Conteúdos Flashcards
Quais os principais fatores de risco para constipação?
o Idade avançada;
o Sexo feminino;
o Baixo nível educacional e socioeconômico;
o Sedentarismo;
o Uso de alguns medicamentos (como opióides).
O que é Anismus?
Incoordenação do músculo puborretal que não consegue relaxar e consequentemente não
evacua
Como diferenciar a constipação como doença dela como um sintoma?
- Sintoma: duração de até 6 meses;
- Doença: duração acima de 6 meses.
Quais os critérios de Roma para o diagnóstico de constipação?
Pelo menos 2 dos seguintes sintomas nos últimos 3 meses:
- Menos de 3 evacuações espontâneas por semana;
- Esforço por mais de 25% das tentativas de defecação;
- Fezes volumosas ou duras em pelo menos 25% das tentativas de defecação;
- Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal por pelo menos 25% das tentativas de defecação;
- Sensação de defecação incompleta por pelo menos 25% das tentativas de defecação;
- Manobra manual necessária para defecar em pelo menos 25% das tentativas de defecação
Quais as características da constipação de trânsito lento?
- Evacuações infrequentes (<1/semana);
- Não tem vontade de defecar;
- Resposta pobre à reposição de fibras e laxantes;
- Mais frequente em mulheres jovens;
- Geralmente a dor abdominal não predomina.
Quais as características da constipação causada por distúrbios defecatórios?
- Esforço frequente;
- Evacuação incompleta;
- Necessidade de manobras manuais para facilitar defecação;
- Manometria anorretal alterada ou teste de expulsão do balão alterado
Quais as características da constipação comportamental?
o Mais comum;
o Sedentário;
o Baixa ingesta de líquidos;
o Dieta inadequada;
o Falta de tempo ou de oportunidade
Quais os principais medicamentos que causam constipação?
- Antidepressivos;
- Antipsicóticos;
- Cálcio;
- Bloqueadores de canal de cálcio;
- Antiparkinsonianos;
- Opioides
Quais as principais doenças metabólicas que causam constipação?
- Hipotireoidismo;
- Diabetes;
- Insuficiência renal crônica
Quais as principais doenças neuropsiquiátricas que causam constipação?
- Neuropatias;
- AVC;
- Depressão;
- Doença de Parkinson.
Entre os exames para investigação da constipação, quais as características do Tempo de Trânsito Colônico?
Ingestão de cápsula com 20 marcadores radiopacos -> RX simples abdômen após 3-5 dias para avaliar se os marcadores ainda estão presentes no cólon (trânsito lento) ou no reto (distúrbio evacuatório). Normal = até 4 marcadores no 5 dia.
- Se ficar cápsulas apenas no reto = indica que se tem bloqueio evacuatório;
- Se tiver mais de 5 marcadores espalhados = indica-se tempo de trânsito colônico lento.
Entre os exames para investigação da constipação, quais as características da Defecografia?
Pasta contrastada introduzida no reto (paciente ingere 150 ml de bário) -> paciente sentado em uma cadeira sanitária -> estimulado a realizar movimentos de evacuação e continência -> filmados ou fotografados em decúbito lateral durante a defecação.
Entre os exames para investigação da constipação, quais as características da Manometria Anorretal?
- Método objetivo de avaliação do aparelho esfincteriano;
- Pressão de repouso: 60-70cm, pressão de contração cerca de 120
- Avalia hipertonia esfincteriana e
contração paradoxal do m. puborretal (anismus)
Quais as modalidades de tratamento não farmacológico para a constipação?
- Dieta: fibra, líquidos (>1,5L por dia), mastigar bem o alimento, evitar jejum prolongado;
- Atividade física: caminhadas, corrida, ginástica;
- Disciplina de horário: responder ao estímulo (Reflexo gastro cólico), frequência matinal
(Reservar horário).
Entre os incrementados de bolo fecal, quais as características das fibras alimentares?
Resistem a digestão e chegam intactas ao cólon, captam água e aumentam
o bolo fecal, diminuem consistência das fezes, distendem a parede do cólon, estimulam um
aumento da motilidade -> metamucil, plantabem, fibras e sementes em geral -> tomar cuidado com idosos porque o intestino já é mais lento
Entre os incrementados de bolo fecal, quais as características dos agentes lubrificantes ou amaciantes? Dica: ação, exemplos, grupos que não devem usar.
Não digeridos pelas enzimas, facilitam deslizamento
fecal pelo IG, não devem ser utilizados em idosos e crianças (aspiram), diminuem absorção de
vitaminas lipossolúveis -> óleo mineral
Entre os incrementadores de bolo fecal, quais as características dos laxantes osmóticos? Dica: ação, exemplos.
Sequestro de líquidos da corrente sanguínea, fluidificam as fezes,
produção excessiva de gases pela fermentação dos açúcares pelas bactérias intestinais ->
lactulose, sorbitol, maniol, hidróxido de magnésio, PEG
Entre os incrementadores de bolo fecal, quais as características dos laxantes estimulantes? Dica: ação, exemplos.
Aumentam a motilidade intestinal, causam discreta inflamação na
mucosa, são absorvidos e excretados na bile, saliva, leite, causam cólicas, taquifilaxia
(aumento de dose), não tem indicação clínica em constipação crônica -> cáscara, sere,
bisacodil, fenolftaleína
Entre os incrementadores de bolo fecal, quais as características da neuroestimulação sacral?
Marcapasso com cateter no sacro aumentando peristaltismo dos
pacientes, usado mais para constipação idiopática crônica
Qual a conduta cirúrgica para pacientes com constipação refratária as medidas não farmacológicas e farmacológicas?
- Colectomia total com IRA se não responder a nenhum desses tratamentos;
- 10% permanecem com constipação, 15% apresentam diarreia mais de 3 episódios por
dia, 14% apresentam incontinência fecal, 70% com desconforto abdominal; - Em geral, faz-se antes a ileostomia para ver se é todo trânsito é realmente lento ou se apenas o colón.
Dentre os ductos da vias biliares, qual a função e localização de cada um?
- Ducto hepático direito e esquerdo: drenam a bile produzida pelo fígado. Em sua junção, há o hilo hepático, onde há o hepático comum;
- Ducto cístico: é quem drena a vesícula – se une ao ducto hepático comum;
- Ducto colédoco: é a junção do cístico com o hepático comum – leva a bile até o duodeno;
- Ampola de Vater (esfíncter de Oddi): é a junção do colédoco com o ducto pancreático principal
(Wirsung);
Quais os limites e qual a importância do Triângulo de Calot?
Importância para a realização da colecistectomia – precisamos identificar a artéria cística.
-Limite superior: borda hepática;
- Limite lateral: ducto cístico;
- Limite medial: ducto hepático comum;
- Conteúdo: artéria cística
Quais são as estruturas que compõe o Hilo Hepático?
