Curso Posgrado Flashcards
Cuando solicitar amilasas en pancreatitis?
Cuadro clínico de 3-5 días
Cuando realizer tamización neonatal?
Entre las 48-72 horas de nacimiento. Antes del egreso
Cuál es la tamización neonatal básica?
Hipotiroidismo, fenilcetonuria, galactosemia
Cual es la tamizacion neonatal avanzada?
Hipotiroidismo, fenilcetonuria, galactosemia, fibrosis quistica, hiperplasia suprarrenal congénita, deficit de biotinidas
Cual es la tamizacion neonatal extendida?
Hipotiroidismo, fenilcetonuria, galactosemia, fibrosis quistica, hiperplasia suprarrenal congénita, deficit de biotinidas
+
acidurias orgánicas, deficit de acilCOA
Qué genera el hipotiroidismo congénito?
Resultado metabolico — deficit parcial o absoluto de hormonas tiroideas
Cretinismo, retardo grave del neurodesarrollo, hipotonia.
Como se diagnostica hipotiroidismo congénito?
Muestra de sangre en Talon > 10, cordon > 15
Al dia 5 de nacimiento —- realizar muestra de papel de filtro sangre de talon —- si es mayor de 10, determinar dosaje tsh y t4 libre
Cuando realizar una segunda tamizacion de hipotiroidismo congénito?
Pacientes con peso <1500 gr
Edad gestacional <35 semanas
En la segunda semana de vida, ya que generan falsos negativos.
Que genera la hiperplasia suprarrenal congénita?
Mala diferenciación sexual (25%), critoromegalia
Crisis perdedora de sal (25%) – estado de deshidratación importante, encefalopatia por niveles altos de potasio y bajos de sodio, hiperandrogenismo, Hta
Cuando sospechar hiperplasia suprarrenal congenita?
Deshidratacion importante en la primera semana de vida, con encefalopatia + niveles altos de potasio y bajos de sodio
Como se diagnostica la hiperplasia suprarrenal congénita?
Se mide los niveles de 17-hidroxiprogesterona en papel de filtro.
Si sale aumentada se repite la muestra,
En paciente de bajo riesgo si sale normal no se realiza seguimiento, si sale aumentada estudio genético.
En paciente de alto riesgo si sale aumentada se realiza estudio genético.
Cuales son los exámenes que se piden si la prueba de tamización para hiperplasia suprarrenal congénita sale alterada?
Se solicitan niveles de 17-OH-progesterona (elevados) + niveles de Androstenediona (elevados)
Que genera el déficit de Biotinidasa?
Clinica (encefalopatía grave) — convulsiones, hipotonia. Ataxia, alopecia, retardo neurodesarrollo
Que genera la Fenilcetonuria?
Clinica —- hipopogmentacion del pelo, malabaorcion, eccema, retardo en el neurodesarrollo
Como se diagnostica la Fenilcetonuria?
Evaluar niveles de fenilalanina en sangre
2-4 —- repetir nueva muestra —- 2 (normal), 2-4 (dudoso, realizar dosaje cuantitativo), > 4 (dosaje cuantitativo)
> 4 — dosaje cuantitativo —- 2-6 (hiperfenilalanemia) realizar control. 6-20 (hiperfenilalanemia actividad parcial de la fenilalanina hidroxilasa) usar cofactor aa neutros. > 6 (fenilcetonemia clasica) realizar dieta estricta
Que genera la Galactosemia?
Clinica — falla de medro, disfunción hepatica, cataratas, retardo en el neurodesarrollo
Pacientes que al 5to dia presentan ictericia sin incompatibilidad de grupo, no infección
Como se diagnostica la Galactosemia?
Determinar niveles de galactosa total en sangre
>8-10 — determinar galactosa 1 fosfato —- aumentada (Medir GALT - consulta especialista), normal (descartar deficiencia de galactocinasa - consulta a especialista).
Que genera la deficiencia de acetilCOA deshidrogenasa?
Clinica—- hipoglicemia (Cuerpos cetónicos ausentes) , hipersomnia, convulsiones, fiebre, retardo en el neurodesarrollo
Que generan las Acidurias orgánicas?
Clinica — hiporexia, vomito, encefalopatia, falla multiorganica, convulsiones posteriores a la alimentación
Cuales son las otras tamizaciones que se deben de realizar en neonatos?
Tamización auditiva (PEA, OPEA)
Cardiopatías (pulsoximetría diferencial)
Cuando realizar la tamización auditiva en neonatos?
Realizarla antes de los 3 meses —- identificar pacientes con hipoacusia neurosensorial —- para realizar implante coclear o terapia fonoadiologia
Ideal:
Realizar potenciales auditivos automatizados despues de las primeras 24 horas antes del egreso, realizarla nuevamente a los 6 meses de control
Si las pruebas salen alteradas se debe de realizar al mes Otoemisiones acusticas y Potenciales automatizados del tallo cerebral en estado estable
Cuales son las indicaciones para realizar la tamización auditiva en neonatos?
Antecedentes familiares hipoacusia
Prematuridad (<36 semanas de edad gestacional)
Uso de medicamentos ototoxicos (aminoglucosidos, vancomicina)
Infecciones en el SNC (meningitis bacteriana o viral)
Ictericia grave (necesidad de exanguinotransfusion)
Requerimiento de ventilación mecánica
Anormalidades cráneofaciales
Infecciones congenitas (CMV, toxoplasmosis, rubeola, herpes, sifilis)
Cuales son las pruebas de tamización auditiva en neonatos?
Potenciales automatizados del tallo cerebral — evalua vía neural
Otoemisiones acusticas — hipoacusia conductiva — puede falsear si el paciente es menor de 35 semanas de gestación. O si se realiza en las primeras 24 horas de vida
Impedanciometria — diferencia entre la presencia o no de líquido u otro material en el odio medio.
Como se realiza la tamización de cardiopatías en neonatos?
