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Derrame Pleural Internato > Derrame Pleural > Flashcards

Derrame Pleural Flashcards

1
Q

Quais as principais etiologias do derrame pleural?

A

Insuficiência cardíaca > Malignidade > Pneumonia (parapneumônico) > Embolia pulmonar;

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Q

Principais etiologias do transudato?

A

Insuficiência cardíaca e cirrose;

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3
Q

Principais etiologias do exsudato?

A

Doença maligna, pneumonia, embolia pulmonar;

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4
Q

Sobre DP no Brasil, o que devemos também desconfiar?

A

Tuberculose

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5
Q

E as doenças propriamente pleurais?

A

Os derrames pleurais quase nunca são de origem primária pleural

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6
Q

O que é uma efusão parapneumônica infecciosa?

A

Derrame pleural associado a bronquiectasia, pneumonia bacteriana ou abscesso pulmonar.

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7
Q

E uma efusão parapneumônica complicada?

A

Derrame associado às condições anteriores, mas com a presença de indicadores bioquímicos ou bacteriológicos de infecção.

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8
Q

O que é um empiema?

A

PUS na cavidade pleural

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9
Q

Quais as 3 principais explicações fisiopatológicas?

A
  1. Desequlíbrio formação/reabsosrção do líquido pleural.
  2. AUMENTO de líquido intersticial nos pulmões, aumento da pressão intravascular na pleura, aumento da permeabilidade capilar pleural, ruptura/lesão do ducto torácico ou vasos intratorácicos, redução da pressão intrapleural,aumento do líquido peritoneal, redução do nível proteico no líquido pleural.
  3. REDUÇÃO da absorção: obstrução linfática drenando para pleura parietal, aumento da pressão vascular sistêmica, alteração no sistema de aquaporinas na pleura.
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10
Q

Qual a diferença de transudato e exsudato?

A

Transudato: fator sistêmico X Exsudato: fator local (pleuro-pulmonar).

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11
Q

Quais os sinais e sintomas do derrame pleural?

A

Dor pleurítica (75%);
Dispneia (pouca correlação com o volume de líquido acumulado);
Tosse;
Febre.

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12
Q

Qual a síndrome do derrame pleural?

A

Inspeção: Taquidispneia; Pode estar inalterada, expansibilidade reduzida, possível desvio traqueal contralateral nos DP volumosos;

Palpação: Frêmito tóraco-vocal reduzido ou ausente, expansibilidade reduzida;

Percussão: Macicez ou submacicez;

Ausculta: Redução ou ausência de murmúrio vesicular, por vezes atrito pleural, egofonia (ausculta da voz anasalada, caprina).

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13
Q

Conceito geral na radiografia?

A

Define mal o volume de líquido acumulado.

Imagem normal não exclui o diagnóstico de derrame pleural.

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14
Q

O que podemos encontrar na radiografia em PA (ostostase)?

A
  • Velamento homogêneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente, no hemitórax, obliterando o ângulo do seio costofrênico.
  • Parábola de Damoiseau ou sinal do menisco.
  • Preenchimento do seio costofrênico a partir do acúmulo de aproximadamente 200 ml de líquido.
  • DP Subpulmonar: aparente elevação do hemidiafragma.
  • Outros achados: Desvio do mediastino contralateral ao DP em caso de grandes volumes; Atelectasia ipsilateral; Inversão diafragmática.
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15
Q

Qual a quantidade de líquido que minimamente poderemos ver na radiografia?

A

200ml

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16
Q

O que encontramos na incidência ântero-posterior (AP)?

A
  • Comumente realizada em pacientes de unidades intensivas.
  • Acúmulo do líquido livre em porções dependentes da gravidade.
  • Achados: Aumento da opacidade do hemitorax correspondente com preservação da trama vascular; - Perda da silhueta aguda do hemidiafragma ipsilateral; Elevação do hemidiafragma; Espessamento aparente das fissuras pulmonares.
17
Q

Incidência lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell):

A
  • Evidencia líquido livre na cavidade pleural por efeito da gravidade;
  • Evidencia mesmo pequenos volumes de líquido, principalmente à expiração profunda;
  • Avaliação de volume mínimo para toracocentese: distância parede torácica- borda pulmonar > 10 mm;
    Idealmente realizar em ambos os decúbitos laterais.
18
Q

Quando devemos drenar depois da imagem Laurell?

A

10mm - DEZ MILÍMETROS

19
Q

Quais as vantagens da USG torácica?

A
  • Grande sensibilidade: mesmo em pequenos DP.
  • Pode guiar toracocentese.
  • Beira-leito, podendo ser utilizado nos pacientes críticos.
  • Permite ainda mensuração do volume de derrame.
  • Melhora o diagnóstico diferencial entre DP x espessamento pleural com o auxílio do Doppler.
20
Q

Quais são os Achados indicativos de DP?

A

Área anecóica / hipoecóica entre a pleura parietal e visceral que varia conforme a ventilação.

  • Abordável: > 1 cm de profundidade.
  • Septações: Malignidade, infecção pleural.
21
Q

O que achamos na TC de tórax?

A
  • Opacidades em porções dependentes da gravidade no tórax posterior.
  • Útil para avaliar condições pulmonares associadas, assim como os efeitos do derrame sobre o parênquima pulmonar além de avaliar espessamento pleural.
  • Melhor exame para estimar o volume do derrame pleural.
22
Q

Qual o melhor? TC ou USG?

A
  • Nodulações pleurais, acometimento da pleura mediastinal, espessamento pleural > 1 cm são os pontos fortes da TC.
  • USG é preferível a TC quando a dúvida é somente a existência do DP.
23
Q

Quais são os de origem transudato?

