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Infecciones exantémicas > Dengue > Flashcards

Dengue Flashcards

1
Q

¿Qué es el dengue?

A

El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro serotipos
relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es transmitida por mosquitos del género Aedes aegypti y Aedes albopictus específicamente por la picadura de las hembras infectadas.

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2
Q

¿Cuándo se presentan generalmente las complicaciones de la enfermedad?

A

El día de la caída de la fiebre y durante las siguientes 48
horas.

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3
Q

Clave para evitar muertes en dengue

A

identificación temprana, la determinación de la fase de la enfermedad y la compresión de la fuga capilar.

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4
Q

Transmisión del dengue

A

Picadura del mosquito hembra
Transfusión de hemoderivados
Trasplante de órganos
Punción con agujas contaminadas
No se ha confirmado la transmisión sexual
Transmisión vertical(madres con viremia elevada al momento del parto), no transplacentaria.
La transmisión durante la lactancia es posible.

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5
Q

Virus del dengue

A

Pertenece al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae.

Codifica 3 proteínas estructurales:
C: Cápside
PrM: Precursora de membrana
E: Envoltura

y 7 proteínas no estructurales: NS 1-7

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6
Q

Período de Incubación del dengue

A

4-7 días (Actualización Dengue CMH 2024)

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7
Q

Describa la fase febril del Dengue

A

-Dura de 2 a 7 días
-Fiebre >38.5 °C
-Náuseas, vómitos
-Rash macular transitorio 50%
-Mialgias, artralgias
-Cefalea, dolor retroocular 60-70%
-Eritema facial, rash petequial, inyección conjuntival
-Sangrados menores (encías, epitaxis menor)
-Prueba de torniquete +

-La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos.
-Educación al paciente y su familia sobre la detección temprana de los Signos de Alarma.

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8
Q

Describa la fase crítica del dengue

A

-Día 4-6(ocurre cuando la fiebre empieza a desaparecer, pero en 10% de los casos ocurre cuando el px tiene fiebre).
-Manifestación de fuga capilar/hipotensión
-Pueden aparecer signos de alarma

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9
Q

Signos de alarma en dengue

A

-Dolor abdominal intenso y continuo
-Vómito persistente: 3 o más episodios en 1 hora o 4 en 6 horas
-Acumulación de líquido: Derrame pleural o pericárdico, ascitis.
-Sangrado activo de mucosas: encías, nariz, transvaginal, aparato digestivo, hematuria macroscópica, gingivorragia, hematemesis.
-Alteración del estado de conciencia
-Hepatomegalia dolorosa 2cm abajo del reborde costal/ congestión, hemorragia intrahepática y esteatosis grasa.
-Aumento progresivo del hematocrito, al menos dos mediciones consecutivas.

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10
Q

Características del choque en la fase crítica

A

Hemoconcentración
Taquicardia
Hipotensión
Signos de bajo gasto( frialdad distal, llenado capilar lento)
oliguria
Más severo en extremos de la vida
Comorbilidades
Edad avanzada

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11
Q

Involucro de otros órganos

A

Hepatitis/ elevación de enzimas hepáticas
Falla hepática aguda
Encefalitis/ convulsiones/ neuropatías/ Encefalopatía/ Guillain Barré/ Mielitis transversa
Miocarditis/ Bradicardia sinusal
Falla renal aguda/Hematuria microscópica
Petequias/ epistaxis/ Gingivorragia/ gastroointestinal/ menorragia
Sangrados/ enf. hepática/ úlcera péptica
Hemorragias retinianas/neuritis óptica/isquemia macular

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12
Q

Fase de recuperación

A

-Dura 2-4 días
-Cuando el paciente sobrevive la fase crítica, pasa a la fase de recuperación.
-Se resuelven la fuga capilar y las hemorragias
-Signos vitales se estabilizan
-Mejora el estado general
-Rash erupción eritematosa confluente
-Fatiga

  • Algunas veces puede presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito generalizado.
    *El hematocrito se estabiliza o puede ser más bajo debido al efecto de dilución causado por el líquido reabsorbido.
    *Normalmente, el número de glóbulos blancos comienza a subir con el aumento de los neutrófilos y la disminución de los linfocitos.
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13
Q

Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de recuperación del dengue

A

Febril: Deshidratación. La fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en niños.

Crítica: Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso grave de órganos.

Recuperación: Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido excesivo o se ha extendido en esta fase).

