Contraception hormonale régulière Flashcards
Pour chaque tranche de ____ naissances vivantes, on dénombre ___ avortements provoqués.
- 100
- 31
L’EE possède une forte activité ____, affinité pour ____ et long temps de demie-vie
- oestrogènique
- endomètre (réduit saignements irréguliers)
Quel est l’oestrogène utilisé dans tous les contraceptifs oraux combinés (CHC) ?
Éthinyestradiol (plus ou moins vrai à partir de juillet 2021)
Quel progestatif de 2e génération contient une forte activité progestative et androgénique ?
Levonorgestrel
Quel progestatif de 4e génération contient une activité anti-andrognique ?
Drospirenone
Quel progestatif contient la plus forte activité anti-androgénique et anti-minéralocorticoïde ?
Acétate de cytprotérone
Quel progestatif contient la plus forte activité anti-minéralocorticoïde ?
Medroxyprogestérone
Quels sont les CHC ?
- COC
- Anneau vaginal (Nuvaring)
- Timbre transdermique (Ella)
Mécanisme d’action oestrogène
- Diminue FSH
- Empêche folliculogénèse
- stabilise l’endomètre
Mécanisme d’action progestatifs
- Épaississement de la glaire cervicale
- Bloque le pic de LH
- Inhibe la prolifération de l’endomètre (atrophie)
Quels sont les COC anti-androgénique
- Diane-35 (cyprotérone)
- Yaz et Yasmin (drospirenone)
Quelle génération de COC présente le plus fort taux de EE ?
Première génération (norethindrone)
- Brevicon
- Loestrin
- Minestrin
COC de 2e et 3e génération
2e --> levonorgestrel - Alesse - Min-ovral 3e --> Desogestrel - Marvelon
Définition d’une COC biphasique
26 pilules actives et 2 placebos –> prise en continue possible mais chance de saignements irréguliers
- Lolo (1-0 mg)
- Synphasic
Définition d’une COC triphasique
3 séries de 7 cos avec 7 placebos contenant des doses augmentées de EE (30-40-30) - Trinquilar Autres COC : - Tri jordyna - Linessa - Tricira Lo
Définition COC longue durée
84 pilules avec 7 placebos et 7 pilules de EE
- Seasonale
- Seasonique (30-10)
- forte activité androgénique
Qu’est-ce que le Nuvaring ?
Anneau vaginal (libération lente) qui se conserve à température pièce ad 4 mois, ne contient pas de latex et F oestrogène = 100 %
Quels sont les 2 options pour Nuvaring ?
- Port 21 jours ou 28 jours, puis 7 jours PSH
- -> si retard dans la PSH (>7 jours) : méthode d’appoint x 7 jours - Prise en continue sans PSH (port 28j puis remplacer)
Nuvaring et Relation sexuelle
Ne pas enlever
si dérange –> retirer max 3 h remettre tout de suite après RS
Nouveau produit Annovera : particularité ?