- Artéria hepática própria;
- Artéria gastroduodenal;
- Artéria hepática direita e esquerda;
- Veia porta.
Qual o tipo de cálculo mais comum?
Mais comum (75%), sendo formado de colesterol - excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora.
Quais os fatores de risco para cálculo amarelo?
Mulher, estrogênio, idade, obesidade, emagrecimento rápido, drogas
(clofibrato), doença ileais (Crohn, ressecção)
Qual a definição de colelitíase?
Cálculo na vesícula biliar
Qual a clínica da Colelitíase?
- Assintomático, na maioria das vezes (85%);
- Dor em HD com alívio em < 6h -> A dor, muitas vezes, ocorre após refeição com alimentos gordurosos;
- Mal-estar vago e impreciso
Como é feito o diagnóstico e quais os achados sugestivos de colelitíase?
Ultrassonografia de abdômen: padrão-ouro -> Vesícula hipoecoica com imagens hiperecoicas em seu interior, com sombra acústica posterior.
Qual o uso do Raio-X no diagnóstico da Colelitíase?
Apenas visualiza cálculos radiopacos e calcificação ou edema da parede da vesícula.
Quais as principais complicações da Colelitíase?
o Colecistite aguda;
o Coledocolitíase;
o Pancreatite aguda;
o Colangite;
o Vesícula em porcelana;
o Íleo biliar;
o Síndrome de Bouveret.
Qual o tratamento da Colelitíase e quais as suas indicações?
- Procedimento: Colecistectomia videolaparoscópica (CVL);
- Sintomático ou com complicação ou história de complicação (pancreatite aguda, colecistite);
- Assintomático se:
o Cálculo > 3 cm (> 2,5);
o Pólipos de vesícula biliar (> 1cm, > 60 anos, + cálculo);
o Vesícula em porcelana;
o Anomalia congênita (vesícula dupla);
o Anemia hemolítica (cálculo preto de bilirrubinato de cálcio);
o Risco aumentado de pancreatite aguda (por microcálculos)
Qual a definição de Colecistite Aguda?
Inflamação/infecção por um cálculo obstruindo a vesícula (impactação no infundíbulo ou ducto cístico) -> vesícula dilatada favorece a formação de isquemia -> inflamação parede vesícula -> translocação bacteriana -> infecção
Qual a clínica da Colecistite Aguda?
- Dor abdominal debaixo do gradil costal direito > 6 horas
- Anorexia, náusea e vômitos;
- Febre;
- Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração profunda por dor durante a compressão do
ponto cístico.
O que revela o laboratório da Colecistite Aguda?
- Pouco específico, com leucocitose e aumento de provas inflamatórias
- Bilirrubina aumentada
(se mais que 4 mg/dl, suspeitar de coledocolitíase associada) - Aumento discreto de FA e AST (TGO) e aumento da amilase sérica.
Quais as características da ultrassonografia de abdômen na Colecistite Aguda?
- Não é o padrão-ouro;
- Imagem hiperecoica dentro da vesícula, impactada no infundíbulo;
- Espessamento da parede da vesícula biliar (> 3 cm);
- Sinal de Murphy ultrassonográfico (dor quando o transdutor está sobre a vesícula).
Qual o exame padrão-ouro para o diagnóstico da Colecistite Aguda?
Cintilografia das vias biliares: padrão-ouro - ausência de contraste na vesícula biliar (vesícula não enche pela obstrução).
Quais as medidas gerais no tratamento da Colecistite Aguda?
- Internação;
- Hidratação venosa;
- Analgesia;
- NPO;
- Antibioticoterapia por 7-10
dias: Amoxicilina + Clavulanato ou Ceftraxone/Ciprofloxacino + Metronidazol).
Qual o tratamento padrão-ouro para Colecistite Aguda, quando ela deve ser realizada e qual o tratamento alternativo?
- Colecistectomia Videolaparoscópica: ideal < 72 horas, podendo ser feita até 7 dias – tratamento padrão-ouro.
- Colecistotomia percutânea: em casos de pacientes que não toleram cirurgia (paciente grave) -> precisa intervir drenando, há possível infecção.
De acordo com o Tokyo Guideline, como é feito o diagnóstico da Colecistite Aguda? Dica: suspeita e confirmação.
- A: sinais de inflamação local – Murphy +, dor em QSD, massa;
- B: sinais de inflamação sistêmica – febre, leucocitose, aumento de PCR;
- ## C: achados USG;
- Suspeita diagnóstica: A+B;
- Confirmação diagnóstica: A+B+C.
De acordo com o Tokyo Guideline, quais são os graus da Colecistite Aguda?
- Grau III (grave): disfunção orgânica (não está restrito as vias biliares) – paciente com
sepse;
o Tratamento: conservador até correção da disfunção. Após estabilizar, CVL por cirurgião experiente.
—— - Grau II (moderada): sem disfunção + algum dos achados:
o Leucocitose > 18.000/mm3;
o Massa palpável e dolorosa em QSD;
o Evolução > 72h;
o Sinais de complicação local;
o Tratamento: colecistectomia videolaparoscópica em centro especializado
————- - Grau I (leve): sem critérios para moderado e grave;
o Tratamento: colecistectomia videolaparoscópica
Qual a definição de Síndrome de Mirizzi?
Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto
cístico -> ao obstruir ducto hepático, obstrui a via biliar principal.
Qual a clínica da Síndrome de Mirizzi?
- Colecistite “crônica” (dor dura mais tempo) + icterícia;
- Inflamação pode causar fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático.
Como é feito o diagnóstico da Síndrome de Mirizzi?
Intraoperatório ou CPRE (ideal).
Qual a descrição e tratamento do Tipo I da Síndrome de Mirizzi pela Classificação de CSENDES?
- Descrição: Sem fístula
- Tratamento: Colecistectomia
videolaparoscópica
Qual a descrição e tratamento do Tipo II da Síndrome de Mirizzi pela Classificação de CSENDES?
- Descrição: Fístula pega até 1/3 do hepático comum
- Tratamento: Rafia + dreno de Kehr.
Qual a descrição e tratamento do Tipo III da Síndrome de Mirizzi pela Classificação de CSENDES?
- Descrição: Fístula pega até 2/3 do hepático comum
- Tratamento: Coledocoplastia.
Qual a descrição e tratamento do Tipo IV da Síndrome de Mirizzi pela Classificação de CSENDES?
- Descrição: Fístula pega toda a circunferência do hepático comum
- Tratamento: Coledocoplastia ou biliodigestiva.
Qual a definição de Coledocolitíase?
Presença de cálculo no colédoco.
Quais os tipos de Coledocolitíase?