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14
Q

Clasificación modificada de la gravedad del dengue, OPS/OMS

A

-Dengue sin signos de
alarma - DSSA
-Dengue con signos de
alarma - DCSA
-Dengue grave - DG

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15
Q

Dengue sin signos de
alarma

A

Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con
transmisión de dengue y presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2
o más de las siguientes
manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos
2. Exantema
3. Cefalea / dolor
retroorbitario
4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba del
torniquete (+)
6. Leucopenia
También puede considerarse caso todo niño proveniente o
residente en zona con
transmisión de dengue,
con cuadro febril agudo,
usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.

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16
Q

Dengue con signos de
alarma

A

Todo caso de dengue que cerca de y preferentemente a la caída de la fiebre presenta uno o más de los siguientes signos:
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del
abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de
líquidos (ascitis,derrame
pleural, derrame pericárdico)
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión postural
(lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del
hematocrito

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17
Q

Dengue grave

A

Todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave
de plasma. Choque
evidenciado por: pulso
débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg:
hipotensión en fase tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante
(ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso
central (SNC))
3. Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos.

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18
Q

Diagnóstico de Dengue

A

Pruebas diagnósticas dependen de la fase:
-DENV RNA: 24-48 horas antes de los síntomas hasta el día 5.(RT-PCR, PCR, NAAT). Serotipo
-Antígeno NS1: Primeros 7 días en infección primaria, en infección secundaria tiene menor sensibilidad.

Serología
-IgG e IgM: Después de 5 días de infección. IgM puede estar positiva hasta 3 meses. (ELISA, Hemaglutinación).

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19
Q

Signos de choque en niños

A

El choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad o
letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión arterial media tiende a descender.

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20
Q

Enfermedades osteoarticulares y administración de anticoagulantes

A

Durante el episodio de dengue, se
aconseja suspender los AINE y sustituirlos por paracetamol. El uso de dipirona en los primeros días de la enfermedad se asocia a recuentos plaquetarios más
bajos y aumento del riesgo de dengue grave. El uso de ácido acetil salicílico en dosis de prevención cardiovascular quedará a criterio del médico de
cabecera del paciente, y habrá que considerar la relación riesgo-beneficio. El uso de esteroides no ha mostrado ningún beneficio en la evolución del dengue, pero
no hay razón para suspendérselos a los pacientes que ya los están tomando por un periodo prolongado.

Los pacientes que toman anticoagulantes orales generalmente tienen o han tenido
algún evento de trombosis grave. Si ese evento tuvo lugar en los 6 meses más recientes, puede valorarse la supresión de la anticoagulación o, si el riesgo es
muy alto, sustituir por heparinas de bajo peso molecular.

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21
Q

Grupos de tratamiento en dengue

A

-tratamiento en el hogar (grupo A)

· remisión a las unidades de dengue para observación y manejo de su infección y las afecciones asociadas (grupo B1)

· remisión para administración de líquidos intravenosos en las salas de dengue u hospital secundario (grupo B2)

· tratamiento de urgencia, durante el traslado y remisión de urgencia a un hospital más complejo (grupo C)

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22
Q

Grupo A

A

Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados por vía oral, han orinado por lo menos una vez cada 6 horas de las últimas 24 y no tienen signos de alarma.

No tienen ninguna afección clínica asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre sin
haberle administrado antipiréticos.

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23
Q

Dengue sin signos de alarma
Manejo ambulatorio

Normas

A

● Tomar los signos vitales
Si la PAM es menor a 70 mm Hg en adultos o menor a la mínima esperada en niños de acuerdo a edad y sexo y/o si la PP es igual o menor a 20 mm Hg, se ingresa y se maneja como Dengue Grave.
 *PAM= PP/3 + PAD
 **PP= PAS-PAD

-Control diario mediante una “Hoja de Control Diario de Pacientes con Dengue”

-Durante la Fase Febril, este monitoreo debe realizarse cada 24 horas en forma clínica y
laboratorial (hemograma).

-En todos los establecimientos de salud se tomara muestra para serología y aislamiento viral
(cultivo/ PCR) de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Laboratorio Central de Virología.

-Debe notificarse en forma obligatoria todo Dengue Sospechoso a la autoridad
correspondiente mediante el llenado completo y correcto de la ficha epidemiológica de
arbovirosis.

