DAC estável e IAM Flashcards
O que é DAC estável?
-Desconforto torácico crônico (>2 meses)
-não progressiva (sem mudança de padrão)
-ECG normal
-Marcadores de necrose negativos
Fisiopatologia da placa aterosclerótica
HAS, DM, Dislipidemia, Obesidade.. provocam lesão endotelial na camada intima da coronária. Com isso há disfunção endotelial, infiltração de células LDL, inflamando e atraindo macrófagos que vao fagocitar o LDL e exacerbar a inflamação, células vao morrer e formar a placa fibrótica (aterosclerótica)
Diferença entre placa estável e instável
Estável: capa fibrosa bem grossa, com grande parte da a. obstruída, poucos macrófagos, mais células m. lisas.
Instável: tem mais luz aparente, mas a capa fibrosa é mais fina, mais macrof.,grande core lipídico (>50%)
Fisiopatologia da cascata isquêmica
Progridem com magnitude e duração da isquemia: metabolismo anaeróbio disfunção diastólica (↓relaxamento) disfunção sistólica alteração de ST angina (já teve toda essa alteração antes da dor torácica). Os exames tentam pegar essa parte inicial da cascata
DAC estável: Como é feita a avaliação ambulatorial?
-anamnese + EF
-exames complementares:
✓ECG
✓Eco
✓Teste ergométrico
✓Cintilografia de perfusão miocárdica
✓TC de coronárias
✓Cateterismo
DAC estável: características da dor torácica
-localização e tipo:
✓ precordial, retroesternal, epigástrio
✓ aperto, peso, queimação
-irradiação e sintomas associados
✓ pescoço, mandíbula, MMSS, epigástrio
✓ sudorese, náuseas, vômitos, palidez
-fatores desencadeantes
✓ estresse físico, emocional, frio, refeições copiosas
✓ alivio em repouso ou nitrato
-pode apresentar Sinal de Levine = dor anginosa
Classificação da dor torácica
-tipo A (definitivamente anginosa): 3 caracteristicas
-tipo B (provavelmente anginosa): 2 car.
-tipo C (provav. não anginosa): 1 caract.
-tipo D (definitivamente ñ ang): nenhum
Dor típica: A e B
Dor atípica: C e D
O que são equivalentes isquêmicos
Sintomas atípicos de maior propensão em mulheres, idosos, DM, DRC, quadro demencial, transplante cardíaco…
Dispneia, cansaço aos esforços, síncope, sudorese, palidez
DAC estável: Após anamnese e exame físico qual exame escolher?
De acordo com Classificação de Diamond-Forrester (tabela de probabilidades idades x tipo de dor).
Probabilidade de coronariopatia pelo escore:
<10% (dor não anginosa em H/M<50a) = baixa avaliar diagnósticos alternativos ou testes não invasivos
10-90% (restante) = intermed. (maioria) testes não invasivos
>90% (angina típica em H>50 e M>60a = alta probabilidade = cateterismo - TNI para avaliação prognostica
Como escolher o teste não invasivo?
-ECG para todos os pacientes (normal na maioria ou com alterações inespecíficas)
-Ver tabela
ECG interpretável: sem BRE, marca-passo, infra ST>1mm (fazer teste farmacológico)
Quais são as indicações de teste ergométrico além do fluxograma?
-assintomáticos com 2 fatores de risco
-história familiar de DAC precoce ou morte súbita
Quando o teste ergométrico é positivo para isquemia?
-infra de ST horizontal ou descendente > 1mm (baseado no ponto J)
-infra de ST ascendente > 1,5mm (se prob do pct moderada ou alta) ou >2mm (baixo risco) medido no ponto Y (80ms do ponto J)
Indicações de ECO transtorácico
-incapacidade de se exercitar
-assintomaticos com TE + ou duvidoso
-ECG não interpretável (BRE/infra ST>1)
-avaliar viabilidade miocárdica (avaliar as células vivas)
-avaliação funcional de lesões conhecidas (obstruções)
Cintilografia miocárdica: função e indicações
-avalia perfusão e metabolismo (muito antes de alterações ECG)
-sintomaticos+prob mod/alta + ECG não interpretável
-assintomaticos com TE+ ou duvidoso
-avaliar viabilidade miocárdica (injeção de tálio)
-avaliação funcional de lesões conhecidas
Função da TC de coronárias
-pode avaliar escore de cálcio (s/cte) e fazer angioTC (com contraste)
Escore de cálcio
-avalia a quantidade de cálcio (total de aterosclerose) – indicação: detecção de aterosclerose subclínica (assintomáticos) – avalia risco de eventos futuros (escore alto)
AngioTC:
-avaliar anatomia da coronária
-alto valor preditivo negativo
- boa para excluir doença em sintomáticos (chega no PS e tem prob intermediaria) - inclusive superestima as lesões (ex: 70% é menor quando vai pro cat (padrão ouro)
Indicações de AngioTC
-sintomaticos com TNI duvidosos
-sintomas persistentes
-avaliação de enxertos de revascularização (ponte safena ou mamaria)
Achados de alto risco nos TNI
Se presentes, deve ir pra cateterismo imediato
Indicações de cateterismo
-angina classe funcional 3 (CCS) – em repouso ou aos esforços) – refrataria ao tto clinico
-achados de alto riscos no TNI
-morte súbita abortada
-arritmias ventriculares graves
-angina + IC
Fluxograma de avaliação da dor torácica crônica
Tratamento da angina estável
-não medicamentoso: dieta, atividade física, abandono do tabagismo (fala mais na aula de dislipidemia)
-medicamentoso: anti-isquemicos + prevenção
DAC estável: medicações anti-isquêmicas
-betabloqueador (padrão ouro)
-BCC
-nitratos
-trimetazidina
-ivabradina
-alopurinol
DAC estável: medicações preventivas de eventos futuros
-IECA
-estatinas de alta potencia (ator e rosu)
-betabloqueadores
-AAS* (profilaxia secundária)
DAC estável: Tratamento anti-isquêmico
Não deu certo a 1ª linha, vai associando.
