Cours 4 - Dysphonies hyperfonctionnelles Flashcards
Quels sont des exemples de facteurs pouvant mener à une réponse d’hyperfonction transitoire (normale) ?
- Augmentation de la demande vocale (durée, intensité)
- Stress
- Infection des voies respiratoires
Est-ce que l’hyperfonction transitoire peut devenir chronique ?
Oui, l’hyperfonction transitoire devient chronique pour créer les dysphonies hyperfonctionnelles.
Quels sont les types de dysphonies hyperfonctionnelles ?
-Phonotraumatiques
*Lésion focale
*Lésion diffuse
-Non phonotraumatique
Qu’est-ce que dysphonie phonotraumtique ?
-Trauma au tissu des plis vocaux causé par la phonation
-Cause un changement structurel (lésion)
Quelles sont les pathologies structurelles potentiellement phonotraumtiques ?
-Nodules vocaux
-Polype
-Granulome/ulcère de contact
-Oedème de Reinke
-Hémorragie cordale
Qu’est-ce qu’on voit quand on parle de nodules ?
- Deux lésions bilatérales
- Au 1/3 antérieur de la longueur des plis vocaux (stress de l’impact vibrationnel est plus élevé) = car l’impact de la vibration est plus fort à cet endroit.
- Fermeture glottique incomplète
- Phase aiguë: mous et oedémateux
- Phase chronique: durs, blancs, fibreux (peut quand même avoir des résultats avec la thérapie vocale)
Quelle est l’histologie des nodules ?
- Dans la couche superficielle de la lamina propria
- Fibrose
Quels sont les symptômes des nodules vocaux ?
- Apparition progressive de la dysphonie
- Voix rauque
- Voix éteinte
- Coupures dans le registre vocal (aigu)
- Sensation d’effort vocal
- Sensation de corps étranger dans la gorge (globus pharyngé)
- Voix plus grave
- Qualité vocale imprévisible
Quels sont les facteurs contribuants aux nodules vocaux ?
1- Stress causé par l’impact de la vibration (Augmenté par une plus grande pression sous-glottique + Augmenté par une plus grande adduction des plis vocaux + Augmenté par une grande demande vocale (plus de temps de phonation) + Plus fréquents chez les femmes et les enfants) = Fréquence plus élevé, donc plus de fréquence par seconde
2-Déshydratation
3-Irritants (Reflux, fumée, allergènes)
4-Histoire personnelle (et familiale… nous ne pouvons pas dire que c’est génétique, mais un lien avec la culture familiale).
Quelle est la prise en charge pour les nodules vocaux ?
- Thérapie vocale (Priorité : diminuer le stress de l’impact en favorisant des plis vocaux qui se touchent à peine + favoriser une meilleure hygiène vocale)
- Chirurgie si nécessaire (risque d’avoir du tissus cicatriciel)
Qu’est-ce qu’on voit quand on parle de polype ?
- Lésion plus grosse qu’un nodule
- Vascularisée (Donc rougeâtre)
- Lésion souvent unilatérale (Réaction possible sur le pli vocal opposé peut se créer en réaction au nodule sur l’autre pli vocal)
- Pédiculé (rempli de liquide) ou sessile (selon la grosseur de la base)
Quels sont les symptômes des polypes ?
- Symptômes similaires aux nodules
o Voix rauque et éteinte – plus sévère
o Sensation de corps étranger dans la gorge - Affecte la symétrie de la vibration
o Pourquoi? Masse différente, donc densité différente = affecte la qualité vocal, onde apériodique = jitter et shimmer (voix rauque, pas clair)
Quels sont les facteurs contribuants aux polypes ?
- Le début de la dysphonie est souvent soudain
o Parfois un seul événement traumatique, surtout dans le cas des polypes hémorragiques - Souvent présence d’irritants comme la fumée de cigarette
o Si la lésion est diffuse, on parle de « dégénération polypoïde » (oedème de Reinke) commun chez les fumeurs
Quelle est la prise en charge des polypes ?
