COVID 19

Question 1

Quantos tipos de corona vírus existem? Quais os mais relevantes?

Answer 1

6 no total. 03 mais relevantes = sars cov, sars cov 2, MERS-CoV

Question 2

Quais algumas das proteínas que fazem parte da estrutura do vírus? Qual receptor ele usa para entrar nas células?

Answer 2

Proteína S (spike) = coroa -> se liga à ECA-2
Proteína M = membrana
Proteína E = envelope
Ele usa o receptor ECA-2 nas células

Question 3

Qual a forma de transmissão da covid?

Answer 3

Por gotículas. Fômites participam

Question 4

Qual o período de transmissão da doença?

Answer 4

2 dias antes a 10 dias após início dos sintomas (maior nos primeiros 08 dias sintomáticos)

Question 5

Na COVID, qual o percentual de pessoas assintomáticas, quadro leve e grave/crítico?

Answer 5

Até 40% assintomáticos;
Dos sintomáticos:
80% Leve (sem pneumonia)
15% Pneumonia (dispneia ou >=50% acometimento TC)
5% Crítico (Choque, disf orgânica, Insuf resp)

Question 6

Quais os sintomas?

Answer 6

Sínd gripal = tosse, espirro, dor de garganta, cefaleia, coriza, conjuntivite, febre
*menos comum = diarreia, dor abdominal, vômitos, náuseas
AGEUSIA E ANOSMIA = bem específicos mas não tão comuns
*dedos do covid = nódulos purpúreos ou avermelhados nas pontas dos dedos
*pode ter alterações de pele
*Crianças costumam ter quadro mais leve

Question 7

Qual período de incubação?

Answer 7

1-14 dias, média de 5-6 dias

Question 8

Quais fatores de risco?

Answer 8

DM (+DM2), HAS, doenças cardiovasculares, idade >60, imunodepressão, IRC III, IV e V; doenças cromossômicas com imunodepressão ex Down; pneumopatias graves/descompensadas; tabagismo; CA; gestantes; anemia falciforme

Question 9

Quais possíveis alterações lab nas formas graves?

Answer 9

Troponina >2X LSN
LDH >245
Aminotransferases > 2x LSN
Ferritina >500
Linfopenia <800
PCR >100
CPK > 2x LSN
D-dímero >1000

Question 10

Quais complicações da COVID?

Answer 10

• Cardiovasculares
• Tromboembólicas
• Síndrome inflamatória multissistêmica
• SRAG
• Outras: IRA, hepatite, delirium/encefalopatia, guillain-barre…

Question 11

Quais as complicações cardiovasculares?

Answer 11

Há injúria miocárdica com elevação de troponinas. Pode levar a arritmias e IC

Question 12

Quais as complicações tromboembólicas? Qual o TTO/profilaxia?

Answer 12

Há hipergoabulabilidade (lesão endotelia, estase, hipercoagulabilidade = aumento de D-dímero e fibrinogênio).
-TVP, AVEi
Profilaxia:
-Anticoagulação profilática para todos os internados ou ambulatorial de alto risco para trombo
-Anticoagulação plena para todos em UTI, trombose documentada e discute-se também elevação de D-dímero

Question 13

O que ocorre na síndrome inflamatória multissistêmica? Qual grupo mais acometido? Quais critérios da OMC/CDC? Como tratar?

Answer 13

Ocorre uma desregulação autoimune. Acomete mais crianças
Quadro: Febre, conjuntivite, edema mãos e pés, rash, linfadenopatia, sintomas GI, cefaleia, confusão mental = “kawasaki like” e “sínd choque tóxico”
Critérios: sintomas + <20 anos + covid + marcadores inflamatórios (PCR, VHS…)
TTO:
-Se críterios kawasaki = IVIG, AAS
-Se critérios choque tóxico = ATB
-Se grave = IVIG (discute-se)

Question 14

Que progressão no quadro de síndrome gripal fala muito a favor de covid?

Answer 14

Piora/progressão no 5-8 dia

Question 15

O que ocorre na SRAG? O que vemos nos exames de imagem?

Answer 15

Ocorre lesão pulmonar, com liberação de citonas e quadro inflamatório = hipoxemia
Na TC vemos o padrão em vidro fosco (não é específico) = bilateral e periférico
-> Sinal do halo reverso = “atol” = consolidação em volta do vidro fosco
*Raio-x demora mais para observar

Question 16

Como o MS classifica casos suspeitos?

Answer 16

Caso suspeito = Síndrome gripal ou SRAG

Síndrome Gripal = presença de 2 ou + sintomas clássicos (tosse, espirro, dor de garganta, cefaleia, coriza, conjuntivite, febre, ageusia, anosmia…)
*Em idosos, entra também irritabilidade, confusão, inapetência, síncope, sonolência

SRAG: SG + Dispneia/desconforto respiratório OU Sat<95% OU dor/opressão torácica constante OU Cianose lábios/rosto

Question 17

Qual o tempo médio de recuperação da COVID?

