Crise Asmática

Question 1

Defina exacerbação da asma.

Answer 1

Piora aguda dos sintomas de asma e da função pulmonar, geralmente desencadeada por algum trigger.

Question 2

Cite 6 fatores desencadeantes de crise asmática.

Answer 2

(1) Infecções virais: principal, ex: IVAS; (2) Infecções bacterianas: ex: sinusite, pneumonia;
(3) Exposição a alérgenos;
(4) Exercício físico: a asma induzida pela atividade física é uma entidade bem conhecida;
(5) Medicações: beta-bloqueador, bloqueador do canal de cálcio, AAS;
(6) Má adesão.

Question 3

Cite 8 fatores de risco para crise asmática.

Answer 3

(1) Exacerbação previa grave (internação em UTI);
(2) 3 ou + visitas à emergência ou 2 ou + hospitalizações no último ano, devido à crise;
(3) Uso frequente de corticoide sistêmico;
(4) Necessidade de 2 ou + frascos de beta 2 agonista de ação rápida ao mês;
(5) Uso de 3 ou mais classes de medicações;
(6) Baixa adesão à tratamentos prévios;
(7) Dificuldade de percepção da gravidade;
(8) Presença de comorbidades.

Question 4

Qual a tríade clássica da asma?

Answer 4

Dispneia, opressão torácica e sibilância.

Question 5

Quais os sintomas da crise asmática? (6)

Answer 5

Dispnéia, chiado no peito, tosse, opressão torácica, fadiga, intolerância à atividade física.

Question 6

Quais os sinais da crise asmática? (6)

Answer 6

Taquipneia, uso de musculatura acessória, sibilos (a presença de sibilos fala muito a favor de obstrução de via aérea inferior), taquicardia, agitação psicomotora (é um sinal de hipoxemia), rebaixamento do nível consciência (pode representar hipoxemia mais grave ou uma hipercapnia).

Question 7

Quais achados que falam contra exacerbação de asma?

Answer 7

Expectoração purulenta (pneumonia), urticária (anafilaxia), dor pleuritica (pneumotorax, trauma), sinais de hipervolemia (insuficiência cardíaca).

Question 8

Diagnóstico da crise asmática.

Answer 8

É clínico!

Question 9

Cite 6 diagnósticos diferenciais de crise asmática.

Answer 9

Pneumonia; pneumotorax; TEP; anafilaxia; insuficiência cardíaca;
discinesia de cordas vocais.

Question 10

Quando pensar em Pneumotórax como diagnóstico diferencial na crise asmática?

Answer 10

Na presença de dor pleurítica + exame físico característico (MV abolido unilateralmente, percussão timpânica unilateralente, hipotensão, desvio de traqueia, insuficiência respiratória).

Question 11

Crise asmática

Quais os tipos de pneumotórax e o quanto pensar em cada um?

Answer 11

Pode ser espontâneo ou traumático, sempre perguntar história de trauma. Espontâneo geralmente ocorre em pacientes mais longelíneos e jovens.

Question 12

(V) ou (F)

A asma pode gerar pneumotorax como complicação.

Answer 12

Verdadeiro.

Question 13

Quando pensar em TEP como diagnóstico diferencial da crise asmática?

Answer 13

Paciente com taquipneia, hipoxemia refratária as medidas iniciais para a exacerbação de asma. Fator de risco: acamado, TVP prévia, CA, sinas de TVP.

Question 14

Crise asmática
Como avaliar a presença de anafilaxia ?

Answer 14

Perguntar sobre exposição a alérgenos e avaliar outros sintomas de anafilaxia que não sejam pulmonares (sintomas de TGI, cardiovasculares, pele).

Question 15

O que é asma cardíaca?

Answer 15

A Asma Cardíaca (AC) é um espectro particular das manifestações pulmonares da IC, caracterizando-se por xieira, sibilos, tosse e dispneia de predomínio noturno e que ocorre pelo edema de brônquio -> sibilo.