- Thérapie vocale
- Polype hémorragique: attention aux médicaments (car certains peuvent favoriser le serrement) qui favorisent le saignement
- Chirurgie souvent nécessaire
o Suivi orthophonique pré- et post-chirurgie
Qu’est-ce qu’on voit quand on parle de kyste intra-cordal ?
o Bosse blanche ou jaunâtre
o Sur le rebord libre (ce qu’on voit vibrer) du pli vocal (parfois sur le dessus)
o Unilatéral
Possibilité d’une lésion réactive controlatérale, ou même d’une forme concave
Quels sont les symptômes du kyste intracordal ?
- Voix plus grave
- Voix rauque
- Fatigue vocale
- Diplophonie (Avoir 2 fréquences fondamentales en même temps)
Quels sont les facteurs contribuants au kyste intracordale ?
- Épidermique
- Peut être causé par une anomalie congénitale: des cellules épithéliales se retrouvent sous l’épithélium dès la naissance
- Phonotrauma: des cellules épithéliales se retrouvent coincées sous l’épithélium lors de la guérison de la muqueuse
o L’emplacement de la lésion porte à croire que le stress de l’impact est en jeu (1/3 antérieur des plis vocaux) - Muqueux
o Un conduit bloqué cause la rétention de mucus
o Non relié au mode de phonation
Quelle est la prise en charge pour le kyste intracordale ?
- La thérapie vocale par elle-même ne fera pas faire disparaître le kyste
- Chirurgie (on se dirige plus vers là)
o Peut causer du tissu cicatriciel - Thérapie pré-/post-chirurgie
o Dans les cas de kyste épidermique, on vise à éliminer de futurs phonotraumas
o On vise aussi à optimiser la phonation malgré le tissu cicatriciel - aider à rétablir l’onde muqueuse
Qu’est-ce qu’on voit quand on parle de granulome/ulcère de contact ?
- Lésion au niveau de l’apophyse vocale
o Unilatéral ou bilatéral
o Souvent une concavité du côté opposé (si unilatéral)
Quels sont les symptômes du granulome/ulcère de contact
- Voix grave
- Sensation de corps étranger dans la gorge
- Raclement de gorge
- Fatigue vocale
- Possiblement de la douleur qui irradie vers la mâchoire et l’oreille
- Voix rauque et/ou éteinte
- Potentiellement sans symptômes audibles
Quels sont les facteurs contribuants au granulome/ulcère de contact ?
- Reflux gastro-oesophagien
o Les aryténoïdes sont exposés à l’acide de l’estomac - Phonotrauma
o Registre grave (les aryténoïdes seraient sujets à un frottement plus important)
o Voix « pressée » (les aryténoïdes sont plus rapprochés)
o Raclement de gorge excessif & toux chronique - Intubation (tube endo-trachéal) Blessure ou irritation car le tube passe entre les plis vocaux
Quelle est la prise en charge du granulome/ulcère de contact ?
- Chirurgie
o Mais la récurrence est fréquente - Parfois se détachent par eux-mêmes (mais peut prendre plusieurs semaines)
- Traiter le reflux gastrique (et autres sources d’irritation)
- Orthophonie
o Réduire les comportements de raclement/toux chronique
o Thérapie vocale pour travailler l’adduction et le registre
Qu’est-ce qu’on voit quand on parle d’oedème de Reinke ?
o Version diffuse du polype
o Bilatéral mais asymétrique
o Contour convexe des plis vocaux (Ont l’air bombé)
o Pâle et presque translucide
o Plis vocaux « mous »
Quels sont les symptômes de l’oedeme de Reinke ?
- Voix grave (la masse des plis vocaux est augmentée)
- Voix rauque
- Parfois phonation involontaire sur inspiration (Les CV sont tellement proches que ça peut faire de la phonation)
- Obstruction respiratoire partielle possible
Quels sont les facteurs contribuants à l’oedème de reinke ?
