Db2 Flashcards

Question 1

Q

Cas #1 Mme Giguère : 
- Nouvellement diagnostiquée du diabète de type 2, inquiète des complications rénales possibles.
- MD ne lui a prescrit aucun médicament
- Inquiète, elle vous demande pourquoi ?
----------------------------------------
Infos sur la patiente : 
F : 54 ans
IMC : 29,1 kg/m2
ATCD : TAG et migraines
Rx : Zoloft et Elavil
DSQ : HbA1c = 7,5% et DFGe - 85 ml/min/1,73m2

Answer

A

Algorithme de tx :
Commencez par MNPs (changements du mode de vie), pas de pharmacothérapie pour essayer d’atteindre la cible en 3 mois
—-> si échec en 3 mois débutez metformine

Si l’HbA1c > 1,5% sup à la cible dès le début : débuter la metformine + 2e agent

MNPs ?

Activité physique (150 min aérobie + 2 séances de renforcement musculaire/sem)
Alimentation équilibrée
Perte de poids

Question 2

Q

Cas #1.1 Mme Giguère :
- 3 mois plus tard elle revient en pharmacie
- Malgré 3 mois de MNPs elle n’est toujours pas dans les cibles
- Nouvelle Pr : metformine 500 mg BID #60 cos 12R
- Qu’en pensez-vous ? Caractéristiques de la metformine ?
—————————————-
Infos sur la patiente :
F : 54 ans
IMC : 29,1 kg/m2
ATCD : TAG et migraines
Rx : Zoloft et Elavil
DSQ : HbA1c = 7,3% et DFGe - 85 ml/min/1,73m2

Answer

A

Algorithme de tx :
—-> si échec en 3 mois débutez metformine

Famille : biguanide
Risque hypo ? Négligeable en monothérapie
Effet sur le poids ? Neutre (perte possible…)
Efficacité (dim 1% HbA1c)
Autres avantages : Faible coût, innocuité à long terme, RAMQ…
E2 : TGI —-> débuter à petite dose + nourriture!
Aussi goût métallique, déficience en B12 et acidose lactique (rare)

Pourrait être débutée à 125 mg DIE pour pts fragiles

Quoi faire ? Ajuster la dose pour assurer sécurité et tolérance selon schéma d’ajustement

Question 3

Q

Comment ajuster la dose de metformine pour prévenir les effets secondaires ?

Answer

A

On peut le faire grâce à la loi 31! Il faut communiquer avec le prescripteur (on peut le faire bien après l’intervention)

Schéma :

250 mg DIE x7jrs
250 mg BID x7jrs
500 mg AM + 250 mg HS x7jrs
500 mg BID ensuite

Question 4

Q

Cas #1.2 Mme Giguère : 
- Ne tolère pas la metformine 250 mg DIE
- Que suggérer au MD ?
----------------------------------------
Infos sur la patiente : 
F : 54 ans
IMC : 29,1 kg/m2
ATCD : TAG et migraines
Rx : Zoloft et Elavil
DSQ : HbA1c = 7,3% et DFGe - 85 ml/min/1,73m2

Answer

A

Glumetza ?
- Cos à libération prolongée
- Prise DIE (au souper)
- Possiblement - ES
- Non couvert RAMQ - pt d’exception
- Commencer 500/1000mg DIE et augm 500mg/sem —> dose max 1000mg DIE

Question 5

Q

Quelles sont les analyses de laboratoire requises (3) pour toutes les classes d’antidiabétiques et à quelle fréquence ?

Answer

A

Hb1Ac :
- Avant le tx
- q3 mois (si cibles non atteintes)
- q6 mois (si cibles atteintes)
DFGe :
- Avant le tx
- q6 mois
RAC urinaire :
- qan

Question 6

Q

Metformine : Quelles sont les analyses de laboratoire particulières requises (2) et leur fréquence ?

Answer

A

FSC
B12
qan

Question 7

Q

Cas #2 - Mme Blouin
- MD veut optimiser pharmacotx
- Cibles non atteintes (<7%) malgré MNPs et Rx
- Quoi recommander ?
-------------------------------------
F : 64 ans
IMC : 24,6 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie
Rx : 
- Metformine 500 mg BID, 
- Gliclazide MR 120 mg DIE,
- Insuline Basaglar 11U SC DIE HS 
et atorvastatine
DSQ :
- HbA1c : 7,4%
- DFGe : 76 ml/min/1,73m2
Assurance privée

Answer

A

Dose max metformine ?

Monographie = 2550mg/jr mais en pratique >2000mg/jr = un peu + d’efficacité pour ++++ ES donc;
Dose cible max : 2000mg/jr (donc 1000mg BID)

Options :

Augm metformine (si bien tolérée)
iDPP-4
aGLP-1
iSGLT2
Augm Basaglar

Question 8

Q

Quelle est la particularité des sylfonylurées ?

Answer

A

Perte d’efficacité à long terme secondaire à l’épuisement du pancréas

Question 9

Q

Comment prendre le Rybelsus ? (4)

Answer

A

À jeun (30 min avant DEJ)
Peu d’eau (120 ou -)
Co pas coupé ou écrasé
Pas plus d’un co/jr
À cause du SNAC

Question 10

Q

Que faut-il suivre en plus avec les agonistes GLP-1 (en plus de ce qui est commun à toutes les classes) ? (2)

Answer

A

TA (diminution)

2. Fréquence cardiaque (augmentation)

Question 11

Q

Quels sont les effets indésirables des iSGLT2 ?

Answer

A

Mycoses génitales
Pollakiurie , Polyurie
HypoTA (dim 3-7 mm)
Infections urinaires
Acidocétose diabétique (Aviser le patient de cesser lors des jours de maladie)
Augm risque de fracture dans certaines études avec
canagliflozine
Augm du risque d’amputation des membres inférieurs
Fasciite nécrosante du périnée gangrène de Fournier)

Question 12

Q

Que faut-il suivre en plus avec les iSGLT2 (en plus de ce qui est commun à toutes les classes) ? (4)

Answer

A

Infections fongiques
TA
Poids
Ions

Question 13

Q

Pourquoi les thiazolidinediones ne sont plus utilisées ?

Answer

A

Augmentation du risque d’IC

Avant de prescrire la rosiglitazone, le MD doit obtenir le consentement éclairé du pt.