Pulsoximetria diferencial — detectar cianosis sutiles (<5 deoxihb)
Ayuda a diferenciar entre cardiopatia e HTPP
Deteccion de cardiopatía critica en el neonato asintomatico
Medición de la saturación preductal y posductal — en la mano derecha (preductal) con respecto a cualquier otra extremidad
Como se interpreta la pulsoximetria diferencial (tamización cardiopatia neonatal)?
<90% en ambas extremidades — prueba positiva para cardiopatia, por ende realizar otros paraclínicos (ecocardiograma)
>95% — prueba negativa
90-95% — y diferencia mayor al 3%, realizar nueva valoración a la hora de vida. Si sigue igual, realizar una nueva valoracion a la hora. Si continúa igual — ecocardiograma en busca de cardiopatia
Que es sepsis neonatal?
Ocurre dentro de los primeros 28 dias de vida, o 4 semanas luego de la fecha probable de parto
Que es sepsis temprana?
< 72 horas (7 días)
Que es sepsis clinica, sepsis confirmada?
RN con signos y síntomas de sepsis
Cualquier aislamiento en fluido esteril. (Orina, LCR, sangre)
Cuales son los factores de riesgo maternos para sepsis neonatal?
Exposicion previa a infecciones Colonizacion bacteriana (SGB) Antecedentes de alteracion en la inmunidad Parto prematuro RPMO > 18 horas Corioamnionitis e IVU
Cuales son los factores de riesgo del RN para sepsis neonatal?
Prematuridad
Corioamnionitis
Inmadurez del sistema inmune
Otros:
Ingreso a la unidad neonatal; VM, uso de catéteres, procedimientos.
Retardo en el inicio de la alimentacion enteral
Uso de antagonistas del receptor H2
Bajas concentraciones de 25-hidroxivitamina D
Uso previo de antibióticos (ECN, resistencia)
Cuáles son los gérmenes más comunes en sepsis neonatal?
SGB E.coli S. aureus Streptococo Neumococo, H infuenzae K pneumoniae Hongos L monocytogenesis
Cuales son las indicaciones para iniciar el tratamiento contra SGB?
Cultivo (+) SGB
Estado de portador conocido + 1 FR
Bacteriuria por SGB
Historia de un RN afectado por SGB
Cual es el tratamiento adecuado anteparto contra el SGB?
Al menos 4 horas anteparto
Penicilina cristalina 5.000.000 DI
Ampicilina 2g DI
Cefazolina 2g DI
Luego penicilina cristalina 2.500.000
Definición de hematuria
Mas de 3 globulos rojos por CAP en más de 2 muestras
Qué imágenes se solicitan a pacientes con hematuria de bajo y mediano riesgo?
Ecografía + cistoscopia
Qué imágenes se solicitan a pacientes con hematuria de bajo y mediano riesgo si ecografía + cistoscopia son normales y continua sospecha de enfermedad?
Urotomografia
Urotac
Qué imágenes se solicitan a pacientes con hematuria de alto riesgo (más de 40 años, fumador, expuesto a biomasa?
Urotomografia + cistoscopia
Urotac
Gold Standard para evaluar el tracto urinario inferior?
Cistoscopia
Gold Standard para evaluar el tracto urinario superior?
Urotomografia (urografía por tomografía)
En que trauma renal no se manifiesta con hematuria?
Cuando hay ruptura del pedículo renal (hilio)
Como es la lesión renal grado IV
Laceración que compromete el sistema colector
Daño de la vena o arteria renal con hemorragia contenida
Qué imagen se solicita en sospecha de trauma renal?
TAC de abdomen contrastado
Indicaciones de cirugía en trauma renal
Sangrado persistente que no mejora con la embolización
Extravasación mayor o persistente de orina
Parénquima no viable
Inestabilidad hemodinámica
Con qué imagen se hace el diagnóstico de trauma ureteral?
Urotomografia
Cual es el tipo de cálculo renal más frecuente?
Oxalato de calcio (52%)
Que tipo de cálculo puede presentar una persona con antecedente de ITU a repetición?
De estruvita
Cuales son los microorganismos frecuentes que pueden desarrollar cálculos renales de estruvita?
Proteus
Klebsiella
Pseudomona
Staphylococcus
Que tipo de cálculo renal es radiolucido?
De ácido úrico
Paciente con más de un episodio (recurrencia) de urolitiasis, que estudios se deben realizar?
Orina de 24 horas Calcio sérico y en orina Ácido úrico Oxalato Citrato de sodio pH BUN Creatinina Fósforo PTH (Paratohormona)
Signos de alarma de urolitiasis
Fiebre
Anuria
Signos peritoneales
Dolor persistente
Laboratorios que se solicitan en urolitiasis
Hemograma
Citoquímico de orina
BUN y creatinina
Estudio de elección en urolitiasis
Urotac (sin contraste)
Realizar en posición prono
Los cortes son cada 3 - 5 mm
Cuantos dias como maximo, se puede dar de terapia médica expulsiva en urolitiasis?
14 días
Qué pacientes no son candidatos de manejo médico
Cálculos de cualquier tamaño con signos de sepsis
Falla renal
No hay adecuado control analgesico
Indicación para extraccion de calculos renales
Crecimiento del cálculo
Obstrucción causada por el cálculo
Infección
Cálculos sintomáticos (Dolor y hematuria)?
Cálculos mayores a 15 mm
Cálculos menores de 15 mm si la observación no es una opción
Situación social(profesión,viajero)
Persistencia del cálculo renal de 2 a 3 años
Indicaciones para extracción de cálculos ureterales
Poca probabilidad de expulsión espontánea Dolor persistente Obstrucción persistente Insuficiencia renal Obstrucción bilateral Riñón único
Contraindicaciones de litotripsia extracorpórea
Embarazo Trastornos de la coagulación ITU no controlada Malformaciones esqueléticas Obesidad Obstrucción anatómica distal al cálculo
Indicación de nefrolitotomia percutanea
Cálculos de más de 2 cm a nivel de pelvis renal y sistema colector
Indicación de ureterorrenoscopia
Cálculos en tercio distal o medio del uréter
En cuanto tiempo retorna a valores normales el PSA después de la eyaculación?
48 horas
En cuanto tiempo retorna a valores normales el PSA después de una prostatitis bacteriana?