Question 16

Quando pensar em IC como diagnóstico diferencial da crise asmática?

Answer 16

Em paciente que tem história de IC ou sinais de hipervolmia no exame físico (turgência jugular, refluxo hepatojugular, estertores).

Question 17

O que é a discinesia de cordas vocais?

Answer 17

Descordenção das cordas vocais em que quando o paciente inspira elas fecham -> estridor.

Question 18

Crise asmática

Quando desconfiar de discinesia de cordas vocais?

Answer 18

Em paciente com estridor, ansiedade, taquipneia e dispneia importante sem sibilos, que tem história de várias internações no pronto socorro e que, ao entuba-lo, ventila-se muito fácil e extinta-se fácil também. O diagnóstico é pela laringoscopia direta ou indireta.

Question 19

Crise asmática

Como é feito o diagnóstico da discinesia de cordas vocais?

Answer 19

Laringoscopia direta ou indireta.

Question 20

Qual o 1º passo no manejo da crise asmática?

Answer 20

ABCD + MOV

Question 21

Qual o 2º passo no manejo da crise asmática?

Answer 21

Classificar a asma.

Question 22

Como classificar a crise asmática?

Answer 22

Paciente confuso, sonolento, tórax silento, sim -> Crise asmática muito grave; não -> leve a moderada ou grave. Se fala frases, prefere ficar sentado, calmo, FR < 30 irpm, FR < 120 bpm, SatO2 > 90 %, peak flow > 50% -> leve a moderada. Se fala palavras “picadas” (não completa frases), fica sentado apoiado para frente (posição tripode: retifica a via aérea e facilita a inspiração), agitado (sinal de hipoxemia ou hipercapnia), FR > 30 irpm, FC > 120 bpm, SatO2 < 90%, peak flow < 50% -> grave.

Question 23

Qual a medida mais objetiva de mensurar a gravidade do paciente?

Answer 23

Do peak flow.

Question 24

Como utilizar o peak flow?

Answer 24

Passo à passo:
(1) Zerar o peak flow;
(2) Ficar ereto (seja sentado ou em pé);
(3) Realizar a inspiração profunda;
(4) Colocar o peak flow na boca - bem vedado;
(5) Assoprar o mais forte possível;
(6) Escrever o resultado.
Repetir o teste 3 vezes e utilizar a maior medida.

Question 25

Como interpretar o resultado peak flow?

Answer 25

Interpretação do resultado: tabela que indica, de acordo com o sexo, a idade e a altura do paciente, o valor predito (valor de 100%). Pegar o valor maior das 3 medidas do peak flow e dividir pelo valor predito = % do peak flow. Se peak flow < 50% paciente grave.

Question 26

Qual a conduta diante de paciente em crise asmática muito grave?

Answer 26

IOT imediatamente.

Question 27

Como deve ser realizada a IOT no paciente com crise asmática muito grave?

Answer 27

(1) Devem ser monitorizados e pré-oxigenados antes do procedimento.
(2) Idealmente, utiliza-se sequência rápida (SRI), reservando-se a sequência estendida de intubação para pacientes agitados e com SatO2 < 92%.
(3) O tubo orotraqueal deve ter o maior diâmetro possível.
(4) Deve ser realizada pré-otimização, indução e bloqueio neuromuscular de forma adequada.
(5) A ventilação invasiva deve utilizar o modo de ventilação controlada, com baixos volumes correntes, frequência respiratória entre 6-12 incursões respiratórias por minuto e tempo inspiratório curto, para diminuir a hiperinsuflação pulmonar, mesmo à custa de aumentos moderados da PaCO2.
(6) A FiO2 deve ser ajustada para manter SatO2 > 90%.
(7) Aspiração frequente das secreções é um cuidado muitas vezes necessário.

Question 28

Qual a droga de pré-medicação na intubação na crise asmática?