- Primária: cálculo tem origem no colédoco, cálculo marrom (concentração de bilirrubinato de
cálcio), < 5% dos casos; - Secundária: cálculo tem origem na vesícula e vai para o colédoco, cálculo amarelo (cálculo de
colesterol), > 90% dos casos.
Qual a clínica da Coledocolitíase?
o Assintomático (50%);
o Icterícia flutuante/intermitente: ao obstruir o colédoco (cálculo se movimenta e bile escoa ->
melhor a icterícia);
o Acolia e colúria;
o Dor do tipo biliar, idêntica à dor da colelitíase sintomática: dor no quadrante superior direito
e/ou epigástrio, contínua, <6h;
o Prurido não é frequente;
o Vesícula escleroatrófica, sendo impalpável.
Como pode se manifestar o laboratório da Coledocolitíase?
- Hiperbilirrubinemia (a custa de direta - entre 2–5 mg/dl);
- FA > 150;
- Transaminases > 100
Na investigação da Coledocolitíase, quais são os preditores de Alto risco e qual a conduta diante deles?
Preditores:
- USG identificando o cálculo
- Colangite associada
- Icterícia flutuante, colúria, episódios de acolia fecal
- BT > 4mg/dL + colédoco dilatado na USG.
Conduta: CPRE.
Na investigação da Coledocolitíase, quais são os preditores de Médio risco e qual a conduta diante deles?
Preditores:
- Alterações laboratoriais
(transaminases, hiperbilirrubinemia,
aumento FA)
- Idade > 55 anos
- Colédoco dilatado ≥ 5 mm à USG.
Conduta: ColângioRM ou USG endoscópica.
Na investigação da Coledocolitíase, quais são os preditores de Baixo risco e qual a conduta diante deles?
Nenhum preditor.
Conduta: CVL com colangiografia transoperatória.
Qual a diferença entre Coledocolitíase Residual e Primária?
o Residual: se coledocolitíase até 2 anos após a CVL;
o Primária: se coledocolitíase após 2 anos da CVL.
Qual a definição de Colangite Aguda?
Infecção bacteriana das vias biliares.
Qual a fisiopatologia da Colangite Aguda?
o Obstrução das vias biliares + infecção;
o Coledocolitíase (60%), tumores ou estenoses são caracterizadas as obstruções das vias biliares.
Qual é a Tríade de Charcot da Colelitíase?
Dor abdominal + Icterícia + Febre
Qual o tratamento da Tríade de Charcot?
Tratamento empírico com antibiótico:
- Opção 1: Ampicilina Sulbactam 3g EV 6/6h por 7-10 dias;
- Opção 2: Metronidazol 500mg EV 8/8h + Ceftriaxona 2g EV de 24/24h por 7-10 dias;
- Opção 3: Metronidazol 500mg EV 8/8h + Ciprofloxacino 400mg EV de 12/12h por 7-10 dias.
+ Drenagem das vias biliares eletiva
O que é a Pêntade de Reynolds?
Febre com calafrios + icterícia + dor abdominal + queda do sensório + hipotensão
Qual o tratamento da Pêntade de Reynolds?
Tratamento empírico com antibiótico:
- Opção 1: Ampicilina Sulbactam 3g EV 6/6h por 7-10 dias;
- Opção 2: Metronidazol 500mg EV 8/8h + Ceftriaxona 2g EV de 24/24h por 7-10 dias;
- Opção 3: Metronidazol 500mg EV 8/8h + Ciprofloxacino 400mg EV de 12/12h por 7-10 dias.
+ Drenagem das vias biliares imediata, de urgência
Quais os critérios diagnósticos da Colangite Aguda do Tokyo Guideline?
- A: sinais de inflamação sistêmica – febre (> 38), leucocitose, aumento de PCR, BT < 4 ou > 10;
- B: colestase – icterícia, alteração de função hepática (TGO, TGP, FA ou Gama-GT);
- C: imagem – dilatação ou evidência de obstrução (cálculo, tumor, estenose);
- Suspeita diagnóstica: A+B ou C;
- Confirmação diagnóstica: A+B+C
Quais as características e conduta da Colangite Grau III de Tokyo?
Disfunção orgânica (não está restrito as vias biliares).
o Tratamento: ATB + drenagem de emergência.
Quais as características e conduta da Colangite Grau II de Tokyo?
Sem disfunção + ≥ 2 dos achados:
o Leucocitose > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3;
o Febre > 39ºC;
o Idade ≥ 75 anos;
o Hiperbilirrubinemia: BT ≥ 5mg/dL;
o Hipoalbuminemia;
o Tratamento: ATB + drenagem de urgência.
Quais as características e conduta da Colangite Grau I de Tokyo?
Sem critérios para moderado e grave – só a Tríade de Charcot.
o Tratamento: ATB e aguardar a evolução + drenagem se refratário.
Quais os tipos de drenagem que podem ser utilizadas na Colangite Aguda?
- Se a colangite sabidamente se deve à colelitíase complicada por coledocolitíase: usar a papilotomia endoscópica (CPRE) para descompressão do trato biliar;
- A drenagem biliar trans-hepática percutânea (CTP) é uma alternativa de desobstrução biliar, simples e relativamente segura - A CTP preferida na suspeita de obstruções mais proximais;
- Na impossibilidade de se conseguir uma descompressão endoscópica
(CPRE) ou trans-hepática percutânea (CTP), deve-se optar pela cirurgia (coledocotomia) sem demora.
Que estruturas formam o Tronco Celíaco?
- Artéria hepática comum
- Artéria esplênica
- Artéria gástrica esquerda
Qual a definição de Pancreatite Aguda?
Autodigestão pancreática por suas enzimas -> processo inflamatório se inicia pela lesão das células acinares, que passam a liberar enzimas pancreáticas ativas para o interstício
Qual a principal etiologia da Pancreatite Aguda?
Litíase biliar (mais comum) -> normalmente pedra não encalha ali, passa para o duodeno e vai embora (cálculos < 5mm)
Qual é a clínica da pancreatite aguda?
o Dor continua “em faixa” -> irradia para o dorso;
o Náuseas e vômitos;
o Icterícia leve -> pedra não fica impactada (normalmente é por edema da cabeça do pâncreas).
Quais são os principais sinais semiológicos da pancreatite aguda?
Sinais semiológicos: não são patognomônicos, são causados por hemorragia retroperitoneal
-> indicam maior gravidade do quadro de pancreatite;
o Sinal de Cullen: equimose periumbilical;
o Sinal de Grey Turner: equimose em flancos.
Como é feito o diagnóstico da Pancreatite Aguda?
1- Dor abdominal fortemente sugestiva de pancreatite aguda (em faixa);
2- Aumento das enzimas pancreáticas (amilase/lipase) ≥ 3x a normalidade;
3- Exames de imagem característicos.