Couverture ad 13 cycles de 21 jours/7jours PSH (1 an)
Timbre Evra type de libération
Libération quotidienne
absorption cutanée avec plateau en 48h à partir de l’application
Posologie timbre Evra
1 timbre/semaine x 3 sems puis PSH 7 jours ou utilisation en continue
couverture ad 9 jours GROS MAX
Zones d’application timbres
- fesse
- haut du bras
- haut du dos
- partie basse de l’abdomen
- ** FAVORISER ROTATION DES SITES
Quels sont les contraceptifs avec progestatifs seuls
- pilule avec progestatif seul (PPS)
- Injection d’acétate de médroxyprogestéroe-retard (depo-provera)
- SIU-LNG (mirena)
- IMP-ENG (Nexplanon –> étonogestrel)
mécanisme d’action PPS
À faible dose, épaississement de la glaire cervicale (ovulation pas nécessaire inhibé)
mécanisme d’action AMPR, IMP-ENG
Forte dose, épaississement de la glaire cervicale ET bloque pic de la LH +GnRH, limite transport tubulaire et atrophie de l’endomètre
Particularité de Micronor (norethindrone)
- PRISE EN CONTINUE
- Prise +/- 1h chaque jour (OBSERVANCE)
- Efficacité diminuée si retard de 3h ou plus
Injection depo-provera (AMPR) particularité
IM (deltoïde ou fessier) répéter aux 10-13 semaines
** si retard de plus de 14 semaines voir algorithme diapo 25
Posologie Nexplanon
- efficace ad 3 ans
COVID-19
Non-obèse : 5 ans
obèse : ad 4 ans
Mécanisme d’action SIU-LNG
- Épaississement de la glaire cervicale
- Atrophie de l’endomètre
- Dispositif inhibe transport sptz impact négatif sur ovulation + nidation
- Pourrait inhiber ovulation
Différence entre Kyleena et Mirena
Kyleena –> nullipare
Mirena –> Multipare
Mécanisme d’action DIU-CU (stérilet de cuivre)
- Sans hormones
- Spermatotoxicité (cuivre)
- Augmente apoptosis des ovocytes
- Réaction inflammatoire stérile
- Altération de la réceptivité de l’endomètre
Avantages reliés aux CHC
Réduction de :
- Syndrome prémenstruel
- Flux menstruel
- Acné et hirsutisme
- Risque cancer de l’ovaire et endomètre
- Dysménorrhées
- Sx liés à l’endométriose
Anneau vs timbre vs COC
- Saignements menstruels de plus courte durée pour l’anneau
- Efficacité pour réduction de sx endométriose plus grand pour anneau vs COC
- Moins de saignements prévus pour anneau vs timbre
Avantages reliés au progestatif de faible dose (PPS)
- Diminution perte de sang
- Diminution flux menstruel
- Diminution dysménorrhée
- Diminution fréquence et gravité des migraines
Avantages reliés au progestatif de forte dose
- Diminution perte de sang plus importante
- Aménorrhée
- Diminution cancer de l’endomètre
- Diminution SIP
- Diminution myomes ou fibromes utérins ** AMPR
- Diminution sx endométriose
- SIU-LNG seul à réduire à long terme risque de cancer du col
Avantages DIU-CU
- Protection contre cancer de l’endomètre
- Pourrait réduire risque cancer du col
- Certains DIU-CU pourrait laissé en place ad 12 ans
Conclusions TEV SOGC et ACOG
SOGC : Pas possible de favoriser un traitement à un autre en raison du manque de preuves et impossibilité de faire une corrélation
ACOG : Risque plus élevé avec Drospireonone mais risque en général avec COC beaucoup plus faible qu’en grossesse
Conclusions avec Estétrol (E4)
Impossible pour le moment de dire si E4 a moins de risques de TEV. Même contre-indications que EE
Quelles sont les conclusions concernant la contraception hormonale et le cancer du sein ?
- Le risque de cancer du sein et de la mortalité y étant associée n’est pas plus élevé chez les utilisatrices de CHC que chez les non-utilisatrices
Selon la SOGC, aucun lien causalité n’a été établi entre les COC et le cancer _____
Préventions ?
du col de l’utérus
- Vaccination contre le VPH et cessation tabagique car tabagisme semble être un facteur déclencheur
Quelles sont les recommandations pour l’AMPR en lien avec la déminéralisation osseuse
- Optimiser calcium/vitamine D si nécessaire
- Exercices de mise en charge et réduire consommation cigarettes, caféine, alcool pour augmenter santé osseuse
- *AMPR provoque état hypo-oestrogénique apportant une diminution de la minéralisation osseuse (diminution DMO plus forte pendant la première année)
Quelles sont les recommandations pour les CHC en lien avec la déminéralisation osseuse
- Proposer d’emblée COC avec 30-35ug de EE (timbres et anneaux ok)
Quelle est la seule option à risque potentiel de prise de poids et pourquoi ?