-Educación a familiares acerca del manejo de la enfermedad, la importancia de la hidratación
oral, el uso de la acetaminofén exclusivamente, acudir diariamente al establecimiento de salud a sus controles.

-Explicar al paciente que en caso de presentar uno o más Signos de Alarma acuda inmediatamente al establecimiento de salud.

 Reposo absoluto.

 Dieta blanda sin grasa

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24
Q

Hidratación oral(adultos) en el manejo del dengue sin signos de alarma

A

Normas:
Hidratación oral abundante con líquidos como sales de rehidratación oral (Litrosol), agua, agua de coco, infusiones (Té), jugos naturales, leche, sopas caseras, etc. No se recomiendan las bebidas gaseosas, azucaradas, energizantes y bebidas artificiales (jugos en caja/lata).

En adultos se recomienda de 3 a 5 litros en 24 horas (día y noche) en intervalos de 3-4 horas;
Siempre que se disponga se debe estimular el consumo de sales de rehidratación oral.

Curso:
*Adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos (de 250ml) o más al día, para un adulto promedio de 70 kg de peso corporal

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25
Q

En niños con peso menor de 30 kg, utilizar las recomendaciones según Holliday Segar

A

Para los primeros 10 kg: 100 ml/kg/día

Entre 10 y 20 kg: 1000 ml de base+ 50 ml por cada kg adicional arriba de 10 kg

20-30 kg: 1500 de base + 20 ml por cada kg adicional

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26
Q

Niños con peso >30 kg

A

1800-2000 ml/m2/24 horas, en dosis frecuentes y fraccionadas (en periodos de 3 a 4 horas día y noche).

27
Q

Medicamentos recomendados en dengue

A

El único medicamento recomendado es el acetaminofén (10-15 mg/ kg/dosis cada 4-6 horas
en niños, y en adultos de 500-1,000 mg v.o cada 4-6 horas, sin pasar de 60 mg/kg/24 h en
niños ó 4 g/24 horas en adultos).

 No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y la inflamación (AINEs),
antiespasmódicos, antieméticos, esteroides, antivirales, inmunoestimulantes y
antibióticos. Si el paciente ya se encuentra tomando estos medicamentos (Ejemplo: ASA en
Cardiopatía isquémica) debe evaluarse cuidadosamente el riesgo-beneficio de continuar o
descontinuar el uso de estos medicamentos, especialmente durante la Fase Crítica. No
administrar medicamentos por vía intramuscular

28
Q

Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o
riesgo social

A

Criterios de grupo
– Los pacientes de este grupo presentan enfermedades o condiciones asociadas, que pueden complicar el dengue o su atención, por ejemplo,
embarazo, edad menor de 1 año o mayor de 65 años, obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad úlcero-péptica o gastritis de cualquier etiología, administración de anticoagulantes, etc.

– Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, no tiene transporte o vive en pobreza extrema.

· Manejar las condiciones asociadas y tratar el dengue según el protocolo; además tratar las enfermedades vinculadas compensadas
según los protocolos de cada país, en las unidades de dengue.

· Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe, bebe poco o está deshidratado, se debe comenzar la administración
de líquidos intravenosos para rehidratarlo o mantenerlo hidratado (según la
fórmula de Holliday y Seagar) con lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% en dosis de mantenimiento (2 a 3 ml por kg por hora). Se debe
reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea posible.

29
Q

Dengue y embarazo

A

En el primer trimestre del embarazo, un sangrado transvaginal relacionado
con el dengue puede llevar erróneamente al diagnóstico de aborto. Por lo tanto, en toda mujer embarazada con sangrado se debe indagar la
presencia de fiebre o antecedentes de fiebre durante los siete días más recientes.

El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, con o sin líquido perivesicular, ha sido un hallazgo frecuente entre las
gestantes que presentaron dengue con signos de alarma y dengue grave.

El recién nacido puede expresar
la enfermedad hasta 12 días después de su nacimiento.

La lactancia materna debe ser continua y habrá que estimularla.

Los recién nacidos de madres que tuvieron la infección por dengue antes o durante el embarazo han recibido anticuerpos maternos (IgG) contra el dengue a través de la placenta y tienen riesgo de contraer dengue grave al
ser infectado por un serotipo diferente del virus.