6 a 8 semanas posteriores a la resolución de los síntomas
En cuanto tiempo retorna a valores normales el PSA después de una biopsia de próstata?
3 semanas
Cuanto tiempo se debe esperar para tomar una segunda biopsia de próstata?
6 semanas
En cuanto tiempo retorna a valores normales el PSA después de un episodio de retención urinaria?
2 semanas
En cuanto tiempo retorna a valores normales el PSA después de una instrumentación uretral?
Disminuye el 50% en 1 a 2 días siguientes
Cual es la indicación de biopsia prostática según valores de PSA?
Mas de 10 ng/mL
Gold standard para diagnóstico de cáncer de próstata
Biopsia
Edad de inicio de tamización de cáncer de próstata
45 - 50 años
Cada cuanto se realiza tamizaje de cancer de prostata?
2-4 años según riesgo del paciente.
1 ng/ml, a los 8 años
Punto de corte de PSA
3 ng/mL
Punto de corte de PSA
3 ng/mL
Si sale alterado, repetir prueba a los 3 meses (en total 3 pruebas), y determinar velocidad de aumento. (PSA aumento > de 0.75 ng/mL/año) remitir
Que paraclínico se deberá solicitar si hay PSA en valor de zona gris y tiene biopsia previa negativa?
PCA3 previo tacto rectal vigoroso
Trauma nasal lateral
Hay laterorrinia
Fractura nasal + fractura orbitaria + involucrado complejo cantal medial o el tendón cantal medial
Fractura naso etmoido orbitarias
Atrapamiento del músculo recto inferior con herniación hacia el seno maxilar
Fractura de piso orbitaria (Fx Glob out)
Fractura con desplazamiento del piso orbitario superior con disminución del espacio orbitario y protrusión del globo ocular
Fx Glob in
Manejo de fractura del malar con desplazamiento
Cirugía
Lefort I
Fractura del maxilar a nivel de la apertura piriforme
Permite movilidad de toda la arcada dentaria superior
Lefort II
Permite movilidad de toda la arcada dentaria superior y la pirámide nasal
Lefort III
Fractura del maxilar a nivel de la apertura piriforme
Permite movilidad de toda la arcada dentaria superior + pirámide nasal + maxilares
Que se sospecha si en trauma maxilofacial si hay ceguera inicial?
Lesión del nervio óptico o trauma penetrante ocular
Que se sospecha si en trauma maxilofacial hay si ceguera progresiva? Manejo?
Hematoma retrobulbar
Manejo quirúrgico
Que se sospecha si en trauma maxilofacial hay diplopía monocular?
Luxación del cristalino
Que se sospecha si en trauma maxilofacial hay diplopía binocular?
Anomalía de la musculatura ocular externa o fractura del piso orbitario (por atrapamiento del músculo recto inferior)
Trauma maxilofacial y mala oclusión, idx
Trauma mandibular
Que se sospecha si en trauma maxilofacial hay distopía (alteración en la posición del globo ocular ya sea en el eje vertical u horizontal), hay descenso del globo ocular, cual es el manejo?
Fractura del maxilar y del piso de orbita
Manejo quirúrgico
Que se sospecha si en trauma maxilofacial hay rinorrea y otorrea?
Fractura de base de cráneo
Manejo de hematoma septal
Drenaje y taponamiento nasal?
Complicación de hematoma septal no tratado
Deformidad en silla de montar por necrosis del cartílago
Que se sospecha si hay laceración frontal + TEC?
Fractura frontal
Que se sospecha si hay epistaxis, edema y dolor en la nariz?
Fractura nasal
Que se sospecha si hay hemorragia subconjuntival, hipoestesia del nervio infraorbitario y depresión malar?
Fractura malar o fractura cigomática
Que se sospecha si hay test del bajalengua positivo?
Fractura mandibular
Que se sospecha si hay distopía y diplopía en trauma maxilofacial?
Fractura orbitaria
Que se sospecha si hay asimetría facial en trauma maxilofacial?
Fractura malar
Cual es el estudio de elección para fracturas maxilofaciales?
Tomografía Axial Computarizada
En qué caso se solicita radiografía simple de Waters?
Evaluación del tercio medio de la cara
En qué caso se solicita radiografía simple de Towne invertida? Que se ve?
Sospecha fractura de mandíbula, también se puede pedir panorámica mandibular
Si hay desplazamiento de los cóndilos y ramas mandibulares, techos orbitarios y septo nasal
En qué caso se solicita radiografía simple lateral de cráneo?
Para evaluar la pared anterior y posterior del seno frontal en trauma
Como se hace el diagnóstico de fractura nasal?
Clínico
Paciente con trauma por agresión, estable, no tiene más traumatismos, tiene mala oclusión que imagen diagnóstica se debe solicitar?
Panorámica mandibular (en fracturas aisladas)
Paciente con trauma maxilofacial, politraumatizado en accidente de tránsito, que imagen se debe realizar?
TAC
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en trauma maxilofacial
Fractura de tabla anterior frontal con deformidad
Distopia, enoftalmos, diplopia persistente mas de dos semanas
Retrusión malar
Deformidad nasal, laterorrinia u obstrucción
Maloclusión
Inestabilidad
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en trauma maxilofacial
Fractura de tabla anterior frontal con deformidad
Distopia, enoftalmos, diplopia persistente mas de 2 semanas
Retrusión malar
Deformidad nasal, laterorrinia u obstrucción
Maloclusión
Inestabilidad
Número de sutura para heridas
Cuero cabelludo 3-0 ó 4-0 Cara 5-0 ó 6-0 Párpados 6-0 Cavidad oral 4-0 Labio 4-0 ó 5-0
Número de días para retiro de puntos
Cuero cabelludo 7-12 días Cara 4-6 días Párpados 3-5 días Tronco 6-12 días Mano 7-12 días
Qué cambios electrocardiográficos se pueden observar en intoxicación por cocaína por la acción bloqueadora de los canales de sodio?