A 
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC);
Cirrose;
Síndrome nefrótica;
Glomerulonefrite;
Síndrome de veia cava superior;
Urinotórax;
Diálise peritoneal;
Mixedema;
Hipoalbuminemia;
Sarcoidose;
Fistulas liquóricas para a pleura;
Embolia pulmonar.
24
Q

Quais são os de origem exaudato?

A
  • Doenças neoplásicas: metástases, mesotelioma, linfoma, linfoma associado a piotórax;
  • Doenças infecciosas: bacterianas, fúngicas, parasitárias, virais, tuberculose;
    Embolia pulmonar;
  • Doenças gastrointestinais: pancreatite, abscesso subfrênico/ hepático/esplênico, perfuração esofagiana, pós operatório de cirurgia abdominal, hérnia diafragmática, pós transplante hepático, esclerose de variazes esofagianas;
  • Doenças cardíacas: síndrome de Dressler, doença pericárdica, pós operatório de revascularização miocárdica;
  • Condições gineco-obstétricas: síndrome de hiperestimulação ovariana, derrame pleural fetal, pós parto, síndrome de Meigs, endometriose;
  • Colagenoses: artrite reumatoide, Lupus eritematoso sistêmico, lúpus-like relacionado à medicamentos, sd. Sjögren, febre familiar do Mediterrâneo, sd. Churg-Strauss, granulomatose de Wergener;
  • Relacionado à fármacos: nitrofurantoína, dantrolene, derivados do ergot, amiodarona, procarbamazepina, metotrexate, dasatinib, interleucina 2;
  • Miscelânia: Asbestose, pós-transplante pulmonar, pós transplante de medula óssea, síndrome da unha amarela, Sarcoidose, uremia, radioterapia, afogamento, amiloidose, queimaduras elétricas;
    Hemotórax;
    Quilotórax.
25
Q

Quais são os pré-requisitos para realizar a toracocentese diagnóstica? Teto fisiológico?

A
  • INR ≤ 1.5;

- Plaquetas > 50000/mm³.

26
Q

Quais indicações para a realização da toracocentese?

A

Todos os pacientes com derrame pleural e que não tenham IC, síndrome nefrótica ou cirrose com ascite.

Na presença de IC, nefropatia ou cirrose com ascite com sinais de alarme: derrame unilateral/ francamente assimétrico, febre ou dor torácica.

Ausência de sinais de alarme: prova terapêutica com diuréticos e acompanhar o paciente. Se o derrame duração >72h para diminuir significativamente: toracocentese (OBS: diurese intensa pode mudar as características do derrame)

Dor torácica, dispneia súbita, febre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, sintomas sistêmicos, perda ponderal.

Diagnóstico de pneumonia e mais de 10 mm de espessura do derrame em decúbito lateral ou USG.

Neoplasias ou SIDA.

27
Q

Qual o máximo que devemos drenar?

A

1.500 ml ou antes disso se o paciente tiver sinais importantes, como PA baixa e tosse

28
Q

Quais as principais complicações?

A

Pneumotórax (principal), hemotórax, infecção do líquido pleural, edema de re-expansão.
Idealmente realizada com auxílio de usg.

29
Q

Deve-se fazer análise do líquido pleural?

A

Primeiro passo consiste na determinação da natureza do líquido: transudato ou exsudato.
Se exsudato, deve-se prosseguir a investigação para definir qual a gênese da doença local.

30
Q

Os critérios de light são pra decidir entre exsudato e transudato. Quais critérios são esses?

A

Critérios de Light: Um ou mais define exsudato:
Proteína pleural / proteína sérica > 0,5;
LDH pleural / LDH sérico > 0,6;
LDH pleural > 2/3 limite superior do sérico.

Critérios adicionais: Aumentam a especificidade para exsudato:
Albumina sérica - albumina líquido pleural < 1,2 g/dL ( confirma exsudato);
Colesterol no líquido pleural > 43 mg/dL;
Colesterol pleural / sérico > 0,3.

31
Q

Quais são os critérios macroscópicos também para exsudato?

A

Sanguinolento: neoplasia, tuberculose, trauma ou embolia pulmonar (raramente em derrame parapneumônico);

Turvo: lipídios, excesso de proteínas ou de células;

Odor pútrido: anaeróbicos;

Leitoso: quilotórax, empiema;

Amarelo-esverdeado: artrite reumatoide;

Purulento: derrame parapneumônico complicado;

Odor de urina: urinotórax;

Partículas alimentares: ruptura esofageana.

32
Q

Se exsudato, devemos pedir o PH… vai orientar o que?

A

pH pleural:
Coleta: Retirar o ar da seringa e enviar imediatamente ao laboratório.
pH < 7,3: Derrame parapneumônico, tuberculose, artrite reumatoide, ruptura de esôfago, acidose sistêmica e câncer.
Parapneumônico: pH < 7,2, indica possível necessidade de drenagem.
Neoplasia: pH < 7,2(mau prognóstico).

33
Q

O que devemos avaliar na celularidade?

A

Predomínio de polimorfonucleares (PMN) > 50%: Processo agudo na pleura: derrame parapneumônico, embolia, pancreatite (raramente neoplasia).

Predomínio de linfócitos: Neoplasia, tuberculose, após bypass em cirurgia cardíaca.

Predomínio de eosinófilos (> 10%): Na presença de sangue ou ar na pleura, reação medicamentosa, asbestose, paragonimíase e síndrome de Churg-Strauss.

34
Q

Quais outros exames solicitar?

A

Cultura; Gram; LDH pleural; Glicose; Amilase; hematócrito; triglicerídeos; ureia e creatinina; citologia oncotica pafa avaliar cancer; ADA ou PCr para TB; teste sorológico para colagenoses;

Derrame Pleural Internato (1 decks)

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