Db2 Flashcards
Cas #1 Mme Giguère : - Nouvellement diagnostiquée du diabète de type 2, inquiète des complications rénales possibles. - MD ne lui a prescrit aucun médicament - Inquiète, elle vous demande pourquoi ? ---------------------------------------- Infos sur la patiente : F : 54 ans IMC : 29,1 kg/m2 ATCD : TAG et migraines Rx : Zoloft et Elavil DSQ : HbA1c = 7,5% et DFGe - 85 ml/min/1,73m2
Algorithme de tx :
Commencez par MNPs (changements du mode de vie), pas de pharmacothérapie pour essayer d’atteindre la cible en 3 mois
—-> si échec en 3 mois débutez metformine
Si l’HbA1c > 1,5% sup à la cible dès le début : débuter la metformine + 2e agent
MNPs ?
- Activité physique (150 min aérobie + 2 séances de renforcement musculaire/sem)
- Alimentation équilibrée
- Perte de poids
Cas #1.1 Mme Giguère :
- 3 mois plus tard elle revient en pharmacie
- Malgré 3 mois de MNPs elle n’est toujours pas dans les cibles
- Nouvelle Pr : metformine 500 mg BID #60 cos 12R
- Qu’en pensez-vous ? Caractéristiques de la metformine ?
—————————————-
Infos sur la patiente :
F : 54 ans
IMC : 29,1 kg/m2
ATCD : TAG et migraines
Rx : Zoloft et Elavil
DSQ : HbA1c = 7,3% et DFGe - 85 ml/min/1,73m2
Algorithme de tx :
—-> si échec en 3 mois débutez metformine
Famille : biguanide
Risque hypo ? Négligeable en monothérapie
Effet sur le poids ? Neutre (perte possible…)
Efficacité (dim 1% HbA1c)
Autres avantages : Faible coût, innocuité à long terme, RAMQ…
E2 : TGI —-> débuter à petite dose + nourriture!
Aussi goût métallique, déficience en B12 et acidose lactique (rare)
Pourrait être débutée à 125 mg DIE pour pts fragiles
Quoi faire ? Ajuster la dose pour assurer sécurité et tolérance selon schéma d’ajustement
Comment ajuster la dose de metformine pour prévenir les effets secondaires ?
- On peut le faire grâce à la loi 31! Il faut communiquer avec le prescripteur (on peut le faire bien après l’intervention)
Schéma :
- 250 mg DIE x7jrs
- 250 mg BID x7jrs
- 500 mg AM + 250 mg HS x7jrs
- 500 mg BID ensuite
Cas #1.2 Mme Giguère : - Ne tolère pas la metformine 250 mg DIE - Que suggérer au MD ? ---------------------------------------- Infos sur la patiente : F : 54 ans IMC : 29,1 kg/m2 ATCD : TAG et migraines Rx : Zoloft et Elavil DSQ : HbA1c = 7,3% et DFGe - 85 ml/min/1,73m2
- Glumetza ?
- Cos à libération prolongée
- Prise DIE (au souper)
- Possiblement - ES
- Non couvert RAMQ - pt d’exception
- Commencer 500/1000mg DIE et augm 500mg/sem —> dose max 1000mg DIE
Quelles sont les analyses de laboratoire requises (3) pour toutes les classes d’antidiabétiques et à quelle fréquence ?
- Hb1Ac :
- Avant le tx
- q3 mois (si cibles non atteintes)
- q6 mois (si cibles atteintes)
- DFGe :
- Avant le tx
- q6 mois
- RAC urinaire :
- qan
Metformine : Quelles sont les analyses de laboratoire particulières requises (2) et leur fréquence ?
- FSC
- B12
qan
Cas #2 - Mme Blouin - MD veut optimiser pharmacotx - Cibles non atteintes (<7%) malgré MNPs et Rx - Quoi recommander ? ------------------------------------- F : 64 ans IMC : 24,6 kg/m2 ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie Rx : - Metformine 500 mg BID, - Gliclazide MR 120 mg DIE, - Insuline Basaglar 11U SC DIE HS et atorvastatine DSQ : - HbA1c : 7,4% - DFGe : 76 ml/min/1,73m2 Assurance privée
Dose max metformine ?
- Monographie = 2550mg/jr mais en pratique >2000mg/jr = un peu + d’efficacité pour ++++ ES donc;
- Dose cible max : 2000mg/jr (donc 1000mg BID)
Options :
- Augm metformine (si bien tolérée)
- iDPP-4
- aGLP-1
- iSGLT2
- Augm Basaglar
Quelle est la particularité des sylfonylurées ?
Perte d’efficacité à long terme secondaire à l’épuisement du pancréas
Comment prendre le Rybelsus ? (4)
- À jeun (30 min avant DEJ)
- Peu d’eau (120 ou -)
- Co pas coupé ou écrasé
- Pas plus d’un co/jr
À cause du SNAC
Que faut-il suivre en plus avec les agonistes GLP-1 (en plus de ce qui est commun à toutes les classes) ? (2)
- TA (diminution)
2. Fréquence cardiaque (augmentation)
Quels sont les effets indésirables des iSGLT2 ?
- Mycoses génitales
- Pollakiurie , Polyurie
- HypoTA (dim 3-7 mm)
- Infections urinaires
- Acidocétose diabétique (Aviser le patient de cesser lors des jours de maladie)
- Augm risque de fracture dans certaines études avec
canagliflozine - Augm du risque d’amputation des membres inférieurs
- Fasciite nécrosante du périnée gangrène de Fournier)
Que faut-il suivre en plus avec les iSGLT2 (en plus de ce qui est commun à toutes les classes) ? (4)
- Infections fongiques
- TA
- Poids
- Ions
Pourquoi les thiazolidinediones ne sont plus utilisées ?
Augmentation du risque d’IC
Avant de prescrire la rosiglitazone, le MD doit obtenir le consentement éclairé du pt.