Answer 17

Quadro leve = 2 semanas; grave = 3-6 semanas

Pode persistir quadro pós-viral por meses, com fadiga etc

Question 18

Quais critérios o MS aceita para diagnosticar COVID?

Answer 18

• Laboratorial : SG ou SRAG + RT PCR/sorologia positivo
• Clínico-epidemiológico: SG ou SRAG + contato próximo com caso confirmado nos 14 dias anteriores ao quadro
• Clínico: SG ou SRAG + ageusia ou anosmia
• Clínico-imagem: SG ou SRAG + imagem típica em TC (halo reverso ou vidro fosco…)

Question 19

Quais os métodos laboratoriais? Qual período de realização ideal de cada um?

Answer 19

• RT PCR = de escolha. 3-7 dia. Detecta RNA viral, feito com swab nasofaríngeo. Se positivo, não precisa repetir. Se negativo e alta suspeição, repetir em 24-48h.
• Aproveitar e fazer painel viral = influenza, sincicial respiratório

-Sorologia (IgA, IgM, IgG): a partir do 8 dia. ELISA ou quimioluminescência

• Pesquisa de antígeno = teste rápido (imunocromatográfico). Baixa S e E. Pronto em 1h. Swab nasofaríngeo. 3-7 dia
• detecta mais quem tem alta viremia = transmite mais

Question 20

Qual a técnica do swab nasofaríngeo?

Answer 20

Introduzir swab 8-10cm paralelo ao palato até sentir resistência; fazer fricção e rotação; deixar por 10 segundos; repetir do outro lado

Question 21

Quais medidas de tratamento devem ser feitas em domicílio? Qual valor de satO2 preocupa?

Answer 21

Sintomáticos/hidratação/repouso + oxímetro 2x/dia. SatO2<945% = ligar para médico

Question 22

É recomendado uso de ATB?

Answer 22

Não. Apenas em casos de alta suspeitação para coexistência de pneumonia bacteriana ex febre após defervescência ou nova consolidação. Nesses casos, colher cultura
*Pro calcitonina baixa fala contra; alta pode ser ou só covid

Question 23

É recomendado tto para influenza?

Answer 23

Apenas se alta suspeição/confirmação: oseltamavir 75 mg 2x/dia por 05 dias

Question 24

Profilaxia/TTO para tromboembolismo?

Answer 24

Todos internados ou alto risco ambulatorial = anticoagulação profilática = enoxaparina 40mg SC 1x/dia ou fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia (trombocitopenia induzida por heparina)

Todos UTI = anticoagulação plena = enoxaparina 1mg/kg SC 2x/dia ou fondaparinux 7,5-10mg SC 1x/dia

AVE/IAM/TEP = trato de acordo

Se já usava = manter. Se crítico, considerar substituir por um de 1/2 vida curta ex HNF

Question 25

No TTO, posso usar analgésicos, AINE?

Answer 25

Pode-se usar dipirona, paracetamol. AINE se necessário, na menor dose possível. Se já usava, pode manter

Question 26

A nebulização é recomendada?

Answer 26

Evita-se por gerar gotículas

Question 27

Na hipoxemia, qual o alvo da saturação? Qual a sequência de tratamento?

Answer 27

Alvo SaO2 > 90-94%

• Cânula nasal = O2 baixo fluxo - 5-6L/min
• Cânula nasal em alto fluxo ou VNI (full-face)
• Auto pronação/pronação consciente = não tem benefícios documentados mas parece ser útil
• IOT
• ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea (venovenosa)

Question 28

Qual o EPI necessário para IOT?

Answer 28

Avental/capote, face shield/óculos, máscara N95, luva de procedimento, gorro

Question 29

Qual a sequência usada na IOT? Quando prefere-se a rápida? Qual a diferença para a “atrasada”?

Answer 29

No geral, prefere-se a sequência rápida:
-Pré-oxigenação (ventilação espontanea)
-Bloqueio neurovegetativo (fentanil)
-Sedação
-Bloqueio neuromuscular
(pula fase de ventilação sob máscara que nós fazemos para gerar menor aerossois; porém, paciente que pré-oxigena mal tem desvantagem)

Sequência atrasada: faz-se cetamina antes da pré-oxigenação pois a dissociação da realidade faz paciente hipoxêmico ventilar melhor nessa fase. Porém gera mais aerossois

Portanto, usa-se mais a rápida mas a atrasada é opção nos que estão muito hipoxêmicos

Question 30

Quais os parâmetros na VM?

