cours de Dre O

Question 1

L’équilibre: nommer les stratégies de contrôle

Answer 1

Stratégies de contrôle:
◦ Chevilles: utilisation des muscles distaux à proximaux. Utilisation des chevilles et ensuite des genoux. Garder le tronc à la verticale.
◦ Hanches: muscles proximaux des hanches et du tronc. Transmets la force aux genoux et ensuite aux chevilles. Pour une stabilité rapide.
◦ Marche: mouvements des pieds et transfert de la charge pour garder le centre de masse.

Question 2

La marche

Chez la personne âgée: patron de la marche:

Answer 2

◦ ↓ de la longueur du pas:
◦ ↓ des fléchisseurs de la hanche
◦ ↑ contraction des ischio-jambiers
◦ ↓ du soulèvement des pieds
◦ ↑ de la largeur du pas: ↑ base de support
◦ ↓ de la stabilité latérale
◦ ↓ de la capacité des abducteurs

Question 3

Programme de réadaptation: •Entraînement sensoriel-moteur

Answer 3

•Entraînement sensoriel-moteur
3 objectifs:
◦ 1. entraînement du contrôle du centre de gravité
◦ Performer des exercices avec un changement de la base de support. ◦ 2. entraînement des stratégies
◦ ↑ les réponses lors des tâches: stratégies de contrôle des hanches et chevilles.
◦ 3. entraînement multi sensoriel
◦ Utilisation des autres systèmes: fermer les yeux.

Question 4

Cartilage
Applications cliniques:
◦ Les causes du vieillissement / arthrose accélérée chez certaines personnes âgées:

Answer 4

Pauvre biomécanique:
◦ Genoux valgum, varum.
◦ Dysplasie congénitale de la hanche
◦ Glissement de l’épiphyse de la hanche
◦ Leggs Calvé Perthes

Augmentation de la demande sur l’articulation:
◦ Obésité: genou, hanche, effet systémique possible.
◦ Sport: genou (football), course à pied (hanche).
◦ Blessure: rupture du ligament croisé, fracture intra-articulaire (genou).
◦ Chirurgie: 89% des patients ayant subi une méniscectomie (genou).
Travail: station debout, flexion antérieure, marche surface inégale, soulèvement de charges, objets lourds.
◦ Autres: marteau-pilon, fermier, mineur, e.t.c.

Question 5

Arthrose et Atrophie musculaire: La cause ou la conséquence?

Answer 5

◦ La faiblesse musculaire est le signe clinique le plus souvent rencontrée et le premier à apparaître.

Question 6

Réadaptation du genou: arthrose
Attention: possibilité de «crise» d’arthrose
S&SX et Ddx

Answer 6

Genou chaud, rouge et enflé: crise inflammatoire ◦ Irradiation de la douleur et de l’œdème au mollet ◦ DDx:
◦ thrombose veineuse
◦ rupture kyste de Baker.

Question 7

Coxarthrose: Causes (7)

Answer 7

◦ Infection de la hanche à l’enfance ◦ Glissement de l’épiphyse
◦ Arthrite rhumatoïde
◦ Génétique
◦ Obésité
◦ 30 %: aucun facteur de risque

Anatomie de l’articulation
◦ 30 %: dysplasie de la hanche
◦ 30 %: acétabulum en rétroversion
◦ Ces 2 condi􏰂ons diminuent la surface de contact de la tête fémorale à l’acétabulum → répar􏰂􏰂on inégale de la pression → favorise l’usure.

Question 8

Coxarthrose: Test orthopédique classique

Answer 8

Flexion de la hanche et rotation interne.

◦ La rotation sera douloureuse et limitée. Douleur ressentie à l’aine.

Question 9

Épidémiologie

Le developpement du conflit fémoroacétabulaire symptomatique est en relation au:

Answer 9

◦ type
◦ fréquence
◦ l’intensité des activités.

Question 10

Classification en fonction de l’étiologie de la sténose spinale primaire

Answer 10

Sténose primaire: rare: 9 % des cas. • Malformation congénitale:
• Ossification prématurée de l’arche vertébrale: pédicules plus courts
• Syndrome de Morquio-Ulrich
• Exostoses osseuses
• Achondroplasie: forme plus commune de nanisme
• Idiopathique

Question 11

Classification en fonction de l’étiologie de la sténose spinale secondaire

Answer 11

Sténose secondaire, développementale:
• Combinée: développementale + dégénérative + hernie discale
• Spondylolyse et spondylolisthèse
• Iatrogène: Post laminectomie, Post fusion
• Post-traumatique
• Autres: Paget, Maladie systémique des os, Tumeurs

Question 12

Dégénérescence discale
• Quatre théories tendent d’expliquer la relation entre la douleur et la dégénérescence discale: (1ere théorie = seule avec une étoile)

Answer 12

1ère théorie: perturbation des fonctions proprioceptives des différents récepteurs articulaires (mécanorécepteurs) → une augmentation soutenue de la contraction des fibres musculaires.

