Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique Flashcards
Acné : définition
Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilo-sébacé
Séborrhée : définition
- Augmentation de production de sébum par la glande sébacée
- Aspect de peau grasse et luisante
- Affecte les zones riches en glandes sébacées : partie centrale du visage (nez, front, menton, joues) et région thoracique supérieure (dos et face antérieure du thorax)
- Constante
Sécrétion du sébum
- Déclenchée et entretenue par la dihydrotestostérone produite dans les ç sébacées par la 5⍺-réductase de type I à partir de la testostérone libre et qui se fixe sur des Rc aux androgènes situés sur le sébocyte
- Androgènes circulants sont présents à des taux normaux et l’acné résulte d’une sensibilité particulière des Rc androgéniques présents sur les sébocytes et les kératinocytes (hyperandrogénie périphérique)
Formation du comédon
Due à une hyperprolifération des kératinocytes du follicule pilosébacé associée à des anomalies de leur différenciation qui empêchent une élimination normale des kératinocytes de l’épith du canal infundibulaire
Flore (ou microbiome) anaérobie des follicules sébacés
- Dominée par une ß GRAM+ Cultibacterium acnes qui sécrète de nbreux facteurs induisant l’inflammation du follicule pilo-sébacé
- Acné n’est pas une maladie infectieuse mais une maladie inflammatoire du follicule
- ≠ souches du Cultibacterium acnes ont un pvr inflammatoire ≠ (donc souche d’un sujet sain ≠ de celle d’un sujet acnéique)
Diagnostic de l’acné
Clinique
Lésions élémentaires de l’acné
- Séborrhée
- Lésions rétentionnelles
- Lésions inflammatoires
- Cicatrices
Lésions rétentionnelles
De 2 types : comédons ouverts et fermés
Comédons fermés
= microkystes
- Petites papules de 2-3 mm, couleur de peau normale, parfois + palpables que visibles, qui peuvent s’enflammer
- Liés à l’accumulation de sébum et de kératine mélangés dans le canal folliculaire dilaté par l’obstruction de son orifice
Comédons ouverts
= “points noirs”
- Lésions de 1-3 mm II aires à l’accumulation de kératinocytes oxydés au sein de l’orifice dilaté du canal infundibulaire
- Peuvent s’expulser spontanément ou s’inflammer
Lésions inflammatoires superficielles : papules
- Lésions < 10mm
- Généralement issue d’une lésion rétentionelle
- Rouge, ferme, qqfois douloureuse
- Pouvant évoluer jusqu’à la résorption ou formation de pustule
Lésions inflammatoires superficielles : pustules
Habituellement issues de papules au sommet desquelles apparaît un contenu purulent jaune par accumulation de PN
Lésions inflammatoires profondes : nodules
- Lésions > 10 mm
- Pouvant évoluer vers l’abcédation et la formation de cicatrices
- Rupture dans la profondeur du derme donnant des sinus, nodules allongés très douloureux
Cicatrices
- Fréquentes
- Essentiellement IIaires aux lésions inflammatoires surtout si celles-ci durent depuis longtemps
- Peuvent être déprimées et hyperpigmentées sur peau foncée
Formes communes de l’acné
- Acné mixte juvénile
- Acné rétentionnelle
Acné mixte juvénile
- Forme la + connue de l’acné
- Survient au moment de la puberté (en moyenne 12 chez les filles et 14 chez les garçons)
- Peut s’étendre au tronc
- Sévérité variable : minime ou modéré (lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles) voire sévère (si présence de nodule)
Acné rétentionnelle
- Forme la + fréquente de l’acné débutante
- Essentiellement microkystes et comédons ouverts sur le visage
Formes graves de l’acné
- Acné nodulaire ou acné conglobata
- Acné fulminante (acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse)
Acné nodulaire ou acné conglobata
- Présence de nodules inflammatoires qui peuvent évoluer vers des abcès ou se fistuler en profondeur (sinus)
- Extension au tronc fréquente surtout chez le garçon
- Évolution chronique avec formation IIaire de cicatrices imp
Formes cliniques ou étiologiques particulières de l’acné
- Acné néonatale
- Acné révélant une endocrinopathie
- Acné prépubertaire
- Acné exogène
- Acné de la femme adulte
- Acné excoriée
Acné néonatale
- Apparaît sur le visage dès les 1ères semaines de vie
- Régresse spontanément en qq semaines
- Est due aux androgènes d’origine maternelle
Acné révélant une endocrinopathie
À suspecter devant :
- Acné féminine grave et résistante aux ttt
- Acné accompagnée de signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles
- Explorations hormonales alors justifiées : dosage de la testostérole libre, de la 17OH-progestérone, du sulfate de déhydroépiandrostérone (DHA) et de la ∆4-androstènedione
- Échographie abdomino-pelvienne : cause la + fréquente est la maladie des ovaires polykystiques