QRS mayor de 100 mseg
S en V1
R en aVR
Manejo de intoxicacion por cocaina:
Hidratación: Solución salina hipertónica o bicarbonato de sodio 1 - 2 cc/kg IV en bolo
Benzodiacepina
Controlar la hipertermia
Medir potasio y magnesio (reponer si están disminuidos, pueden prolongar el QT y producir una taquicardia ventricular polimorfa (torcida de punta)
Sustancias bloqueadoras de canales de calcio
Difenhidramina, antidepresivos tricíclicos, cocaína
Que se debe vigilar si se decide usar solución salina hipertónica en pacientes con QRS mayor de 100 por intoxicacion por cocaina?
Vigilar hipocalemia
pH urinario no debe sobrepasar 7.55
Dosis de lidocaína en intoxicacion por cocaina
1 - 2 mg/kg en bolo, no sobrepasar los 300 mg dosis total
Que puede producir la cocaína contaminada con levamisol?
Lesiones vasculíticas en piel, especialmente en pabellones auriculares
Que paraclínicos se deben solicitar si hay hallazgos de lesiones vasculíticas cutáneas asociadas al consumo de cocaína?
Función hepática
Función renal
Niveles de complemento
ANAs
Manejo en Body Packer sin perforación ni otra complicación, asintomático:
Polietilenglicol 1 Litro/hora + carbón activado
Rx abdomen simple de pie al inicio y de control
Primer paso en el examen oftalmológico
Agudeza visual iniciando por el ojo afectado
Manejo de hemorragia subconjuntival
Esteroide tópico por 7 a 10 días
Descartar otras lesiones graves del globo ocular
Manejo de cuerpo extraño conjuntival
Remitir urgente
Ungüento antibiótico (gentamicina, terramnicina) abstenerse ante la sospecha
Cuerpo extraño alojado en fondo de saco o en tarso
Lesión en córnea observada con tinción de fluoresceína (luz morada)
Personas que trabajan con pulido de metales, con cuerpo extraño de superficie de córnea, cual es el manejo?
Remitir urgente, para retirarlo
Manejo de trauma mecánico cerrado de córnea:
Antibiótico tópico (tobramicina)
Midriasis; ciclopentolato 1% + tropicamida 1%+ fenilefrina 10 %
Manejo de escoriación corneal/úlcera corneal
Remisión urgente
Tobramicina y carboximetilcelulosa por 7 días
Ciclopentolato 1% +tropicamida 1%+ fenilefrina 10 %
Complicación de escoriación corneal
Sobreinfección y úlceras corneales
Como se ve clínicamente la Hifema?
Sangre en cámara anterior
Manejo de Hifema
Reposo Prednisolona acetato 1% 1 gota c/ 3 - 4 hrs Atropina 1 gota cada dia Timolol 0.5% 1 gota c/12 horas No ocluir ni lavar
Manejo de Hifema
Reposo Prednisolona acetato 1% 1 gota c/ 3 - 4 hrs Atropina 1 gota cada dia Timolol 0.5% 1 gota c/12 horas No ocluir ni lavar
Con que se sutura párpado
Nylon o prolene monofilamento 6-0 o 7-0
Manejo de heridas palpebrales complejas (compromiso cantal o del borde palpebral, vial lagrimal o hernia grasa)
Lavado
Aposición
Oclusión con ungüento antibiótico (descartar herida del globo ocular)
Remisión urgente
Manejo de herida conjuntival:
Gentamicina o terramicina
Remisión urgente
Signos de herida de cornea positivos:
Signo de Seidel (fluoresceína y se ve barrido de la sustancia por efecto del humo acusó
Disminución de tonometría
Pérdida de la cámara anterior (atalamia)
Hernia de iris
Manejo de herida corneal con cuerpos extraños penetrantes;
No retirar
Remitir con antibiótico oral
Oclusión rígida
Signos de herida escleral:
Pérdida visual moderada
Hemorragia conjuntival 360 grados y quemosis
Profundización de cámara anterior
Qué antibiótico se debe usar en caso de trauma mecánico abierto ocular?
Ciprofloxacina preferiblemente IV u oral
Manejo agudo de trauma ocular por agentes químicos
Irrigación con soluciones isotónicas profusa y continúa por 20 minutos
Ayuda se pone un corticoide como hidrocortisona
Anestesia tópica
Altura de irrigación: 30 - 80 cm
Manejo agudo de trauma ocular por agentes químicos
Irrigación con soluciones isotónicas profusa y continúa por 20 minutos
Ayuda se pone un corticoide como hidrocortisona
Anestesia tópica
Altura de irrigación: 30 - 80 cm
Manejo ambulatorio de trauma ocular por agentes químicos
No ocluir
Prednisolona acetato 1% 1 gota c/4 - 6 horas
Oxitetraciclina ungüento (terramicina) c/6 horas
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas
Vitamina C 2 gr VO cada 6 horas
Remitir urgente
Antecedente de exposición a soldadura, nieve, cámaras bronceadoras… punteado, despulimiento de la superficie ocular, impresión diagnóstica?
IDX: Queratitis actínica
Lubricantes y esteroides tópicos
Ciclopentolato 1% +tropicamida 1%+ fenilefrina 10 %
Antecedente de exposición a soldadura, nieve, cámaras bronceadoras… punteado, despulimiento de la superficie ocular, impresión diagnóstica?
IDX: Queratitis actínica
Lubricantes y esteroides tópicos
Ciclopentolato 1% +tropicamida 1%+ fenilefrina 10 %
Acetaminofen + tramadol
Como se ve un ángulo abierto a la gonioscopia?
Se ven las 4 estructuras características del ángulo
Cuando remitir en trauma cerrado de ojo?
Catarata traumática Iridodiálisis Conmoción retinal Hemorragia vitrea Desprendimiento de retina
Cuando sospechar cuerpo extraño ocular?
Sospecharlo en trauma penetrante
Múltiples CEIO en trauma por explosivos
Imágenes Dx ultrasonografia, rx simple, o TAC
Manejo en estallido ocular
Accidentes automovilisticos y deportimos Oclusion rigida – el parpado debe de quedar cerrado contra la cornea REMITIR No manipular globo ocular No aplicar ninguna clase de gota No lavar Ante la sospecha de CEIO o herida contaminada, iniciar manejo con antibiotico – Ciprofloxacina VO o IV No usar ninguna clase de gota o ungüento
Cuando sospechar glaucoma de ángulo cerrado?
