Derrame Pleural Tuberculoso

Question 1

Publicado el día 16 de agosto de 2019 .
Revista RESPIROLOGY

Answer 1

doi.org/10.1111/resp.13673

Question 2

Derrame tuberculoso puede:

Answer 2

Resolver por completo por si solo, evolucionar a derrame complicado con loculaciones, engrosamiento pleural e incluso empiema franco.

Question 3

Dentro de su patogenesis es una combinación de

Answer 3

Infección pleural verdadera y una reacción de hipersensibilidad efusiva.

Question 4

Pruebas amplificadas de ácidos nucleicos como Xpert MTB/RIF puede resultar valiosa

Answer 4

Sin embargo el rendimiento es bajo en líquido pleural.

Question 5

Tb pleural sitió más común de Tb extrapulmonar, su incidencia es

Answer 5

Áreas no endémicas de Tb: 3 al 5%.
Áreas endémicas de Tb: hasta 30%.
Sobre todo en pacientes con VIH.

Question 6

Patogenesis: presencia de mycobacterium tuberculosis en el espacio pleural por

Answer 6

Rotura de un foco caseoso subpleural.
Reacción inflamatoria con aumento de la permeabilidad capilar con afluencia de prs que a su vez estímula mayor tasa de formación de líquido.
La pleuritis inflamatoria ocluye los estomas linfáticos de la pleura parietal reduciendo la tasa de eliminación de líquido pleural.

Question 7

Componente celular de la respuesta inflamatoria: pasa por diferentes fases

Answer 7

Respuesta temprana: Leucocitos pmn (neutrofilos), posteriormente macrofagos.
Posteriormente una reacción inmune prolongada impulsada por linfocitos con liberación de ADA y la formación de granuloma pleural.

Question 8

Población de linfocitos:

Answer 8

Predominante Células T colaboradoras tipo 1 (Th1), niveles elevados de interferón gamma (IFN-¥) , Interleucina 12 (IL-12) y otras citocinas relacionadas.

Question 9

Que es el fenómeno denominado “compartimentalización”:

Answer 9

El líquido de un derrame tuberculoso tiene una proporción notablemente mayor de células Th que el suero o la sangre periférica.

Question 10

Se cree que la fuerte respuesta Th1 al MTB con compartimentalización del líquido pleural

Answer 10

Es responsable de la naturaleza paucibacilar de estos derrames y del bajo rendimiento del cultivo, por lo que los primeros estudios concluyeron que se trata más de una reacción de hipersensibilidad retardada más que un verdadera infección.

Question 11

Características clínicas, se presenta de manera aguda o subaguda, caracterizada por:

Answer 11

Dolor torácico pleuritico unilateral 75%.
Tos 70%.
Fiebre 85%.
Diaforesis nocturna 50%.
Disnea 50%.
Perdida de peso 25-85%.

Question 12

Px VIH positiva tiende a presentar:

Answer 12

Tuberculosis diseminada, linfadenopatia y hepatoesplenomegalia.

Question 13

Dentro de la historia natural de la enfermedad

Answer 13

La mayoría de los derrames tuberculosos tienen resolución espontánea en 2 a 4 meses. Esto no debe de interpretarse que el tto no sea necesario, ya que hasta el 65% desarrollará tb activa en un plazo de 2 años.

Question 14

Complicaciones, empiema tuberculoso, es poco común

Answer 14

Resultado de una infección crónica activa de la pleura, con entrada de neutrofilos y desarrollo posterior de un derrame purulento (puede tener loculos), engrosamiento y calcificaciones extensas de la pleura.

Question 15

Empiema necessitatis: empiema necesario.

Answer 15

Cuando la infección se extiende a través de la pleura parietal hasta la pared torácica, puede drenar a través de la piel por una fístula.

Question 16

El empiema tuberculoso surge por diversos mecanismos como

Answer 16

Progresión del derrame pleural tuberculoso, propagación directa de la infección por rotura de un ganglio linfático torácico o un foco subdiafragmatico, diseminación hematogena de un foco distante, postneumonectomia. Contexto histórico en neumotorax terapéutico, plumbaje con bola de Lucite u oleotorax.

Question 17

Tres etapas del empiema por derrame pleural:

Answer 17

Fase exudativa: derrame claro, viscoso y a menudo estéril.
Fase fibrinopurulenta: líquido espeso, infectado, purulento.
Fase organizativa: formación de tejido de granulación.

Question 18

Otras complicaciones:

Answer 18

Engrosamiento pleural: leve >2 mm en el 50% en rx de tórax y 60% en TC. Engrosamiento pleural residual >10 mm en 20 a 46% y se asocia con dolor torácico crónico, disnea y deterioro de la función pulmonar.