Answer 30

Modo: VCV ou PCV
Volume corrente: baixo = 5-6mL/Kg
*cálculo do peso predito (+ útil para obesos)
PEEP elevada = 10-15
Pressão de platô = <30cmH2O
Pressão de distensão (Platô-PEEP) <=15cmH2O
pH arterial >7,15 (hipercapnia permissiva)

Question 31

O que fazer se estratégia na VM falhar? (qual parâmetro de falha?)

Answer 31

Falha = P/F <150 por >12h
-Ventilar em prona 12-16h (costuma melhorar em 4-8h se eficaz)
Se falhar, considerar:
-Manobras de recrutamento alveolar
-Ventilação com gases vasodilatadores = NO, epoprostenol
-Bloqueio neuromuscular se hipoxemia refratária (P/F <100) ou dessincronia com VM
-ECMO

Question 32

Como é feita a extubação? Qual suporte de O2 oferecemos em substituição?

Answer 32

Feito o Teste de respiração expontânea = desacopla ventilador e liga-se tubo à peça T (ar embiente) por pelo menos 2h. Depois faz-se extubação em sistema fechado (gera aerossois)

Substituimos por O2 em baixo fluxo, sem VNI (que seria usada em outras formas de extubação)

Question 33

Existe algum tratamento específico para COVID confirmado? Quais podem apresentar benefícios?

Answer 33

Ainda não há tratamento específico. Opções:

• Remdesevir: diminuiria tempo de internamento mas não mortalidade. Ainda não usado no Brasil. Destinado a pacientes CRÍTICOS. 200mg IV no 1 dia e 100mg por 05 dias ou 10 dias se uso de VM
• CI: TFG <30 ou ALT > 5xLSN
• Dexametasona (corticoide): utilizado para pacientes EM SUPORTE VENTILATÓRIO (invasivo ou não). 6mg IV/VO por 10d ou até alta do suporte
• outros = plasma convalescente; inibidores de IL-6 (tocilizumabe)…

Question 34

Qual o risco do uso da (hidroxi)cloroquina?

Answer 34

Aumento do intervalo QT e torsade de pointe

Question 35

Quais as medidas de prevenção não farmacológicas?

Answer 35

Distanciamento social (1m), lavagem das mãos (+ efetivo), uso de máscaras, etiqueta respiratória

Question 36

Qual a indicação e tempo do uso de máscaras para população geral, sintomáticos e profissionais de saúde?

Answer 36

População geral: máscara simples; tecido até 02h
Sintomáticos: máscara cirúrgica
Profissionais de saúde: máscara cirúrgica (6-12h ou umidade)
Realização de procedimento gerador de aerossol: N95, PFF2, PFF3 + EPI

Question 37

Qual o tempo de isolamento para sintomáticos (sínd gripal x SRAG) com ou sem teste +

Answer 37

Sintomáticos: geral, 24h sem sintomas resp ou febre

• Sínd gripal:
• covid + = 10 dias do início dos sintomas
• covid - = 24h sem sintomas resp ou febre
• SRAG:
• covid + = 20 dias do início dos sintomas ou 10 dias após 1 PCR negativo
• covid - = 20 dias do início dos sintomas ou 10 dias após 2 PCRs negativos

Question 38

Qual o tempo de isolamento após contato com casos confirmados? Em não testados e testados

Answer 38

Não testados: 14 dias após contato
Teste + = 10 dias após teste
Teste - = suspender isolamento

Question 39

Como é a prevenção da transmissão em termos de controle hospitalar (leitos etc)?

Answer 39

Idealmente quarto privativo com boa ventilação e porta fechada

• Se enfermaria, 2m entre leitos e precaução de gotícular
• Procedimento gerador de aerossol em quarto privativo com pressão negativa e antessala; mínimo de 6 trocas de ar/h (idealmente 12/h) no sistema de filtro HEPA

Question 40

Quais tipos de vacinação estão sendo desenvolvidas?

Answer 40

• Utilização de vetor viral (adenovírus): Oxford e Gamaleya (russia)
• em teoria, resposta imune contra adenovírus poderia impedir sucesso da vacina. Porém, na de oxford foi utilizado adenovírus do chimpanzé, portanto não temos resposta imune contra e não causa doença
• Vírus inativado = sinovac (china)
• mRNA = Moderna (eua) e BioNTech-Pfizer (alemanha)

Question 41

Como é a declaração de óbito por covid19? E o CID?

Answer 41

• Não utilizar “coronavírus”
• Utilizar “covid19” na causa base se caso confirmado
• Utilizar “suspeito de covid19” nos casos suspeitos
• CID: Utilizar B34.2 (coronavirus) + U07.1 (se confirmado por lab) OU U07.2 (se diagnóstico clínico/epidemiológico)