30
Q

Dengue del recién nacido y el lactante

A

En ese grupo de edad, la mortalidad es más elevada y algunos síntomas pueden
considerarse infrecuentes en el dengue, tales como las manifestaciones relativas al
tracto respiratorio superior, diarrea o convulsiones; las últimas casi siempre se
diagnostican inicialmente como convulsiones febriles, aunque pueden deberse a encefalopatía aguda por dengue.

Los trastornos hidroelectrolíticos son relativamente frecuentes en
el lactante, tal vez porque, proporcionalmente, su cuerpo tiene mayor volumen de
líquidos.

También son frecuentes entre los menores de 1 año de edad la hepatomegalia y la esplenomegalia, que es hasta
siete veces más frecuente que en el niño de más edad. El choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad o
letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión arterial media tiende a descender.

Existe un grupo que llega a desarrollar síntomas graves y presentar un cuadro clínico semejante al de sepsis —que obligatoriamente debe tener un diagnóstico diferencial— con
hipotermia en lugar de fiebre, derrame pleural, sangrado digestivo, insuficiencia
circulatoria, hemorragia intracraneal y muerte.

31
Q

Infecciones asociadas

A

Al tratar a los pacientes con dengue que presenten una forma inusual de la enfermedad habrá que sospechar la presencia de infección concurrente.
Eso es especialmente cierto cuando la fiebre dura más de 7 días, se observan alteraciones del estado de conciencia, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria o esplenomegalia de cierta importancia.

32
Q

Dengue e hipertensión arterial

A

En los pacientes que utilizan bloqueadores beta-adrenérgicos puede verse agravada la bradicardia propia del dengue o puede enmascararse el efecto
adrenérgico del choque.

Asimismo, los pacientes con dengue y miocarditis pueden
presentar bradicardia hasta en 98% de los casos. Por tal razón, la frecuencia cardíaca no es un parámetro para hacer el seguimiento de los pacientes con dengue que toman esos medicamentos.

De manera similar, los antagonistas de los
canales de calcio pueden producir taquicardia y por ello esa condición deberá
interpretarse con precaución.

33
Q

Diabetes Mellitus y Dengue

A

El factor que más frecuentemente desencadena cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar es la infección. Todas las infecciones pueden causar esa descompensación. A la inversa, en los casos de dengue grave y mortal, se ha determinado que la diabetes es uno de los principales factores de riesgo.

La hiperglucemia conduce a incremento de la diuresis osmótica y deshidratación
y esa última, a su vez, lleva a la acidosis metabólica. Dado que tienen manifestaciones similares, no es extraordinario confundir el choque del dengue
con una cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetónico.

Las personas que debido al dengue tienen pobre ingesta oral y continúan tomando
sus medicamentos contra la diabetes podrían presentar hipoglucemia. Ese resultado empeora cuando se asocia a trastornos del hígado o del páncreas o de ambos órganos. La absorción gastrointestinal de los fármacos hipoglucemiantes
orales es errática debido al vómito y la diarrea durante el dengue. La metformina
causa acidosis láctica y hepatotoxicidad

34
Q

Insuficiencia renal aguda

A

Las personas mayores son más susceptibles a la fuga capilar, deshidratación e insuficiencia renal aguda. La rigidez arterial, el deterioro de la función miocárdica y de la reserva pulmonar son consideraciones importantes de tomar en cuenta
al momento de instaurar la reposición hídrica.

El edema agudo de pulmón y
la insuficiencia cardíaca congestiva son complicaciones frecuentes entre los
pacientes con dengue.

Los diuréticos tienen un efecto limitado en la insuficiencia renal crónica y los pacientes que los consumen son más susceptibles a la sobrecarga de líquidos.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen riesgo de acidosis metabólica y desequilibrio electrolítico, que podría empeorar durante el choque por dengue, incluso al punto de necesitarse diálisis.

35
Q

Enfermedades osteoarticulares y administración de anticoagulantes

A

Los antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos el ácido acetil salicílico, son medicamentos de uso frecuente para la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante
y otras enfermedades osteoarticulares. Durante el episodio de dengue, se aconseja suspender los AINE y sustituirlos por paracetamol. El uso de dipirona en los primeros días de la enfermedad se asocia a recuentos plaquetarios más
bajos y aumento del riesgo de dengue grave.

El uso de ácido acetil salicílico en dosis de prevención cardiovascular quedará a criterio del médico de cabecera del paciente, y habrá que considerar la relación riesgo-beneficio. El uso de esteroides no ha mostrado ningún beneficio en la evolución del dengue, pero no hay razón para suspendérselos a los pacientes que ya los están tomando por un periodo prolongado.

