Démarche clinique 1 Flashcards
CAS INTÉGRATEUR - M. YVES TALBOT
M. Yves Talbot se présente à l’urgence de l’hôpital lors de votre premier stage d’observation en médecine. Il est connu pour de l’HTA et de la dyslipidémie, conditions pour lesquelles il est traité avec un IECA et une statine. Il a été opéré au genou il y a environ 2 semaines et il est peu actif depuis.
Au questionnaire, il vous dit avoir un serrement important à la poitrine qui a persisté près de 45 minutes. Il n’a plus vraiment de douleur actuellement, mais il se sent fatigué. Il dit que ce n’est pas la première fois qu’une douleur de la sorte survient, mais celle-ci était habituellement soulagée après 5-10 minutes de repos.
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A. Parmi les diagnostics suivants, lequel est le moins probable ?
- Angine
- Embolie pulmonaire
- Anxiété
- Infarctus du myocarde
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B. Afin d’éclaircir davantage la possibilité d’un IM chez ce patient, identifier 5 éléments que vous allez assurément ajouter à votre questionnaire (plusieurs bonnes réponses possibles).
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C. Vrai ou Faux. Une obstruction partielle des artères coronaires permet une perfusion adéquate du coeur lorsque celui-ci est au repos. Cependant, elle sera insuffisante lorsque la demande en nutriments de la part du coeur sera plus importante.
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D. Vrai ou Faux. L’infarctus du myocarde se présente souvent en pratique de façon atypique et peut survenir sans douleur thoracique franche.
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E. Vrai ou Faux. Les nausées et la diaphorèse accompagnent seulement l’IM : ces symptômes ne sont pas présents chez un patient angineux.
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F. Vrai ou Faux. Une douleur avortée par la TNT n’est pas exclusive à la MCAS.
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G. Le médecin qui vous supervise vous parle de la dissection de l’aorte thoracique. Il vous demande de lui expliquer qu’est-ce que c’est. Répondez-lui.
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H. CLP : La dissection de l’aorte thoracique survient généralement chez l’homme ___________ (1) après l’âge de ________ (2) ans. Elle est presque toujours confondue initialement avec l’_______________________ (3).
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I. Afin d’éclaircir davantage la possibilité d’une dissection de l’aorte thoracique chez ce patient, identifier 2 éléments que vous allez assurément ajouter à votre questionnaire (plusieurs bonnes réponses possibles).
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J. Est-ce que la dissection de l’aorte thoracique touche plus souvent l’aorte ascendante ou descendante ? Quelle implication clinique cette information peut-elle avoir en pratique ?
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K. Nomme 2 particularités des signes vitaux d’un patient avec une dissection de l’aorte thoracique.
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L. Quelle est la cause la plus fréquente de douleur thoracique dans la population générale ?
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M. QSJ : Étiologie la plus fréquente de douleur thoracique d’origine musculosquelettique.
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N. CLP : Les douleurs de type costochondrite sont généralement d’apparition progressive sur plusieurs ________ (1), mais elles peuvent aussi apparaître subitement pour mimer une ___________________ (2).
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O. Afin d’éclaircir davantage la possibilité d’une embolie pulmonaire chez ce patient, identifier 5 éléments que vous allez assurément ajouter à votre questionnaire (plusieurs bonnes réponses possibles).
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P. Pour être atteint de maladie thromboembolique, il faut généralement avoir des facteurs de risque d’hypercoagulabilité. Identifie un facteur de risque d’hypercoagulabilité chez M. Talbot.
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Q. Vrai ou Faux. En présence d’une embolie pulmonaire, l’examen physique sera l’un des outils les plus importants pour le diagnostic.
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R. Vrai ou Faux. En présence d’une embolie pulmonaire, l’ECG et la radiographie pulmonaire sont rarement contributoires au diagnostic.
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S. Si M. Talbot souffre d’une embolie pulmonaire, sa fréquence cardiaque devrait être :
- Augmentée
- Diminuée
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T. Vous effectuez un ECG chez M. Talbot. Parmi les diagnostics suivants, lequel ou lesquels entraînent très fréquemment une anomalie au niveau de l’ECG ?
- Infarctus du myocarde
- Péricardite
- Pneumothorax
- Anxiété
- Embolie pulmonaire
- Dissection de l’aorte thoracique
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U. Vrai ou Faux. Lors de l’arrivée de M. Tablot à l’urgence, l’un des premiers diagnostics à investiguer et à exclure est la crise de panique/anxiété.
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V. Afin d’éclaircir davantage la possibilité d’une composante anxieuse chez ce patient, identifier 4 éléments que vous allez assurément ajouter à votre questionnaire (plusieurs bonnes réponses possibles).