Que faut-il suivre en plus avec les thiazolidinediones (en plus de ce qui est commun à toutes les classes) ? (3)
Quand faut-il cesser et référer ? (2)
- Bilan hépatique
- Santé osseuse
- Oedème
- IC potentiel (gain de poids > 3kg en 2 sem, OMI, dyspnée, fatigue inhabituelle)
- Pioglitazone –> cancer de la vessie potentiel (sang dans urine…)
Pourquoi l’acarbose n’est pas utilisé en pratique ?
Mal toléré
Cas #2.1 - Mme Blouin - Mme Blouin a déjà fait un infarctus dans le passé, quelle est notre conduite ? ------------------------------------- F : 64 ans IMC : 24,6 kg/m2 ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie - Infarctus du myocarde (il y a 3 ans) Rx : - Metformine 500 mg BID, - Gliclazide MR 120 mg DIE, - Insuline Basaglar 11U SC DIE HS et atorvastatine DSQ : - HbA1c : 7,4% - DFGe : 76 ml/min/1,73m2 Assurance privée
Selon algorithme, soit iSGLT2 ou aGLP-1.
Les deux seraient cardioprotecteurs même sans diabète
Cas #2.2 - Mme Blouin - Maintenant sous RAMQ - Ne répond pas aux critères de Rx d'exception pour le liraglutide - Autres options ? ------------------------------------- F : 64 ans IMC : 24,6 kg/m2 ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie - Infarctus du myocarde (il y a 3 ans) Rx : - Metformine 1000 mg BID, - Gliclazide MR 120 mg DIE, - Insuline Basaglar 11U SC DIE HS - Liraglutide (Victoza) 1,8 mg SC DIE et atorvastatine DSQ : - HbA1c : 6,8% - DFGe : 76 ml/min/1,73m2 Assurance RAMQ
- Sémaglutide SC (meilleure option : Ozempic)
- iSGLT-2
- iDPP4
Cas #2.2 - Mme Blouin - Depuis changement Victoza vers Ozempic, perte de poids +++ - Glycémies améliorées - Hypoglycémies fréquentes (lundi au DEJ (4,0) - mardi au DEJ (3,9), jeudi au SOU (3,3) ) - Parmi les molécules au dossier, laquelle ou lesquelles à risque d'hypo ? - Quelles modifications apporter à la pharmacothérapie de Mme Blouin ? ------------------------------------- F : 64 ans IMC : 24,6 kg/m2 ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie - Infarctus du myocarde (il y a 3 ans) Rx : - Metformine 1000 mg BID, - Gliclazide MR 120 mg DIE, - Insuline Basaglar 11U SC DIE HS - Semaglutide (Ozempic) 1 mg SC qsem et atorvastatine DSQ : - HbA1c : 6,2% - DFGe : 76 ml/min/1,73m2 Assurance RAMQ
Hypoglycémies ?
1. Gliclazide MR 120 mg DIE 2. Basaglar 11U SC DIE HS (metformine. .. sémaglutide... négligeable)
Modifications :
1. Diminuer Basaglar de 10% donc à 10U SC HS
2. Diminuer dose gliclazide MR de 120 à 90/60 mg DIE
Peut être fait de façon autonome via loi 31 - Ajustement pour assurer sécurité
Suivi!
Cas #3 : M. Jolicoeur - Vient d'être admis en CHSLD - Avant avec conjointe, mais besoins trop importants et Mme est épuisée - Suggestions quant au tx pour le diabète ? ------------------------------------------------------------ H : 92 ans IMC : 24,9 kg/m2 ATCD : Db2 (depuis 20 ans) et Maladie d'Alzheimer Rx au profil : Metformine (Glucophage) 1000mg BID Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE Sitagliptine (Januvia) 50mg DIE Rivastigmine (Exelon) 3mg BID DSQ : HbA1c = 6,8% DFGe = 75 mL/min/1.73m2
Revoir la cible :
Personne âgée fragile et/ou atteinte de démence :
HbA1c : 7,1% - 8,5%
Glycémie AC : 5,0 - 10,0 mmol/L
Facteur pouvant augm HbA1c : Âge avancé
Cas #3.1 : M. Jolicoeur - Après discussion avec conjointe MD, vous fixez cible à 8.0% - Quels ajustements faire ? ------------------------------------------------------------ H : 92 ans IMC : 24,9 kg/m2 ATCD : Db2 (depuis 20 ans) et Maladie d'Alzheimer Rx au profil : Metformine (Glucophage) 1000mg BID Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE Sitagliptine (Januvia) 50mg DIE Rivastigmine (Exelon) 3mg BID DSQ : HbA1c = 6,8% DFGe = 75 mL/min/1.73m2
Il faut diminuer/cesser en premier :
- Molécules à risque d'hypo - Molécules avec risque important d'ES ou nécessitant suivi étroit
Dans ce cas-ci, cesser ou diminuer dose gliclazide MR
Exemple de suivi : Prise de glycémie 1 fois/jour à jeun en alternant les moment de la journée
Suivi dans 2 sem
Cas #4 : Mme Vallières - Médecin de GMF demande de réviser médication de Mme Vallières - Sa fonction rénale s'est détériorée - Cible : HbA1c : 7,5% ------------------------------------------------------------ F : 78 ans IMC : 29,2 kg/m2 ATCD : Db2 (depuis 6 ans) et HTA Rx au profil : Metformine (Glucophage) 1000 mg BID Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE Sitagliptine (Januvia) 50 mg DIE Candesartan (Atacand) 16 mg BID DSQ : HbA1c = 7,1% DFGe = 35 mL/min/1.73m2
- Calculer fct rénale de la pte
- Ajustement
Metformine : Utilisation de doses AJUSTÉES jusqu’à 15 ml/miniSGLT2 : Puisque action passe par filtration glomérulaire du glucose, efficacité diminue avec DHGe
< 60 ml/min (surtout 45) = 50% effet sur glycémie, poids (pas la TA) –> Mais bénéfices CV maintenus !