- Survient surtout chez les femmes d’un certain âge
o Plus apparent (au niveau de la tonalité de la voix)
o Rôle possible des hormones (à la ménopause) - Irritants
o Cigarette
o Alcool
o Reflux gastrique - Combinaison phonotrauma + irritants
Quelle est la prise en charge pour l’oedeme de reinke ?
- Éliminer les irritants
o Cessation de la cigarette
o Contrôler le reflux gastrique - Orthophonie peut aider à améliorer la qualité vocale
- Chirurgie dans certains cas
o Impératif si obstruction respiratoire
Que voit-on quand on parle d’hémorragie cordale ?
o Rougeur sur toute la longueur du pli vocal ou sur une partie
o Habituellement unilatérale mais peut être bilatérale
o Réduction de l’onde muqueuse (pli vocal plus rigide)
o Rebord libre du pli vocal est droit (contrairement au polype hémorragique)
Quels sont les symptomes de l’hemorragie cordale ?
- Voix rauque
- Aphonie intermittente (Le PV a été perdu sa vibration, car c’est rigide)
- Perte de registre vocal
- Douleur (surtout au moment du trauma)
- Fatigue vocale
- Sensation d’effort pour produire la voix
Quels sont les facteurs contribuants à l’hémorragie cordale ?
- Souvent le résultat d’un épisode traumatique
o Cri
o Toux intense (ex. : post-pneumonie) - Combinaison phonotrauma + médicaments/produits naturels favorisant le saignement
o Anticoagulants
o Ginko Biloba
o AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Ibuprofène
o Usage prolongé de stéroïdes inhalés
Quelle est la prise en charge pour l’hémorragie cordale ?
- Repos vocal
- Cesser les produits favorisant le saignement
- Thérapie vocale
- Importance du suivi
Quels sont les symptômes des dysphonies non-phonotraumatiques ?
- Fatigue vocale
- Douleur
- Changements dans la qualité vocale
- Sensation de globus (Sensation d’avoir une boule dans la gorge, comme du mucus, ne veut pas nécessairement dire qu’il y en a).
- Difficulté à projeter et moduler la voix
- Stress associé (est-ce que c’est le stress qui cause le trouble de voix ou le trouble de voix qui amène du stress… on ne sait pas …)
Quel est le diagnostique des dysphonies non-phonotraumatiques ?
-Diagnostic d’exclusion :
* Absence de lésion
* Absence d’origine psychogénique
* Absence d’origine neurologique
-Diagnostic d’inclusion :
* Mouvements/configuration atypique des plis vocaux (Potentiellement associés avec une tension musculaire élevée des muscles intrinsèques et extrinsèques du larynx)
Quels sont les types de configuration laryngées des dysphonies non-phonotraumatiques ?
- Gap postérieur (contraction isométrique)
o Activité du crico-aryténoïdien postérieur pendant la phonation (muscle d’abduction)
o Mais… un petit gap est considéré normal chez les femmes - Compression médio-latérale
o Au niveau des plis vocaux
o Au niveau des faux plis vocaux - Compression antéro-postérieure (peut être vu chez les chanteurs pour aller chercher une voix plus haute de façon saine)
o Au niveau supraglottique
o Mais…peut aussi être observé chez les chanteurs
Quels sont les mécanismes répertoriés des dysphonies non-phonotraumatiques ?
- Psychosociaux (Stress = moment d’inhibition = ça me cause du stress, je ne veux donc pas parler)
- Végétatifs (système nerveux autonome) (Réponse fight or flight)
- Sensorimoteurs (Intégration auditive différente sans trouble de voix)
- Respiratoires (Début de phrase sur un volume pulmonaire plus bas)
- Posturaux
- Inflammatoires (Reflux gastrique)
- Neuromusculaires (Plutôt une conséquence, muscles intrinsèques du larynx plus activés)
Que sont les dysphonies hypofonctionnelles ?
Dysphonies d’origine neurogénique (certaines sont hypofonctionnelles mais pas toutes!)
Dysphonie liée au vieillissement
Autre
Quelles sont les considérations en thérapie indirecte ?