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W. Vous diagnostiquez finalement un IM chez M. Talbot. Quelques semaines après son événement, il se représente à l’urgence pour une douleur qui est survenue progressivement au niveau thoracique depuis plusieurs jours. Il fait un peu de fièvre également et la douleur est insupportable la nuit, à un point qu’il doit dormir assis dans son lit. Identifie 2 diagnostics possibles.
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X. Nomme 4 facteurs de la présentation de cas de M. Tablot qui laisse présumer qu’il souffre maintenant d’une péricardite.
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Y. Parmi les éléments suivants, lequel ne permet pas de soulager une péricardite :
- La position penchée vers l’avant
- La prise d’AINS
- L’inspiration
- La prise d’aspirine
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Z. Vrai ou Faux. En présence de péricardite, il est possible d’entendre un frottement péricardique à l’ausculation cardiaque, soit un bruit rugueux au niveau du rebord sternal droit.
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AA. Identifie 4 symptômes de tamponnade cardiaque.
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BB. Vrai ou Faux. L’échographie est utile dans le diagnostic de la péricardite.
A. Angine (car douleur persistant plus de 20 minutes)
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B.
- Contexte d’apparition (à l’effort?)
- Irradiation (cou et bras)
- Présence de nausées et de sudation
- ATCD personnels (a-t-il déjà reçu un dx d’angine par le passé ou effectué un tapis roulant ?)/familiaux d’événements CV
- Âge et habitudes de vie du patient (tabagisme? exercice physique ? prise de sa médication de façon régulère ?)
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C. Vrai
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D. Vrai
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E. Faux. Présents en MCAS, peu importe le type
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F. Vrai
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G. Cela survient lorsqu’il y a une brèche qui se forme dans l’intima de l’aorte. Le sang peut donc y pénétrer, ce qui sépare les couches de l’aorte et créer donc une nouvelle lumière.
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H.
- Hypertendu
- 60
- Infarctus du myocarde
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I.
- Irradiation (vers la région dorsale)
- Intensité de la douleur (douleur crucifiante?)
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J. Ascendante. Cela est important à prendre en considération, puisque la dissection ascendante peut se propager à la valve aortique pour causer une insuffisance aortique aiguë ou encore disséquer dans une artère coronaire pour produire un IM. Elle peut aussi se propager à l’artère carotidienne pour provoquer des déficits neurologiques importants.
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K.
- TA augmentée
- TA et pouls différents aux 2 bras
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L. Douleur d’origine musculosquelettique
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M. Costochondrite (inflammation des articulations entre le sternum et les côtes)
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N.
- Heures
- Embolie pulmonaire
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O.
- Localisation de la douleur (latéralisée droite ou gauche?)
- Douleur augmentée par la respiration?
- Présence de dyspnée
- Présence d’une phlébite à la jambe ?
- Présence de toux ou hémoptysie ?
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P. Immobilisation (chirurgie récente)
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Q. Faux. L’examen physique est souvent silencieux, sauf en cas d’embolie massive, où l’on pourra objectiver une hypotension avec des signes de coeur droit (augmentation de la TVC, congestion hépatique et oedème périphérique).
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R. Vrai
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S. Augmentée
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T. IM et péricardite
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U. Faux. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion, qui sera investigué davantage lorsque les diagnostics plus menacants auront été exclus.
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V.
- Trouble du sommeil ?
- Présence de stress ?
- Présence de diaphorèse, tremblements, dyspnée ?
- Contexte d’apparition (surtout au repos?)
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W.
- Péricardite
- Pneumonie
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X.
- Aggravé en décubitus
- Contexte post-IM
- Apparition progressive
- Présence de fièvre légère
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Y. L’inspiration
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Z. Faux. Rebord sternal gauche
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AA.
- Hypotension
- Assourdissement des bruits cardiaques
- Pouls paradoxal
- Signes de coeur droit (augmentation de la TVC, congestion hépatique et oedème périphérique)
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BB. Vrai
Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?
a. La claudication intermittente survient lorsque la circulation veineuse est diminuée de façon partielle dans une membre.
b. En cas d’ischémie chronique dans une membre, il y a généralement une perte de la pillosité localisée et une propension à l’ulcération et à l’infection. Les blessures cutanées à cet endroit tardent aussi à guérir.
c. Une obstruction artérielle subite ne s’accompagne généralement pas de douleur au membre.
d. Le pouls artériel local sera réduit de moitié à l’examen physiquen en présence d’obstruction artérielle complète à un membre.
b est vrai
a : Circulation artérielle
c : Douleur souvent importante qui pousse le patient à consulter
d : Il ne sera pas perceptible à l’examen
Qu’est-ce qui distingue une trombose d’une embolie ?
