Démarche De Soins 3-5 Et Documentation Flashcards
Donner les caractéristiques de la documentation
C’est une responsabilité professionnelle qui permet de :
Témoigner de l’évolution de l’état de santé du client
Assurer la continuité et la qualité des soins et les rendre sécuritaires
Faire état de l’évaluation clinique, des interventions, de la surveillance et du suivi effectué par l’infirmière.
Par qui doit être effectuée la documentation des soins ?
Par une personne qui a une connaissance personnelle des faits
Nommer les raisons d’être du dossier médical
Communication
Continuité + qualité des soins
Facilite la formation et la recherche
Documentation juridique
Donner les 6 caractéristiques de l’information qui sert à suivre l’évolution de l’état de santé du patient
Pertinente
Précise
Factuelle
Complète
À jour
Structurée
Quelles sont les 3 étapes pour faire une note d’évolution ?
(1) Collecte des données pertinentes
(2) Noter les interventions et la surveillance
(3) noter les résultats des interventions
Donner les 4 étapes de la correction d’une faute dans un dossier
1 - barrer lisiblement la faute ou mettre entre parenthèses
2- écrire «fausse note»
3- mettre nos initiales
4- corriger la faute là où il y a de la place
Donner les 3 éléments à avoir dans une directive de PTI
1- l’objet de la directive
2- la ou les cibles de la directive
3 - la durée ou la fréquence de la directive
Que doit faire l’infirmière si le résultat escompté n’est pas atteint ?
Elle doit reprendre la démarche de soins du début pour y apporter les changements nécessaires
Lors de la cessation ou d’ajustement du PTI (constat/directives) la note d’évolution doit démontrer quoi ?
Elle doit démontrer les raisons pour lesquelles il y a ajustement ou cessation
À quelle fréquence doit-on faire les notes d’évolution ?
À chaque quart de travail