!! Diminution DFGe dans les premières semaines (4-8 ml/min) puis stabilité !!aGLP1 : Lixi et Exe : S'accumulent en IR Lira, Dula, Séma : Excrétés par rein = Pas d'accumulation MAIS ES GI ++ (+ risque déshydratation avec No/Vo --> donc prudence et titration) - Metformine —-> Ajustement 500 mg BID
Gliclazide —–> idem 120 mg DIE
Sitagliptine ——> idem 50 mg DIE
Quelles sont les conclusions des analyses secondaires et analyses exploratoires des études CANVAS, EMPA-REG et DECLARE-TIMI ? Quelles sont leurs limites ?
- Bénéfices des iSGLT-2 au niveau rénal
MAIS
- Peu de pts atteignant une IR terminale
- Pts à faible risque d’IR
Pourquoi les études CREDENCE, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont été cessées plus tôt ?
iSGLT2 et néphroprotection
Études interrompues plus tôt que prévu en raison de
l’atteinte des critères d’efficacité
Quelles sont les conclusions des études LEADER, SUSTAIN et REWIND ?
aGLP1 = néphroprotection et sécurité cardiovasculaire
Cas #5 : Mme Chabot
- MD veut introduire un iDPP-4.
- Lequel introduire compte tenu des intolérances antérieures ?
------------------------------------------------------------
F : 90ans
IMC : 25 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 8 ans), IRC, IC (2 hospi), Infarctus du myocarde (2015)
Rx au profil :
Metformine (Glucophage) 500 mg DIE
Candesartan (Atacand) 8 mg DIE
Bisoprolol (Monocor) 5 mg DIE
Furosemide (Lasix) 20 mg DIE
ASA 80 mg DIE
Essais antérieurs :
Gliclazide MR (Diamicron) → Hypoglycémies
Semaglutide (Ozempic) → Intolérance GI
DSQ :
HbA1c = 7,9%
DFGe = 34 mL/min/1.73m2
Assurances :
RAMQQuestion : Y a-t-il un iDPP4 à privilégier (ou à éviter) chez les pts IC ?
Alogliptine : Augm du risque d’hospitalisation IC
Saxagliptine : Augm risque hospitalisation IC
Donc, à privilégier :
Sitagliptine (Januvia) : NEUTRE
Linaglitpine (Trajenta) : NEUTRE
Question : Y a-t-il une molécule à privilégier en IR ?
Alogliptine : Ajust à 12.5 mg DIE
Linagliptine : OK à 5 mg DIE
Saxagliptine : Ajust à 2.5 mg DIE
Sitagliptine : Ajust à 50 mg DIE
OK RAMQ (critères de remboursement)
On peut choisir soit Linagliptine à 5 mg DIE ou Sitagliptine à 50 mg DIE
Cas #6 : M. Dufour
- Arrive avec nouvelle PR : Insuline lispro (Admelog ou Humalog) 2U SC TID aux repas
- Est-ce que tout vous semble adéquat ?
--------------------------------------------------------
H : 70 ans
IMC : 20,0kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 15 ans)
Insuffisance rénale chronique
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500 mg BID
Alogliptine (Nesina) 12,5 mg DIE
Basaglar (Glargine) 12 unités SC HS
DSQ :
HbA1c = 7,8 %
ClCr = 33 mL/min
Assurance: RAMQ- Fonction rénale
Metformine : 500 mg BID Ok mais à surveiller de près
Alogliptine : 12,5 mg DIE Ok (ajust)
Basaglar : OK, sécuritaire en IR, ajuster selon glycémies - Ajustement requis des molécules au dossier en lien avec ajout de Lispro ?
Mécanisme d’action iDPP4 : Inhibent l’enzyme DPP4 =
↑ sécrétion insuline et ↓ sécrétion glucagon SEULEMENT
lorsque la glycémie est élevée, donc majoritairement
après les repas;
➔ Rôle qui sera dorénavant effectué par la Lispro à
chaque repas (effet sur glycémies prandiales)
➔ Très peu/aucun bénéfice à conserver un iDPP4 à
bord, ↑ fardeau $$ et nb de molécules
PLAN : Cesser Nesina
Il est en général conseiller de cesser un iDPP-4 lors de l’ajout d’une insuline postprandiale, car l’insuline va remplacer en quelque sorte l’iDPP-4 dans la réduction des glycémies postprandiales. En va-t-il de même pour les aGLP-1 ?
Non, car multiples autres effets sur le métabolisme
↓ poids, ↓TA, bénéfices cardiovasculaires contrairement
aux iDPP-4, alors souvent pertinent de les conserver.
Cas #7 : M. Thériault
- Arrive avec nouvelle PR : Semaglutide (Ozempic) 0,25 mg SC qsem x 4 sems, puis 0,5 mg SC qsem
- Devez-vous suggérer des ajustement Rx déjà en place ?
--------------------------------------------------------
H : 58 ans
IMC : 37,2/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 10 ans)
Dépression majeure (en rémission)
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Venlafaxine (Effexor) 75mg DIE
DSQ :
HbA1c = 8,5 %
ClCr = 81 mL/min/1,73m2aGLP1 vs iDPP-4 :
☻Dim + marquée de l'HbA1c
☻ Perte de poids ++
☻ Bénéfices CV
= Hypoglycémies : idem
X \$\$\$\$
aGLP1 vs insuline
= Pt prêt à s’injecter : idem (mm si possible d’avoir 1 inj/sem)
☻ Perte de poids (vs gain avec insuline)
☻ Bénéfices CV
= Efficacité = pour l’HbA1c
☻ - hypoglycémies
** À considérer chez pts obèses et/ou MCAS avant insuline
Plan : Cesser sitagliptine (loi 31) et aviser le prescripteur
Dire quelles classes de Rx appartiennent aux mécanismes d’action suivants : (combinaisons possibles)
- Remplacement de l’insuline
- Libération de l’insuline
- Augm sensibilité de l’insuline et dim production hépatique de glucose
- Mécanisme d’action indépendant de l’insuline
- Insuline
- SFN/méglitinides - iDPP4 - aGLP1
- Metformine
- iSGLT2
Nommez quelques erreurs fréquentes que l’on voit souvent en pratique. (5)
(Garder en tête)
- Repaglinide (Gluconorm) + SFN = duplication thérapeutique
- Insuline rapide + SFN/méglitinides = risque d’hypos (faut les enlever)
- Ajouter une 3e ou 4e classe au tx alors que les agents en cours ne sont pas à des doses optimales (se garder des options pour le futur)
- Débuter un iDPP4 à 1/2 dose –> pas nécessaire si fct rénale OK
- Fct rénale qui diminue sans ajust Rx –> risque accumulation
Cas #8 : M. Fortin
- Arrive avec nouvelle PR : Augm Furosemide 40 mg DIE
- Devrez-vous faire une intervention avant de servir celle-ci ?