Question 14

Q

Que faut-il suivre en plus avec les thiazolidinediones (en plus de ce qui est commun à toutes les classes) ? (3)
Quand faut-il cesser et référer ? (2)

Answer

A

Bilan hépatique
Santé osseuse
Oedème
IC potentiel (gain de poids > 3kg en 2 sem, OMI, dyspnée, fatigue inhabituelle)
Pioglitazone –> cancer de la vessie potentiel (sang dans urine…)

Question 15

Q

Pourquoi l’acarbose n’est pas utilisé en pratique ?

Answer

A

Mal toléré

Question 16

Q

Cas #2.1 - Mme Blouin
- Mme Blouin a déjà fait un infarctus dans le passé, quelle est notre conduite ?
-------------------------------------
F : 64 ans
IMC : 24,6 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie - Infarctus du myocarde (il y a 3 ans)
Rx : 
- Metformine 500 mg BID, 
- Gliclazide MR 120 mg DIE,
- Insuline Basaglar 11U SC DIE HS 
et atorvastatine
DSQ :
- HbA1c : 7,4%
- DFGe : 76 ml/min/1,73m2
Assurance privée

Answer

A

Selon algorithme, soit iSGLT2 ou aGLP-1.

Les deux seraient cardioprotecteurs même sans diabète

Question 17

Q

Cas #2.2 - Mme Blouin
- Maintenant sous RAMQ
- Ne répond pas aux critères de Rx d'exception pour le liraglutide
- Autres options ? 
-------------------------------------
F : 64 ans
IMC : 24,6 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie - Infarctus du myocarde (il y a 3 ans)
Rx : 
- Metformine 1000 mg BID, 
- Gliclazide MR 120 mg DIE,
- Insuline Basaglar 11U SC DIE HS 
- Liraglutide (Victoza) 1,8 mg SC DIE
et atorvastatine
DSQ :
- HbA1c : 6,8%
- DFGe : 76 ml/min/1,73m2
Assurance RAMQ

Answer

A

Sémaglutide SC (meilleure option : Ozempic)
iSGLT-2
iDPP4

Question 18

Q

Cas #2.2 - Mme Blouin
- Depuis changement Victoza vers Ozempic, perte de poids +++
- Glycémies améliorées
- Hypoglycémies fréquentes (lundi au DEJ (4,0) - mardi au DEJ (3,9), jeudi au SOU (3,3) )
- Parmi les molécules au dossier, laquelle ou lesquelles à risque d'hypo ?
- Quelles modifications apporter à la pharmacothérapie de Mme Blouin ?
-------------------------------------
F : 64 ans
IMC : 24,6 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 13 ans) - Dyslipidémie - Infarctus du myocarde (il y a 3 ans)
Rx : 
- Metformine 1000 mg BID, 
- Gliclazide MR 120 mg DIE,
- Insuline Basaglar 11U SC DIE HS 
- Semaglutide (Ozempic) 1 mg SC qsem
et atorvastatine
DSQ :
- HbA1c : 6,2%
- DFGe : 76 ml/min/1,73m2
Assurance RAMQ

Answer

A

Hypoglycémies ?

1. Gliclazide MR 120 mg DIE
2. Basaglar 11U SC DIE HS
 (metformine. .. sémaglutide... négligeable)

Modifications :
1. Diminuer Basaglar de 10% donc à 10U SC HS
2. Diminuer dose gliclazide MR de 120 à 90/60 mg DIE
Peut être fait de façon autonome via loi 31 - Ajustement pour assurer sécurité
Suivi!

Question 19

Q

Cas #3 : M. Jolicoeur
- Vient d'être admis en CHSLD
- Avant avec conjointe, mais besoins trop importants et Mme est épuisée
- Suggestions quant au tx pour le diabète ?
------------------------------------------------------------
H : 92 ans
IMC : 24,9 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 20 ans) et Maladie d'Alzheimer
Rx au profil : 
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 50mg DIE
Rivastigmine (Exelon) 3mg BID
DSQ : 
HbA1c = 6,8%
DFGe = 75 mL/min/1.73m2

Answer

A

Revoir la cible :
Personne âgée fragile et/ou atteinte de démence :
HbA1c : 7,1% - 8,5%
Glycémie AC : 5,0 - 10,0 mmol/L

Facteur pouvant augm HbA1c : Âge avancé

Question 20

Q

Cas #3.1 : M. Jolicoeur
- Après discussion avec conjointe MD, vous fixez cible à 8.0%
- Quels ajustements faire ?
------------------------------------------------------------
H : 92 ans
IMC : 24,9 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 20 ans) et Maladie d'Alzheimer
Rx au profil : 
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 50mg DIE
Rivastigmine (Exelon) 3mg BID
DSQ : 
HbA1c = 6,8%
DFGe = 75 mL/min/1.73m2

Answer

A

Il faut diminuer/cesser en premier :

 - Molécules à risque d'hypo
 - Molécules avec risque important d'ES ou nécessitant suivi étroit

Dans ce cas-ci, cesser ou diminuer dose gliclazide MR

Exemple de suivi : Prise de glycémie 1 fois/jour à jeun en alternant les moment de la journée
Suivi dans 2 sem

Question 21

Q

Cas #4 : Mme Vallières
- Médecin de GMF demande de réviser médication de Mme Vallières
- Sa fonction rénale s'est détériorée
- Cible : HbA1c : 7,5%
------------------------------------------------------------
F : 78 ans
IMC : 29,2 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 6 ans) et HTA
Rx au profil : 
Metformine (Glucophage) 1000 mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 50 mg DIE
Candesartan (Atacand) 16 mg BID
DSQ : 
HbA1c = 7,1%
DFGe = 35 mL/min/1.73m2

Answer

A

Calculer fct rénale de la pte
Ajustement
Metformine : Utilisation de doses AJUSTÉES jusqu’à 15 ml/miniSGLT2 : Puisque action passe par filtration glomérulaire du glucose, efficacité diminue avec DHGe
< 60 ml/min (surtout 45) = 50% effet sur glycémie, poids (pas la TA) –> Mais bénéfices CV maintenus !
!! Diminution DFGe dans les premières semaines (4-8 ml/min) puis stabilité !!
```
aGLP1 : Lixi et Exe : S'accumulent en IR
             Lira, Dula, Séma : Excrétés par rein = Pas d'accumulation
             MAIS ES GI ++ (+ risque déshydratation avec No/Vo --> donc prudence et titration)
```
Metformine —-> Ajustement 500 mg BID
Gliclazide —–> idem 120 mg DIE
Sitagliptine ——> idem 50 mg DIE

Question 22

Q

Quelles sont les conclusions des analyses secondaires et analyses exploratoires des études CANVAS, EMPA-REG et DECLARE-TIMI ? Quelles sont leurs limites ?

