Cours #9 Flashcards
Qui a accès au dossier médical? (2)
Intervenants concernés
Intervenants non concernés peuvent avoir accès avec consentement
Définition de la note d’évolution infirmière
Compte rendu descriptif de l’état de l’individu
Pertinente, descriptive, objective, neutre
Généralité sur le dossier (3)
Moyen de communication
Utilisé pour la recherche
Source de données statistiques
Importance légale de la note (3)
Obligation légale de l’infirmière
Servir de preuve en cas de poursuite judiciaire
Aide à protéger le soignant, le soigné, et l’établissement
Qualités de la note (7)
Pertinente
Véridique
Complète
Chronologique
Sans fautes
Précise
Lisible
Indicateurs de la qualité de la note (3)
Tjrs relative à la personne soignée
Informe des soins prodigués
Informe des réactions de l’individu
Contenu des notes infirmières (3)
- Description d’une situation clinique problématique (complication, détérioration)
2.description des activités de soins - Description de la réponse du client
Abréviations acceptées (4)
- Respecte certaines règles
- Une Seule signification
- Reconnue et acceptée
- Pas porter à confusion de la note
Quoi ne pas écrire dans notes (4)
Remarques défensives
Blâmes envers les autres
Problèmes administratifs
Problèmes avec matériels
Principes généraux de rédactions (7)
Date/heure moment de l’observation
Date selon: année, mois, date
Pas rédiger en avance
Rédiger au présent
Tout ce qui est interprétable pas le mettre sauf sommeil
Tracer un trait et mettre entre () le passage à retirer
Tracer trait dans espace vide
M OU R
écrire des notes dès le début du quart de travail
Mythe
M OU R
faire une note chaque heure pour prouver que la personne a été vue régulièrement
Mythe
M OU R
Ce n’est pas la longueur note qui réflexe sa qualité
Mythe = richesses infos
Pertinence des données
Précision des détails