Answer 28

Fentanil ou lidocaína, sendo lidocaína a de escolha pois tem efeito de broncodilatação (controverso: é raramente feita atualmente, tem indicações restritas, sendo elas emergência hipertensiva e hipertensão intracraniana).

Question 29

Como realizar a indução na intubação na crise asmática?

Answer 29

Sedativo -> há a possibilidade do propofol e da quetamina, que são drogas indicadas no paciente com asma pois também tem ação broncodilatadora. O propofol tem início de ação rápida mas leva a hipotensão, de modo que se o paciente já estiver com PA limítrofe, a droga escolha é a quetamina, que é uma droga mais hipertensora. Além disso, a quetamina tem efeito de dissociação, dependendo da dose o paciente não perde o drive, e tem efeito analgésico.

Question 30

Como realizar o bloqueio neuromuscular na intubação na crise asmática?

Answer 30

Bloqueador neuromuscular: succinil ou rocurônico. Sempre tentar bloquear o paciente, pois aumenta a taxa de sucesso da primeira intubação.

Question 31

Qual o 3º passo no manejo da crise asmática?

Answer 31

Medicamentos para o tratamento.

Question 32

Quais as medidas do passo 3? (5)

Answer 32

Oxigênio suplementar, agonista-2–adrenérgicos, anticolinérgicos, corticosteroides e sulfato de magnésio.

Question 33

Quando e como realizar suplementação de oxigênio em paciente em crise asmática?

Answer 33

Somente para pacientes hipoxêmicos, com alvo de saturação maior do que 92%/95% (crianças e em gestantes).
Em geral, 1- 3 L de fluxo são suficientes, e é recomendado utilizar o menor fluxo possível para atingir o alvo.

Question 34

Tratamento da crise asmática leve a moderada?

Answer 34

(1) Beta 2 inalatório;
(2) Considerar anti-muscarínico inalatório (no Gina está indicado só depois do paciente não responder ao primeiro curso de inalação);
(3) Oxigênio para SatO2 93-95% (crianças 94-98%);
(4) Corticoides orais.

Question 35

Tratamento da crise asmática grave?

Answer 35

(1) Beta 2 inalatório;
(2) Anti-muscarínico inalatório em todos os casos;
(3) Oxigênio para SatO2 93-95% (crianças 94-98%);
(4) Considerar magnésio endovenoso;
(5) Considerar corticoide inalatório.

Question 36

Tratamento crise asmática muito grave?

Answer 36

IOT imediatamente + UTI + Beta 2 inalatório + Anti-muscarínico inalatório em todos os casos + Magnésio endovenoso + Corticoide EV.

Question 37

Como usar beta 2 agonista na crise asmática?

Answer 37

Via preferencial sempre é a inalatória!
B2 inalatório (fenoterol - berotec - ou salbutamol - aerolin -) 10 a 20 gotas ou diluídos em 3-5 ml de SF 0,9% 4 a 8 puffs (aerossol) a cada 20 min, até completar 1 h (primeiro curso de inalação). Depois, repetir a cada uma a quatro horas, conforme necessidade (tremores, palpitação, hipocalemia).

Question 38

Como usar o anti-muscarínico na crise asmática?

Answer 38

Anti-muscarínico inalatório (Ipratrópio) 20 a 40 gotas (500 microgramas), diluídos em 3-5 ml de SF 0,9%. Repetir a dose a cada 6-8 hrs ou 2-3 puffs.

Question 39

Como usar corticoide na crise asmática?

Answer 39

• Corticoide oral (prednisona) 40 a 60 mg/dia por 5-7 dias.
• Em casos graves ou refratários: Metilpredinisona 60-125 mg IV a cada 6/6h ou 12/12h ou Hidrocortisona 200-300 mg IV ao dia seguidos de 100mg a cada 8/8h ou 6/6h. Considerar desmame gradual nos casos mais graves.
  Não tem diferença o corticoide IV ou oral, de forma que devemos optar pelo oral. Prescrever na alta, o que facilita a adesão ambulatorial e diminui a readmissao hospitalar. X via oral/endovenosa (geralmente de escolha).