Síntomas: Dolor, Disminucion de la agudeza visual, Vision de halos y arco iris, Reaccion vagal
Signos: Hiperemia ciliar, Perdida del brillo corneal (edema), Camara anterior estrecha, Midriasis, Tonometria muy aumentada
Manejo quirúrgico del glaucoma de ángulo cerrado
REMISION URGENTE
Manejo definitivo – Iridotomia YAG laser
Manejo del vómito y dolor
Manejo médico inicial de de glaucoma agudo de ángulo estrecho:
Pilocarpina 2% 1 gota cada 8 horas para el ojo contralateral
Manitol 1 - 2 gr/kg IV en una hora o glicerina 50% 1 cc/kg vía oral (agentes hiperosmolares) ó Glicerina 50%, 1cc/kg vo + citricos (para mejorar tolerancia)
Timolol 1 gota cada 12 horas
Acetazolamida 250 mg cada 6 - 8 horas
Prednisolona 1% 1 gota cada 4 horas
En que pacientes con glaucoma agudo de ángulo estrecho no se les puede dar agentes hiperosmolares (manitol o glucosa)
Diabéticos
Insuficiencia renal
Falla cardiaca congestiva
Síntomas de celulitis orbitaria preseptal
Dolor palpebral intenso Edema palpebral y enrojecimiento Sin cambios en la agudeza visual Secreción purulenta moderada Es más frecuente después de una herida
Síntomas de celulitis orbitaria postseptal
Dolor leve a moderado Edema palpebral leve Ptosis Diplopia Disminución de la AV No secreción Es más peligrosa Aparece después de una infección respiratoria alta
Manejo de celulitis preseptal
Remisión a oftalmología si no mejora en 48 a 72 horas
Ungüento tópico: ácido fusídico, tobramicina, ciprofloxacina 3 veces al dia por 7 a 10 dias
Antibiótico sistémico: cefalexina, dicloxacilina VO por 7 a 14 días
AINE VO, medidas locales (calor húmedo)
Manejo de celulitis postseptal
Remisión urgente a oftalmología
Antibiótico sistémico: Ampi/sulba o dependiendo de cultivos
Drenaje quirúrgico en caso de absceso que no mejora en 72 horas o si hay compromiso del nervio óptico
Manejo interdisciplinario
Manejo de celulitis postseptal
Remisión urgente a oftalmología
Manejo multidisciplinario ORL, Neurocx, pediatría, md interna
Antibiótico sistémico: Ampi/sulba o dependiendo de cultivos
Drenaje quirúrgico en caso de absceso que no mejora en 72 horas o si hay compromiso del nervio óptico
Manejo interdisciplinario
factores de riesgo para Queratitis infecciosas
Lentes de contacto (gram +,
Trauma
Enf de la base de la sub ocular (ojo seco, alergias)
Etiología de queratitis infecciosa
Streptococcus spp Staphylococus spp Pseudomona a Herpes simple o zoster Fussarium, aspergillus Acantamoeba – puede generar perdida de la corne, requiriendo manejo qx, se deben a la forma como se mantienen los lentes.
Cuando sospechar queratitis infecciosa
Sintomas: Dolor intenso, Ojo rojo, Disminucion de la agudeza visual, Lagrimeo, Fotofobia
Signos: Hiperemia mixta marcada, perdida del brillo corneal por infiltrado, Presencia o no de hipopion, Miosis o sinequias posteriores, Tonometria digital aumentada
Manejo de queratitis infecciosa
Antibiótico tópico: quinolonas de cuarta generación (moxifloxacina o gatifloxacina 1 gota cada hora
Aciclovir 3% 5 veces al dia
Tropicamida 1% 1 gota cada 4 horas - ciclopentolato 1% c/8 hrs
Luego antibióticos según cultivos
Como se ve un desprendimiento de retina al fondo de ojo
Retina con pliegues blancos
Manejo de desprendimiento de retina regmatogeno
Remisión a oftalmología urgente
No ocluir
Prednisolona 1% + fenilefrina cada 8 horas
Manejo definitivo quirúrgico
Queratitis infecciosas por lentes de contacto por mala preservación
Acanthamoeba
Mujer en la sexta década de la vida, hipermétrope, ojo pequeño, se levanta a la madrugada a la nevera, aparece dolor agudo, disminución de la agudeza visual, visión de halos y arco iris, reacción vagal, examen físico; hiperemia ciliar, pérdida del brillo corneal (edema), cámara anterior ancha, midriasis, tonometría muy aumentada
Glaucoma agudo de ángulo estrecho
Causas de neuritis óptica
Esclerosis multiple
Infecciosa – toxoplasma, LUES; TB, viral
Neoplasias
Idiopática
Cuando sospechar neuritis óptica
Síntomas: Perdida subaguda de la agudeza visual (horas-dias), Fenomeno de Uhthoff , dolor ocular que empeora con los movimientos, Dicromatopsia (saturacion), Cefalea
Signos: • Disminucion de la agudeza visual, Presencia de defecto pupilar aferente, Defectos del campo visual, Dicromatopsia, Disminucion de la brillantez, Perdida de los bordes de la papila óptica, Edema y eritematales, Hemorragias peripapilares, Edema de capa de fibras nerviosas
Manejo de neuritis óptica
Interconsulta urgente con oftalmología
Hospitalización. Manejo multidisciplinario neurologia, md interna
RNM encefalo y punción lumbar (descartar EM)
Descartar causas infecciosas
Metilprednisolona 1gr iv por 3 dias, luego predinisolona 11 días vía oral.
