide deloc
Rezumat prescurtat al ghidurilor nutritionale bazate pe dovezi pentru tratamentul diabetului, hiperlipidemiei si hipertensiunii
• Consilierea nutritionalā ar trebui oferitä in cadrul unui pachet integrat de educatie si ingrijire clinica tuturor persoane lor cu diabet, hiperlipidemie si hipertensiune, precum si celor la risc de a dezvolta diabet de tip 2.
• Consilierea nutritionalã ar trebui sã fie individualizatã si adaptat din punct de vedere cultural,
• Persoanele cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui sã fie sprijinite pentru identificarea si cuantificarea aportului de hidrati de carbon din dieta, in vederea adaptarii dozei de insulinã la aportul de hidrati de carbon.
• Persoanele cu diabet de tip 2, hiperlipidemie, hipertensiune sau care sunt la risc de a dezvolta diabet tip 2 si care sunt supraponderale ar trebui sã fie sprijinite sã piardã cel putin 5% din greutate prin reducerea ingestiei calorice si cresterea consumului energetic
• Se încurajeazã consumul de alimente cu un indice glicemic scäzut.
• Ar trebui incurajat adoptarea unei alimentatii in stil mediteraneean sau un model echivalent de alimentatie sănătoasã. Printre caracteristicile esentiale ale acestor diete se numară:
- Reducerea consumului de sare la <6 g/zi
- Consumul a douã portii de peste gras in fiecare săptamãna
- Consumul crescut de cereale integrale, fructe si legume, peste, nuci si leguminoase
- Consumul redus de carne rosie si procesatã, hidrati de carbon rafinati si bãuturi îndulcite cu zahăr
- Inlocuirea gräsimilor saturate cu gräsimi nesaturate si limitarea aportului de acizi grasi trans
- Limitarea consumului de alcool la ≤14 unităti/săptămână
-dieta lacto-fructo-zaharata- înlocuim proteinele din carne cu cele din lactate
-cei cu hiperglicemie- evitam alimente care conțin oxalati (roșii, bulion, Mazăre, fasole), ureice (sardine, fructe de mare, carne roșie ?)
17)Etapele alcătuirii unei diete la pacientul cu DZ
• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 55-60 % glucide
- 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
• Alegerea alimentelor
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
Dieta normoglucidica (pâine, cartofi, paste la fel), doar se evita glucidelor simple, rapid absorbabile;
Daca avem o masa bogata in fibre si legume, putem adauga un dulce la final, dar nu pe stomacul gol
Oul nu are glucide deloc
Dieta se da in funcție de greutatea ideală x30-> nr kcal
30x70=2100 kcal/zi
Glucide=60/1002000=1200
1g glucide->4 kcal
Masa dim->20%->60 g glucide
1 felie de pâine- 10 g glucide
Iaurt 4%- 10 g (250 ml)
Brânzeturi-10 g (100 g)*
18) Indexul glicemic
Puterea de îndulcire a unui aliment- curba glicemice
Pastele au mai multe fibre si lipide fata de cartofi->întârzie absorbția glucozei
Paste fierte 15 min-indice glicemic mai mare fata de 5 min
Factori care influentează indicele glicemic (10)
• Concentraţia în glucide a alimentelor
• Conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor
• Conţinutul în fibre alimentare
• Prezenţa de amidon greu digerabil
• Mărimea particulelor de amidon
• Forma fizică a hranei
• Conţinutul hidric al alimentelor
• Temperatura alimentelor
• Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi taninelor
• Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie
+exemple (vezi poza)
19) Beneficiile efortului fizic in tratamentul DZ (12)
• Scade glicemia şi HbA1c
• Ameliorează profilul lipidic
- ↓ TG
- ↓ LDL-colesterolul - ↑ HDL-colesterolul
• Ameliorează HTA uşoară şi moderată
• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală
• Ameliorează factorii de risc cardio-vascular (risc CV mai mic)
• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii
• Scade necesarul de insulina
• Control glicemic mai bun
• Îmbunătățirea stării de antrenament
• Speranța de viata mai mare
-cel puțin 150 minute de exerciții aerobice si antrenament de rezistența pe săptămâna, distribuite pe o perioada de cel puțin 3 zile
-înainte de Exercițiu este însă important sa se stabilească daca individul are fie complicații macrovasculare fie microvasculare, pt ca pot fi exacerbate de activitatea fizica la cei neantrenați