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H : 76 ans
IMC : 37/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 28 ans)
HTA (TA = 140-148/77-89 à domicile)
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850mg TID
Pioglitazone (Actos) 30mg DIE
Irbesartan (Avapro) 150mg DIE
Furosemide (Lasix) 20mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,3 %
ClCr = 74 mL/min/1,73m2(Rappel) TZD - Parmi les ES,
1. IC
2. Oedème
3. Gain de poids (Si gain + 3 kg en 2 sem avec Sx suggérant IC (OMI, dyspnée, fatigue inhabituelle) ---> cesser et référer
Monographie :
- Faut surveiller Sx rétention aqueuse et IC
- Surveiller étroitement prise concomitante de SFN
- Si détérioration état cardiaque —> interrompre tx
Plan : Cesser pioglitazone (Actos) selon loi 31 pour
sécurité (les pts ne devraient même plus recevoir cette molécule)
!! Si pts sous TZD, prudence lors de la réception de PR de diurétiques —> IC secondaire ??
Cas #9 : Mme Caron
- MD veut votre opinion concernant tx pour le diabète de cette pte
- Cible : 6,5% - 7,0% tout en favorisant une perte de poids.
- Que lui suggérez-vous ?
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F : 45 ans
IMC : 43/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 3 ans)
HTA
Dyslipidémie
Obésité
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Atorvastatine (Lipitor) 20mg DIE
Amlodipine (Norvasc) 5mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe > 90 mL/min/1,73m2
Assurance privéeÉvaluation des Rx + effets sur le poids
1. Metformine 850 mg BID (dim ou =) 2. Gliclazide MR 120mg DIE (augm) 3. Sitagliptine 100mg DIE (=)
Options suggérées :
- Dose max metformine —> 1000 mg BID (loi 31)
- Introduction aGLP1
- Liraglutide (Victoza)
- Dulaglutide (Trulicity)
- Semaglutide SC (Ozempic)
- Semaglutide PO (Rybelsus) –> assurance privée slm
Si pte préfère éviter injection —> Rybelsus
Efficacité similaire ? Selon feuiller USherbrooke Ozempic = meilleur, mais selon études : supériorité Ozempic non cliniquement significative
Tolérance ? IdemFinalement, pte préfère PO et va prendre Rybelsus
Cas #9.1 : Mme Caron
- On vient d'ajouter du Rybelsus (sémaglutide PO)
- On a cesser sitagliptine (iDPP-4)
- Débuter Rybelsus 3 mg DIE x30j puis 7 mg DIE x30, puis 14 mg DIE selon glycémies et si bien toléré
- Devons réduire la dose des autres hypoglycémiants au dossier (metformine et gliclazide MR) à l'introduction du Rybelsus ?
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F : 45 ans
IMC : 43/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 3 ans)
HTA
Dyslipidémie
Obésité
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Atorvastatine (Lipitor) 20mg DIE
Amlodipine (Norvasc) 5mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe > 90 mL/min/1,73m2
Assurance privée- Il pourrait être nécessaire de réduire dose SFN
- t1/2 sémaglutide = environ 1 sem (idem pour Ozempic)
- État d’équilibre atteint après 5 semaines
- Donc pas d’urgence à ajuster les hypoglycémiannts oraux… faible risque d’hypo sous aGLP-1 en monotx
- — MAIS, tout dépend des glycémies de base de pte : —-
- Si glycémies à jeun près 4,0mmol/L —> Prudence! Dim dose SFN à l’introduction du nouveau
- Sinon surveiller Sx GI+++ = affectent alimentation = affectent glycémies - Si on doit dim, laquelle diminue-t-on en premier ? (metformine ou gliclazide MR)
- Gliclazide : ++ risque hypo + prise de poids!
Cas #10 : Mme Valmont
- A débuté liraglutide (Victoza) il y a 3 sem
- Posologie : Victoza 0,6 mg SC DIE x 1 sem, puis
1,2 mg SC DIE x 1 sem, puis 1,8 mg SC DIE
- Elle se plaint de No importantes depuis une semaine sans Vo
- Est-ce que c’est normal et est-ce que les No vont finir par disparaître avec le temps ?
——————————————————–
F : 56 ans
IMC : 41/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 4 ans)
Obésité
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Liraglutide (Victoza) 1,8 mg SC DIE
Pravastatine (Pravachol) 20 mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe = 89 mL/min/1,73m2
Assurance privée
Effet de classe ?
- Incidence un peu plus élevée avec prise aGLP-1 DIE vs qsem - Une tolérance se développe habituellement en 2-4 semaines (variable)
Plan :
- Rassurer la pte : les No + prononcées dans 2 premières semaines ---> devraient être résolues dans le 1er mois - Si No persistent ou s'aggravent --> nous recontacter
Si No persistantes ou très incommodantes :
- Loi 31 : Ajust dose –> dim 1,2 mg SC DIE
- Nous rappeler si No persistent –> 0,6 mg SC DIE
- Loi 31 : Analyse lab, dans 3 mois pour s’assurer atteinte cibles (si pas déjà fait par MD)
——————————————————
Voici qqes question à poser pour mieux analyser situation :
➔ Quand les nausées ont-elles débuté ?