La thrombose est un obstruction locale du système artériel, alors que l’embolie est une obstruction à distnace du système artériel (le “thrombus” se déloge de son lieu d’origine et migre pour bloquer une artère à un autre endroit).
CLP : Dans son trajet intra-caverneux, la carotide interne dessis un S : c’est ce qu’on appelle le _____________________.
Siphon carotidien
Quel est le cheminement d’un caillot dans le développement de l’amaurose fugace ?
a. Carotide interne - Artère ophtalmique - Artère rétinienne centrale
b. Carotide externe - Circulation cérébrale - Artère ophtalmique - Artère rétinienne centrale
c. Carotide interne - Circulation cérébrale - Artère ophtalmique - Artère rétinienne centrale
d. Carotide externe - Artère ophtalmique - Artère rétinienne centrale
a. Carotide interne - Artère ophtalmique - Artère rétinienne centrale
Concernant l’amauraose fugace, quel énoncé est faux ?
a. L’amaurose fugace ne s’accompagne pas de douleur.
b. La FA est un facteur de risque d’amaurose fugace.
c. L’amaurose fugace entraîne une cécité bioculaire.
d. L’amaurose fugace est généralement temporaire.
c est faux (monoculaire)
CLP : Si les problèmes artériels se manifestent cliniquement par de la douleur ou un dysfonctionnement des organes atteints, les problèmes veineux se manifestent pour leur part de l’______________.
Oedème
CLP : Le moteur de la circulation veineuse est l’activité ________________ (1) autour des veines ______________(2).
- Musculaire
- Profondes
- Nomme 4 éléments qui peuvent endommager les valves au niveau veineux.
- Quells sont les 2 conséquences cliniques d’atteintes des valves veineuses ?
1.
- Âge
- Embonpoint
- Grossesse
- Traumatisme
2. Varices et oedème chroniques
Vrai ou Faux. L’insuffisance veineuse ne prédispose pas à la thrombose veineuse profonde, mais la thrombose veineuse profonde peut prédisposer à l’insuffisance veineuse.
Vrai
Vrai ou Faux. La stase veineuse entraîne un amincissement de la peau et donne à la peau une pigmentation rosée.
Faux. Pigmentation brûnatre
QSJ : Essoufflement en position de décubitus en raison d’une surcharge liquidienne pulmonaire.
Orthopnée
QSJ : Éveil nocturne subit en raison d’une dyspnée importante par surcharge liquidienne.
Dyspnée paroxystique nocturne
QSJ : Sensation de perte de conscience imminente qui peut être suivi ou non d’un évanouissement.
Liptohymie
QSJ : Perte de conscience transitoire accompagnée d’une perte de tonus, suivi d’une récupération complète.
Syncope
Quelles sont les 5 causes de syncope ?
- Neurocardiogénique (vasovagale)
- Orthostatique
- Cardiogénique
- Cérébrovasculaire
- Autre
Quelle est la plus fréquente des syncopes ?
Syncope hypotensive par stimulation du nerf vague (syncope vagale)
QSJ : Le nerf vague est responsable de l’innervation _________________ (1) des viscères __________________ (2) et abdominaux.
- Parasympathique
- Thoraciques
CLP : Chez la personne prédisposée, la stimulation du nerf vague à la suite d’une douleur ou d’une _______________________ (1) peut provoquer une _________________ (2) et une hypotension, voire une ________________________ (3).
- Émotion forte
- Bradycardie
- Perte de conscience
Qu’est-ce qui distigue la syncope vagale de la syncope ictale ?
La syncope vagale est de courte durée avec une récupération rpide de conscience (en nombre de minutes).
La syncope ictale (convulsive) se manifeste par une phase active plus longue et une récupération beaucoup plus lente.
CLP : La syncope ________________ frappe généralement la personne âgée ou la personne avec un coeur malade.
Cardiogénique
Le prodrome précède généralement :
a. La syncope vagale
b. La syncope cardiogénique
c. La syncope vagale et cardiogénique
a. La syncope vagale
Replace en ordre croissante la phase de récupération des syncopes suivantes (de la plus rapide à la plus lente) :
a. Syncope vagale
b. Syncope ictale
c. Syncope cardiogénique
c - a - b
Parmi les énoncés suivants, lequel est faux?
a. Le relâchement sphinctérien est possible dans la syncope neurocardiogénique (vagale).
b. Dans la syncope cérébrovasculaire de type épileptique, le prodrome peut être présent.
c. La syncope hypovolémique et de vasodiltation sont 2 sous-types de syncopes neurocardiogéniques.
d. La syncope cardiogénique peut se conclure par un arrêt cardiorespiratoire.
c est faux (sous-types de syncopes orthostatiques)
Vrai ou Faux. La femme est atteint de MCAS en plus jeune âge que l’homme.