-Considérations :
* Typiquement, beaucoup de “do’s and don’ts”
o Ne râcle pas ta gorge
o Ne tousse pas
o Bois beaucoup d’eau
o Ne parle pas fort
o Ne parle pas quand c’est bruyant
o N’appelle pas quelqu’un de loin
o Ne fume pas
o Relaxe tes muscles
o Etc.
*Les conseils d’hygiène vocales doivent demeurer personnalisés
* Mais… des études ont démontré que la thérapie indirecte utilisée seule n’est pas très efficace
* PEUT FONCTIONNER SEUL, MAIS JUSTE EN PRÉVENTION.
* Puis, des chercheurs ont testé une version améliorée de la thérapie indirecte:
o Un programme personnalisé et ciblé
o Favoriserait la motivation et l’adhésion (moins décourageant!)
-Au niveau de la PRÉVENTION (chez des étudiants en enseignement sans trouble de la voix), un programme cibée d’hygiène vocale pourrait prévenir le développement de symptômes vocaux
-Considérations :
1- Il n’est pas recommandé de se limiter à de la thérapie indirecte pour les patients avec un trouble vocal
2- Lorsque la thérapie indirecte est utilisée, elle devrait être ciblée, personnalisée, et réaliste pour le patient
Quels sont les 3 grands aspects de la thérapie indirecte ?
hydratation
inflammation
comportements vocaux
Quels sont les 3 grands aspects de la thérapie indirecte - l’hydratation ?
-Eau
-Humidificateur
-Bain de vapeur
-réduction du chauffage
-Respiration nasale
-Réduire l’alcool et le café
-Contrôle de l’humidité dans l’environnement (45 à 55%)
Quels sont les 3 grands aspects de la thérapie indirecte - l’inflammation ?
-Reflux laryngo-pharyngé (RLP):
* Réduire les mets épicés ou acides
* Réduire la cafféine
* Réduire l’alcool
* Ne pas se coucher tout de suite après avoir mangé
* Prendre de la médication anti-reflux
* Relever la tête pendant le sommeil
-Réduire exposition: fumée, produits toxiques, allergènes (prendre médication si nécessaire). Améliorer la ventilation si nécessaire et si possible…
*N’oubliez pas de cibler avec le patient !
Quels sont les 3 grands aspects de la thérapie indirecte - les comportements vocaux ?
-Réduire les comportements potentiellement phonotraumatiques
-Expliquer pourquoi ils sont néfastes pour les plis vocaux
-Idéalement offrir des suggestions de remplacement
* (Réduire la charge vocale en soi n’est pas toujours possible ou désiré)
-Exemples:
* Crier dans un match de soccer
* Crier pour attirer l’attention des élèves en classe
En thérapie directe, quels sont les éléments de l’approche traditionnelle ?
- Liste de techniques de ”facilitation”
- Beaucoup d’essais et erreurs
- Les listes peuvent être sécurisantes, mais les techniques ne sont pas toutes basées sur des données probantes
- Ces techniques peuvent tout de même être utiles à avoir dans votre “coffre à outils”
En thérapie directe, quelles sont des exemples de techniques de facilitation ?
- Mastication
- Augmenter l’articulation
- Ouverture de la mandibule pendant la parole
- Respiration abdominale (diaphragmatique)
- Changer la tonalité
- Changer la position de la langue
- Bâillements-soupirs
- Sirène (pour la flexibilité des plis vocaux, ressemble à des glissando)
- Voix dicrotte (glottal fry) (voix sexy)
- Trilles labiales et linguales (+ faire un son après)
- Initiations douces (réduction des attaques glottiques)
Quels sont les problèmes avec les listes ?
- La théorie derrière certains de ces exercices n’est pas toujours claire
- Recherche très limitée (presqu’inexistante) sur les effets individuels de ces exercices
o Plusieurs études ont testé l’effet de la thérapie vocale traditionnelle (=un amalgame de techniques de facilitation).
o En plus d’être nombreuses, les techniques ne sont pas toujours spécifiées dans les études
o Phénomène de la boîte noire
Quelles sont les thérapies directes pour les troubles de voix hyperfonctionnels ?