Quais as características da Amilase e Lipase no laboratório da Pancreatite Aguda?
- Amilase: volta ao normal mais rápido -> em 3 a 5 dias (valor normal até 160U/L);
- Lipase: volta ao normal em 7 a 14 dias (valor normal até 140U/L), sendo melhor por
ficar positiva por mais tempo e é mais específica
Qual é o exame inicial para avaliar pancreatite aguda?
USG - identificando litíase biliar/avaliar via biliar -> não vê bem pâncreas.
Qual é o exame definitivo para avaliar Pancreatite Aguda e quando deve ser feito?
TC com contraste - diferenciando entre edematosa, intersticial ou
necrosante.
É utilizada após ≥ 72 horas de evolução do caso, contudo é utilizada de forma
imediata em casos graves, piora rápida dos sintomas ou dúvida.
Qual exame devemos solicitar na suspeita de microlitíase nos casos de Pancreatite Aguda?
USG endoscópica
Quais os tipos de classificação tomográfica da Pancreatite Aguda? Dica: nomes, duração, aspecto tomográfico.
Edematosa: captação homogênea do contraste (80% dos casos);
* Curso autolimitado em 3–7 dias.
Necrosante: captação heterogênea do contraste (bolha de sabão: gás na necrose, infectada =
ponto preto na imagem);
* Quadro sistêmico grave e uma evolução de 3–6 semanas.
Quais são os critérios de Ranson da chegada na Pancreatite Aguda? Dica: são 5 parâmetros.
- Leucocitose = > 16.000
- Enzimas = TGO > 250
- Glicose = > 200
- Age = > 55 anos
- LDH = > 350
Quais são os critérios de Ranson das primeiras 48h na Pancreatite Aguda? Dica: são 6 parâmetros.
Fluidos sequestrados = perda de > 6L
Excesso de base = mais negativo que -4,0
Cálcio sérico = < 8
Hematócrito caiu = 10% de queda
O2 = PaO2 < 60
Ureia = aumento de 10.
Quais são os critérios de Atlanta para avaliação de Pancreatite Aguda?
Pancreatite leve:
* 80-90% dos casos;
* Geralmente edematosa;
* Não tem falência orgânica nem complicações locais ou sistêmicas;
o Pancreatite moderada:
* Falência orgânica transitória (< 48h) +/- complicações locais e/ou a distância;
o Pancreatite grave:
* Geralmente necrosante;
* Falência orgânica persistente ≥ 48h de duração.
Quais as medidas gerais de tratamento do paciente com Pancreatite Aguda?
- Internação;
- Dieta zero (NPO) por período curto;
- Hidratação (preferência por solução cristaloide – Ringer Lactato corrige cálcio) e
controle eletrolítico (principalmente o cálcio – queda é muito comum); - Analgesia com opioide (preferência por meperidina)
Como deve ser a dieta inicial do paciente com Pancreatite Aguda?
- < 30% VCT em lipídios;
- Preferir a VO: PA leve, sem dor = dentro de 24-72h;
- Cateter NG/NJ: se não tolerou a VO;
- NPT: se não tolerou enteral.
Qual o tratamento cirúrgico da Pancreatite biliar leve?
Colecistectomia por vídeo antes da alta
Qual o tratamento da Pancreatite Biliar Grave +/- Colangite?
CPRE (primeiras 72h) + Papilotomia via EDA
imediata.
Depois de 6 semanas, realizar colecistectomia – prioridade é descomprimir
a via biliar.
Quais as complicações locais da Pancreatite Edematosa? Dica: < 4 semanas e > 4 semanas.
- ≤ 4 semanas: coleção fluida aguda peripancreática, sendo reabsorvida
espontaneamente; - > 4 semanas: Pseudocisto, sendo regredido espontaneamente.
Quais as complicações locais da Pancreatite Necrosante? Dica: < 4 semanas e > 4 semanas.
- ≤ 4 semanas: coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreática, sendo reabsorvida
espontaneamente; - > 4 semanas: coleção necrótica organizada (WON), sendo reabsorvida
espontaneamente.
Qual a definição do Pseudocisto após Pancreatite Aguda?
Coleção líquida intra ou peripancreática não infectada, envolvida por uma cápsula de fibrose e tecido de granulação, que se manteve ou se instalou após quatro semanas do início do quadro.
Quando devemos intervir nos casos do Pseudocisto após Pancreatite Aguda?
Compressão de estruturas (principalmente o estômago);
- Plenitude pós-prandial;
- Náuseas, vômitos e anorexia;
o Ruptura;
o Hemorragia por pseudoaneurisma
Conduta: drenagem por via endoscópica.
Como identificar infecção da Necrose após Pancreatite Aguda e qual a conduta?
Infecção (necrose infectada – gás na TC).
- Passo 1: Iniciar Imipeném (resolutivo em 40% dos
casos); - Passo 2: ATB não resolveu: drenagem endoscópica (encapsulado) ou percutânea (solto) -> resolve em até 80% dos casos;
- Passo 3: Cirurgia (Necrosectomia): anteriores não resolveram.
Qual a definição do Tumor de Klatskin?
Colangiocarcinoma proximal ou hilar
Qual a clínica do Tumor de Klatskin?
- Icterícia colestática (90%)+ perda de peso + vesícula murcha (dilatação intra-hepática);
- Bilirrubina total > 10;
- Anorexia
Qual a Classificação de Bismuth-Corlette para o Tumor de Klatskin?
- Bismuth I: estenose antes da junção dos hepáticos > 2cm;
- Bismuth II: estenose antes da junção dos hepáticos < 2cm mas sem pegar a junção;
- Bismuth III: estenose ultrapassando a junção dos hepáticos, pegando o lobo hepático direito (3A) ou esquerdo (3B);
- Bismuth IV: estenose ultrapassando a junção dos hepáticos, pegando parênquima hepático.
Qual a o tratamento de cada tipo da Classificação de Bismuth-Corlette para o Tumor de Klatskin?
- Bismuth I: colecistectomia +
hepaticojejunostomia em Y de Roux; - Bismuth II:colecistectomia + hepaticojejunostomia em Y de Roux;
- Bismuth III: colecistectomia + hepaticojejunostomia em Y de Roux + lobectomia
hepática; - Bismuth IV: colecistectomia + hepaticojejunostomia em Y de Roux + lobectomia
hepática.
Quais os pólipos considerados de risco na vesícula biliar?
o Pólipo + cálculo,
o Idade > 60 anos;
o Tamanho > 1cm;
o Crescimento documentado na USG;
o Quantidade: no caso de múltiplos pólipos, existe a indicação de retirada;
o Localização: fundo da vesícula
Quais os fatores de risco para Câncer de Vesícula Biliar?
o Colelitíase;
o Vesícula em porcelana;
o Colangite esclerosante;
o Cistos de vias biliares.