DAC estável: mecanismos dos betabloqueadores
diminuição da FC, contratilidade e condução atrioventricular, melhorando a balança oferta x demanda
DAC estável: inibidores de IECA
-maior beneficio em pcts com
✓ IC (FE<40%)
✓ HAS
✓ DM
✓ DRC
Alternativa se EA: BRA
DAC estável: estatinas
-estabilizam a placa
-LDL alvo < 50
-saber as doses:
✓ Rosuv. 20-40mg
✓ Atorvas. 40-80mg
DAC estável: AAS
apenas para profilaxia secundária (já tiveram DAOP, AVC, IAM, angina
-100mg
-profilaxia primária: chance de eventos cardiovasc de 1% ao ano ou 10% em 10 anos e risco de sangramento baixo
Todos os farmacos abaixo reduzem a mortalidade por doença arterial coronariana, exceto:
a) Clopidogrel
b) Estatinas
c) AAS
d) Nitrato de ação prolongada
e) betabloqueadores
Nitratos
DAC estável: como decidir entre tratamento medicamentoso, revascularização ou angioplastia?
Ischemia trial: estudo em pcts DAC crônica grave (>70%), excluídos pcts:
-FEVE<35% e lesão de tronco>50% = indicação de revascularização
Conclusão: angioplastia NÃO reduziu eventos cardiovasc em comparação com tto clinico otimizado (em pcts graves)
Para responder as questões:
-Lesão de TCE ou Fe<35% = CIRURGIA
-Sem lesão de tronco ou FE preservada = MEDICAÇÃO se angina refrataria: revasc (angio ou cirurgia)
DAC estável: em caso de revascularização, como escolher entre angioplastia ou cirurgia?
Angioplastia: angina refrataria para alivio dos sintomas (melhora qualidade de vida, reduz hospitalizações), não reduz mortalidade
Cirurgia: safena ou mamaria – pcts com maior beneficio
✓ Lesão de tronco > 50%
✓Disfunção do VE (FE<35%)
✓Diabéticos
✓Lesão grave em vaso derradeiro (lesão nos 2 vasos e só sobrou 1)
Tambem leva em conta:
Angioplastia: lesão uniarterial, exceto se:
✓Lesão de TCE
✓Lesão da DA proximal
✓Paciente irá realizar outro proc cirúrgico (troca de válvula)
Cirurgia: lesão do TCE ou multiarterial
DAC estável: terapia pós angioplastia
Dupla antiagregação: AAS + clopidogrel (independente se o Stent é farmacológico ou não, manter por 6 meses)
*se alto risco de sangramento pode fazer por 1-3 meses (para Stent não farmacológicos)
IAM sem supra: manejo da síndrome coronariana aguda
ECG:
-com supra de ST: IAM
-sem supra: marcadores de necrose miocárdica.
Positivos: IAM sem supra
Negativos: angina instável
IAM sem supra: clínica da angina instável
-desconforto torácico recente (<2 meses)
-pode ter carater intermitente (piora no padrão da DAC estável)
-pode ser dor progressiva (e dura <20min)
-não há necrose miocárdica
IAM sem supra: clínica do IAM sem supra
-caracteristicas semelhantes a angina
-dor > 30min
-COM necrose miocárdica
Critérios de isquemia aguda: só elevação de troponinas não conta
Pelo menos 1:
-sintomas típicos
-alterações isquêmicas novas no ECG, do segmento ST, onda T ou BRD/BRE novo
-exames de imagem com nova perda de miocárdio viável ou alteração segmentar nova
-presença de trombo coronariano no cateterismo ou autopsia
O que fazer se aumento de troponinas?