-voix résonante
-SOVTE
-Flow phonation
Quels sont les aspects de la thérapie directe - voix résonante ?
o Le but est d’optimiser la voix
(1) Voix forte (demande une augmentation d’une pression sous-glottique et la compression médiane des plis vcoaux, mais cela augmente le stress…, quoi faire ?)
(2) Risque réduit de blessures phonotraumatiques
(3) Sensation d’effort vocal limitée
o Comment est-ce qu’on augmente l’intensité de la voix?
Configuration laryngée, environ 0,6-0,7 mm entre les apophyses vocales (des plis vocaux en quasi adduction/abduction = se touchent à peine)
o Perceptuellement, la voix résonante est produite:
avec une sensation de vibrations à l’avant du visage
avec une sensation de voix facile à produire
*Faire du humming
o Entraînée d’abord avec des consonnes voisées qui peuvent être tenues
m, n, z, j, v
o Ensuite généralisée aux mots, phrases et conversations tout en maintenant les sensations de vibration et la resonance de la voix
o Importante du feedback kinesthétique et auditif
o Programme :
LMRVT, formation, comprend plusieurs exercices de résonance, exercices préalables (car conscience corporelle parfois difficile pour certains patients)
Quels sont les aspects de la thérapie directe - SOVTE ?
o Phonation dans une paille
o Exercices de fonction vocale
o Implique un rétrécissement au niveau du conduit vocal
Il y a plusieurs façons d’obtenir ce rétrécissement (diapo suivante)
En clinique, SOVTEs réfère souvent à:
Phonation dans une paille
Dans l’air
Dans l’eau
o Effets biomécaniques :
Favorise l’abduction des plis vocaux à cause d’une plus grande pression orale et intra-glottique (entre les plis vocaux) = Aide à séparer les plis vocaux avec la pression intra-glottique
Facilite la vibration et l’amplitude vibratoire, à cause de la plus grande pression intra-glottique
Et donc augmente l’intensité
Réduit la pression sous-glottique minimale necessaire pour produire la voix
o Effets perceptuels :
Réduit la sensation d’effort vocal
Augmente l’intensité vocale et la qualité vocale
Les effets sont immédiats et peuvent persister, mais s’estompent avec le temps (importance de la généralisation à la parole) = on peut même graduellement enlever la paille en tentant de garder le son
Les effets diffèrent selon:
* La longueur de la paille
* Le diamètre de la paille
* La quantité d’eau (si dans l’eau)
* Le matériel de la paille
o Pailles en silicone (versus verre)= plus grande oscillation de la pression orale=sensation de massage des parois pharyngées (LaxVox)
o Plus la paille est longue, étroite, et profonde, plus la resistance à l’air augmente et ça demande un effort et augmente:
Poral
Pintra-glottique
Psous-glottique
Donc attention, si la paille est trop longue ou trop étroite, à un certain point ça va demander trop d’effort (car la Pintra-glottique va être trop grande)
o Pour les patients avec hyperfonction, quantité d’eau optimale: 4-6 cm
o Exemples de tâches :
Glissandos
Exercices d’accentuation (variations de l’intensité en utilisant les muscles abdominaux)
Chantonner (variations de tonalité et d’intensité)
Vocaliser sur lecture de phrases, de texte
o Exercices de fonction vocale :
Un type particulier de SOVTE
Produit avec les lèvres très arrondies
Travaille aussi l’appareil respiratoire (car les sons sont soutenus)
(On y revient dans le prochain cours)
Quels sont les aspects de la thérapie directe - flow phonation ?
*Utile quand on commence en post-chirurgie
*Ex : on parle comme si on disait une info confidentielle ou comme si on parlait dans un spa
+ voir diapos à cet effet
Quelles est la toute nouvelle approche ?
massages laryngés