AMPR
- 2,5 kg première année ad 3,6kg sur 2 ans
- adolescentes qui font de l’embonpoint sont plus à risque de prendre du poids vs celles qui n’ont font pas.
Quels sont les signaux d’alertes ? (drapeaux rouges)
- Douleurs abdominales sévères
- Douleur dans la poitrine, dyspnée et saignements de nez
- Maux de tête
- Problèmes ophtalmiques, vision brouillée, scotomes et perte de vision.
- Douleurs aux jambes (mollet/cuisse)
Les méthodes les plus efficaces pour la contraception sont :
- Implant (IMP-ENG)
- SIU (DIU)
- Vasectomie et hystérectomie
Quelles sont les contraceptions à longue durée ?
- SIU-LNG
- DIU-CU
- IMP-ENG
- faible taux d’échec, agissent de manière continue et sont réversibles**
Quelles sont les contraceptions à courte durée ?
- COC
- Timbre
- Anneau
- AMPR
- *deuxième intention car dépend adhésion, AMPR dépend moins de l’utilisatrice**
Quel est le risque attribué à l’obésité?
- Possible diminution de l’efficacité des contraceptifs
- Augmentation du risque de MCV
Conclusions sur obésité avec COC
Pas de diminution de l’efficacité (bémol pour IMC > 35 avec la lolo)
–> risques vs bénéfices car risque MCV 2-3 fois plus grand
Conclusions sur obésité avec PPS :
- aucune étude réalisée pour contraception (zone grise)
- Profil d,Innocuité favorable pour MCV
Conclusions sur obésité avec AMPR :
Pas d’impact sur efficacité, mais faire attention au gain pondéral (augmentation MCV)
Conclusions sur obésité avec IMP-ENG
Indice de Pearl de 0,0
Conclusions sur obésité avec timbre
à éviter selon SOGC car efficacité diminuée avec IMC > 30
Conclusions sur obésité avec anneau
Efficace
IMC > 39,9 –> suppression développement folliculaire et inhibition de l’ovulation
Conclusions sur obésité avec CIU
Pas d’effet sur SIU-LNG et DIU-CU car effet local
DIU-CU –> contraception d’urgence si Ella et Plan B pas possible
Quel est le risque exposé en lien avec le tabagisme ?
- Augmentation de l’incidence de l’infarctus du myocarde avec les CHC
Quelle est la conduite proposée chez les femmes fumeuses voulant un contraceptif ?
Femme < 35 ans
- Ok pour toutes les formes de contraceptifs
Femme > 35 ans
- Éviter EE ou E4
- Précaution si plus de 15 cigs/jour
- Offrir d’emblée : IMP-ENG, SIU-LNG, DIU-CU, AMPR et PPS
Quel est le risque associé avec les contraceptifs et post-partum
- Augmentation des TEV avec utilisation d’oestrogènes exogènes (état d’hypercoagulation ++ 3 semaines post-partum)
Quelles sont les recommandations chez une femme post-partum qui n’allaite pas ?
< 21 jours à 29 jours : PPS, AMPR, IMP-ENG
30 à 42 jours : PPS, AMPR, IMP-ENG, SIU-LNG et DIU-CU
> 42 jours : TOUS
Quelles sont les recommandations chez une femme post-partum qui allaite ?
< 21 jours à 29 jours : plus ou moins PPS, AMPR, IMP-ENG, SIU-LNG et DIU-CU
30 jours et plus : PPS, AMPR, IMP-ENG, SIU-LNG et DIU-CU sans problèmes
Quel est le risque associé avec les contraceptifs et allaitement ?
Diminution de la lactogénèse (possible diminution du gain pondéral de l’enfant)
Quelles sont les recommandations chez une femme qui allaitent
- Attendre un minimum de 6 semaines avant de donner un CHC
- Possibilité de donner une PPS ou AMPR post-partum
- Contraceptifs hormonaux sont sécuritaires durant l’allaitement.