➔ Les nausées l’empêchent-elle de manger 3 repas par jour ou de s’hydrater ?
➔ À quel moment de la journée les nausées surviennent-elles?
➔ Est-ce pire à jeun ou après les repas?
➔ Les symptômes nuisent-ils à sa qualité de vie ?
➔ A-t-elle tenté un médicament (ex.: Gravol) pour soulager les nausées?
Cas #10.1 : Mme Valmont
- Vient vous voir 2 mois après dim dose Victoza en raison des No
- Elle désire perdre du poids, voit dim dose Victoza comme échec
- Elle a tenté d'augm dose à 1,8 mg DIE mais elle ressent trop de No
- Elle n'a perdu que 2 kg depuis introduction du Victoza
- Que pouvez-vous faire pour l'aider ?
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F : 56 ans
IMC : 41 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 4 ans)
Obésité
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Liraglutide (Victoza) 1,2 mg SC DIE
Pravastatine (Pravachol) 20 mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe = 89 mL/min/1,73m2
Assurance privéeLes aGLP-1 qsem sont généralement mieux tolérés au niveau GI que ceux DIE
Plan :
Liraglutide –> Sémaglutide/Dulaglutide OU Rybelsus
Cas #11 : M. Falardeau
- Nous sommes samedi matin
- Nous appelle : a oublié de s'injecter Trulicity vendredi (hier)
- Pas de pharmacie proche... sera de retour chez lui seulement lundi prochain en fin d'aprem
- Quelle est la conduite à suivre ?
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H : 68 ans
IMC : 25 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 4 ans)
Infarctus du myocarde (2016)
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg BID
Empagliflozine (Jardiance) 25 mg die
Dulaglutide (Trulicity) 1,5 mg SC 1 fois/sem le vendredi
Atorvastatine (Lipitor) 40 mg die
DSQ :
HbA1c = 7,1 % (cible 7,0%)
DFGe = 90 mL/min/1,73m2
Assurance privéeQuels sont les risques de pas recevoir Trulicity immédiatement ?
- Hausse glycémies --> demander glycémies du pt - Dans ce contexte, impossible de faire mieux!
Plan :
Rassurer pt sur l’effet résiduel Trulicity :
Demi-vie = 5jrs, donc élimination complète du rx prendra environ 25 jrs… donc effet mm si dose retardée
Selon Vigilance Santé si dose oubliée…
- Liraglutide : 1. Si < 12h après heure normale = prendre dose oubliée (pas doubler)
2. Si > 3jrs depuis première dose, recommencer à dose de départ (0,6 mg DIE SC)
- Dulaglutide : 1. Prendre dose s'il reste >3jrs avant prochaine injection
2. Omettre dose oubliée si < 3 jrs avant prochaine dose
- Sémaglutide : 1. Prendre dose si < 5 jours depuis dernière dose oubliée
2. Si >5 jours écoulés, omettre la dose
Plan :
Reporter son injection à lundi à son retour puis poursuivre comme à l’habitude tous vendredis soir
Cas #12 : M. Jean
- MD souhaite débuter un aGLP1 pour lui faire perdre du poids (cool pour arhtrose)
- Vit seul, rétinopathie importante (vision limitée)
- Dextérité limitée à cause douleur arthrose
- Quel aGLP-1 serait le plus facile à manipuler pour le pt ?
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H : 86 ans
IMC : 44 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 30 ans)
Rétinopathie diabétique sévère
Arthrose
Dyslipidémie
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000 mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Empagliflozine (Jardiance) 25 mg DIE
Rosuvastatine (Crestor) 20 mg DIE
Essais antérieurs:
Saxagliptine (Onglyza): Inefficacité
DSQ :
HbA1c = 7,8 % (cible 7,5%)
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ- D’abord, mieux aGLP-1 qsem que DIE (- de manipulations)
Donc : soit sémaglutide (Ozempic) ou dulaglutide (Trulicity)
(Rybelsus aurait été bon choix mais non couvert RAMQ) - Ozempic : faut changer aiguille à chaque fois
- Trulicity : Un stylo = une aiguille
- Victoza : faut changer aiguille chaque fois
On suggère dulaglutide :
- -> dispositif + gros
- -> unidose
- -> clic quand injection administrée
- -> aiguille rétractable, sécuritaire
Cas #13 : M. Thibeault
- Pr verbale
- Augm dose sémaglutide (Ozempic) dès maintenant
- Il a reçu 2 doses et bien toléré
- Glycémies autour de 8-10 à jeun et MD veut diminuer rapidement glycémies pour prévenir complications à long terme
- Que dites-vous au MD ?
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H : 59 ans
IMC : 37 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 10 ans)
HTA (mal contrôlée
Dyslipidémie
Obésité
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000 mg BID
Dapagliflozine (Forxiga) 10 mg DIE
Semaglutide (Ozempic) 0,25mg SC 1 fois sem débuté il y a 12 jours
Rosuvastatine (Crestor) 10 mg DIE
Ramipril (Altace) 10 mg die
DSQ :
HbA1c = 7,5 %
DFGe > 90 mL/min/1,73m2
Assurances privéesSelon monographie :
Dose initiale : 0,25 mg SC qsem pendant 4 sem (puis augm la dose parce que 0,25mg =/= dose thérapeutique)
Dose d’entretien : 0,5 mg SC qsem. Après 4 sem, la dose peut être augm à dose max 1mg SC qsem (prn).
!! Une amélioration rapide de la maîtrise de la glycémie = aggravation temporaire de la rétinopathie diabétique
** Maîtrise à long terme de glycémie = dim risque rétinopathie diabétique
!! Faut surveiller les pts avec ATCD rétinopathie afin d’évaluer progression
Que faire ?