Answer

A

Bénéfices des iSGLT-2 au niveau rénal
MAIS
- Peu de pts atteignant une IR terminale
- Pts à faible risque d’IR

Question 23

Q

Pourquoi les études CREDENCE, DAPA-CKD et EMPA-KIDNEY ont été cessées plus tôt ?

Answer

A

iSGLT2 et néphroprotection
Études interrompues plus tôt que prévu en raison de
l’atteinte des critères d’efficacité

Question 24

Q

Quelles sont les conclusions des études LEADER, SUSTAIN et REWIND ?

Answer

A

aGLP1 = néphroprotection et sécurité cardiovasculaire

Question 25

Q

Cas #5 : Mme Chabot
- MD veut introduire un iDPP-4.
- Lequel introduire compte tenu des intolérances antérieures ?
------------------------------------------------------------
F : 90ans
IMC : 25 kg/m2
ATCD : Db2 (depuis 8 ans), IRC, IC (2 hospi), Infarctus du myocarde (2015)
           Rx au profil : 
Metformine (Glucophage) 500 mg DIE
Candesartan (Atacand) 8 mg DIE
Bisoprolol (Monocor) 5 mg DIE
Furosemide (Lasix) 20 mg DIE
ASA 80 mg DIE
         Essais antérieurs : 
Gliclazide MR (Diamicron) → Hypoglycémies
Semaglutide (Ozempic) → Intolérance GI
         DSQ : 
HbA1c = 7,9%
DFGe = 34 mL/min/1.73m2
         Assurances :
RAMQ

Answer

A

Question : Y a-t-il un iDPP4 à privilégier (ou à éviter) chez les pts IC ?
Alogliptine : Augm du risque d’hospitalisation IC
Saxagliptine : Augm risque hospitalisation IC
Donc, à privilégier :
Sitagliptine (Januvia) : NEUTRE
Linaglitpine (Trajenta) : NEUTRE

Question : Y a-t-il une molécule à privilégier en IR ?
Alogliptine : Ajust à 12.5 mg DIE
Linagliptine : OK à 5 mg DIE
Saxagliptine : Ajust à 2.5 mg DIE
Sitagliptine : Ajust à 50 mg DIE

OK RAMQ (critères de remboursement)

On peut choisir soit Linagliptine à 5 mg DIE ou Sitagliptine à 50 mg DIE

Question 26

Q

Cas #6 : M. Dufour
- Arrive avec nouvelle PR : Insuline lispro (Admelog ou Humalog) 2U SC TID aux repas
- Est-ce que tout vous semble adéquat ?
--------------------------------------------------------
H : 70 ans
IMC : 20,0kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 15 ans)
Insuffisance rénale chronique
                 Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500 mg BID
Alogliptine (Nesina) 12,5 mg DIE
Basaglar (Glargine) 12 unités SC HS
               DSQ :
HbA1c = 7,8 %
ClCr = 33 mL/min
               Assurance: RAMQ

Answer

A

Fonction rénale
Metformine : 500 mg BID Ok mais à surveiller de près
Alogliptine : 12,5 mg DIE Ok (ajust)
Basaglar : OK, sécuritaire en IR, ajuster selon glycémies
Ajustement requis des molécules au dossier en lien avec ajout de Lispro ?
Mécanisme d’action iDPP4 : Inhibent l’enzyme DPP4 =
↑ sécrétion insuline et ↓ sécrétion glucagon SEULEMENT
lorsque la glycémie est élevée, donc majoritairement
après les repas;
➔ Rôle qui sera dorénavant effectué par la Lispro à
chaque repas (effet sur glycémies prandiales)
➔ Très peu/aucun bénéfice à conserver un iDPP4 à
bord, ↑ fardeau $$ et nb de molécules
PLAN : Cesser Nesina

Question 27

Q

Il est en général conseiller de cesser un iDPP-4 lors de l’ajout d’une insuline postprandiale, car l’insuline va remplacer en quelque sorte l’iDPP-4 dans la réduction des glycémies postprandiales. En va-t-il de même pour les aGLP-1 ?

Answer

A

Non, car multiples autres effets sur le métabolisme
↓ poids, ↓TA, bénéfices cardiovasculaires contrairement
aux iDPP-4, alors souvent pertinent de les conserver.

Question 28

Q

Cas #7 : M. Thériault
- Arrive avec nouvelle PR : Semaglutide (Ozempic) 0,25 mg SC qsem x 4 sems, puis 0,5 mg SC qsem
- Devez-vous suggérer des ajustement Rx déjà en place ?
--------------------------------------------------------
H : 58 ans
IMC : 37,2/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 10 ans)
Dépression majeure (en rémission)
                 Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Venlafaxine (Effexor) 75mg DIE
               DSQ :
HbA1c = 8,5 %
ClCr = 81 mL/min/1,73m2

Answer

A

aGLP1 vs iDPP-4 : 
    ☻Dim + marquée de l'HbA1c
    ☻ Perte de poids ++
    ☻ Bénéfices CV
     =  Hypoglycémies : idem
     X \$\$\$\$

aGLP1 vs insuline
= Pt prêt à s’injecter : idem (mm si possible d’avoir 1 inj/sem)
☻ Perte de poids (vs gain avec insuline)
☻ Bénéfices CV
= Efficacité = pour l’HbA1c
☻ - hypoglycémies
** À considérer chez pts obèses et/ou MCAS avant insuline

Plan :
Cesser sitagliptine (loi 31) et aviser le prescripteur

Question 29

Q

Dire quelles classes de Rx appartiennent aux mécanismes d’action suivants : (combinaisons possibles)

Remplacement de l’insuline
Libération de l’insuline
Augm sensibilité de l’insuline et dim production hépatique de glucose
Mécanisme d’action indépendant de l’insuline

Answer

A

Insuline
SFN/méglitinides - iDPP4 - aGLP1
Metformine
iSGLT2

Question 30

Q

Nommez quelques erreurs fréquentes que l’on voit souvent en pratique. (5)
(Garder en tête)