Diagnostic différentiel de l’acné
/!\ L’absence de lésions rétentionnelles (comédons et microkystes) élimine le diagnostic d’acné
Autres causes de folliculites sont :
- Folliculites infectieuses (bactérienne, à Demodex ou à Candida)
- Rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse)
Ttt local acné
3 grandes classes :
- Rétinoïdes topiques
- Peroxyde de benzoyle
- ATB locaux
- TTT combinés
(À appliquer le soir car rayons UV détruisent ces ttt qui sont photosensibilisants)
Ttt local acné : rétinoïdes topiques
- Acide rétinïque tout-trans ou trétinoïne (rétinoïde topique de 1ère génération), acide 13-cis-rétinoïque, ou isotrétinoïne et adapalène (rétinoïde de 2e génération)
- Principalmeent kératolytiques/comédolytiques sur les comédons et microkystes
- Adapalène a aussi une activité anti-inflammatoire
- Irritation = principal facteur limitant : nécessité d’adaptations de posologie et de rythme d’application (passer à 1J / 2 par ex)
Ttt local acné : peroxyde de benzoyle
- Utilisé aux [C] de 2,5 ou 5% sur le visage
- Peut être utilisé à la [C] de 10% essentiellement au niv du dos
- Légèrement comédolytique et puissamment antiß (lésions inflammatoires superficielles)
- ø de résistance ß connue
- Effets IIaires : irritation, phototoxicité et décoloration des vêtements
Ttt local acné : ATB locaux
- 2 ATB disponibles : érythromycine 4% et clindamycine
- Agissent sur flore bactérienne et comme anti-inflammatoire non spécifique
- Activité modeste, essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles
- Remis en cause du fait de la progression des résistances ß, notamment aux macrolides
- Ne jamais les utiliser seuls mais en association avec un peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde topique et sur une durée limitée
Ttt local : ttt combinés
- Ttt locaux associant soit rétinoïde et ATB, soit rétinoïde et peroxyde de benzoyle
- Favorisent l’observance
Ttt général de l’acné
Les ttt systémiques à l’exception de l’isotrétinoïne doivent être associés à un ttt local de l’acné
- ATB
- Gluconate de zinc
- Isotrétinoïne
- Hormonothérapie
Ttt général de l’acné : ATB
- Ne jamais les associer avec un ATB topique
- Cyclines (doxycycline, lymécycline) +++
- Macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine)
Cyclines pour le ttt de l’acné
- Activités antiséborrhéique et anti-inflammatoire présentes à des doses inférieures de moitié à celle de l’activité antiß
- Utilisées en moyenne 3 mois : au-delà risque de résistance bactériologique augmenté
- Effets IIaires principaux : phototoxicité (surtout pour la doxycycline) et dyschromies dentaires (ne pas utiliser chez l’enfant de moins de 8 ans)
Macrolides pour le ttt de l’acné
Ne doivent être utilisés que sur une courte période lorsque les cyclines ne peuvent être prescrites (femme enceinte, jeune enfant)
Ttt général acné : gluconate de zinc
- Activité essentiellement anti-inflammatoire inférieure à celle des cyclines
- Utile en cas de CI à celles-ci : acné prébubertaire, durant l’été (ø de risque de photosensibilisation) et en cas de grossesse
Ttt général de l’acné : Isotrétinoïne
- Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée induisant l’apoptose des sébocytes
- Le + puissant des M sébostatiques et des M antiacnéiques, seul capable d’induire des guérisons
- Les autres ttt systémiques sont uniquement suspensifs
- Dose moyenne de 0,5 mg/kg/jour jusqu’à une dose cumulée comprise entre 120 et 150 mg/kg (obtenue en 9 à 12 mois de ttt en moyenne)
- Pour les formes rétentionnelles, la dose pourra être diminuée à 0,2 ou 0,3 mg/kg/jour
- Réglementat° spéciale de prescript° + délivrance avec suivi par carnet de prescript°
Effets IIaires de l’isotrétinoïne
- ↑ transaminases et hyperlipidémie : dosage initial + surveillance périodique tous les 3 mois des ASAT, ALAT, cholestérol total et TG
- Risque tératogène nécessitant contracept° efficace à débuter 1 mois avant ttt et arrêter 1 mois après ttt + contrôles mensuels du test de grossesse jusqu’à 5S après l’arrêt → informat° + consentement signé par patiente ou représentant légal si mineure
- Sécheresse cutanéo-muqueuse dose dép : chéilite, xérose cutanée, conjonctive (proscrire lentilles), rhinite sèche pouvant donner épistaxis
- exacerbat° possible acné pdt 4 premières semaines de ttt : évacuat° lésions rétentionnelles avant instaurat° d’un ttt par isotrétinoïne diminue risque de poussées inflammatoires
- Risque hypertension intracârnienne en association avec cyclines (CI)
- Douleurs ligamentaires
- Troubles de l’humeur : évaluat° risque de dépression recommandé (prévenir patients)
Ttt général acné : hormonothérapie
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