Qual o estadiamento e tratamento do Câncer de Vesícula Biliar?
T1 (muscular) -> colecistectomia convencional;
o T2 -> colecistectomia estendida (+ IVb e V do leito hepático) – Cirurgia de Fain;
o T3 e T4 -> colecistectomia radical (vesícula + IV a e b, V, VI, VII e VIII do leito hepático = hepatectomia direita);
o Sem resposta a terapia adjuvante
Sobre as lesões iatrogênicas da Via Biliar, qual o tratamento quando no intraoperatório?
- Ducto principal:
o < 30%: Dreno de Kehr;
o > 30%: Biliodigestiva; - Ducto secundário:
o < 3mm: ligadura;
o > 3mm: Biliodigestiva
Sobre as lesões iatrogênicas da Via Biliar, qual o tratamento quando no pós-operatório?
- Fístula ducto cístico: drenagem percutânea + CPRE;
- Fístula ducto principal: drenagem transepática percutânea + biliodigestiva
Qual a definição de Derrame Pleural?
Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural (membrana de tecido
conjuntivo que recobrem superfície do pulmão interna e externamente = pequena quantidade é normal e necessária para uma pleura deslizar sobre a outra).
Qual a diferença de Pleura Parietal e Pleura Visceral?
- Pleura parietal: reveste superfície interna a caixa torácica, diafragma e porção interna do mediastino -> com terminações nervosas (sensibilidade dolorosa);
- Pleura visceral: reveste intimamente superfície externa pulmonar -> não tem terminações nervosas
Qual é a terceira lei de LaPlace?
- Pressão no interior do brônquio = +5
- Pressão pulmonar
(pleural) -5 (sempre proporcional). - Quando o diafragma contrai torna-se ainda mais negativa a pressão pleural -15
Como é o exame físico do paciente com Derrame Pleural?
o Inspeção: expansibilidade reduzida e Sinal de Lemos-Torres (abaulamento expiratório do espaço intercostal);
o Palpação: frêmito tóraco-vocal reduzido/abolido;
o Percussão: som maciço/submaciço;
o Ausculta: murmúrio vesicular reduzido/abolido e egofonia (som anasalado).
Quais as características da incidência em PA na avaliação do Derrame Pleural?
o Visualiza melhor derrames volumosos (> 200ml);
o Velamento dos seios costofrênicos (início do acúmulo de líquido);
o Parábola de Damoiuseau (meia-lua) - opacidade em formato de parábola
(borda côncava) -> contorna as bases pulmonares.
Quais as características da incidência lateral na avaliação do Derrame Pleural?
Vê derrames de pequena monta;
o Velamento (obliteração) do seio costofrênico posterior.
Quais as características da incidência Laurell na avaliação do Derrame Pleural?
Decúbito lateral direito, quando paciente deita, liquido escorre e fica na porção inferior da imagem - vê derrames de pequena monta, sinais de fibrose e possibilidade de toracocentese (precisa ter 1cm para ser com segurança).
Qual o principal uso e achados da USG no Derrame Pleural?
o USG: usada principalmente para guiar toracocentese;
* Sinal do Quadrado (imagem reverbera na costela e forma sobras delimitando quadrado, com interior hipoecoico representando líquido);
* Sinal do Sinusoide (modo M do ultrassom = mostra aproximação das pleuras alteradas).
Como deve ser realizada a coleta da toracocentese diagnóstica?
Agulha com jelco 14/16 na borda superior da costela inferior do espaço intercostal (geralmente ½ espaços do limite do derrame), pois logo abaixo da costela há vasos e nervos – faço isso para evitar hemorragia e lesão nervosa.
o O procedimento é realizado sob anestesia local, na subtotalidade dos casos,
obedecendo ao cuidado técnico de puncionarmos o paciente sentado e tendo como referência anatômica a linha axilar posterior, logo abaixo da ponta do omoplata.
Quando dizemos que um líquido é puncionável no Derrame Pleural?
Lâmina de líquido >1cm de espessura (incidência de Laurell)
Quais são contraindicações relativas da toracocentese?
Diagnóstico clínico evidente, derrame de pequeno volume
(< 1cm em decúbito lateral), distúrbio de coagulação, ventilação mecânica.
Quais os Critérios de Light para Exsudato?
≥ 1 critério = exsudato;
- Proteína do líquido pleura l/ sérica > 0,5;
- LDH do líquido pleural/ sérica > 0,6;
- LDH do líquido pleural > 2/3 LSN sérico (> 200).
Quais as características do líquido do transudato?
Extravasamento de apenas líquido para espaço pleural.
Quais são as principais etiologias de Transudato?
o Síndrome nefrótica;
o Cirrose hepática;
o Urinotórax;
o Diálise peritoneal;
o Mixedema (divergência na literatura);
o Obstrução da cava superior (divergência na literatura);
o ICC – causa mais comum de derrame pleural
Quando devemos fazer toracocentese diagnóstica em pacientes com ICC?
§ Acúmulo unilateral;
§ Tamanho discrepante;
§ Febre;
§ Dor pleurítica.
Quais as características do líquido do exsudato?
Extravasamento de líquido e proteínas (> 3,5) para espaço pleural.
Quais as principais etiologias de exsudato?
o Doenças infecciosas – tuberculose e parapneumônico;
o Doenças reumatológicas - AR = glicose < 40mg/dL;
o Pancreatite aguda/rotura esofágica: aumento de amilase;
o Câncer: sanguinolento/citologia oncótica + (divergência na literatura);
o TEP (divergência na literatura);
o Sarcoidose avançada (divergência na literatura);
o Quilotórax: leitoso, aumento de triglicerídeos
Quais são as principais suspeitas diagnósticas que indicam a biópsia pleural na presença de derrame?
Tuberculose e Neoplasia
Qual a definição de Hidrotórax hepático?
Migração do líquido de ascite para o tórax através de pequenos defeitos no diafragma com ou sem ascite presente no abdômen.
Qual o tratamento de Hidrotórax hepático?
Tratar a ascite -> NÃO drenar (paracentese);
o Toracocentese na região axilar com colocação de cateteres finos;
o Cateter totalmente implantável no 2° espaço intercostal para aspiração intermitente;
o Pleuroscopia com pleurodese.
Qual é uma alternativa de tratamento de derrame pleural neoplásico ou com muitas recidivas?
Pleurodese: obliteração da cavidade pleural, por aderências entre a pleura
visceral e a pleura parietal (química ou cirúrgica) = obliterar pleura com substância irritativa, como talco.
Qual a definição de quilotórax?
o Vazamento de linfa no espaço pleural;
o Aspecto turvo e leitoso;
o Alta concentração de gordura (triglicerídeos >110 mg/ml) e rico em linfócitos.