Cuando sospechar oclusión vascular oftalmológica? VERDADERA URGENCIA OFTALMOLÓGICA
Síntomas: Pérdida subita e indolora de la vision
Signos: Defecto pupilar aferente, Retina opaca, edematosa (en vidrio esmerilado) y mancha roja de cereza, Adelgazamiento arteriolar, Presencia de embolo visible en 20%
Manejo de oclusión vascular oftalmológica
VERDADERA URGENCIA OFTALMOLÓGICA
Manejo iniciarse en los primeros 90 min de inicio de los síntomas
Promover vasodilatación: (inhalación de CO2 - respiración con bolsa o disminuir la PIO con manitol, acetazolamida, timolol)
REMISIÓN URGENTE (paracentesis de camara anterior, trombosis IV?)
Cuando sospechar desprendimiento de retina?
Disminucion de la agudeza visual Subito o progresivo No dolor, no ojo rojo Miodesopsias y fosfenos “sombras”
Factores de riesgo para desprendimiento de retina
Miopia
Cx intraocular previa
Antecedente familiar
Antecedente de DRR en el ojo contralateral
Manejo del desprendimiento de retina
REMITIR URGENTE a oftalmología
No ocluir
Prednisolona 1% + fenilefrina cada 8 horas
Manejo definitivo quirúrgico
Pregunta de tratamiento, que tipo de estudio requiere para resolverla?
Experimento clínico controlado
Metanálisis
Que es la precisión de un ensayo clínico? Con que se mide?
Que tan reproducible es lo que dice el artículo
Se mide con los intervalos de confianza
Que es la aplicabilidad de un ensayo clínico?
Que tanto sirve el estudio, si la población es similar
A que se refiere la validez en ensayos clínicos?
Que los datos sean reales, que no estén sesgados
Sangrado nasal más frecuente en niños
Anterior por el plexo de Kiesselbach
Sangrado nasal más frecuente en adultos
Posterior por el plexo de Woodruff
Manejo de epistaxis
Irrigación con SSN 0.9% Cotones con vasoconstrictor (oximetazolina)+ anestesia (lidocaina 1% sin epinefrina) en cada fosa y dejar 5 a 10 minutos Reposo Cabecera elevada Hielo local Enjuagues
Bloqueo analgesico del trigemino para anestesia de nariz
Infraorbitarios (1 cm de la línea medio pupilar por debajo del reborde orbitario)
Supraorbitarios
También infiltrar en el foco de la fractura
Reducción cerrada de trauma nasal en desviación de piramide nasal sin desviacion septal:
Anestesico local Desimpactar fragmento con el mango de bisturí # 3 Reducción de la fractura Taponar la fosa nasal Remitir, no es urgente
Manejo de hematoma septal (si hay edema fluctuante)
Drenar antes de 24 a 48 horas
Se hace incisión en septo con hoja de bisturi 15, luego aspiración del hematoma, se deja la incisión abierta y se hace taponamiento nasal por 5 a 7 días
Síntomas de cuerpo extraño en cavidad nasal
Rinorrea purulenta, mucosanguinolenta, crónica, generalmente unilateral
Riesgo en usuarios de piercing (oreja)
Pericondritis
Manejo de otitis externa
Manejo antibiótico tópico para evitar estenosis
Manejo de otohematoma
Drenaje Ferulización bilateral Vendaje elástico Dejar herida abierta Antibióticos sistémicos
En qué caso se drena un hemotímpano?
Si hay parálisis facial
Conducta en hemotímpano
Audiometria en 6 a 8 semanas
Hipoacusia de 72 horas de evolución, de más de 30 DB en 3 frecuencias continuas, con antecedente de proceso viral, diagnóstico y manejo:
Hipoacusia súbita
Audiometría urgente
Prednisona 1 - 2 mg/kg/dia por una semana
Remisión a ORL (para evaluar necesidad de corticoide intratimpánica)
Manejo de parálisis facial idiopática (de Bell)
Cuidados del ojo
Prednisona 1 mg/kg/día de 7 a 10 días
Aciclovir
Que se hace si no hay mejoria de paralisis de Bell despues de una semana?
Electromiografía facial
Imagenología para evaluar si hay inflamación del nervio, si está muy comprometido, se descomprime. Se abre la mastoides y se destapa el conducto de falopio para que el nervio tenga capacidad de volver a revascularizar
Paciente con trismus, voz de papa caliente, dificultad para la apertura bucal
Absceso periamigdalino
Manejo de absceso periamigdalino
Drenaje, aspiración con aguja #18
Incisión intraoral y drenaje (si la aspiración es positiva)
Amigdalectomía en caliente
Intrahospitalario
Antibiótico IV: Clindamicina o Ampi/sulba
Manejo de pericondritis
ATB IV
Ampi/sulba
Clindamicina + quinolona
En qué caso las amilasas séricas pueden estar normales en una pancreatitis aguda?
Secundaria a Alcohol y por hipertrigliceridemia
Cuando solicitar lipasas séricas en pancreatitis aguda?
Cuadro clínico de 7 a 10 días
Imagen ideal para hacer diagnóstico de pancreatitis aguda:
Tomografia con contraste con tecnica para pancreas
Cuando se solicita una IRM en pancreatitis aguda?
En manejo de coledocolitiasis menores de 3 mm
Contraindicación a la TAC, x ej. alergia al contraste
Riesgo de falla renal asociado al medio de contraste
Medicamentos que pueden causar pancreatitis aguda:
Tiazídicos, metformina, antituberculosos
Con que se realiza el manejo inicial de pancreatitis aguda?
Lactato de Ringer, hidratación agresiva y más agresiva si hay taquicardia o hipotensión
Reajuste de requerimientos hídricos ajustado según BUN
Definición de pancreatitis aguda:
Ausencia de falla orgánica y de necrosis pancreática
Se debe esperar 48 horas para definir clasificación
Definición pancreatitis moderadamente severa:
Falla orgánica pero resuelve con manejo conservador
Puede haber colecciones peripancreaticas
Complicaciones de colecciones peripancreáticas, al cuanto tiempo pueden aparecer y cuales son?
Recaídas Incremento de amilasas Pseudoquiste pancreáticos Si hay fiebre y leucocitosis se debe descartar que las colecciones estén infectadas Esperar 4 a 6 semanas
Definición de pancreatitis severa:
Falla orgánica persistente o complicaciones locales
Cuales son las complicaciones locales en pancreatitis agudas?