Obs: Início de ação a partir de 4-6hrs.

Question 40

Como usar o sulfato de magnésio na crise asmática?

Answer 40

Sulfato de magnésio endovenoso 1-2g IV em 20 min (diluir 1-2g em 100-500ml de SF 0,9% e deixar correr em 20 min com o paciente monitorizado).

Question 41

Qual a ação do sulfato de magnésio que justifica seu uso na crise asmática?

Answer 41

Ação do Sulfato de magnésio: ocupa o lugar do cálcio dentro das células musculares lisas dos brônquios -> relaxamento muscular -> broncodilatação.

Question 42

Por que é tão importante manter o paciente monitorizado ao usar sulfato de magnésio na crise asmática?

Answer 42

Pelo risco de hipotensão! Tem que deixar o paciente monitorizado.

Question 43

Qual o 5º medicamento que pode ser usado em paciente com crise asmática e quando e ele deve ser usado?

Answer 43

Antibióticos!
Eles não devem ser utilizados rotineiramente, devendo ser reservados para pacientes nos quais infecção bacteriana (p. ex., pneumonia ou sinusite) esteja associada. Ou seja, em caso de febre, tosse produtiva, dor pleurítica.

Question 44

Qual a conduta diante de refratariedade mantida na crise asmática?

Answer 44

Adrenalina 0,3-0,5mg (0,3-0,5 ml de solução 1:1000) IM ou SC.
Terbutalina 0,25mg SC a cada 20 min por até 3 doses.

Question 45

Qual o 4º passo no manejo da crise asmática?

Answer 45

Indicação de exames complementares.

Question 46

Quais exames complementares devem ser realizados em todos os pacientes?

Answer 46

(1) Saturação arterial de oxigênio: deve ser verificada em todos os pacientes e, se menor do que 90%, orienta a prescrição de oxigenioterapia suplementar.
(2) Prova de função pulmonar ou aferição do pico de fluxo (peak-flow): indicada para todos os pacientes com exacerbação aguda de asma no DE. Os pacientes são reavaliados constantemente com peak-flow (idealmente a cada hora) para verificar necessidade de modificação no plano terapêutico ou possibilidade de alta hospitalar.

Question 47

Que outros exames complementares podem ser solicitados em paciente com crise asmática e quando devem ser solicitados?

Answer 47

São úteis no manejo, não são imprescindíveis para iniciar o tratamento.

• Gasometria arterial: sinais de gravidade, indicada se SatO2 < 93% ou sinais de insuficiência respiratória, se peak flow < 50%, pacientes graves ou falha no tratamento inicial.
• Radiografia de tórax: possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internação por crise grave. Achados no paciente asmático (diferente do DPOC, são transitórios): aumento do número de EIC (normal é de 8-9), aumento do espaçamento entre os EIC, parênquima pulmonar atenuado/mais preto, diafragama mais retificado e coração em gota com ar embaixo.
• Hemograma: suspeita de infecção. Resultado: normal/ o uso de corticoide pode elevar contagem de leucócitos.
• Eletrólitos: outras comorbidades, como IC, uso de diuréticos.
• TC de tórax: não define diagnóstico, mas ajuda em caso de sinais de complicações.

Question 48

Qual o 5º passo no manejo da crise asmática?

Answer 48

Reavaliação:
Reavaliar 30-60 min após o atendimento inicial, com reclassificação da gravidade do paciente.
- Peak flow > 60%: alta para casa; manter inalações e corticoide por 5-7 dias; retorno em 1-2 semanas com pneumologista.
- Peak flow 40-60%: continuar o tratamento por mais 1-3 hrs; após, realziar outro peak flow.
- Peak flow < 40%: internação hospitalar.
Além disso, deve ser avaliado: melhora dos sintomas, redução do aparecimento de sibilos, diminuição da FR e FC, saturação de O2 > 95%, melhora da estabilidade.