Faux. L’homme en plus jeune âge
Vrai ou Faux. La syncope vasovagale est plus fréquente chez l’homme et débute en jeune âge avec souvent une prédisposition familiale.
Faux. Chez la femme
Concernant la pneumonie, quel énoncé est faux ?
a. La pneumonie peut être à l’origine d’une douleur thoracique.
b. En pneumonie, la douleur est de type pleurale, ce qui indique qu’elle est augmentée par la respiration.
c. La pneumonie s’accompagne parfois d’hémoptysies.
d. L’examen physique est peu révélateur dans un contexte de pneumonie.
d est faux (souvent révélateur avec la fièvre, la tachycardie, la tachypnée, l’hypoxémie, …).
Quels sont les 4 principaux signes de la pneumonie ?
- Fièvre
- Tachycardie
- Tachypnée
- Hypoxémie
Qu’est-ce qu’un pneumothorax ?
C’est une collection d’air qui se forme à l’intérieur de la cavité thoracique (entre les deux plèvres) à la suite D’une fuite au niveau de la surface pleurale.
Identifie les 3 principaux contextes cliniques d’apparition du pneumothorax.
- Traumatisme
- Patient MPOC
- Jeune homme grand et mince
Parmi les éléments suivants, lequel n’est pas un symptôme de pneumothorax ?
a. Hémoptysie
b. Douleur thoracique subite
c. Douleur thoracique latéralisée
d. Essoufflement
e. Toux irritative
a. Hémoptysie
De quelle façon un pneumothorax peut-il contribuer à un arrêt cardiorespiratoire ?
L’accumulation d’air dans la cavité thoracique, dans un pneumothorax sous tension, amène un déplcaement des structures du médiastin de l’autre côté du thorax. altérant ainsi le remplissage du coeur.
La radigraphie pulmonaire est le principal élément diagnostic de :
a. Pneumonie
b. Pneumothorax
c. Pneumonie et pneumothorax
c. Pneumonie et pneumothorax
Vrai ou Faux. Le pneumothorax s’accompagne souvent d’une absence de vibration vocale.
Vrai
Dites si, de façon générale, les atteintes suivants surviennent davantage subitement/évolution rapide ou de façon plus insidieuse/évolution moins rapide :
a. Processus néoplasique
b. Processus obstructif
c. Processus mécanique
d. Processus infectieux
e. Processus inflammatoire
f. Processus vasculaire
Subitement/évolution rapide : b - c - f
Insidieux/moins rapide : a - d - e
Vrai ou Faux. Les médecins se réfèrent souvent à leurs expériences cliniques antérieures comme point de départ de leur démarche de raisonnement.
Vrai
Vrai ou Faux. Plus la donnée clinique est associée de façon positive à une maladie, plus on dira que sa sensibilité est grande.
Vrai
CLP : La ______________ est la capacité d’une donnée clinique à être négative en l’absence de la maladie.
Spécificité
CLP : Un _______________ est un ensemble de caractéristiques liées à une condition médicale, de sorte que, si l’on reconnaît un élément clé du patron, on risque fortement de trouver les autres.
Patron clinique
Vrai ou Faux. En général, plus une condition médicale est grave, plus le seuil d’investigation et de traitement sera bas.
Vrai
Quels sont les 3 grands axes de l’entrevue médicale (anamnèse) ?
- Établir un portrait du patient
- Clarifier la raison de consultation
- Dire nos impressions diagnostiques et le plan d’intervention
Au cours d’une entrevue médicale, il existe 3 catégories d’informations que l’on récolte. Lesquelles ?
- Les informations utiles aux diagnostic
- Les informations utiles à la prise en charge globale
- Le bruit (les informations qui ont peu ou pas de valeur clinique)
Quelles sont les 5 composantes du PQRST ?
P : Pallié/Provoqué
Q : Qualité/Quantité
R : Région/Irradiation
S : Symptômes et signes associés
T : Temps/Durée
CLP : Le _______ (1) et l’_________ (2) du patient sont parmi les principaux déterminants pouvant vous aider à amorcer votre diagnostic différentiel.
- Sexe
- Âge
CLP : Les pathologies ______________ (1), musculosquelettiques et ______________________ (2) exigent souvent un examen plus détaillé de l’environnement dans lequel évolue le patient.
- Respiratoires
- Dermatologiques
Quels sont les 4 types d’antécédents personnels à inclure au questionnaire lors de l’entrevue médicale ?
- Antécédents médicaux
- Antécédents chirurgicaux
- Antécédents psychiatriques
- Antécédents gynéco-obstétricaux