Los pacientes que toman anticoagulantes orales generalmente tienen o han tenido algún evento de trombosis grave. Si ese evento tuvo lugar en los 6 meses más
recientes, puede valorarse la supresión de la anticoagulación o, si el riesgo es muy alto, sustituir por heparinas de bajo peso molecular.

36
Q

Grupo B2: Dengue con signos de alarma

A

Este grupo incluye a los pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre e
idealmente a la caída de la fiebre o en las horas siguientes, presenten uno o más
de los siguientes signos (inicio de la fase crítica):
– dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del abdomen
– vómitos persistentes
– acumulación de líquidos en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis,
derrame pericárdico) diagnosticada por clínica o imágenes
– sangrado de mucosas
– hepatomegalia > 2 cm
– letargo, irritabilidad
– hipotensión postural (lipotimia).
– hematocrito que aumenta progresivamente

37
Q

Medidas que se tomarán ante el dengue con signos de alarma

A

Obtener un hemograma antes
de hidratar al paciente.

Administrar inmediatamente solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de peso corporal en la primera hora; de preferencia se darán soluciones
polielectrolíticas balanceadas, como acetato o lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9%.

– Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la PA, PP, PAM y FC.

– Evaluar nuevamente al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1 ml/kg/hora, se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se
mantendrá por las siguientes 2 a 4 horas;

Se continúa reduciendo el goteo a razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas más.

Si la mejoría se mantiene, se
reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.

– Evaluar nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente y repetir el hematocrito. Se puede considerar la atención en el hogar, siempre y cuando se haya evaluado al paciente y se observe mejoría y tolerancia a la
administración oral durante 24 horas.

Si hubiese deterioro de los signos vitales o aumento rápido del hematocrito después de tres cargas de 10 ml/kg/hora, el caso se manejará como si fuese dengue grave con choque.

38
Q

En dengue con signos de alarma, la mejoría está dada por:

A

-Desaparición progresiva de los signos de alarma
-Remisión progresiva de la sintomatología general
- signos vitales estables
– diuresis normal o aumentada
– disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable
– buena tolerancia a la vía oral
– recuperación del apetito

Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (48 horas después de que desaparece la fiebre). Debe mantenerse un equilibrio adecuado de líquidos y electrolitos.

39
Q

Parámetros que se evalúan en dengue con signos de alarma:

A

Signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial) y perfusión periférica cada hora, hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica (durante las primeras cuatro horas si la evolución es satisfactoria y luego cada cuatro horas).

– Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas) y luego cada cuatro horas.

Exámenes de laboratorio que contribuyen a la evaluación y acompañamiento del paciente:
– hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 12 a 24 horas).
– Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y luego, según necesidad, cada 12 a 24 horas).

– Otros estudios, según el órgano afectado y enfermedad asociada.

40
Q

Grupo C: Dengue grave

A

Definición de caso grave:

  1. Choque:
    -Pulso débil o indetectable
    -Taquicardia
    -Extremidades frías y llenado capilar >2 segundos.
    -Presión de pulso <20 mmHg: Hipotensión en fase tardía
  2. Dificultad respiratoria e hipoxemia

3.Sangrado masivo:
-Digestivo (Hematemesis, melena)
-Ginecológico abundante e irregular (metrorragia o hipermenorrea)
-Sangrado del SNC o pulmonar (hemoptisis con insuficiencia respiratoria)

  1. Falla monorgánica:
    -Daño hepático (hepatitis) que tengan AST O ALT> 1000 UI
    -SNC (meningoencefalitis)
    -Corazón (miocarditis)
    -Páncreas (pancreatitis)
    -Riñón (glomerulonefritis)

5.Falla multiorgánica

41
Q

Fisiopatología del dengue grave (video)

A

Secuencia:
-Aumento de la permeabilidad capilar
-Extravasación de plasma
-Shock hipovolémico
-Shock irreversible(muerte)

Síndrome de fuga capilar: Aumento del hematocrito y descenso de plaquetas.

-Aumento del nivel sérico de interleucinas
-Aumento de la permeabilidad del endotelio microvascular
-Fuga de líquidos
-Hipovolemia
-Hipoxia
-Acidosis metabólica: En vasos periféricos produce vasodilatación y en vasos pulmonares vasoconstricción.