Question 19

También puede complicarse aún más con

Answer 19

Quilotorax: derrame de lípidos con predominio de trg y quilomicrones. O
Pseudoquilotorax: derrame de lípidos con predominio de colesterol.

Question 20

Radiografía de tórax

Answer 20

Suelen ser unilaterales, sin preferencia por ningún lado y varían significativamente su tamaño.

Question 21

TC de tórax.

Answer 21

Muestra engrosamiento difuso de la pleura visceral y parietal separados por líquido (SIGNO DE LA PLEURA DIVIDIDA). Se observan anomalías parenquimatosas en el 86% de los casos a diferencia de rx con presencia de micronodulos en el intersticio subpleural y peribroncovascular y engrosamiento del tabique interlobulillar.

Question 22

Ecografía transtoracica en los derrames tuberculosos

Answer 22

Es principalmente guiar las investigaciones e intervenciones maximizando el rendimiento y mejorando la seguridad. Se pueden observar derrames anecoicos de flujo libre, derrames ecogenicos complejos y derrames con tabiques/loculos.

Question 23

Tomografía por emisión de positrones (PET/CT) con 18 f-fluorodesoxiglucosa (FDG)

Answer 23

Se observa el grado de capacitación de FDG por la pleura, ayudando a discriminar derrames benignos de malignos. Enfermedades activas de inactivas, monitorear respuesta a tto.

Question 24

Dx con análisis del líquido pleural.

Answer 24

Son exudados de color pajizo. Niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) presente en el 75% y a menudo excede 500 UI/L. Nivel de proteína alto >30 g/L en el 55-77% de los casos. Glucosa bajo en comparación con la serica . pH superior a 7.3.
Recuento de cels elevado primero con neutrofilos y posteriormente linfocitos (linfocitos T) con una proporción linfocitos a neutrofilos (LN) >0.75; si se desarrollan loculos o empiema se regresa nuevamente neutrofilos y la glucosa y ph se reducen aún más.

Question 25

ADA del líquido pleural: es una enzima degradante de purinas que se encuentra en todas las células pero particularmente en monocitos y linfocitos.

Answer 25

Sensibilidad de 92%.
Especificidad de 90%.
Índice de probabilidad positivo (PLR) 9.03.
índice de probabilidad negativa 0.10.

Question 26

Regiones con alta prevalencia px con alta sospecha clínica de derrame tuberculoso un valor de ADA

Answer 26

> 40 UI/L en un exudado con predominio de linfocitos conlleva a un VPP de 98%

Question 27

En regiones de baja prevalencia de tb un valor de ADA

Answer 27

<30 UI/L tiene un VPN del 98.9%

Question 28

El uso de del ensayo de isoenzima ADA -2 aumenta la especificidad. Útil cuando existe la posibilidad de falso positivo como

Answer 28

Infección pleural bacteriana, derrames reumatoides crónicos, mesotelioma, CA de pulmón y las neoplasias malignas hematologícas

Question 29

Un terció de de los derrames paraneumonicos y dos tercios de los empiemas tienen

Answer 29

ADA superior a 40 UI/L, se distingue de los tuberculosos por el predominio de neutrofilos en el líquido pleural.

Question 30

Poco probable que los derrames tuberculosos eleven ADA por encima de 250 UI/L

Answer 30

En su caso se debe considerar empiema bacteriano o una neoplasia maligna linfoide.

Question 31

Una relación LDH/ADA de <16.2 discrimino entre derrame tuberculoso y derrame paraneumonico en regio de alta prevalencia de tb

Answer 31

Una relación LDH/ADA < 15 UI/L fue altamente predictiva de derrame tuberculoso en área de baja incidencia.
Sensi 89.1%.
Especi 84.8%.
VPP 17.3%.
VPN 99.5%

Question 32

Interferón gamma (IFN-¥) del líquido pleural

Answer 32

Citocina crucial en la inmunopatogenesis de la infección. Se libera de los linfocitos T CD4 activados y funciona como activador de macrofagos.

Question 33

Una concentración de IFN-¥ superior a

Answer 33

140 pg/ml tiene una sensibilidad de 94% para Tb pleural, y una concentración superior a 240 pg/ml tiene una sensibilidad del 95%

Question 34

Recientemente se informó que la combinación de ADA e IFN-¥ altos tienen

Answer 34

Una especificidad y VPP del 100 %

Question 35

Ensayos rentables disponibles comercialmente de liberación de IFN-¥ (IGRA)

Answer 35

QuantiFERON-TB Gold (QIAGEN, Hilden Alemania) y T-SPOT.TB (Oxford immunotec, Oxford Reino Unido) utilizan antígeno derivado de MTb para estimular la liberación de IFN-¥ de linfocitos T.