20) Riscurile efortului fizic la pacientul cu DZ
• Hipoglicemie
• Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subita)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină
- nefropatie: ↑ proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic
Riscul efortului fizic-hipoglicemie-mușchiul se reface folosind rezervele de glucoza din sg (se scade cu câte 1 unitate insulina înainte)
21) Clasificarea preparatelor insulinice in functie de durata de actiune
• Cu acţiune scurtă - Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară - Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
• Cu acţiune lungă - Monotard HM (nu)
- Humulin L (nu)
• Cu acţiune ultrarapidă (analogi rapizi de insulină):
- intră imediat în acțiune (se administrează chiar înainte de masă, se pot administra chiar și cu până la 15 minute după masă)
- durată scurtă de acțiune (2-3 ore) → risc scăzut de hipoglicemie postprandială
• Cu acţiune scurtă (insuline umane rapide / regular):
- intră în acțiune în 15-30 minute
- vârf de acțiune 2-3 ore
- durată de acțiune ≈6 ore
• Cu acţiune intermediară (insuline umane NPH):
- intră în acțiune în 30-60 minute
- vârf de acțiune 4-6 ore
- durată de acțiune ≈12 ore
• Cu acţiune lungă:
- intră în acțiune în 60-90 minute
- vârf de acțiune 10-12 ore
- durată de acțiune ≈24 ore
• Analogi de insulină cu acţiune lungă (analogi bazali):
- au un profil plat, nu au vârf de acțiune → risc redus de hipoglicemii interprandiale
• Insuline umane premixate:
- amestecuri de insulină umană rapidă (durată scurtă) cu insulină intermediară; intră în acțiune la fel ca insulina rapidă, durata de acțiune este egală cu cea a insulinei intermediare
• Analogi premixaţi de insulină:
- amestecuri de analog rapid de insulină cu analog NPH; intră în acțiune ca analogul rapid de insulină, durata de acțiune este egală cu cea a insulinei analog intermediare
22) Analogii de insulina: definitie, tipuri, preparate
• Analogi de insulină cu acţiune rapidă- au fost concepuți sa disocieze mai rapid dupa injectare, fara a se modifica efectul biologic; intra si dispar din circulație mai rapid decât insulina solubilă
- Insulina aspart (NovoRapid)
- Insulina lispro (Humalog 100, Humalog 200)
- Insulina glulisine (Apidra)
• Analogi de insulină cu acţiune lungă- au risc mai mic de producere a hipoglicemiei la pac cu DZ tip 1 sau tip 2, in special in timpul nopții
- Insulina Glargine 100 U/ml (Lantus, Abasaglar)
- Insulina Glargine 300 U/ml (Toujeo)
- Insulina Detemir (Levemir)
- Insulina Degludec (Tresiba)
• Analogi de insulină cu acţiune ultrarapidă
- faster aspart (Fiasp)
- ultra rapid lispro (URLi) (Lyumjev)
• Insuline premixate
- Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi premixaţi
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Definiție:
Insuline cu structură schimbată față de insulina umană, în scopul de a-i menține acțiunile metabolice, dar conferindu-le proprietăți farmacologice noi
23) Avantajele analogilor de insulină
• Risc mai mic de hipoglicemie
• Mimează mai bine secreția fiziologică a insulinei în condiții bazale (analogii bazali) sau stimulate (analogii prandiali)
• Analogii prandiali: creșterea flexibilității stilului de viață (orar variabil al meselor, renunțarea la gustările interprandiale)
• Analogii prandiali: posibilitatea administrării în cursul meselor sau imediat postprandial facilitează ajustarea dozelor în anumite situații speciale (copii, tulburări de motilitate gastrică)
• Analogii bazali: unele preparate au risc mai mic de creștere ponderală (detemir) și variabilitate mai redusă (detemir, glargine 300, degludec)
24) Scheme de insulinoterapie
• Convenţională
- număr redus de injecții
- automonitorizare minimă sau absentă
- regim de viață cu flexibilitate minimă
- doze ”fixe” de insulină
• Intensivă
- regim insulinic bazal-bolus (injecții multiple)
- automonitorizare intensivă
- regim flexibil de viață
- adaptarea permanentă a dozelor de insulină la necesitățile zilnice
