Derrame Pleural Flashcards
Quais as principais etiologias do derrame pleural?
Insuficiência cardíaca > Malignidade > Pneumonia (parapneumônico) > Embolia pulmonar;
Principais etiologias do transudato?
Insuficiência cardíaca e cirrose;
Principais etiologias do exsudato?
Doença maligna, pneumonia, embolia pulmonar;
Sobre DP no Brasil, o que devemos também desconfiar?
Tuberculose
E as doenças propriamente pleurais?
Os derrames pleurais quase nunca são de origem primária pleural
O que é uma efusão parapneumônica infecciosa?
Derrame pleural associado a bronquiectasia, pneumonia bacteriana ou abscesso pulmonar.
E uma efusão parapneumônica complicada?
Derrame associado às condições anteriores, mas com a presença de indicadores bioquímicos ou bacteriológicos de infecção.
O que é um empiema?
PUS na cavidade pleural
Quais as 3 principais explicações fisiopatológicas?
- Desequlíbrio formação/reabsosrção do líquido pleural.
- AUMENTO de líquido intersticial nos pulmões, aumento da pressão intravascular na pleura, aumento da permeabilidade capilar pleural, ruptura/lesão do ducto torácico ou vasos intratorácicos, redução da pressão intrapleural,aumento do líquido peritoneal, redução do nível proteico no líquido pleural.
- REDUÇÃO da absorção: obstrução linfática drenando para pleura parietal, aumento da pressão vascular sistêmica, alteração no sistema de aquaporinas na pleura.
Qual a diferença de transudato e exsudato?
Transudato: fator sistêmico X Exsudato: fator local (pleuro-pulmonar).
Quais os sinais e sintomas do derrame pleural?
Dor pleurítica (75%);
Dispneia (pouca correlação com o volume de líquido acumulado);
Tosse;
Febre.
Qual a síndrome do derrame pleural?
Inspeção: Taquidispneia; Pode estar inalterada, expansibilidade reduzida, possível desvio traqueal contralateral nos DP volumosos;
Palpação: Frêmito tóraco-vocal reduzido ou ausente, expansibilidade reduzida;
Percussão: Macicez ou submacicez;
Ausculta: Redução ou ausência de murmúrio vesicular, por vezes atrito pleural, egofonia (ausculta da voz anasalada, caprina).
Conceito geral na radiografia?
Define mal o volume de líquido acumulado.
Imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame pleural.
O que podemos encontrar na radiografia em PA (ostostase)?
- Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico.
- Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco.
- Preenchimento do seio costofrênico a partir do acúmulo de aproximadamente 200 ml de líquido.
- DP Subpulmonar: aparente elevação do hemidiafragma.
- Outros achados: Desvio do mediastino contralateral ao DP em caso de grandes volumes; Atelectasia ipsilateral; Inversão diafragmática.
Qual a quantidade de líquido que minimamente poderemos ver na radiografia?
200ml
O que encontramos na incidência ântero-posterior (AP)?
- Comumente realizada em pacientes de unidades intensivas.
- Acúmulo do líquido livre em porções dependentes da gravidade.
- Achados: Aumento da opacidade do hemitorax correspondente com preservação da trama vascular; - Perda da silhueta aguda do hemidiafragma ipsilateral; Elevação do hemidiafragma; Espessamento aparente das fissuras pulmonares.
Incidência lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell):
- Evidencia líquido livre na cavidade pleural por efeito da gravidade;
- Evidencia mesmo pequenos volumes de líquido, principalmente à expiração profunda;
- Avaliação de volume mínimo para toracocentese: distância parede torácica- borda pulmonar > 10 mm;
Idealmente realizar em ambos os decúbitos laterais.
Quando devemos drenar depois da imagem Laurell?
10mm - DEZ MILÍMETROS
Quais as vantagens da USG torácica?
- Grande sensibilidade: mesmo em pequenos DP.
- Pode guiar toracocentese.
- Beira-leito, podendo ser utilizado nos pacientes críticos.
- Permite ainda mensuração do volume de derrame.
- Melhora o diagnóstico diferencial entre DP x espessamento pleural com o auxílio do Doppler.
Quais são os Achados indicativos de DP?
Área anecóica / hipoecóica entre a pleura parietal e visceral que varia conforme a ventilação.
- Abordável: > 1 cm de profundidade.
- Septações: Malignidade, infecção pleural.
O que achamos na TC de tórax?
- Opacidades em porções dependentes da gravidade no tórax posterior.
- Útil para avaliar condições pulmonares associadas, assim como os efeitos do derrame sobre o parênquima pulmonar além de avaliar espessamento pleural.
- Melhor exame para estimar o volume do derrame pleural.
Qual o melhor? TC ou USG?
- Nodulações pleurais, acometimento da pleura mediastinal, espessamento pleural > 1 cm são os pontos fortes da TC.
- USG é preferível a TC quando a dúvida é somente a existência do DP.
Quais são os de origem transudato?
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC); Cirrose; Síndrome nefrótica; Glomerulonefrite; Síndrome de veia cava superior; Urinotórax; Diálise peritoneal; Mixedema; Hipoalbuminemia; Sarcoidose; Fistulas liquóricas para a pleura; Embolia pulmonar.