42
Q

Tratamiento del choque por dengue. Parte 1

A

Iniciar la rehidratación intravenosa con solución cristaloide a razón
de 20 ml/kg de peso corporal infundida en 15 a 30 minutos.

Si desaparecen los signos de choque, se disminuirá
el volumen de líquidos a 10 ml/kg por hora, por 1-2 horas

Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye con
respecto al primero, se disminuirá el volumen de líquidos entre 5 y 7 ml/kg por hora, durante 4 a 6 horas.

De ahí en adelante, se mantiene la hidratación, según el estado hemodinámico del paciente.

-3-5 ml/kg/h durante 2 a 4 horas.
-2-4 ml/kg/h por 24 a 48 horas.

43
Q

Tratamiento del choque por dengue. Parte 2

A

Si después del primer bolo de hidratación el paciente continúa
con signos de choque, habrá que repetir la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg a infundir en 15 a 30 minutos; se reevalúa la condición hemodinámica del paciente y se toma una nueva muestra para hematocrito.

Si con ese volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos, tal como en la parte 1.

– Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide por vía intravenosa el paciente continúa inestable y el hematocrito sigue alto comparado con el de base, se administra un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y velocidad que el anterior.

Si con esa tercera administración el paciente muestra mejoría clínica, se disminuirá progresivamente el volumen de líquidos de hidratación intravenosa, como en la parte 1.

– Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y el hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base, a pesar del
tratamiento con cristaloides en la dosis referidas, es el momento de sopesar la
administración excepcional de alguna solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg infundida en 30-60 minutos.

– Luego de esa dosis, se evalúa al paciente nuevamente. Si se observa mejoría clínica y el hematocrito disminuye, se administra solución cristaloide
a razón de 10 ml/kg/hora, durante 1 a 2 horas y se continúa reduciendo progresivamente, según la evolución del paciente.

– Si el paciente no mejora, se administra una segunda dosis de coloides, a razón de 10 a 20 ml/kg en una hora.

– Si el paciente no mejora, se evalúa nuevamente su condición hemodinámica (signos vitales y diuresis) para lo cual se habrá de:
– Determinar la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y el uso
de aminas;
– Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías, neumopatías,
vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo complicado) y tratar, en lo posible, de estabilizar la condición de base;

Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta) y tratarlas;
– De necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24 horas, la velocidad y el volumen de cada bolo dependerán de la respuesta clínica.

44
Q

Transfusión de hemoderivados

A

°Si plaquetas <10, 000/mm3 o si sangrado activo con conteo mayor:
-Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg
-Sangre completa: 10-20 ml/kg

En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito no
acompañada de mejoría del paciente, habrá que pensar que podría haber ocurrido alguna hemorragia importante.

-Si el fibrinógeno es menos de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusión 0,15 U/kg de crioprecipitados.

-Si el fibrinógeno es más de 100 mg y el TP y TPTa son más de 1,5 veces los valores normales del control, se debe considerar
la transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.

-Habrá de considerarse la transfusión de plaquetas en caso de:
– Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque, con factores de coagulación corregidos y con trombocitopenia y tiempo de
sangría mayor de 1,5 veces el normal.
– Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado, el recuento de
plaquetas debe ser mayor de 50.000 mm3; y en cirugía ocular y neurocirugía, el recuento de plaquetas debe ser mayor de 100.000 mm3.

45
Q

Pacientes con riesgo de hemorragia grave

A

– choque prolongado o resistente al tratamiento
– choque con hipotensión asociada a insuficiencia renal o hepática y acidosis metabólica grave y persistente
– uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
– enfermedad ulcerosa péptica preexistente
– tratamiento anticoagulante
– alguna forma de trauma, entre ellas, la inyección intramuscular

46
Q

Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas

A

Si bien la recomendación de las normas internacionales de
manejo de la sepsis grave y el choque séptico consideran que un hematocrito de menos de 30% es indicación inmediata de transfusión sanguínea, esa
recomendación no se aplica a los casos graves de dengue. La razón de esto es que, en el dengue, la hemorragia generalmente se presenta después de un período de choque prolongado, precedida de extravasación de plasma, durante la cual los valores del hematocrito aumentan antes de que surja hemorragia grave.

Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae y, como resultado, su nivel podría no ser tan bajo, como es el caso en ausencia de extravasación del
plasma. Por esa misma razón, puede ser riesgoso esperar que la hemoglobina de un paciente con dengue baje a 7 g/dl antes de indicar transfusión de glóbulos,
tal como algunos investigadores clínicos recomiendan para otras situaciones no relacionadas con el dengue.

47
Q

Causas de la sobrecarga de volumen

A

-La administración rápida o excesiva de líquidos por vía intravenosa sin una evaluación constante de la hemodinámica, sobre todo en pacientes adultos;
– el uso incorrecto de soluciones polielectrolíticas hipotónicas en lugar de isotónicas;
– la administración de grandes volúmenes de líquido intravenoso a pacientes en los que no se ha detectado sangrado grave.
– la transfusión inapropiada de plasma fresco o soluciones coloidales;
– la administración de líquidos intravenosos después de resuelta la extravasación de plasma (24 a 48 horas después de la disminución de la fiebre);
– la presencia de enfermedades concomitantes;
– en algunos pacientes, el dengue afecta la función renal, que se manifiesta en dificultad para reabsorber líquidos en el túbulo distal, trastorno de la función
glomerular o ambas.

48
Q

Características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen

A

Dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estertores crepitantes y sibilancias,
grandes derrames pleurales, ascitis a tensión, ingurgitación yugular y aumento
de la presión arterial media y taquicardia.

49
Q

Las características clínicas tardías de la sobrecarga de volumen

A

Edema pulmonar agudo y choque irreversible (por alteración cardiaca, a veces en combinación con hipovolemia).

50
Q

Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen

A

– La administración de oxígeno debe iniciarse de inmediato.
– Se debe suspender la administración intravenosa de líquidos intravenosa durante la fase de recuperación, para permitir que el líquido extravasado regrese al compartimiento intravascular.

Los líquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad mínima necesaria si:
· ya no hay extravasación de plasma;
· la presión arterial, el pulso y la perfusión periférica están normales;
· hay disminución del hematocrito y la presión arterial media y la presión de pulso son normales;
· no ha habido fiebre por más de 24 a 48 horas (sin administración de antipiréticos);
· se han resuelto los síntomas abdominales, y
· la diuresis es adecuada.

51
Q

Otras complicaciones del dengue

A

hiperglucemia o hipoglucemia
hiponatremia, hipopotasemia,
hiperpotasemia, hipomagnesemia, desequilibrios del calcio sérico y acidosis metabólica.

52
Q

Requerimientos básicos de líquidos en pacientes pediátricosa c

A

Holliday Segar
Para los primeros 10 kg: 100 ml/kg/día

Entre 10 y 20 kg: 1000 ml de base+ 50 ml por cada kg adicional arriba de 10 kg

20-30 kg: 1500 de base + 20 ml por cada kg adicional

Superficie corporal: 1500-1800 ml/m2/día

53
Q

Fase crítica

A

3-6to día
-Dolor abdominal(valor predictivo de fuga capilar del 90% y shock 84%)
No se debe a hepatomegalia ni a ulceraciones gástricas.
-Vómito contribuye a la incapacidad para hidratarse y la hipovolemia.
-Irritabilidad o somnolencia son signos de hipoperfusión cerebral.
-Dificultad respiratoria debido a acumulación de líquidos.
-Cambios de coloración pueden ir desde palidez, cianosis y rash.
-Sangrados evidentes u ocultos

*PAD sube en compensación a la hipovolemia.

54
Q

Características del shock en pediatría

A

-Deterioro de conciencia
-Taquipnea, bradipnea, apnea
-Taquicardia, bradicardia
-Hipertensión, normotensión, hipotensión
-Oligoanuria
-Frialdad distal, disminución de calidad del pulsos, llenado capilar > 2 segundos.
-Cambios de coloración de la piel.

55
Q

Manejo del dengue con signos de alarma en pediatría

A

Px sin comorbilidad

Obtener un hemograma antes
de hidratar al paciente.

Administrar inmediatamente solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de peso corporal en la primera hora; de preferencia se darán soluciones
polielectrolíticas balanceadas, como acetato o lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9%.

– Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la PA, PP, PAM y FC.

– Evaluar nuevamente al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1 ml/kg/hora, se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se
mantendrá por las siguientes 2 a 4 horas;

Se continúa reduciendo el goteo a razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas más.

Si la mejoría se mantiene, se
reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.