Answer

A

Repaglinide (Gluconorm) + SFN = duplication thérapeutique
Insuline rapide + SFN/méglitinides = risque d’hypos (faut les enlever)
Ajouter une 3e ou 4e classe au tx alors que les agents en cours ne sont pas à des doses optimales (se garder des options pour le futur)
Débuter un iDPP4 à 1/2 dose –> pas nécessaire si fct rénale OK
Fct rénale qui diminue sans ajust Rx –> risque accumulation

Question 31

Q

Cas #8 : M. Fortin
- Arrive avec nouvelle PR : Augm Furosemide 40 mg DIE
- Devrez-vous faire une intervention avant de servir celle-ci ?
--------------------------------------------------------
H : 76 ans
IMC : 37/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 28 ans)
HTA (TA = 140-148/77-89 à domicile)                
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850mg TID
Pioglitazone (Actos) 30mg DIE
Irbesartan (Avapro) 150mg DIE
Furosemide (Lasix) 20mg DIE
               DSQ :
HbA1c = 7,3 %
ClCr = 74 mL/min/1,73m2

Answer

A

(Rappel) TZD - Parmi les ES,

    1. IC 
    2. Oedème
    3. Gain de poids (Si gain + 3 kg en 2 sem avec Sx suggérant IC (OMI, dyspnée, fatigue inhabituelle) ---> cesser et référer

Monographie :

Faut surveiller Sx rétention aqueuse et IC
Surveiller étroitement prise concomitante de SFN
Si détérioration état cardiaque —> interrompre tx

Plan : Cesser pioglitazone (Actos) selon loi 31 pour
sécurité (les pts ne devraient même plus recevoir cette molécule)
!! Si pts sous TZD, prudence lors de la réception de PR de diurétiques —> IC secondaire ??

Question 32

Q

Cas #9 : Mme Caron
- MD veut votre opinion concernant tx pour le diabète de cette pte
- Cible : 6,5% - 7,0% tout en favorisant une perte de poids.
- Que lui suggérez-vous ?
--------------------------------------------------------
F : 45 ans
IMC : 43/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 3 ans)
HTA
Dyslipidémie
Obésité              
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Atorvastatine (Lipitor) 20mg DIE
Amlodipine (Norvasc) 5mg DIE
               DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe > 90 mL/min/1,73m2
                Assurance privée

Answer

A

Évaluation des Rx + effets sur le poids

 1. Metformine 850 mg BID (dim ou =)
 2. Gliclazide MR 120mg DIE (augm)
 3. Sitagliptine 100mg DIE (=)

Options suggérées :

Dose max metformine —> 1000 mg BID (loi 31)
Introduction aGLP1
- Liraglutide (Victoza)
- Dulaglutide (Trulicity)
- Semaglutide SC (Ozempic)
- Semaglutide PO (Rybelsus) –> assurance privée slm
Pour favoriser adhésion, qsem donc X Liraglutide X
Si pte préfère éviter injection —> Rybelsus
Efficacité similaire ? Selon feuiller USherbrooke Ozempic = meilleur, mais selon études : supériorité Ozempic non cliniquement significative
Tolérance ? IdemFinalement, pte préfère PO et va prendre Rybelsus

Question 33

Q

Cas #9.1 : Mme Caron
- On vient d'ajouter du Rybelsus (sémaglutide PO)
- On a cesser sitagliptine (iDPP-4)
- Débuter Rybelsus 3 mg DIE x30j puis 7 mg DIE x30, puis 14 mg DIE selon glycémies et si bien toléré
- Devons réduire la dose des autres hypoglycémiants au dossier (metformine et gliclazide MR) à l'introduction du Rybelsus ?
--------------------------------------------------------
F : 45 ans
IMC : 43/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 3 ans)
HTA
Dyslipidémie
Obésité              
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120mg DIE
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Atorvastatine (Lipitor) 20mg DIE
Amlodipine (Norvasc) 5mg DIE
               DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe > 90 mL/min/1,73m2
                Assurance privée

Answer

A

Il pourrait être nécessaire de réduire dose SFN
- t1/2 sémaglutide = environ 1 sem (idem pour Ozempic)
- État d’équilibre atteint après 5 semaines
- Donc pas d’urgence à ajuster les hypoglycémiannts oraux… faible risque d’hypo sous aGLP-1 en monotx
— MAIS, tout dépend des glycémies de base de pte : —-
- Si glycémies à jeun près 4,0mmol/L —> Prudence! Dim dose SFN à l’introduction du nouveau
- Sinon surveiller Sx GI+++ = affectent alimentation = affectent glycémies
Si on doit dim, laquelle diminue-t-on en premier ? (metformine ou gliclazide MR)
- Gliclazide : ++ risque hypo + prise de poids!

Question 34

Q

Cas #10 : Mme Valmont
- A débuté liraglutide (Victoza) il y a 3 sem
- Posologie : Victoza 0,6 mg SC DIE x 1 sem, puis
1,2 mg SC DIE x 1 sem, puis 1,8 mg SC DIE
- Elle se plaint de No importantes depuis une semaine sans Vo
- Est-ce que c’est normal et est-ce que les No vont finir par disparaître avec le temps ?
——————————————————–
F : 56 ans
IMC : 41/m2
ATCD:
Diabète de type II ( x 4 ans)
Obésité
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Liraglutide (Victoza) 1,8 mg SC DIE
Pravastatine (Pravachol) 20 mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe = 89 mL/min/1,73m2
Assurance privée

Answer

A

Effet de classe ?

   - Incidence un peu plus élevée avec prise aGLP-1 DIE vs qsem
   - Une tolérance se développe habituellement en 2-4 semaines (variable)

Plan :

 - Rassurer la pte : les No + prononcées dans 2 premières semaines ---> devraient être résolues dans le 1er mois
  - Si No persistent ou s'aggravent --> nous recontacter

Si No persistantes ou très incommodantes :
- Loi 31 : Ajust dose –> dim 1,2 mg SC DIE
- Nous rappeler si No persistent –> 0,6 mg SC DIE
- Loi 31 : Analyse lab, dans 3 mois pour s’assurer atteinte cibles (si pas déjà fait par MD)
——————————————————
Voici qqes question à poser pour mieux analyser situation :
➔ Quand les nausées ont-elles débuté ?
➔ Les nausées l’empêchent-elle de manger 3 repas par jour ou de s’hydrater ?
➔ À quel moment de la journée les nausées surviennent-elles?
➔ Est-ce pire à jeun ou après les repas?
➔ Les symptômes nuisent-ils à sa qualité de vie ?
➔ A-t-elle tenté un médicament (ex.: Gravol) pour soulager les nausées?