Quelles sont les recommandations chez les femmes migraineuses AVEC AURA
- Favoriser les contraceptifs progestatifs seulement, car C-I absolue peu importe la manifestation neurologique
Quelles sont les recommandations chez les femmes migraineuses SANS AURA
- Tous contraceptifs sont acceptables (si aucun autre facteur d’AVC)
- Si augmentation intensité ou manifestations neurologiques : cesser toutes options à base d’oestrogènes
Quoi favoriser pour ATCD familiale de cancer du sein ou ATCD personnel de tumeurs ou masses non cancéreuses
- toutes formes de contraceptifs
Quoi favoriser pour ATCD personnel de cancer du sein
- Favoriser DIU-Cu à moins d’avis d’expert contraire
- C-I pour méthode à base d’hormones
certains anticonvulsants peuvent _______ l’efficacité du contraceptif hormonal
Exemple fréquent :
- diminuer
- -> lamotrigine
Quelles sont les recommandations pour les personnes ayant subit une procédure impliquant la malabsorption (chirurgie bariatrique)
- Éviter contraceptifs oraux
- Favoriser CIU, AMPR, Timbre, Anneau et IMP
Quelles sont les recommandations pour les personnes ayant subit une procédure restrictive
- Toutes les options contraceptives peuvent être envisagées car n’amènent pas d’absorption erratique
Quels sont les effets indésirables possibles de la contraception ?
- Céphalées
- Mastalgie
- Acné
- Aménorrhée
- Métrorragie
- Douleur
- Troubles de l’humeur
- Nausées
- Libido
- Chloasma
Effets indésirables associés à l’oestrogène
- Nausées
- Mastalgie
- Céphalées
- Rétention d’eau
- Chloasma
Effets indésirables associés au progestatif
- Variations de l’humeur
- Diminution libido
- Mastalgie
- Constipation, ballonnements
- Acné
- Saignements irréguliers
- Aménorrhée
Effets indésirables associés à l’androgénique
- Acné
- Hirsutisme
- Peau grasse
- Variations de l’humeur
Si céphalées surviennent durant la période sans hormones, proposer :
- COC pris en continu
- Raccourcir PSH à max 4 jours
- Diminution des EE
Si céphalées surviennent indépendamment de la période sans hormones, proposer :
- diminution du dosage des EE (Lolo, Yaz)
- PPS
Si mastalgie, favoriser :
1.
2.
- CHC ayant une activité oestrogénique plus faible (CHC avec moins de EE ou changer pour anneau vaginal)
ÉVITER LE TIMBRE - CHC ayant une activité progestative plus faible (1ère génération : noréthindrone ou éthynodiol d’acétate)
proposer drospirénone ou PPS
Si acné, proposer
** COC ayant un plus grand dosage en EE (diminution de la testostérone car augmentation de la SHBG
Si aménorrhée non acceptable, favoriser les options :
- COC avec dosage plus élevé en EE
- Timbre transdermique
- CHC avec progestatif moindre
- ajout temporaire d’oestrogènes conjugués (0,625-1,25) ou 17-B-estradiol (1-2 mg) PO die x 10j
Les métrorragies et saignement irréguliers sont plus fréquents avec ____ et moins fréquent avec _____
- COC ayant 20ug d’EE et moins
- anneau vaginal
Si métrorragies persistent, il faut…
RÉFÉRER AU MD OU IPS
Intervention (CHC) à proposer si métrorragies :
1.
2.
3.
- CHC avec plus de EE ou utiliser progestatif de 2e génération
- si saignements abondants en fin de cycle –> PSH de 3 à 4 jours
- Proposer Seasonique ou prendre 2mg die x 7 jours durant placebo de Estrace
Quoi faire si spotting en raison de la prise en continue ?
- proposer une PSH de 4-7 jours prn après prise de contraception x 3 mois
Particularité des saignements avec les CIU
SIU-LNG : saignements irréguliers dans les premiers 3 à 6 mois mais diminution des jours de saignement à long terme
DIU-Cu : Augmentation du flot menstruel, augmentation de la durée des menstruations et augmentation des symptômes de dysménorrhée.