2ème théorie:
• Le segment possèderai une « instabilité fonctionnelle » (d’origine non
traumatique).
• Cette hypermobilité segmentaire pourrait changer le patron de mouvement, car la longueur et la capacité des ligaments à résister aux contraintes seraient altérées, ce qui aurait pour effet de modifier la coordination musculaire.
• Ces adaptations neuromusculaires pourraient favoriser la chronicité des lombalgies et même accélérer le processus de dégénérescence

3ème théorie: .
• Fissures radiales (brisures de la matrix extra-cellulaire) engendre un processus inflammatoire qui accompagneraient la dégénérescence discale.
• Ce phénomène aussi bien physique (activités qui dégradent l’anneau fibreux sous les forces de tension et de cisaillement) que chimique (médiateurs (cytokines) du processus inflammatoire) dégrade davantage le disque pourrait altérer/stimuler les récepteurs nociceptifs du disque.
• Cette cascade pourrait être à l’origine de la douleur discogénique
• Cette sensibilisation des mécanorécepteurs et des nocicepteurs aux stress mécaniques provoquerait de la douleur et engendrait, à long terme, une augmentation du processus inflammatoire.
• Sous la dégradation du disque, il pourrait se produire une nouvelle vascularisation et innervation ce qui peut engendrer de la douleur.

4ème théorie:
• Limitation de l’apport nutritionnel via le plateau vertébral
• Activité métabolisme cellulaire: perte de la balance de la régénération cellulaire ce qui favorise la dégradation du disque.
• Ex: diabète, maladie vasculaire, cigarette…

Question 13

Sténose centrale

• Mécanisme: il existe 2 théories plausibles pour provoquer la douleur de la sténose centrale: (seule 1ere a une étoile)

Answer 13

1ère théorie:
• Cause vasculaire: diminution de l’apport nutritionnel et une diminution de l’activité neuronale des racines nerveuses. Les artères irrigant les racines nerveuses perdent leur effet vasodilatateur due à la sténose à deux niveaux adjacents.
• Il est peu probable que les symptômes soient présents si seulement un niveau est atteint.

(notes: compression canal = VS ne nourri plus racine correctement = apoptose cel = racines meurent
VÉLO STATIONNAIRE: mouliner pencher en avant pour que sang nourisse nerfs et auto-guérissent (rien qui nourri autant que le vélo)

• 2ème théorie:
• Cause compression directe: compression mécanique.
• La réduction de la claudication par la marche en flexion antérieure confirme cette théorie.
• Théorie appuyant la thérapie manuelle

Question 14

Sténoses
• Les symptômes sont à la fois _____a)_____ et _____b)______: sténose centrale et/ou latérale

• L’extension provoque:
• une _c)__ de _c)__ % du foramen intervertébral chez les sujets sains et ceux ayant de l’arthrose.
• une d) de d) % du canal central chez les sujets sains
• une e) de e) % du canal central chez les gens ayant une sténose
• L’extension provoque ___f)___ et , ___g)___ ce qui: h) et i)

Answer 14

a) dynamiques
b) structurels
c) ↓ de 20%
d) ↓ de 9 %
e) ↓ de 67 %
f) un bombement discal
g) un « bombement » des ligaments jaunes
h) accentue le rétrécissement du canal central
i) peut causer une compression des racines nerveuses latérales.

Question 15

Imageries sténose latérale

Answer 15

• Électromyographie et conduction nerveuse: EMG non spécifique:
• Anomalies trouvées bilatéralement chez 76 % des patients ayant des symptômes unilatéraux.
• 21 % des sujets asymptomatiques.
• Tests non utilisés de routine.
• Pour différencier la neuropathie périphérique de la sténose centrale.
• Aide à identifier la racine nerveuse atteinte.

Question 16

Imageries sténose latérale:

• ATTENTION!

Answer 16

L’évidence d’un canal central étroit sans information clinique ne signifie rien:
• 30% des patients de plus de 55 ans ont une sténose spinale modérée et aucun symptôme
• Chez les sujets asymptomatiques, 20 % présentent un résultat faux positif.

• Il n’y a pas de corrélation entre la symptomatologie du patient et le niveau de sténose visualisé à l’imagerie.
• Toujours traiter le patient en fonction des signes cliniques en collaboration avec l’imagerie.

en gros: vraiment exam clinique qui permet distinguer

Question 17

Facteurs de régression des hernies discales

• Pourquoi?