Question 35

Q

Cas #10.1 : Mme Valmont
- Vient vous voir 2 mois après dim dose Victoza en raison des No
- Elle désire perdre du poids, voit dim dose Victoza comme échec
- Elle a tenté d'augm dose à 1,8 mg DIE mais elle ressent trop de No
- Elle n'a perdu que 2 kg depuis introduction du Victoza
- Que pouvez-vous faire pour l'aider ?
--------------------------------------------------------
F : 56 ans
IMC : 41 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 4 ans)
Obésité              
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Liraglutide (Victoza) 1,2 mg SC DIE
Pravastatine (Pravachol) 20 mg DIE
               DSQ :
HbA1c = 7,2 %
DFGe = 89 mL/min/1,73m2
                Assurance privée

Answer

A

Les aGLP-1 qsem sont généralement mieux tolérés au niveau GI que ceux DIE

Plan :
Liraglutide –> Sémaglutide/Dulaglutide OU Rybelsus

Question 36

Q

Cas #11 : M. Falardeau
- Nous sommes samedi matin
- Nous appelle : a oublié de s'injecter Trulicity vendredi (hier)
- Pas de pharmacie proche... sera de retour chez lui seulement lundi prochain en fin d'aprem
- Quelle est la conduite à suivre ?
--------------------------------------------------------
H : 68 ans
IMC : 25 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 4 ans)
Infarctus du myocarde (2016)
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg BID
Empagliflozine (Jardiance) 25 mg die
Dulaglutide (Trulicity) 1,5 mg SC 1 fois/sem le vendredi
Atorvastatine (Lipitor) 40 mg die
               DSQ :
HbA1c = 7,1 % (cible 7,0%)
DFGe = 90 mL/min/1,73m2
                Assurance privée

Answer

A

Quels sont les risques de pas recevoir Trulicity immédiatement ?

 - Hausse glycémies --> demander glycémies du pt
 - Dans ce contexte, impossible de faire mieux!

Plan :
Rassurer pt sur l’effet résiduel Trulicity :
Demi-vie = 5jrs, donc élimination complète du rx prendra environ 25 jrs… donc effet mm si dose retardée

Selon Vigilance Santé si dose oubliée…

 - Liraglutide : 1. Si < 12h après heure normale = prendre dose oubliée (pas doubler)
                        2. Si > 3jrs depuis première dose, recommencer à dose de départ (0,6 mg DIE SC)
 - Dulaglutide : 1. Prendre dose s'il reste >3jrs avant prochaine injection
                         2. Omettre dose oubliée si < 3 jrs avant prochaine dose
  - Sémaglutide : 1. Prendre dose si < 5 jours depuis dernière dose oubliée
                             2. Si >5 jours écoulés, omettre la dose

Plan :
Reporter son injection à lundi à son retour puis poursuivre comme à l’habitude tous vendredis soir

Question 37

Q

Cas #12 : M. Jean
- MD souhaite débuter un aGLP1 pour lui faire perdre du poids (cool pour arhtrose)
- Vit seul, rétinopathie importante (vision limitée)
- Dextérité limitée à cause douleur arthrose
- Quel aGLP-1 serait le plus facile à manipuler pour le pt ?
--------------------------------------------------------
H : 86 ans
IMC : 44 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 30 ans)
Rétinopathie diabétique sévère
Arthrose
Dyslipidémie
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000 mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Empagliflozine (Jardiance) 25 mg DIE
Rosuvastatine (Crestor) 20 mg DIE
                 Essais antérieurs:
Saxagliptine (Onglyza): Inefficacité
               DSQ :
HbA1c = 7,8 % (cible 7,5%)
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

D’abord, mieux aGLP-1 qsem que DIE (- de manipulations)
Donc : soit sémaglutide (Ozempic) ou dulaglutide (Trulicity)
(Rybelsus aurait été bon choix mais non couvert RAMQ)
Ozempic : faut changer aiguille à chaque fois
Trulicity : Un stylo = une aiguille
Victoza : faut changer aiguille chaque fois

On suggère dulaglutide :

-> dispositif + gros
-> unidose
-> clic quand injection administrée
-> aiguille rétractable, sécuritaire

Question 38

Q

Cas #13 : M. Thibeault
- Pr verbale
- Augm dose sémaglutide (Ozempic) dès maintenant
- Il a reçu 2 doses et bien toléré
- Glycémies autour de 8-10 à jeun et MD veut diminuer rapidement glycémies pour prévenir complications à long terme
- Que dites-vous au MD ?
--------------------------------------------------------
H : 59 ans
IMC : 37 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 10 ans)
HTA (mal contrôlée
Dyslipidémie
Obésité
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000 mg BID
Dapagliflozine (Forxiga) 10 mg DIE
Semaglutide (Ozempic) 0,25mg SC 1 fois sem débuté il y a 12 jours
Rosuvastatine (Crestor) 10 mg DIE
Ramipril (Altace) 10 mg die  
               DSQ :
HbA1c = 7,5 % 
DFGe > 90 mL/min/1,73m2
                Assurances privées

Answer

A

Selon monographie :
Dose initiale : 0,25 mg SC qsem pendant 4 sem (puis augm la dose parce que 0,25mg =/= dose thérapeutique)
Dose d’entretien : 0,5 mg SC qsem. Après 4 sem, la dose peut être augm à dose max 1mg SC qsem (prn).

!! Une amélioration rapide de la maîtrise de la glycémie = aggravation temporaire de la rétinopathie diabétique
** Maîtrise à long terme de glycémie = dim risque rétinopathie diabétique
!! Faut surveiller les pts avec ATCD rétinopathie afin d’évaluer progression

Que faire ?

Avant de débuter un aGLP-1, il faut examen de la vue récemment (min dernière année)
- Quand faire suivi : Au Dx puis q1-2 an si stable et + fréquemment si instable

!! Éviter d’augm sémaglutide trop rapide + surveiller apparition sx aggravation rétinopathie !!