- Avant de débuter un aGLP-1, il faut examen de la vue récemment (min dernière année)
- Quand faire suivi : Au Dx puis q1-2 an si stable et + fréquemment si instable
!! Éviter d’augm sémaglutide trop rapide + surveiller apparition sx aggravation rétinopathie !!
Cas #14 : Mme Simard
- Vient de terminer tx à l'AB suite à une sévère infection de plaie a/n du pied
- Infirmière inquiète : a entendu que iSGLT2 augm risque d'amputation = devraient être évités chez certains patients
- Elle se demande s'il est sécuritaire de poursuivre empagliflozine.
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F : 58 ans
IMC : 32 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 6 ans)
Infarctus du myocarde (il y a 2 ans)
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Empagliflozine (Jardiance) 25mg DIE
DSQ :
HbA1c = 6,5 %Amputation - Canagliflozine
NNH = 345 pts/année
Biais étude : + examens physiques pour ceux avec Cana que placebo
Santé Canada recommande surveillance étroite + examen des pieds régulièrement + éviter chez pts à risque
Ici pte avec Empagliflozine… Effet de classe ?
Non
Balance bénéfices/risques : amélioration CV > risques amputations
Canagliflozine aurait peut-être nécessité d’être arrêté
Mais empagliflozine, pas mm donnée… donc surveillance étroite mais pas besoin de le cesser
Cas #15 : Mme Gagnon
- Nous remet Pr suivante : Empagliflozine (Jardiance) 10 mg DIE
- Que devez-vous faire avant de servir ce Rx ?
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F : 66 ans
IMC : 29 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 6 ans)
IC
Infarctus du myocarde (il y a 2 ans)
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
ASA (Aspirine) 80mg DIE
Atorvastatine (Lipitor) 40mg DIE
Bisoprolol (Monocor) 2,5mg DIE
Furosemide (Lasix) 40mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,5 %
DFGe = 71 ml/min/1,73m2Que faire avec iSGLT-2 + diurétiques ?
1. Vérifier situation volémique
HyperV : Ok (attention si ++ diurétiques)
HypoV : Cesser diurétiques et surveiller
2. Si EuV… quelle est la pression artérielle ?
HyperTA : OK
NormoTA : si thiazides –> OK + surveillance / si Anse –> réduire 50% et surveillance
HypoTA : Att, réduire/cesser diurétiques
Cas #16 : Mme Fleuret
- Croit avoir un ES associé à la canafliflozine qu'elle a débuté il y a 4 mois
- C'est son 2e épisode de vaginite depuis qu'elle a commencé tx alors qu'elle n'en avait jamais fait avant
- Sx : pertes vaginales blanchâtres et démangeaisons
- Découragée + souhaite conseil
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F : 48 ans
IMC : 22,5 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 3 ans)
Néphropathie diabétique (albuminurie)
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Canagliflozine (Invokana) 300 mg die
DSQ :
HbA1c = 6,9 %
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
Ratio alumina/créatinine = 14,8
Assurance privéeInfections fongiques et iSGLT-2
- Augm risque de mycoses génitales (logique parce que augm sucre dans urine) - Chez femmes : candidose vulvovaginale - Chez hommes : balanite
Rappel MNPs…
Quand cesser un iSGLT-2 en raison des infections fongiques génitales ?
- Lorsque cela affecte la qualité de vie du pt
- Qd Sx sévères
** À noter qu’il est possible de suspendre un iSLGT-2 qqes jours/sem le temps de guérir infection fongique - À voir selon sévérité infection, désir du pt et valeurs de glycémie
!! important de faire suivi
Infections urinaires : moins fréquentes, mais peuvent arriver surtout si glycémie ++
Cas #17 : M. Ouellet
- Conjointe vient nous voir
- M. fait hypo régulièrement surtout au DEJ alors qu'il prend des déjeuners très copieux
- Vous apprenez que M. Ouellet prend ses pilules en se levant, avec son café. Il déjeune au moins 1 à 2 heures après la prise de ses médicaments……
- Que faire ?
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H : 89 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 23 ans)
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Repaglinide (Gluconorm) 0,5 mg TID
DSQ :
HbA1c = 8,0 %
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQParmi Rx au dossier, lesquels sont à risque de provoquer hypo ?
➔ Metformine: Risque négligeable
➔ Sitagliptine: Risque négligeable
➔ Repaglinide: Risque modéré
Questions à poser au pt ou à sa conjointe:
➔ Combien de temps avant le déjeuner prend il le repaglinide ?
➔ Que mange t il pour déjeuner?
**Un repas sans glucide peut causer une hypoglycémie
Repaglinide (Gluconorm) : début d’action environ 15 minutes (mime l’action d’une insuline rapide/prandiale)
- Recommandation : prendre la dose 30-15 min avant les repas. La prise du Rx à jeun = augm risque hypo
Et si pt saute un repas ? RISQUE HYPO donc faut aussi sauter dose repaglinide!
En cas de doute, nous appeler
Cas #18 : Mme Larose
- Nous remet Pr suivante : Insuline Basaglar (Glargine) 10U SC HS
- Pr OK ?
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F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 8,4% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQQuand débuter insuline chez Db2 ?
1. Cibles non atteinte avec Rx oraux à dose max 2. Intolérance/CI aux autres Rx 3. Hyperglycémies importantes, Sx, ou décompensation métabolique
L’insuline est-elle la bonne option pour Mme Larose ?