Answer 17

[Plus le matériel du disque est sortie, qu’il y a une rupture du ligament longitudinal postérieur et que le matériel discale est exposé à la vascularisation épidurale, plus le pronostic est favorable comparativement à un extrusion discale.] –> partie avant pas étoile

En cas de disque séquestré:
• Déshydratation et un rétrécissement du matériel discal
•Le fragment libre n’a plus de vascularisation associée, donc une perte de nutriments
• Engendre une cascade inflammatoire

Question 18

sténose
Recommandations du guide: AINS
1• Anti-inflammatoire: AINS

Answer 18

1)AINS
• Naproxen 250-500mg
• Ibuprofen 400-600 mg
• 3-4 fois par jour ou deux fois par jour 
• Traitement de 4 à 12 semaines

*Nous ne suggérons pas l’utilisation peu importe la durée.
*Aucun RCT pour la sténose spinale lombaire:
• Extrapolation des RCT – Lomblagie
• Statistiquement significatif, mais non cliniquement significatif : pas de bénéfice immédiate et à court terme comparativement à un placebo.

Question 19

sténose

Recommandations du guide: opioïde

Answer 19

Opioïde:
• Effets secondaires importants: Cognitif, Équilibre, Dépendance aux narcotiques, Surdosage, Mort

*Nous ne suggérons pas la prise d’opioïde initialement

Question 20

sténose

Recommandations du guide: relaxant musculaire

Answer 20

Relaxant musculaire:
• Tizanidin 2-4 mg 3-4 fois par jour
• Chlorzoxazone 250mg 3-4 fois par jour • 4 à 12 semaines

• Pas de RCT pour les sténoses
• Extrapolation des études de lombalgie
* Nous ne suggérons pas l’utilisation des relaxants musculaires

Question 21

sténose

Recommandations du guide: neuropathique

Answer 21

Médicament pour la douleur neuropathique:
• Pregabalin: 75 mg/jour à 600mg par jour
• Gabapentin; 300mg 3 fois par jour à 900mg 3 fois par jour
• Revue systématique, méta-analyse et guides de bonnes pratiques • Effets secondaires: étourdissement et somnolence
• Largement utilisé

• Nous ne suggérons pas l’utilisation de cette médication
• Conseil contre l’utilisation

Question 22

A randomized trial of epidural glucocorticoid injection for spinal stenosis
• Conclusion:

Answer 22

Pour le soulagement des symptômes de la sténose lombaire, l’infiltration épidural de glucocorticoïde et de lidocaïne n’apporte pas ou peu de bénéfice comparativement à l’injection seul de lidocaïne à un suivi de 6 semaines.

Question 23

sténose

Recommandations du guide: infiltration

Answer 23

• Infiltration épidurale:
*Nous ne suggérons pas l’utilisation des infiltrations pour les douleurs aiguës ni pour améliorer l’état physique.

Effets secondaires:
• Entrées sous-arachnoïdiennes
• Irritation de la racine nerveuse
• Douleur
• Inflammation
• Plus rare: diminution de la densité osseuse et augmentation du risque de fracture vertébrale.

Question 24

Traitements sténose: quand la chirurgie est-elle indiquée6

Answer 24

Chirurgie:
• Douleur dominante: lombalgie ou radiculopathie?
• Les résultats de la chirurgie sont supérieurs lorsque la douleur est dominante à la jambe et/ou aux jambes
• Non utile pour une lombalgie dominante (sauf exception: certains cas d’hernie discale)

Question 25

sténose: Quand référer pour une chirurgie?

Answer 25

• C’est une chirurgie élective
• Claudication sévère et intermittente < 100 mètres
• Nouvelle ou une progression des signes neurologiques • Absence d’amélioration des soins conservateurs
• Qualité de vie
• Objectifs du patient

Question 26

Myélopathie cervicale dégénérative

Épidémiologie:

Answer 26

◦ Plus fréquent chez les hommes (travaux physiques) et chez les asiatiques (ossification du ligament longitudinal postérieur).
◦ L’incidence (nombre de nouveaux cas par année):
◦ 1,6 cas chirurgicaux / 100 000 habitants par année
◦ La prévalence (nombre de cas): ◦ non chirurgical: inconnue *
◦ L’âge moyen des patients ayant reçu le diagnostic est entre 56 et 64 ans.

Question 27

Myélopathie cervicale dégénérative

Pathophysiologie:

Answer 27

-Combinaison d’une compression statique de la moelle épinière et d’une répétition de traumatismes dynamiques.