Question 39

Q

Cas #14 : Mme Simard
- Vient de terminer tx à l'AB suite à une sévère infection de plaie a/n du pied
- Infirmière inquiète : a entendu que iSGLT2 augm risque d'amputation = devraient être évités chez certains patients
- Elle se demande s'il est sécuritaire de poursuivre empagliflozine.
--------------------------------------------------------
F : 58 ans
IMC : 32 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 6 ans)
Infarctus du myocarde (il y a 2 ans)
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Empagliflozine (Jardiance) 25mg DIE
               DSQ :
HbA1c = 6,5 %

Answer

A

Amputation - Canagliflozine
NNH = 345 pts/année
Biais étude : + examens physiques pour ceux avec Cana que placebo
Santé Canada recommande surveillance étroite + examen des pieds régulièrement + éviter chez pts à risque

Ici pte avec Empagliflozine… Effet de classe ?
Non

Balance bénéfices/risques : amélioration CV > risques amputations

Canagliflozine aurait peut-être nécessité d’être arrêté
Mais empagliflozine, pas mm donnée… donc surveillance étroite mais pas besoin de le cesser

Question 40

Q

Cas #15 : Mme Gagnon
- Nous remet Pr suivante : Empagliflozine (Jardiance) 10 mg DIE
- Que devez-vous faire avant de servir ce Rx ?
--------------------------------------------------------
F : 66 ans
IMC : 29 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 6 ans)
IC
Infarctus du myocarde (il y a 2 ans)
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
ASA (Aspirine) 80mg DIE
Atorvastatine (Lipitor) 40mg DIE
Bisoprolol (Monocor) 2,5mg DIE
Furosemide (Lasix) 40mg DIE
               DSQ :
HbA1c = 7,5 %
DFGe = 71 ml/min/1,73m2

Answer

A

Que faire avec iSGLT-2 + diurétiques ?
1. Vérifier situation volémique
HyperV : Ok (attention si ++ diurétiques)
HypoV : Cesser diurétiques et surveiller
2. Si EuV… quelle est la pression artérielle ?
HyperTA : OK
NormoTA : si thiazides –> OK + surveillance / si Anse –> réduire 50% et surveillance
HypoTA : Att, réduire/cesser diurétiques

Question 41

Q

Cas #16 : Mme Fleuret
- Croit avoir un ES associé à la canafliflozine qu'elle a débuté il y a 4 mois
- C'est son 2e épisode de vaginite depuis qu'elle a commencé tx alors qu'elle n'en avait jamais fait avant
- Sx : pertes vaginales blanchâtres et démangeaisons
- Découragée + souhaite conseil
--------------------------------------------------------
F : 48 ans
IMC : 22,5 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 3 ans)
Néphropathie diabétique (albuminurie)
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Canagliflozine (Invokana) 300 mg die
               DSQ :
HbA1c = 6,9 %
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
Ratio alumina/créatinine = 14,8
                Assurance privée

Answer

A

Infections fongiques et iSGLT-2

- Augm risque de mycoses génitales (logique parce que augm sucre dans urine)
 - Chez femmes : candidose vulvovaginale
 - Chez hommes : balanite

Rappel MNPs…

Quand cesser un iSGLT-2 en raison des infections fongiques génitales ?
- Lorsque cela affecte la qualité de vie du pt
- Qd Sx sévères
** À noter qu’il est possible de suspendre un iSLGT-2 qqes jours/sem le temps de guérir infection fongique - À voir selon sévérité infection, désir du pt et valeurs de glycémie
!! important de faire suivi

Infections urinaires : moins fréquentes, mais peuvent arriver surtout si glycémie ++

Question 42

Q

Cas #17 : M. Ouellet
- Conjointe vient nous voir
- M. fait hypo régulièrement surtout au DEJ alors qu'il prend des déjeuners très copieux
- Vous apprenez que M. Ouellet prend ses pilules en se levant, avec son café. Il déjeune au moins 1 à 2 heures après la prise de ses médicaments……
- Que faire ?
--------------------------------------------------------
H : 89 ans
IMC : 20,0 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II ( x 23 ans)
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Sitagliptine (Januvia) 100mg DIE
Repaglinide (Gluconorm) 0,5 mg TID               
                           DSQ :
HbA1c = 8,0 %
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

Parmi Rx au dossier, lesquels sont à risque de provoquer hypo ?
➔ Metformine: Risque négligeable
➔ Sitagliptine: Risque négligeable
➔ Repaglinide: Risque modéré

Questions à poser au pt ou à sa conjointe:
➔ Combien de temps avant le déjeuner prend il le repaglinide ?
➔ Que mange t il pour déjeuner?
**Un repas sans glucide peut causer une hypoglycémie

Repaglinide (Gluconorm) : début d’action environ 15 minutes (mime l’action d’une insuline rapide/prandiale)
- Recommandation : prendre la dose 30-15 min avant les repas. La prise du Rx à jeun = augm risque hypo

Et si pt saute un repas ? RISQUE HYPO donc faut aussi sauter dose repaglinide!
En cas de doute, nous appeler

Question 43

Q

Cas #18 : Mme Larose
- Nous remet Pr suivante : Insuline Basaglar (Glargine) 10U SC HS
- Pr OK ?
--------------------------------------------------------
F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
                   Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)          
                           DSQ :
HbA1c = 8,4% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

Quand débuter insuline chez Db2 ?

  1. Cibles non atteinte avec Rx oraux à dose max
   2. Intolérance/CI aux autres Rx
   3. Hyperglycémies importantes, Sx, ou décompensation métabolique

L’insuline est-elle la bonne option pour Mme Larose ?

    - 3 classes Rx à doses max
    - Intolérance au iSGLT2
    - aGLP1 : Pas considéré par MD car faible poids + dim importante appétit depuis 4 mois

> > L’insuline semble donc être une option adéquate pour Mme Larose

À quelle dose commencer ? 10U HS (on peut commencer plus bas si poids < 50kg)

Question 44

Q

Cas #18.1 : Mme Larose
- A débuté l’insuline Basaglar 10U SC DIE HS il y a 2 semaines
- Voici la glycémie des derniers jours :
➔ Lundi : DEJ (8.3) - DIN () - SOU () COU (7.5)
➔ Mardi : DEJ (8.6) - DIN () - SOU (5.8) COU ()
➔ Mercredi : DEJ (8.5) - DIN () - SOU () COU ()
➔ Jeudi : DEJ (8.7) - DIN () - SOU () COU (9.6)
➔ Vendredi : DEJ (8.4) - DIN (7.6) - SOU () COU ()
Moyenne DEJ (8.5)

## Que faites-vous comme ajustement ?F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 8,4% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ

Answer

A

Suivi des glycémies :
1. Expliquer les valeurs aberrantes .
(Si explications : ne pas inclure dans les moyennes)
2. Calculer les moyennes (sur minimum 3 jours, préférablement 7 jours
3. Commencer par corriger les hypo
4. Puis normaliser d’abord la glycémie du matin, du midi, du souper puis du
coucher
5. Se demander si nouvelle condition pouvant influencer glycémies (ex. Infiltration cortisone, antibiotique, maladie, voyage, restaurant, oubli dose insuline, etc .)