Necrosis severa
Otras colecciones
Como se hace la predicción de la severidad?
Evolución en el tiempo
Signos vitales
Cuales son los predictores clínicos de severidad para determinar complejidad de manejo?
Características personales 1. Edad > 55 años 2. Obesidad IMC >30 3. Alteración mental 4. Comorbilidades Signos vitales 1. FC >90/min 2. FR: > 20/min PaCO2 > 32 mmhg 3. Temperatura: < 36 o > 38 Laboratorios 1. BUN > 20 mg/dL y si persiste tras la reanimación 2. Hto > 44% 3. Elevación de la creatinina Imágenes 1. Derrame pleural 2. Infiltrados pulmonares 3. Múltiples colecciones pancreáticas 4. Extensas colecciones pancreáticas
Indicaciones de CPRE en pancreatitis:
Cuando hay pancreatitis biliar en las primeras 48 a 72 horas
Pancreatitis asociada a colangitis en las primeras 24 horas
Qué medidas se pueden tomar para prevenir la pancreatitis post CPRE?
- Se debe dejar stent biliar (endoprotesis) para disminuir la inflamación después de la intervención
- AINES como indometacina
Diagnostico de pancreatitis Post CPRE
- Signos clínicos en pacientes expuestos a CPRE
2. No requiere aumento de amilasas
Indicaciones de antibióticos en pancreatitis:
- En infección extrapancreatica (colangitis, colecistitis, infección pulmonar)
- Cuando no hay mejoría en pacientes con necrosis, se hace drenaje y cultivo de la colección e iniciar antibiótico empírico, si cultivo negativo se debe suspender ATB
Cuáles antibióticos tienen adecuada penetración a necrosis pancreática?
Quinolonas, carbapenémicos, metronidazol y cefalosporinas a dosis elevada
Cuales son las complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda?
- Necrosis pancreática infectada
- Neumonia
- Colangitis
- Infeccion urinaria
- Septicemia
- SIRS
- Sepsis
Cuando se debe realizar punción guiada por TAC?
- No hay mejoria clinica
2. Se sospecha que hay infección por hongos
Cuando se debe hacer la colecistectomía si hay necrosis pancreática?
Cuando se haya resuelto la necrosis
A partir de cuantos mm de grosor de la pared, visto en la eco, se dice que la vesícula inflamada?
4 mm
Indicaciones de gammagrafía (HIDA):
- Paciente asintomático y ecografía muestra edema de pared vesicular (para descartar que la inflamación sea por una falla cardiaca)
- Pacientes con colecistitis acalculosa
Criterios diagnósticos para colecistitis aguda:
A. Signos locales de inflamación 1. Signo de Murphy 2. Masa/dolor/Sensibilidad CSD B. Signos sistémicos de inflamación 1. Fiebre 2. Elevación de la PCR 3. Recuento de glóbulos blancos elevados C. Resultados de las imágenes: Hallazgos característicos de colecistitis aguda Dx Sospecho: Un item A + un ítem B Dx definitivo: Un item A + un ítem B + C
En qué casos se podría realizar manejo médico conservador y como se realiza?
Colecistitis leve y no hay disponibilidad de realizar cirugía
Se indica: LEV, analgesia, ATB y segun evolucion remitir a cirugía
Qué antibióticos se recomiendan en colecistitis grado I?
Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona
Qué antibióticos se recomiendan en colecistitis grado I?
- Cefalosporinas de tercera generación
- Piperacilina tazobactam
- Carbapenemicos
- Quinolonas
- Metronidazol
Contraindicaciones para realizar colicestectomia en colecistitis aguda en el primer dia de hospitalizacion:
- Mayor tasa de conversión
- Mayor tiempo quirúrgico
- Mayor incidencia de lesion de via biliar
- Mayor tiempo de hospitalización
Complicaciones de colecistitis aguda:
- Colangitis
- Piocolecisto
- Perforación
- Absceso perivesicular
- Peritonitis biliar
- Fistula biliar
Conducta en colecistitis aguda grado I:
Colelap temprana
Observacion
Cirugía electiva
Conducta en colecistitis aguda grado II (leucocitosis, masa palpable,aspecto toxico…)
Colelap urgente/electiva
Colecistostomia (drenaje)
Conducta en colecistitis aguda grado III:
Colecistostomia (drenaje)
Colelap
En qué pacientes se realiza la colecistostomia percutanea como terapia puente?
- Colecistitis grado III
- Pobre candidato quirúrgico
● Se debe iniciar antibiótico
Conducta en colecistitis acalculosa:
Colecistectomia
Que paciente con colecistitis crónica, si tienen cálculos pero no tienen síntomas, se deben operar?
- Pacientes jóvenes
- Pacientes inmunosuprimidos
- Pobre acceso a servicio de salud
- Si se va a hacer transplante o inmunosupresión
Paciente con dolor en hipocondrio derecho e ictericia menor de 3, como se hace diagnóstico diferencial con enfermedad hepatocelular?
Tiene síntomas generales, subagudos, historia de exposicion a toxicos, transfusiones…
Si el perfil hepático esta normal se descarta enfermedad hepatocelular
Cuanto debe medir el colédoco para sospechar coledocolitiasis?
Mas de 6 mm
Cuando se realiza tomografía en enfermedad obstructiva biliar?
Para hacer diagnóstico diferencial,sospecha de coledocolitiasis, abscesos, tumor…
Gold standard para diagnosticar cálculos en la via biliar?
CPRE
Que procedimientos se deben realizar en un paciente con colecistocoledocolitiasis? En que orden?
- CPRE
2. Colecistectomia
Que procedimiento se debe realizar en un paciente con colecistitis si no está ictérico, tiene función hepática normal y no hay dilatación de la via biliar?
Colecistectomia
Predictores de coledocolitiasis muy fuerte:
- Cálculo en colédoco
- Colangitis ascendente
- Bilirrubina total >4
Predictores de coledocolitiasis fuerte:
- Dilatacion > 6 mm coledoco
2. Bilirrubina total 1.8 - 4
Predictores de coledocolitiasis moderado:
- Otra alteración de laboratorio
- Edad > 55 años
- Pancreatitis biliar
Que procedimientos se realizan si hay 2 predictores fuertes o 1 predictor muy fuerte para coledocolitiasis?