– Evaluar nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente y repetir el hematocrito. Se puede considerar la atención en el hogar, siempre y cuando se haya evaluado al paciente y se observe mejoría y tolerancia a la
administración oral durante 24 horas.

Si hubiese deterioro de los signos vitales o aumento rápido del hematocrito después de tres cargas de 10 ml/kg/hora, el caso se manejará como si fuese dengue grave con choque.

56
Q

La mejoría clínica está dada por

A

-Desaparición progresiva de los signos de alarma
-Remisión progresiva de la sintomatología general
-Signos vitales estables
-Diuresis normal o aumentada
-Disminución del hematocrito a menos del valor base en un px estable.
-Buena tolerancia a la vía oral
-Recuperación del apetito.

57
Q

Manejo del dengue con signos de alarma en pacientes con comorbilidad o adulto mayor

Video y página 25 de algoritmos

A

Solución cristaloide (Hartman o SSN0.9%) 5 ml/kg en 1 hora

-Si hay mejoría clínica reducir goteo a 4ml/kg/hora y continúe por 2-4 horas + monitoreo horario del paciente.

-Reducir goteo a 3ml/kg /h y continúe por 2-4 horas + monitoreo horario del paciente.

-Reducir goteo a 2ml/kg/h y continúe por 2-4 horas + monitoreo horario del paciente.
_________________________________
Sin mejoría clínica
Repetir 2da carga de 5ml/kg en 1 hora.

Sin mejoría clínica: repetir 3ra carga de 5ml/kg en 1 hora.

Sin mejoría clínica: Clasificar como dengue grave y manejar como grupo C.

58
Q

Tratamiento del choque hipovolemico por dengue grave (Grupo C)

A

ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 minutos + oxigenoterapia.

Sin comorbilidad:

Iniciar la rehidratación intravenosa con solución cristaloide a razón
de 20 ml/kg de peso corporal infundida en 15 a 30 minutos.

Si desaparecen los signos de choque, se disminuirá
el volumen de líquidos a 10 ml/kg por hora, por 1-2 horas + monitoreo horario.

Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye con
respecto al primero, se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, durante 4 a 6 horas + monitoreo horario.

De ahí en adelante, se mantiene la hidratación, según el estado hemodinámico del paciente.

-3-5 ml/kg/h durante 2 a 4 horas.
-2-4 ml/kg/h por 24 a 48 horas.
__________________________________
Si persisten signos de choque:
-Administrar segundo bolo de solución cristaloide a 20ml/kg en 15-30 minutos.
Si persisten signos de choque:
-Administrar tercer bolo de solución cristaloide a 20ml/kg en 15-30 minutos.

59
Q

Aminas vasoactivas comúnmente utilizadas

A
  1. Epinefrina:
    Concentración 1mg en 50ml= 0.3 ml/kg/hora
  2. Norepinefrina:
    Concentración 1 mg en 50 ml= 0.3 ml/kg/h
  3. Dopamina:
    Concentración 80 mg en 50 ml= 0.375 ml/kg/ hora

Diluente: SSN 0.9% O Glucosa al 5%

60
Q

Interpretación del hematocrito en la fase de shock

A

La disminución del hematócrito en lugar del incremento en la fase de shock probablemente sea causado por hemorragia no evidente (abdominal).

61
Q

Indicaciones de referencia

A
  1. Paciente que requiere apoyo respiratorio.
  2. Extravasación de plasma que lleva a insuficiencia respiratoria.
  3. Choque que no responde al tx convencional.
  4. Hemorragia que ponga en riesgo la vida del paciente, a criterio del colectivo médico que lo atiende.
  5. Daño orgánico.
62
Q

Criterios de alta en pacientes con dengue

A

Clínicos:
-Ausencia de fiebre por 48 horas sin antipiréticos.
-Mejoría del estado clínico
( bienestar general, buen apetito, estado hemodinámico normal, diuresis normal o aumentada, sin dif.respiratoria, sin evidencia de sangrado).

Laboratorio:
-Tendencia ascendente del recuento de plaquetas.
-Hematocrito estable, sin líquidos intravenosos.

63
Q

Vacunas contra dengue

A

-Dengvaxia: 3 dosis separadas 6 meses. Niños 9 años-45 años.
-Qdenga: 2 dosis separadas por 3 meses. Niños 4 años- 60 años.

*Se debe tener infección previa demostrada por dengue.
*periodo de 6 meses de infección mínimo para aplicarse vacuna.

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