Premier objectif : Normaliser glycémies du matin
&raquo_space; Plan : Augm insuline Basaglar à 11U SC HS (augm 10%) –> Loi 31 ajustement pour atteindre la cible

Question 45

Q

Cas #18.2 : Mme Larose

Après lui avoir ajusté son Basaglar à 11U SC DIE HS, Mme Larose revient en pharmacie un mois plus tard
Cibles toujours non atteintes
Plan : Augm Basaglar à 12U SC DIE (+10%) suivi dans un mois
Revient un mois plus tard avec nouvelle Pr : Cesser insuline Basaglar. Débuter Degludec 100U/ml Conversion de la dose par ph merci!
## Comment faire conversion ?F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 8,4% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ

Answer

A

Glargine à Dégludec : DIE = Mm nb d’unités

** Pour Db1, réduire la dose quotidienne d’insuline degludec de 20% **

Question 46

Q

Cas #18.3 : Mme Larose
- Après avoir ajouté l'insuline Degludec 12U SC DIE HS, Mme revient (encore) nous voir quelques mois plus tard
- Malgré l'atteinte des cibles de glycémie à jeun, la cible n'est toujours pas atteinte
- Nouvelle Pr : Cesser gliclazide MR et sitagliptine. Ajout Humalog 100Ui/ml 2U SC TID aux repas
- Pouvez-vous servir l'Humalog tel que prescrit par le MD ?
--------------------------------------------------------
F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Sitagliptine (Januvia) 100 mg DIE
Gliclazide MR (Diamicron MR) 120 mg DIE
                   Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)          
                           DSQ :
HbA1c = 7,6% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

Insulines et RAMQ

    - Seuls les biosimilaires sont maintenant remboursés
     - Humalog (Lispro) --> Admelog
     - * Exc : femme enceinte (ad 12 mois post accouchement), personne âgée, personne qui présente un échec à >2 Rx biologiques

On peut substituer un Rx biologique –> biosimilaire
Dans quel contexte : “lorsque enjeux liés à l’utilisation appropriée du Rx sont présents (acceptabilité, fardeau financier)

Loi 31 : Substitution d’un Rx - On peut donc modifier Humalog 100Ui/ml –> Admelog
Il faut vérifier impact de la substitution.. mais ici puisque initiation suivi déjà prévu

Est-ce nécessaire d’aviser prescripteur ?
Si subsitution THÉRAPEUTIQUE = oui
Si substitution basée sur la même dénomination commune (comme ici) slm s’il le juge utile

Question 47

Q

Cas #18.4 : Mme Larose
- Un mois plus tard, Mme n’a toujours pas atteint les cibles.
- Elle vous montre son carnet et aimerait vos conseils pour ajuster son insuline.
➔ Lundi : DEJ (5.7) - DIN (11.0) - SOU (8.6) COU (9.6)
➔ Mardi : DEJ (5.0) - DIN (11.3) - SOU (8.7) COU ()
➔ Mercredi : DEJ (5.4) - DIN (9.7) - SOU (8.4) COU (8.9)
➔ Jeudi : DEJ (6.5) - DIN (10.7) - SOU (8.3) COU (9.8)
➔ Vendredi : DEJ (5.5) - DIN (11.1) - SOU () COU (8.6)
➔ Moyenne : DEJ (5.6) - DIN (10.8) - SOU (8.5) - COU (9.2)
** Aucune hypo dans les dernières semaines **
——————————————————–
F : 66 ans
IMC : 20,0 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 850 mg TID
Insuline Admelog 2U SC TID aux repas
Insuline Degludec 12U SC DIE HS
Essais antérieurs
Intolérance SGLT2 (hypoTA ++)
DSQ :
HbA1c = 7,6% (cible 7,0%)
DFGe = 73 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ

Answer

A

Premier objectif : Correction des
glycémies du midi (moyenne la plus élevée)
Donc, augm dose d’Admelog AM 3U SC

Question 48

Q

Cas #19 - M. Tremblay
M. Tremblay vous contacte, car depuis hier soir, il présente des symptômes de gastro entérite. Il se souvient
qu’un pharmacien lui a déjà mentionné de suspendre certains médicaments lorsqu’il est malade, mais il ne se souvient plus lesquels. Quels médicaments doivent être
suspendus parmi les suivants?
A. Metformine (Glucophage) 1000mg BID
B. Sitagliptine (Januvia) 50mg DIE
C. Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
D. Telmisartan (Micardis) 40mg DIE

Answer

A

Jours de maladie :
Sulfonylurée (Risque d’hypo)
Metformine
iSGLT2

IECA/ARA
Diurétiques
AINS

Metformine - Acidose lactique :

  - Facteurs de risque : DÉSHYDRATATION (IR.. alcool...)
   - Peut aussi causer sx GI (No, diarrhées...)

iSGLT-2 - Acidocétose diabétique

   - Facteurs de risque (déshydratation...)
   - Sx à surveiller (No/Vo, anorexie, difficultés à respirer)
     - Effet diurétique : Risque hypoV et déshydratation (et IRA)

Réponse : A. Metformine (Glucophage) 1000mg BID
C. Gliclazide MR (Diamicron MR) 60mg DIE
D. Telmisartan (Micardis) 40mg DIE

Question 49

Q

Cas #21 : M. Lavoie
- Depuis une semaine, M. fait des hypo la nuit. Mme inquiète
- Il y a deux ans, M. avait fait un épisode d’hypo sévère et avait dû être transporté à l’hôpital en ambulance, car il avait perdu conscience. Mme Lavoie anxieuse.
- Que pouvez-faire pour les aider et les rassurer ?
- Quelle(s) cause(s) attribuez-vous aux hypo nocturnes ?
Glycémies : Vers 2AM (2.9 - 5.1 - 3.0 - 3.2)
——————————————————–
H : 79 ans
IMC : 28 kg/m2
ATCD:
Diabète de type II (il y a 23 ans)
Dyslipidémie
Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Basaglar (Glargine) 12 unites SC HS
Rosuvastatine (Crestor) 20 mg DIE
DSQ :
HbA1c = 7,8%
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
Assurance RAMQ

Answer

A

Questions à poser au patient pour déterminer la cause :

Nombre de repas/collations par jour ?
Heures des repas et collations ? Prise d’une collation HS?
↓appétit dans les dernières semaines
Insuline bien conservée? Date d’expiration respectée?
- Erreur de dose ?
Rotation des sites d’injection de l’insuline?
Prise de ROH?
Niveau d’activité physique modifié?