Qual a etiologia do Quilotórax?
Causado por ruptura do ducto torácico (por neoplasia, cirurgia, linfadenectomia, punção da subclávia) -> extravasamento de linfa.
Qual o tratamento do Quilotórax?
- Clínico: falha em 48% dos casos;
- Drenagem do derrame
- Nutrição parenteral total (NPT) ou dieta pobre em gordura com suplementação de triglicerídeos de cadeia
média. - Cirúrgico (definitivo): em caso de falha do tratamento clínico;
- Ligadura do ducto torácico (vídeo ou toracotomia);
- Embolização do ducto torácico (radiologia intervencionista).
Qual a definição de Derrame Pleural Parapneumônico?
Derrame pleural que surge no contexto de uma pneumonia -> inflamação do parênquima pulmonar se estende até a pleura.
Qual a definição de derrame parapneumônico complicado?
- Líquido secundário ao processo inflamatório E bactérias (processo infeccioso) -> basta 1 critério para ser complicado;
- pH: < 7,0 - 7,2 -> importante;
- Glicose < 40-60mg/dL;
- LDH > 1000;
- Bactérias ao gram -> importante;
- Derrame purulento (empiema).
Qual o tratamento do Derrame Parapneumônico Simples?
- Resolver pneumonia: seguir tratamento da pneumonia;
- Drenagem pleural não indicada - exceções: aumento progressivo de volume, desenvolvimento
de loculações, piora clínica ou laboratorial.
Qual a definição de empiema?
Líquido pleural purulento no seu aspecto macroscópico ou na presença de bactérias por Gram (S. pneumoniae, Klebsiella, S. aureus, S. pyogenes ou anaeróbios).
Quais as manifestações clínicas do Empiema?
o Queda do estado geral;
o Febre persistente;
o Leucocitose com desvio à esquerda;
o Dispneia e dor torácica;
o Calafrios e suores noturnos.
Quais as 3 fases clínicas evolutivas do Empiema?
1- Fase exsudativa
2- Fase fibrinopurulenta
3- Fase de organização
Quais as características da Fase Exsudativa do Empiema? Dica: líquido, septações, níveis de glicose/LDH/pH, mobilidade pulmonar e pleural.
Líquido claro e sem septações - rápido acúmulo de líquido estéril como resposta à reação inflamatória pleural, com níveis de glicose, desidrogenase láctica DHL) e pH ainda dentro dos limites da normalidade, a mobilidade pulmonar e da pleura visceral estão preservadas.
Quais as características da Fase Fibrinopurulenta do Empiema? Dica: líquido, septações/organização, mobilidade pulmonar e pleural.
Subaguda – a partir a 2ª semana: líquido purulento e com fibrina, que se organiza em traves de fibrose, formando septações na pleura (lojas no espaço pleural que não possuem comunicação entre si).
Quais as características da Fase de Organização do Empiema? Dica: líquido, septações/organização, mobilidade pulmonar e pleural.
Fibrose de toda a pleura, pulmão envolto em carapaça de fibrose e não consigo expandir pleura (impede a reexpansão pulmonar).
Que fatores podem contribuir para a cronificação do Empiema?
Retardo no diagnóstico ou terapêutica, drenagem
inadequada, reinfecção continuada (fístula), presença de corpo estranho, infecção inespecífica, reexpansão incompleta (por obstrução brônquica, consolidação do parênquima ou doença intrínseca do parênquima).
Quais as funções da ecografia no diagnóstico do derrame pleural?
- Identifica derrames muito pequenos;
- Diferencia transudatos de exsudatos, lesões sólidas de líquidos, líquido livre de
loculado e abscesso de empiema; - Avalia espaços subfrênicos adjacentes;
- Guia toracocentese ou drenagem.
Qual o exame de imagem padrão-ouro na avaliação do Empiema?
TC tórax com contraste
Qual o tratamento antimicrobiano para o Empiema?
Preciso cobrir aeróbios e anaeróbios –
cuidado em pneumonias hospitalares.
Exemplos:
* Amoxilina-Clavulanato
* Ampicilina/sulbactam; ou
* Piperazilina/tazobactam; OU
* Carbapenêmicos em monoterapia (imipenem ou meropenem); OU
* Cefalosporinas 3ª/4ª geração + clindamicia (ou metronidazol + oxacilina)
Como é feita a remoção do líquido do Empiema na Fase Exsudativa?
Toracostomia em selo d’água (drenagem fechada), com o
dreno introduzido às cegas no espaço pleural, na maioria das vezes sob anestesia local -> 4º ou 5º espaço intercostal junto à linha axilar média. Manter o dreno até drenagem < 50ml/dia e reexpansão pulmonar total.
Como é feita a remoção do líquido do Empiema na Fase Fibrinopurulenta?
o Fibrinolítico como TPA ou
mucolítica como DNAse por dreno na pleura OU VATS com pleuroscopia (quebro manualmente as traves de fibrose + drenagem);
o Avaliação por TC obrigatória;
o Fisioterapia respiratória;
o TC pós-operatória para monitorar evolução;
Como é feita a remoção do líquido do Empiema na Fase de Organização?
Decorticação (VATS ou aberta) e/ou pleurostomia
(drenagem pleural aberta = com comunicação com o meio externo).
Como deve ser a pré-medicação antes da drenagem torácica?
- A analgesia deve ser sempre realizada antes do procedimento (ex.: Morfina 2 mg EV imediatamente antes);
- Pode-se realizar sedação (Midazolam 1-2 mg).
Qual deve ser a avaliação anatômica antes da inserção do dreno de tórax?
- Anatomia: Lateral – “triângulo de segurança”:
- Borda lateral do músculo peitoral maior (anteriormente);
- Porção lateral do grande dorsal (lateral);
- Base axilar (superiormente);
- Quinto espaço intercostal (inferiormente);
- Punção de descompressão torácica é realizada no quinto espaço intercostal, na linha axilar média do lado acometido;
- Inserção sempre acima do arco costal para se evitar lesão ao feixe neurovascular intercostal.
Quais são contraindicações relativas a drenagem de tórax?
- Distúrbio de coagulação (INR > 1,5; plaquetas < 150.000);
- Anticoagulação;
- Pequenos volumes de líquido (janelas < 10 mm).
Qual deve ser o posicionamento do paciente para a drenagem torácica?
- No leito, em posição semirrecumbente, ligeiramente rotado com o braço do lado acometido abduzido (atrás da cabeça) ou, ainda, sobre o quadril;
- Decúbito lateral com exposição do lado acometido e flexão dos braços;
- Sentado no leito, apoiando-se anteriormente sobre uma mesa (drenagem posterior);
- Decúbito dorsal com braços estendidos (para a inserção de drenos anteriores).
Como escolher o tamanho do dreno para drenagem torácica?