Quais são os de origem exaudato?
- Doenças neoplásicas: metástases, mesotelioma, linfoma, linfoma associado a piotórax;
- Doenças infecciosas: bacterianas, fúngicas, parasitárias, virais, tuberculose;
Embolia pulmonar; - Doenças gastrointestinais: pancreatite, abscesso subfrênico/ hepático/esplênico, perfuração esofagiana, pós operatório de cirurgia abdominal, hérnia diafragmática, pós transplante hepático, esclerose de variazes esofagianas;
- Doenças cardíacas: síndrome de Dressler, doença pericárdica, pós operatório de revascularização miocárdica;
- Condições gineco-obstétricas: síndrome de hiperestimulação ovariana, derrame pleural fetal, pós parto, síndrome de Meigs, endometriose;
- Colagenoses: artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistêmico, lúpus-like relacionado à medicamentos, sd. Sjögren, febre familiar do Mediterrâneo, sd. Churg-Strauss, granulomatose de Wergener;
- Relacionado à fármacos: nitrofurantoína, dantrolene, derivados do ergot, amiodarona, procarbamazepina, metotrexate, dasatinib, interleucina 2;
- Miscelânia: Asbestose, pós-transplante pulmonar, pós transplante de medula óssea, síndrome da unha amarela, Sarcoidose, uremia, radioterapia, afogamento, amiloidose, queimaduras elétricas;
Hemotórax;
Quilotórax.
Quais são os pré-requisitos para realizar a toracocentese diagnóstica? Teto fisiológico?
- INR ≤ 1.5;
- Plaquetas > 50000/mm³.
Quais indicações para a realização da toracocentese?
Todos os pacientes com derrame pleural e que não tenham IC, síndrome nefrótica ou cirrose com ascite.
Na presença de IC, nefropatia ou cirrose com ascite com sinais de alarme: derrame unilateral/ francamente assimétrico, febre ou dor torácica.
Ausência de sinais de alarme: prova terapêutica com diuréticos e acompanhar o paciente. Se o derrame duração >72h para diminuir significativamente: toracocentese (OBS: diurese intensa pode mudar as características do derrame)
Dor torácica, dispneia súbita, febre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, sintomas sistêmicos, perda ponderal.
Diagnóstico de pneumonia e mais de 10 mm de espessura do derrame em decúbito lateral ou USG.
Neoplasias ou SIDA.
Qual o máximo que devemos drenar?
1.500 ml ou antes disso se o paciente tiver sinais importantes, como PA baixa e tosse
Quais as principais complicações?
Pneumotórax (principal), hemotórax, infecção do líquido pleural, edema de re-expansão.
Idealmente realizada com auxílio de usg.
Deve-se fazer análise do líquido pleural?
Primeiro passo consiste na determinação da natureza do líquido: transudato ou exsudato.
Se exsudato, deve-se prosseguir a investigação para definir qual a gênese da doença local.
Os critérios de light são pra decidir entre exsudato e transudato. Quais critérios são esses?
Critérios de Light: Um ou mais define exsudato:
Proteína pleural / proteína sérica > 0,5;
LDH pleural / LDH sérico > 0,6;
LDH pleural > 2/3 limite superior do sérico.
Critérios adicionais: Aumentam a especificidade para exsudato:
Albumina sérica - albumina líquido pleural < 1,2 g/dL ( confirma exsudato);
Colesterol no líquido pleural > 43 mg/dL;
Colesterol pleural / sérico > 0,3.
Quais são os critérios macroscópicos também para exsudato?
Sanguinolento: neoplasia, tuberculose, trauma ou embolia pulmonar (raramente em derrame parapneumônico);
Turvo: lipídios, excesso de proteínas ou de células;
Odor pútrido: anaeróbicos;
Leitoso: quilotórax, empiema;
Amarelo-esverdeado: artrite reumatoide;
Purulento: derrame parapneumônico complicado;
Odor de urina: urinotórax;
Partículas alimentares: ruptura esofageana.
Se exsudato, devemos pedir o PH… vai orientar o que?
pH pleural:
Coleta: Retirar o ar da seringa e enviar imediatamente ao laboratório.
pH < 7,3: Derrame parapneumônico, tuberculose, artrite reumatoide, ruptura de esôfago, acidose sistêmica e câncer.
Parapneumônico: pH < 7,2, indica possível necessidade de drenagem.
Neoplasia: pH < 7,2(mau prognóstico).
O que devemos avaliar na celularidade?
Predomínio de polimorfonucleares (PMN) > 50%: Processo agudo na pleura: derrame parapneumônico, embolia, pancreatite (raramente neoplasia).
Predomínio de linfócitos: Neoplasia, tuberculose, após bypass em cirurgia cardíaca.
Predomínio de eosinófilos (> 10%): Na presença de sangue ou ar na pleura, reação medicamentosa, asbestose, paragonimíase e síndrome de Churg-Strauss.
Quais outros exames solicitar?
Cultura; Gram; LDH pleural; Glicose; Amilase; hematócrito; triglicerídeos; ureia e creatinina; citologia oncotica pafa avaliar cancer; ADA ou PCr para TB; teste sorológico para colagenoses;