Qu’est-ce qu’une hypo sévère ?

Valeur < 4mmol/L
Si nécessite aide d’une autre personne
Ou si perte de conscience

Plan : 
Diminuer dose de 10% du Basaglar (ad 20%)
Donc dim Basaglar 10U SC HS
Loi 31 : ajustement pour sécurité
Suivi à prévoir dans une semaine

Question 50

Q

Cas #21 : M. Lavoie
- M. Lavoie fait des hypos sévères vers 2am
- On a ajusté sa dose de Basaglar à la baisse (12U --> 10U SC DIE)
- On a recommandé prendre collation
- Mme quand même inquiète hypo, quoi faire s'il perd conscience comme la dernière fois ?
--------------------------------------------------------
H : 79 ans
IMC : 28 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II (il y a 23 ans)
Dyslipidémie
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Basaglar (Glargine) 10 unites SC HS
Rosuvastatine (Crestor) 20 mg DIE
                           DSQ :
HbA1c = 7,8%
DFGe = 75 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

Glucagon/Baqsimi
Baqsimi : couvert par RAMQ si pt sous insuline
Mieux que glucagon pcq :
> Début d’action rapide (15 min)
> Unidose, pas besoin de reconstitution
> IN (vs SC ou IM) donc plus facile admin par la tierce personne

Question 51

Q

Cas #23 : M. Poulin
- Demeure seul, s'alimente de façon erratique
- Compliqué ajuster insuline
- Moyenne trop élevée à tous repas
- Avec les informations que vous détenez , quelle serait selon vous la cible d’HbA1c visée ?
- Ajustement ?
--------------------------------------------------------
H : 79 ans
IMC : 21 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II (il y a 27 ans)
Trouble neuro léger 2e à ICT
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Degludec (Tresiba) 12 unites SC HS
                Essais antérieurs
- Semaglutide SC (Ozempic) :
Dysgueusie , Perte de poids (8 kg), HypoTA
- Humulin R / Diamicron MR: Hypo
                           DSQ :
HbA1c = 8,3%
DFGe = 83 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

Se demander :
&raquo_space; Quel est votre objectif quant aux cibles
glycémiques pour ce patient lorsque vous titrez l’insuline Degludec ?
&raquo_space; Quand considèrerez vous que la “cible” est atteinte ?
&raquo_space; Sur quelles glycémies vous baserez vous pour ajuster l’insuline Degludec ?

Quand placer cible à 7,1-8,5% ?

Risque hypo +++
++ comorbidités ou espérance de vie réduite
Personnes âgées
Personnes en perte d’autonomie

On assume que là, la cible est de 8.0%
Donc 8.3% > 8.5%

Ajustement du Degludec à 16U SC HS

Question 52

Q

Cas #23.1 : M. Poulin
- Suite à l'ajustement Degludec (12U --> 16U SC DIE HS)
- On a atteint bonne moyenne AM AC mais les autres repas ne sont pas aux cibles. Que faire ?
--------------------------------------------------------
H : 79 ans
IMC : 21 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II (il y a 27 ans)
Trouble neuro léger 2e à ICT
                   Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 500mg DIE
Linagliptine (Trajenta) 5mg DIE
Degludec (Tresiba) 16 unites SC HS
                Essais antérieurs
- Semaglutide SC (Ozempic) :
Dysgueusie , Perte de poids (8 kg), HypoTA
- Humulin R / Diamicron MR: Hypo
                           DSQ :
HbA1c = 8,3%
DFGe = 83 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

Débuter Admelog

Question 53

Q

Cas #24 : Mme Léveillée
-  Depuis environ 3 semaines , elle dit avoir de la douleur lorsqu’elle s’injecte ses insulines
- Que lui suggérez-vous ?
--------------------------------------------------------
F : 64 ans
IMC : 27,1 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II (il y a 10 ans)
** Hospitalisation récente pour une décompensation importante de son diabète = ↑↑ Insulines           
                     Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000mg BID
Degludec 100ui/mL (Tresiba) 110 unites SC HS
Lispro 100Ui/mL (Admelog) TID (60-40-25)
                           DSQ :
HbA1c = 6,8%
DFGe = 76 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

Plan :
× Changer Degludec 100 ui /ml (maximum 80 ui par injection) pour Degludec 200 ui/ml
(maximum 160 ui par injection).
** Stylo 200 ui /ml gradué par + 2 unités .
Poursuivre dose idem 110 ui SC DIE HS
× Fractionner la dose d’insuline rapide du
matin en 2 injections

**Les doses d’insuline rapide de > 50 unités devraient être fractionnées pour améliorer le confort et l’absorption

Question 54

Q

Cas #25 : Mme Bernier
-  Vous remet nouvelle Pr : Augm dapagliflozine 10 mg DIE
- Maintiendrez-vous la dose actuelle de Basaglar ?
--------------------------------------------------------
F : 47 ans
IMC : 26 kg/m2
                     ATCD:
Diabète de type II (il y a 8 ans)
MCAS          
                     Rx au profil:
Metformine (Glucophage) 1000 mg BID
Ozempic (Rybelsus) 14 mg DIE
Dapaglifloxine (Forxiga) 5 mg DIE
Basaglar 24 ui SC DIE AM
                           DSQ :
HbA1c = 7,4%
DFGe > 100 mL/min/1,73m2
                Assurance RAMQ

Answer

A

× Intervention à moduler selon les
glycémies du patient ! 
× De façon générale , diminution des insulines d’environ 20% lors de l’introduction ou de l’augmentation d’un iSGLT2
Plan:
× Diminuer Basaglar à 19 ui SC DIE AM
× Prévoir un suivi !!

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