Verificar se faz curva: aumento >20% pra cima e pra baixo (variação de 20%):
Sem curva: injuria miocárdica crônica (IC crônica, DRC)
Com curva: evento agudo
-tem critérios de isquemia: IAM
-sem critérios: miocardite, TEP, taquiarritmias, IC descompensada..
“mesmo com curva positiva, tem que ter evidencia de isquemia, pq outras causas podem fazer curva”
MINOCA e TINOCA
MINOCA: clínica típica e quando vai pro CAT obstrução é <50% (espasmo coronariano)
TINOCA: aumento isolado de troponina sem clínica de IAM (MINOCA está incluida)
Classificação do IAM
Tipo 1: secundário a instabilidade da placa (causado por DAC)
Tipo 2: desbalanço oferta/demanda de O2 (tratar a causa: anemia, hipertensão, hipotensão, dissecção e vasoespasmo coronariano
Tipo 3: morte súbita (em até 1h após o evento)
Tipo 4: relacionado à angioplastia
✓ Tipo 4A: complicação durante a angioplastia (oclusao, embolizaç)
✓ 4B: trombose do Stent
✓ 4C: reestenose intrastent ou pós angioplastia
Tipo 5: relacionado à cirurgia cardíaca
IAM sem supra: avaliação inicial extrahospitalar
Se sinais e sintomas de gravidade = AMBULANCIA
✓Dor torácica persistente
✓Dispneia
✓Palpitações por arritmias graves (TV)
Sem sinais de gravidade = pode ir por meios próprios
IAM sem supra: considerações sobre o ECG
-realizar e interpretar em até 10min
-pode ser normal em 1-6% = realizar de forma seriada (se persistência da dor)
-as anormalidades podem ser flutuantes, indo e voltando (onda T, simétrica e apiculada, inversão de onda T, infra ST)
-repetir entre 15-30min nos pacientes sintomáticos
-fazer derivações adicionais (V3R-V4R, V7-V9 se permanecer sintomático e ECG seriado não diagnostico)
Alterações do ECG no IAM sem supra
-normal: ponto J (final do QRS e inicio do ST) na linha de base (mesma do segmento PR)
-infra: ponto J abaixo do PR
IAM sem supra: marcadores de necrose miocardica
-padrão ouro: troponina ultrassensível (se disponível não precisa pedir CKMB)
✓Troponina US negativa: nova dosagem em 1-2h
✓Troponina convencional negativa: nova dosagem em 3-6h
-CK-MB: apenas se trop US não disponível. Muito útil no dx de reinfarto precoce (novo infarto durante internação)
-mioglobina: contraindicada para IAM
Inicio, pico e duração dos marcadores de necrose miocárdica
“troponina só é útil para IAM tardio (após ter acontecido)”
IAM sem supra: critérios de internação
HEART score
Fluxograma de atendimento de paciente com dor torácica aguda e suspeita de SCA
IAM sem supra: indicações de cateterismo
Local de ação dos antiagregantes plaquetários
Fluxograma de tratamento da SCA
IAM com supra: como é definido um supra de ST?
-Definir o segmento PR
-Passar uma linha pelo PR
-Definir o ponto J (final do QRS e inicio do ST)
-traçar linha que toque o ponto J
-ver a diferença entre as 2 linhas
IAM com supra: tamanho do ST para ser considerado supra?
Em derivações contíguas!!
IAM com supra: evolução do supra se nada for feito
Fase hiperaguda (min): onda T apiculada precede o supra
Fase aguda (h): supra com cavidade para cima + onda Q patológica
Fase subaguda (12-24h): supra com cavidade para baixo + onda T invertida + complexo QS
Fase crônica (semanas): supra desaparece, onda Q permanece, onda T volta ao normal ou permanece invertida
IAM com supra: como definir a parede do infarto?
IAM com supra: como saber qual a artéria acometida?
IAM com supra: critérios de reperfusão após trombólise química
-redução do supra >50% em 60-90min
-melhora da dor
-arritmias de reperfusão (+comum: ritmo idioventricular acelerado: QRS alargado, sem onda P, FC 60-120bp (ver imagem)
-pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica (troponina e CK-MB atingem pico antes do tempo esperado)
IAM com supra: como escolher entre angioplastia e fibrinolítico?
IAM com supra: aneurisma x pseudoaneurisma de VE
-aneurisma: composto por todas as camadas do musculo
-pseudoaneurisma: apenas o pericárdio forma a parede - alto risco de ruptura causando tamponamento
-ambos podem ter trombos e serem focos de arritmias
IAM com supra: bradiarritmias
-CD irriga nó sinusal em 60% e nó AV em 90%
-DA irriga o His-Purkinje
Concluindo:
-IAM parede inferior: pode ter bloqueio nodal (NSA ou AV) (supra-hissiano)
-IAM parede anterior: bloq infra nodal (infra-hissiano)