- 3 classes Rx à doses max
- Intolérance au iSGLT2
- aGLP1 : Pas considéré par MD car faible poids + dim importante appétit depuis 4 mois
> > L’insuline semble donc être une option adéquate pour Mme Larose
À quelle dose commencer ? 10U HS (on peut commencer plus bas si poids < 50kg)
Cas #18.1 : Mme Larose
- A débuté l’insuline Basaglar 10U SC DIE HS il y a 2 semaines
- Voici la glycémie des derniers jours :
➔ Lundi : DEJ (8.3) - DIN () - SOU () COU (7.5)
➔ Mardi : DEJ (8.6) - DIN () - SOU (5.8) COU ()
➔ Mercredi : DEJ (8.5) - DIN () - SOU () COU ()
➔ Jeudi : DEJ (8.7) - DIN () - SOU () COU (9.6)
➔ Vendredi : DEJ (8.4) - DIN (7.6) - SOU () COU ()
Moyenne DEJ (8.5)
- ## Que faites-vous comme ajustement ?F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 8,4% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ
Suivi des glycémies :
1. Expliquer les valeurs aberrantes .
(Si explications : ne pas inclure dans les moyennes)
2. Calculer les moyennes (sur minimum 3 jours, préférablement 7 jours
3. Commencer par corriger les hypo
4. Puis normaliser d’abord la glycémie du matin, du midi, du souper puis du
coucher
5. Se demander si nouvelle condition pouvant influencer glycémies (ex. Infiltration cortisone, antibiotique, maladie, voyage, restaurant, oubli dose insuline, etc .)
Premier objectif : Normaliser glycémies du matin
»_space; Plan : Augm insuline Basaglar à 11U SC HS (augm 10%) –> Loi 31 ajustement pour atteindre la cible
Cas #18.2 : Mme Larose
- Après lui avoir ajusté son Basaglar à 11U SC DIE HS, Mme Larose revient en pharmacie un mois plus tard
- Cibles toujours non atteintes
- Plan : Augm Basaglar à 12U SC DIE (+10%) suivi dans un mois
- Revient un mois plus tard avec nouvelle Pr : Cesser insuline Basaglar. Débuter Degludec 100U/ml Conversion de la dose par ph merci!
- ## Comment faire conversion ?F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 8,4% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ
Glargine à Dégludec : DIE = Mm nb d’unités
** Pour Db1, réduire la dose quotidienne d’insuline degludec de 20% **
Cas #18.3 : Mme Larose
- Après avoir ajouté l'insuline Degludec 12U SC DIE HS, Mme revient (encore) nous voir quelques mois plus tard
- Malgré l'atteinte des cibles de glycémie à jeun, la cible n'est toujours pas atteinte
- Nouvelle Pr : Cesser gliclazide MR et sitagliptine. Ajout Humalog 100Ui/ml 2U SC TID aux repas
- Pouvez-vous servir l'Humalog tel que prescrit par le MD ?
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F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 7,6% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQInsulines et RAMQ
- Seuls les biosimilaires sont maintenant remboursés
- Humalog (Lispro) --> Admelog
- * Exc : femme enceinte (ad 12 mois post accouchement), personne âgée, personne qui présente un échec à >2 Rx biologiques
On peut substituer un Rx biologique –> biosimilaire
Dans quel contexte : “lorsque enjeux liés à l’utilisation appropriée du Rx sont présents (acceptabilité, fardeau financier)
Loi 31 : Substitution d’un Rx - On peut donc modifier Humalog 100Ui/ml –> Admelog
Il faut vérifier impact de la substitution.. mais ici puisque initiation suivi déjà prévu
Est-ce nécessaire d’aviser prescripteur ?
Si subsitution THÉRAPEUTIQUE = oui
Si substitution basée sur la même dénomination commune (comme ici) slm s’il le juge utile
Cas #18.4 : Mme Larose
- Un mois plus tard, Mme n’a toujours pas atteint les cibles.
- Elle vous montre son carnet et aimerait vos conseils pour ajuster son insuline.
➔ Lundi : DEJ (5.7) - DIN (11.0) - SOU (8.6) COU (9.6)
➔ Mardi : DEJ (5.0) - DIN (11.3) - SOU (8.7) COU ()
➔ Mercredi : DEJ (5.4) - DIN (9.7) - SOU (8.4) COU (8.9)
➔ Jeudi : DEJ (6.5) - DIN (10.7) - SOU (8.3) COU (9.8)
➔ Vendredi : DEJ (5.5) - DIN (11.1) - SOU () COU (8.6)
➔ Moyenne : DEJ (5.6) - DIN (10.8) - SOU (8.5) - COU (9.2)
** Aucune hypo dans les dernières semaines **
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F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Insuline Admelog 2U SC TID aux repas
Insuline Degludec 12U SC DIE HS
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 7,6% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ
Premier objectif : Correction des
glycémies du midi (moyenne la plus élevée)
Donc, augm dose d’Admelog AM 3U SC
Cas #19 - M. Tremblay M. Tremblay vous contacte, car depuis hier soir, il présente des symptômes de gastro entérite. Il se souvient qu’un pharmacien lui a déjà mentionné de suspendre certains médicaments lorsqu’il est malade, mais il ne se souvient plus lesquels. Quels médicaments doivent être suspendus parmi les suivants? A. Metformine (Glucophage) 1000mg BID B. Sitagliptine (Januvia) 50mg DIE C. Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE D. Telmisartan (Micardis) 40mg DIE
Jours de maladie :
Sulfonylurée (Risque d’hypo)
Metformine
iSGLT2
IECA/ARA
Diurétiques
AINS
Metformine - Acidose lactique :
- Facteurs de risque : DÉSHYDRATATION (IR.. alcool...) - Peut aussi causer sx GI (No, diarrhées...)
iSGLT-2 - Acidocétose diabétique
- Facteurs de risque (déshydratation...)
- Sx à surveiller (No/Vo, anorexie, difficultés à respirer)
- Effet diurétique : Risque hypoV et déshydratation (et IRA)
Réponse : A. Metformine (Glucophage) 1000mg BID
C. Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
D. Telmisartan (Micardis) 40mg DIE
Cas #21 : M. Lavoie
- Depuis une semaine, M. fait des hypo la nuit. Mme inquiète
- Il y a deux ans, M. avait fait un épisode d’hypo sévère et avait dû être transporté à l’hôpital en ambulance, car il avait perdu conscience. Mme Lavoie anxieuse.