CPRE preoperatoria. luego colecistectomia
Que procedimientos se realizan si hay riesgo medio para coledocolitiasis?
Colangioresonancia o ecoendoscopia
Que procedimientos se realizan si la colangioresonancia o ecoendoscopia es positiva para coledocolitiasis?
Exploración laparoscópica del conducto biliar común o CPRE postoperatoria
A que pacientes con ERGE se les debe realizar endoscopia?
- Sintomas cronicos
- Falla del tratamiento
- Signos de alarma
A que pacientes con ERGE se les debe realizar PHmetría?
- Síntomas persistentes de reflujo pero no tiene daño mucoso
- Falla de prueba terapeutica
Cual es el pH normal del esofago?
Mayor de 4
Cuantos dias se debe suspender el IBP antes de realizar una pH metria?
Una semana
A que pacientes con ERGE se les debe realizar impedanciometría?
Síntomas persistentes de reflujo pero no tiene daño mucoso
A que pacientes con ERGE se les debe realizar manometría?
Si tiene disfagia y que la endoscopia no muestra la causa, evalúa motilidad
A que pacientes con ERGE se les realiza radiografía de EED?
Estudios preoperatorios y evaluación de complicaciones
En estenosis si hay disfagia
Cual es el tratamiento de ERGE?
6 a 8 semanas de IBP a dosis altas, si mejora continua con IBP a dosis más bajas
Indicaciones de cirugía antirreflujo:
- Falla de la terapia médica con esofagitis sintomática persistente
- Paciente joven con respuesta adecuada a IBP que no desee terapia a largo plazo
- Complicaciones de ERGE ( estenosis, Barret)
- Síntomas extraesofágicos persistentes por regurgitación (laringitis, tos crónica, asma)
Paciente con síntomas de ERGE a pesar de manejo con IBP, con endoscopia y manometría normales, que estudio se debe realizar?
pHmetria
Paciente con síntomas de ERGE a pesar de manejo con IBP, con endoscopia, manometría y Ph metria normales, que estudio se debe realizar?
Impedanciometria
Signos de alarma en ERGE?
- Disfagia
- Sangrado gastrointestinal
- Pérdida de peso
- Historia familiar de cancer de esofago o estomago
Que se debe sospechar si hay derrame pleural masivo?
- Malignidad
- Derrame paraneumonico
- Tuberculosis
Signos radiologicos de derrame pleural masivo
- Desviación del mediastino al lado contralateral
- Ensanchamiento de las costillas
- El diafragma baja
Diagnóstico diferencial de derrame pleural masivo
Masa pulmonar o pleural
Si en la TAC de tórax muestra compromiso de pleura mediastínica que se debe sospechar?
Neoplasias
En el estudio de derrame pleural, en que caso se realiza la tomografia de emisión de protones?
Para evaluar diseminación y metástasis
Cuando se debe tomar una radiografía de tórax de control después de una toracentesis y que se debe descartar?
Tos, disnea y dolor pleurítico para descartar neumotórax o hemotórax
Si el aspecto macroscópico de líquido pleural es sanguinolento que se debe sospechar?
Hemotorax, tumores, TEP
Si el aspecto macroscópico de líquido pleural es purulento que se debe sospechar?
Empiema o artritis reumatoidea
Si el aspecto macroscópico de líquido pleural es lechoso que se debe sospechar?
Quilo o pseudoquilotorax
Si el aspecto macroscópico de líquido pleural es con alimentos que se debe sospechar?
Ruptura esofagica
Si el aspecto macroscópico de líquido pleural es chocolate que se debe sospechar?
Absceso hepatico
Si el líquido pleural tiene olor pútrido que se debe sospechar?
Anaerobios
Criterios de Ligth
- Proteinas liquido/suero >0.5
- LDH Líquido/ suero > 0.6
- LDH líquido >⅔ de la del plasma
Otros criterios para derrame pleural exudativos:
- Gradiente de albúmina: plasma- pleura >1.2
- Proteínas en líquido pleural > 1.9 gr/dL
- Colesterol del líquido pleural >45 mg/dL
- DHL líquido pleural límite superior del suero
Causas más comunes de trasudado:
- Falla de ventrículo izquierdo
- Cirrosis hepatica
- Hipoalbuminemia
- Dialisis peritoneal
Causas más comunes de exudado:
- Tuberculosis
- Malignidades
- Derrame paraneumonico
Que se debe sospechar si en el diferencial de células de líquido pleural hay > 50% de polimorfonucleares y hay lesión en el parénquima?
- Paraneumónico
2. Embolismo pulmonar con infarto
Que se debe sospechar si en el diferencial de células de líquido pleural hay > 50% de polimorfonucleares y no hay lesión en el parénquima?
- Tuberculosis aguda
2. Asbestosis benigna
Que se debe sospechar si en el diferencial de células de líquido pleural hay > 70% de linfocitos?
- Tuberculosis
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Artritis reumatoidea
- Quilotórax
- Malignidad
Que se debe sospechar si en el diferencial de células de líquido pleural hay > 10% de eosinófilos?
- Aire
- Sangre
- Medicamentos como las sulfas
- Parasitos
- Churg Strauss
Que se debe sospechar si el pH del líquido pleural es menor de 7.3?
Neoplasia pleural
Que se debe sospechar si hay amilasemia en el líquido pleural?
- Pancreatitis
- Ruptura esofagica
- Malignidad
Que se debe sospechar si el ADA del líquido pleural es mayor de 40?
Tuberculosis
Que prueba tiene buen rendimiento para diagnóstico de adenocarcinoma pleural?
Citologia de liquido pleural
Cual es la diferencia entre un quilotorax de un pseudoquilotorax?
Un pseudoquilotorax se dan por cristales de colesterol y los quilotórax son por ruptura del conducto torácico (linfa)
Con que nivel de triglicéridos se confirma diagnóstico de quilotórax?
> 110 mg/dL