Question 28

Myélopathie cervicale dégénérative

définir la différence entre Pathophysiologie statique et dynamique (donner exemples)

Answer 28

Facteurs statiques – causant la sténose
Dégénérescence discale
Spondylolisthésis
Dégénérescence vertébrale: facettes articulaires, ostéophytes latéraux et postérieurs
Hypertrophie du ligament jaune
Ossification du ligament longitudinal postérieur
La dégénérescence discale engendre une diminution de la capacité du segment vertébral à maintenir la compression et transfère les charges biomécaniques aux autres segments: augmentation du stress aux structures adjacentes: plateaux cartilagineux, inflammation des articulations synoviales, hypertrophie des facettes articulaires postérieures.

Facteurs dynamiques – causant des blessures répétitives à la moelle en flexion et en extension
Dommages neuronaux: étirement des axones Ischémie par compression mécanique

Question 29

Myélopathie cervicale dégénérative
Pathophysiologie: différentes théories
◦ Une compression physique de la moelle pourrait :

Answer 29

◦ Comprimer la microvascularisation de la moelle: Endommager les cellules endothéliales
◦ Endommager la barrière hématospinale: Pourrait provoquer davantage d’inflammation au site de la lésion,mais également plus étendue.
◦ Neuro-toxicité: Présence de macrophages
◦ Apoptose cellulaire: neurones and oligodendrocytes

Question 30

Myélopathie cervicale
Histoire naturelle
Scénario clinique le plus commun:

Answer 30

◦ Longues périodes d’accalmie entrecoupées d’épisodes de déclin rapide des fonctions neurologiques.
◦ Au stade léger, environ 62% des patients n’auront pas d’augmentation des symptômes nécessitant une chirurgie sur une période de 10 ans.
◦ L’instabilité vertébrale et le mal-alignement (spondylolisthésis) sont des facteurs de mauvais pronostic.
◦ Lorsque la dégénérescence se stabilise (fusion naturelle): le patient semble s’améliorer sans intervention chirurgicale.

Question 31

Myélopathie cervicale

Présentation clinique: Dextérité (5)

Answer 31

o75 % des patients vont présenter des difficultés avec la dextérité: muscles intrinsèques de la main
oMain myélopathique:
oPositive finger escape sign (signe de l’abduction des doigts)
oGrip and release test (mouvement rapide de préhension) : 15 sec grip- and-release (N=25-30 répétitions)
oAtrophie des muscles intrinsèques de la main

Question 32

Myélopathie cervicale
Intégrité neurologique
Examen des membres supérieurs:

Answer 32

◦ Sensation: tout le long des dermatomes. aléatoire: fine et douleur
◦ Moteur: perte de force motrice /5. observer s’il y a de la spasticité
◦ Réflexes ostéotendineux: Au site de la lésion: peut être faible. En dessous de la lésion: augmentation

Signe de Hoffman:
◦ Signe de motoneurone supérieur
◦ Peut être présent chez les asymptomatiques: environ 2% de la
population
◦ Doit être performé trois fois bilatéralement
◦ La valeur prédictive positive est de 62% et la valeur prédictive négative est de 75%.
◦ Doit être utilisé avec les autres tests

Question 33

Règle de prédiction de Cook pour la myélopathie cervicale

Answer 33

Cinq critères:

1. Patient > 45 ans
2. Démarche instable
3. signe de Hoffmann
4. Réflexe cutané plantaire
5. Signe du supinateur inversé

Nombre de critères
3/5: spécificité de 99
4/5: spécificité de 100

Question 34

Diagnostic

Votre diagnostic doit regrouper ces trois éléments:

Answer 34

◦ 1 symptôme neurologique
◦ 1 signe clinique neurologique
◦ Résonnance magnétique démontrant de la compression: un ou plusieurs signes
◦ Aplatissement de la moelle antéro-postérieur
◦ Diminution du liquide céphalo-rachidien au même niveau
◦ Myelomalacia*: augmentation de l’intensité du signal

Parfois la compression est présente depuis très longtemps et la moelle a su s’adapter à la compression.

Question 35

Diagnostics différentiels

Lésions compressives de la moelle:

Answer 35

◦ Abcès épidural
◦ Néoplasme:
◦ Colonne vertébrale: épendymome
◦ Du cortex
◦ Sclérose en plaque
◦ Syringomyélie
◦ Sclérose latérale amyotrophique (Lou-Gehrig ou de Charcot)
◦ Infection
◦ Traumatisme
◦ Maladies métaboliques: ex: déficience en Vit B12
◦ Myélite radique