- Que pouvez-faire pour les aider et les rassurer ?
- Quelle(s) cause(s) attribuez-vous aux hypo nocturnes ?
Glycémies : Vers 2AM (2.9 - 5.1 - 3.0 - 3.2)
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H : 79 ans
IMC : 28 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II (il y a 23 ans)
Dyslipidémie
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Basaglar (Glargine) 12 unites SC HS
Rosuvastatine (Crestor) 20 mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,8%
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ
Questions à poser au patient pour déterminer la cause :
- Nombre de repas/collations par jour ?
- Heures des repas et collations ? Prise d’une collation HS?
- ↓appétit dans les dernières semaines
- Insuline bien conservée? Date d’expiration respectée?
- Erreur de dose ?
- Rotation des sites d’injection de l’insuline?
- Prise de ROH?
- Niveau d’activité physique modifié?
Qu’est-ce qu’une hypo sévère ?
- Valeur < 4mmol/L
- Si nécessite aide d’une autre personne
- Ou si perte de conscience
Plan : Diminuer dose de 10% du Basaglar (ad 20%) Donc dim Basaglar 10U SC HS Loi 31 : ajustement pour sécurité Suivi à prévoir dans une semaine
Cas #21 : M. Lavoie
- M. Lavoie fait des hypos sévères vers 2am
- On a ajusté sa dose de Basaglar à la baisse (12U --> 10U SC DIE)
- On a recommandé prendre collation
- Mme quand même inquiète hypo, quoi faire s'il perd conscience comme la dernière fois ?
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H : 79 ans
IMC : 28 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II (il y a 23 ans)
Dyslipidémie
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Basaglar (Glargine) 10 unites SC HS
Rosuvastatine (Crestor) 20 mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,8%
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQGlucagon/Baqsimi
Baqsimi : couvert par RAMQ si pt sous insuline
Mieux que glucagon pcq :
> Début d’action rapide (15 min)
> Unidose, pas besoin de reconstitution
> IN (vs SC ou IM) donc plus facile admin par la tierce personne
Cas #23 : M. Poulin
- Demeure seul, s'alimente de façon erratique
- Compliqué ajuster insuline
- Moyenne trop élevée à tous repas
- Avec les informations que vous détenez , quelle serait selon vous la cible d’HbA1c visée ?
- Ajustement ?
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H : 79 ans
IMC : 21 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II (il y a 27 ans)
Trouble neuro léger 2e à ICT
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Degludec (Tresiba) 12 unites SC HS
Essais antérieurs
- Semaglutide SC (Ozempic) :
Dysgueusie , Perte de poids (8 kg), HypoTA
- Humulin R / Diamicron MR: Hypo
DSQ :
HbA1c = 8,3%
DFGe = 83 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQSe demander :
»_space; Quel est votre objectif quant aux cibles
glycémiques pour ce patient lorsque vous titrez l’insuline Degludec ?
»_space; Quand considèrerez vous que la “cible” est atteinte ?
»_space; Sur quelles glycémies vous baserez vous pour ajuster l’insuline Degludec ?
Quand placer cible à 7,1-8,5% ?
- Risque hypo +++
- ++ comorbidités ou espérance de vie réduite
- Personnes âgées
- Personnes en perte d’autonomie
On assume que là, la cible est de 8.0%
Donc 8.3% > 8.5%
Ajustement du Degludec à 16U SC HS
Cas #23.1 : M. Poulin
- Suite à l'ajustement Degludec (12U --> 16U SC DIE HS)
- On a atteint bonne moyenne AM AC mais les autres repas ne sont pas aux cibles. Que faire ?
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H : 79 ans
IMC : 21 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II (il y a 27 ans)
Trouble neuro léger 2e à ICT
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Degludec (Tresiba) 16 unites SC HS
Essais antérieurs
- Semaglutide SC (Ozempic) :
Dysgueusie , Perte de poids (8 kg), HypoTA
- Humulin R / Diamicron MR: Hypo
DSQ :
HbA1c = 8,3%
DFGe = 83 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQDébuter Admelog
Cas #24 : Mme Léveillée
- Depuis environ 3 semaines , elle dit avoir de la douleur lorsqu’elle s’injecte ses insulines
- Que lui suggérez-vous ?
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F : 64 ans
IMC : 27,1 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II (il y a 10 ans)
** Hospitalisation récente pour une décompensation importante de son diabète = ↑↑ Insulines
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Degludec 100ui/mL (Tresiba) 110 unites SC HS
Lispro 100Ui/mL (Admelog) TID (60-40-25)
DSQ :
HbA1c = 6,8%
DFGe = 76 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQPlan :
× Changer Degludec 100 ui /ml (maximum 80 ui par injection) pour Degludec 200 ui/ml
(maximum 160 ui par injection).
** Stylo 200 ui /ml gradué par + 2 unités .
Poursuivre dose idem 110 ui SC DIE HS
× Fractionner la dose d’insuline rapide du
matin en 2 injections
**Les doses d’insuline rapide de > 50 unités devraient être fractionnées pour améliorer le confort et l’absorption
Cas #25 : Mme Bernier
- Vous remet nouvelle Pr : Augm dapagliflozine 10 mg DIE
- Maintiendrez-vous la dose actuelle de Basaglar ?
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F : 47 ans
IMC : 26 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II (il y a 8 ans)
MCAS
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000 mg BID
Ozempic (Rybelsus) 14 mg DIE
Dapaglifloxine (Forxiga) 5 mg DIE
Basaglar 24 ui SC DIE AM
DSQ :
HbA1c = 7,4%
DFGe > 100 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ× Intervention à moduler selon les glycémies du patient ! × De façon générale , diminution des insulines d’environ 20% lors de l’introduction ou de l’augmentation d’un iSGLT2 Plan: × Diminuer Basaglar à 19 ui SC DIE AM × Prévoir un suivi !!