Drenos de menor calibre (8-14 Fr):
* Primeira linha de tratamento para pneumotórax e derrames pleurais fluidos;
* Maior taxa de obstrução, deslocamento, acotovelamento;
* Eventualmente necessário o regime de desobstrução do dreno de forma regular, principalmente em empiemas.
Drenos de maior calibre (> 14 Fr):
* Permitem maior fluxo, principalmente em pneumotórax com escape aéreo persistentemente elevado (principalmente em pós-operatório de cirurgia torácica);
* Hemotórax (maior risco de obstrução).
Como deve ser feita a anestesia antes da inserção do dreno de tórax?
- No sítio de inserção do dreno (incluindo pele, periósteo e pleura);
- Considerar o bloqueio dos nervos intercostais próximos ao dreno como medida analgésica adicional;
- O periósteo e a pleura são os pontos mais dolorosos;
- Lidocaína 1%, até a dose de 3 mg/kg, sem epinefrina (5 mg/kg com epinefrina).
Como deve ser fixado o dreno de tórax?
Deve-se fixar bem o dreno à pele (subcutâneo) do paciente com fio não absorvível e calibroso (0-0 a 2-0) – seda, algodão, polipropileno, nylon, poliéster.
Quando podemos retirar o dreno de tórax?
- Light, 2013: Débito < 50 mL/dia, coloração amarelo translúcida:
- Ausência de fuga aérea por 24-48 horas;
- Após retirada do dreno, observar quadro por 24 horas.
Qual deve ser o esquema antibiótico para os quadros agudos de Empiema?
Tratamento por 14 a 21 dias.
* Streptococcus pneumoniae ou Streptococcus pyogenes. Escolha uma das opções a seguir:
* Cefotaxima (500 mg/Fa) 1 g EV a cada 8 horas. Diluir em 50-100 mL de SF 0,9%;
* Ceftriaxona (1 g/Fa) 2 g EV a cada 24 horas. Diluir em 50-100 mL de SF 0,9%.
Se H. influenzae: Ceftriaxona (1 g/Fa) 2 g EV a cada 24 horas;
Se suspeita de S. aureus sensível à meticilina: Oxacilina (500 mg/Fa) 2 g EV de 4/4 horas.
Se suspeita de S. aureus resistente à meticilina: Escolha uma das seguintes opções:
* Vancomicina (500-1.000 mg/Fa) 15-20 mg/kg EV a cada 8 ou 12 horas;
* Linezolida (2 mg/mL) 600 mg EV a cada 12 horas.
Qual deve ser o esquema antibiótico para os quadros subagudos e crônicos de Empiema?
I. Clindamicina 450-900 mg EV a cada 8 horas.
+
II. Ceftriaxona (1 g/Fa) 2 g EV a cada 24 horas.
Quais são os principais fatores de risco para os pólipos intestinais evoluírem para neoplasia colorretal?
- Tamanho: > 2cm;
- Histologia: Viloso;
- Displasia: alto grau.
Qual é a epidemiologia do Câncer Colorretal no Brasil?
- Homens: terceiro câncer mais comum;
- Mulher: segundo câncer mais comum;
- Incidência: Porto Alegre > RS > Brasil.
Quais os fatores de risco para o Câncer Colorretal?
- Idade (idoso);
- História Familiar;
- Doença Inflamatória Intestinal - displasia epitelial que surge na parede colônica;
- Tabagismo;
- Alcoolismo;
- Histologia +;
- Obesidade + resistência a insulina;
- Dietas ricas em calorias e gorduras de origem animal e/ou carboidratos refinados.
Quais os fatores de proteção para a Neoplasia Colorretal?
- Consumo de frutas e vegetais (5x ao dia) – cólon distal, benefício não observado em tumores proximais;
- Exercícios físicos e controle da obesidade;
- AAS e AINE;
- Terapia de reposição hormonal.
Quais as principais características da Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)? Dica: distúrbio, gene, localização dos pólipos, associação, risco de câncer.
- Distúrbio autossômico dominante;
- Presença do gene APC mutante (história familiar) – não consegue inibir crescimento tumoral;
- Pólipos adenomatosos em todo o cólon e o reto (> 100);
- Doença começa na adolescência com o aparecimento de alguns poucos pólipos, e, com o passar dos anos, estes se desenvolvem às centenas ou milhares na luz do intestino grosso, causando sintomas como diarreia e sangramento retal,
- Presença de retinite pigmentosa;
- Risco de Câncer Colorretal = 100% até os 40 anos.
Quais a conduta diante da Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)? Dica: procedimento profilático e rastreamento.
Tratamento: protocolectomia profilática para todos os pacientes com a doença, assim que ela for detectada, idealmente antes dos 20 anos e após a infância;
* Procedimento preferido: Colectomia total + anastomose ileoanal, com bolsa ileal.
- Rastreamento: colonoscopia anual a partir de 10-12 anos até os 35-40 anos (3/3 anos após).
O que é a Síndrome de Lynch e quais são as mutações associadas a ela?
Desordem autossômica dominante parecida com PAF, mas não apresenta a grande quantidade de pólipos > aumenta a chance de neoplasia em outras localizações.
- Mutações: MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2
Quais os Critérios de Amsterdã Modificados para Neoplasia Colorretal?
- CA cólon ou outro associado (endométrio, ureter);
- Pacientes desenvolvem CA colorretal numa idade precoce (média 35–45 anos), quase sempre no cólon direito ou ceco;
- Três ou mais familiares (pelo menos 1 de 1º grau) com história do câncer;
o ≥ 1 caso antes dos 50 anos;
o Acometer duas gerações consecutivas;
o Não associado à polipose hereditária; - Tipos:
o Tipo 1: somente CA colorretal;
o Tipo 2: CA colorretal + ginecológicos (endométrio, ovário)
Quando deve ser feito o rastreamento para Câncer Colorretal nos pacientes com Síndrome de Lynch?
Colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 20 anos de idade. Após os 35 anos, o rastreamento deve ser anual.
- A partir de 30–35 anos de idade também existe indicação de EDA a cada 2–3 anos, para rastreio de câncer gástrico;
- Em mulheres, está recomendado realizar anualmente curetagem a vácuo, USG transvaginal e dosagem de CA-125 a partir dos 25 anos para rastreio dos cânceres de endométrio e de ovário.
Qual o principal sintoma de alarme para o Câncer Colorretal?
Sangramento nas fezes
Qual o segundo sintoma de mais comum para o Câncer Colorretal?
Alteração do hábito intestinal (mudança do padrão intestinal por 6 meses, diminuição do calibre das fezes.
Quais os sintomas do Câncer Colorretal que acomete o Cólon Direito (ascendente, ceco)?