Intervention (SIU-LNG) à proposer si métrorragies :
- ajouter COC pendant 1 à 3 mois
- Estrace 1 mg-2 mg PO DIE ou timbre (Climara) die x 28j
- Advil 800 mg BID x 5j ou celecoxib 200 mg DIE x 5j
Quoi faire pour des saignements abondants avec personne qui a un CIU ?
Ajout d’acide traxenamique 500 mg BID x 5 jours (si pas de facteurs de risque comme TEV)
Référer si sx post insertion d’un CIU (surveiller ad 4-12 semaines post-insertion)
- modification des saignements
- douleurs abdominales persistantes ou qui augmentent
- épisodes aigus de douleur pelvienne
- dyspareunie d’apparition récente
- douleurs menstruelles/pelviennes
- nécessité d’effectuer un dépistage ITSS
Quelle est une méthode qui pourrait améliorer l’humeur lors de la prise de contraception hormonal ?
- Prendre drospirenone
Interventions pour les nausées
prendre HS
COC avec EE plus faible (anneau ou PPS aussi)
Interventions pour baisse de libido
Suggérer l’anneau vaginal
Interventions pour Chloasma
Insister sur la prévention : PROTECTION SOLAIRE ADÉQUATE
Si vomissements ou diarrhées graves, quoi faire ?
SOGC recommande d’appliquer les mêmes précautions dans le cas d’un oubli : poursuivre la contraception quotidiennement
Si Épisode dans la première semaine du cycle :
- Condom x 7 jours pour COC
- condom ad 48h après épisode pour PPS
- Considérer COU si RSNP dans les 5 jours qui précèdent
Quels sont les inducteurs enzymatiques des contraceptions hormonales (CHC et PPS)
1) Anticonvulsivants (topiramate**) –> raisonnable d’utiliser moins de 200 mg/jour avec CHC de 30-35ug d’EE
2) Antirétroviraux (Fosamprenavir)
3) Antibiotiques (Rifampicine ou rifabutine pour la tuberculose)
Quels sont les inhibiteurs (CYP3A4) des CHC et PPS
Antifongiques (fluconazole par exemple mais pas d’ajustements particuliers –> faire attention aux EI)
Les CHC peuvent diminuer les concentrations sériques des médicaments suivants :
1) Lamotrigine
Diminution de 40-60 % des conc. sériques lors de l’instauration d’un CHC. Lors de la PSH (7 jours), diminuer dose de 25 % de lamotrigine, donc favoriser prise en continue du CHC
2) Théophylline
Les CHC peuvent augmenter les concentrations sériques des médicaments suivants :
-Chlorpromazine, clozapine, cyclosporine, sélégilline et phénytoïne.
Quels sont les contraceptifs pouvant être initiés par le pharmacien ?
COC, PPS, timbre, anneau et AMPR.
Temps maximal de prescription par la loi 31 ?
6 mois, pouvant être prolongé pour 6 mois
Quels sont les 3 règles à mentionner à la patiente lors du conseil ?
- 7 jours consécutifs nécessaires pour inhiber l’ovulation
- Période minimale de 21 jours requises avant PSH ou avant d’interrompre le contraceptif (SURTOUT SI RSNP < 5 JOURS)
- PSH est maximalisent de 7 jours (risque de grossesse si PSH est de 8 jours ou plus)
Début d’action des CIU
DIU-Cu : efficace immédiatement
SIU-LNG : Contraceptif d’appoint x 7 jours
** si CHC au moment de l’insertion, poursuivre celle-ci pendant 7 jours minimum.
Quelles sont les propositions pour diminuer la douleur liée à l’insertion d’un CIU ?
- Proposer anxiolytique si réaction vasovagale
- Bloc paracervical avec lidocaïne au niveau du col
- Advil 400-600 mg 30-60 min avant pose pour diminuer douleur post-intervention