- Anemia ferropriva, sangue oculto nas fezes, sangramentos, massa palpável;
- Adenocarcinoma do tipo polipoide;
- Câncer de cólon direito cresce para fora -> massa palpável + anemia (+ comum em mulheres).
Quais os sintomas do Câncer Colorretal que acomete o Cólon Esquerdo (descendente, sigmoide)?
- Alteração do hábito intestinal (diarreia/constipação), obstrução;
- Adenocarcinoma do tipo lesão anular constritiva;
- Câncer de cólon esquerdo cresce de forma constritiva
-> sangramento + alteração do colón distal.
Quais os sintomas do Câncer de Reto?
Hematoquezia (mais comum), tenesmo, constipação.
Como é feito o diagnóstico do Câncer Colorretal?
Colonoscopia (tumor sincrônico) + biópsia.
Como deve ser feito o rastreamento do Câncer Colorretal?
- Geral: ≥ 50 anos (ACS: 45 anos) com colonoscopia a cada 10 anos até 75 anos (máximo 85);
- A colonoscopia é o exame de maior sensibilidade (quase 100%) para detectar pólipos ou cânceres colorretais -> diminui em 90x a incidência de câncer de intestino grosso e consequentemente de mortalidade.
- Situações especiais:
o Esporádico + história familiar: ≥ 40 anos ou 10 anos antes da idade do familiar acometido (o
que for mais cedo) com colonoscopia a cada 10 anos;
o Polipomatose Adenomatosa Familiar: a partir dos 10-12 anos com colonoscopia anual;
o Síndrome de Lynch: a partir dos 21-40 anos com colonoscopia a cada 2 anos, após 35 = anual;
o Doença Inflamatória Intestinal:
* Gravidade da doença sem tratamento e tempo de duração prolongada;
* Iniciar o rastreamento de neoplasia após 8-10 anos do diagnóstico.
Quais são os principais sítios de metástase do Câncer Colorretal e forma de disseminação para esses locais?
o Através da parede do intestino até a gordura pericolônica e mesentério, invadindo órgãos adjacentes;
o Através dos linfáticos para os linfonodos regionais;
o Através da veia porta para o fígado (principal sítio de metástases);
o Para toda a cavidade peritoneal, para os pulmões e ossos.
Como deve ser feito o estadiamento do Câncer Colón?
o Avaliação da neoplasia: Colonoscopia com biópsia (tipo histológico);
* Se colonoscopia incompleta faz-se tomografia com reconstrução do colón
(colonoscopia virtual);
o TC de abdome e pelve: metástase hepática e linfonodos;
o TC de tórax: solicitar se CEA > 10ng/ml – pode ser sugestivo de metástase pulmonar;
o Cintilografia óssea: solicita apenas se outros sintomas sugestivos de metástase.
Como deve ser feito o estadiamento do Câncer de reto?
Avaliar mesorreto (T/N) – drenagem linfática do reto se dá pelo mesorreto;
* RM;
* USG endoscópica transretal - profundidade de invasão do tumor na parede retal e o
envolvimento de linfonodos do mesorreto = estadiamento clínico mais confiável (planejamento cirúrgico).
Qual o valor do CEA no Câncer Colorretal?
- Não é diagnóstico – avalia prognóstico e acompanhamento;
- A quantificação pré-operatória tem valor prognóstico - valores acima de 10 ng/ml geralmente indicam doença avançada;
- Em caso de tumores malignos esse antígeno está aumentado e deve reduzir pós-cirurgia de retirada da neoplasia;
- 40% dos pacientes com adenocarcinoma de intestino grosso têm CEA normal (pouco sensível e específico para tumor primário), mas é muito útil para metástase (quase sempre está alterado quando tem doença metastática -> ele dobra a cada 60 dias na presença de metástase).
Qual o tratamento cirúrgico do Câncer de Cólon e Reto Alto?
Ressecção com margem (mínimo 5cm) e anastomose primária + linfadenectomia
(pelo menos 12 linfonodos);
o Mesmo nos casos de metástases a distância, o tumor colônico deve ser
ressecado, para evitar complicações abdominais futuras, como obstrução ou perfuração.
Qual o tratamento adjuvante do Câncer de Cólon e Reto Alto e quando ele deve ser feito?
Exemplos: anti-angiogênicos (bevacizumab), quimioterapia oral (capecitabina);
o T3 (extensão a subserosa e gordura pericólica ou perirretal) e T4 (invasão de
estruturas adjacentes);
o N+ ou insuficiente;
o Pouco diferenciado;
o Perfuração;
o Obstrução;
o Margens comprometidas.
Qual deve ser o tipo de cirurgia e ligadura vascular nos casos de tumores no ceco e cólon ascendente?
Hemicolectomia direita + ileotransverso anastomose.
Artérias ileocólica + cólica direita + raiz da artéria mesentérica superior + ramo direito da artéria cólica média.
Qual deve ser o tipo de cirurgia e ligadura vascular nos casos de tumores em flexura hepática e na metade direita do cólon transverso?
Hemicolectomia direita ampliada + ileotransverso anastomose
Artérias ileocólica e cólica direita, raiz da artéria mesentérica superior, e o ramo direito da artéria cólica média.
Qual deve ser o tipo de cirurgia e ligadura vascular nos casos de tumores na porção média do cólon
transverso?
- Transversectomia + considerar ressecção
do estômago. - Ligadura da artéria cólica média em sua
raiz.
Qual deve ser o tipo de cirurgia e ligadura vascular nos casos de tumores da metade esquerda do cólon
transverso e da flexura esplênica?
Ressecção da metade esquerda do cólon transverso, quase toda a metade direita e o cólon descendente
Ligadura das artérias cólica média e cólica esquerda, veia mesentérica inferior.
Qual deve ser o tipo de cirurgia e ligadura vascular nos casos de tumores da metade esquerda do cólon descendente?
Hemicolectomia esquerda + anastomose entre o cólon transverso e o reto alto
Artéria mesentérica inferior em sua origem na aorta e em seu trajeto por trás do pâncreas.
Qual deve ser o tipo de cirurgia e ligadura vascular nos casos de tumores localizados no sigmoide?
Ressecção do cólon sigmoide
(sigmoidectomia) + anastomose entre o cólon descendente e a porção superior do reto.
Ramos sigmoides da artéria mesentérica inferior.
Como deve ser o tratamento cirúrgico dos tumores de Reto médio/baixo?
- Margem de 2cm se reto baixo – tenta poupar esfíncter;
- Excisão total do mesorreto (ETM);
- Ressecção anterior do reto (RAR) – em tumor que não acomete esfíncter;
o Acesso abdominal + excisão total mesorreto + anastomose colorretal; - Acomete esfincter: ressecção abdominoperineal ou Miles (RAP): ressecção
abominoperineal + excisão total do mesorreto + colostomia definitiva; - Reto médio (entre 10 e 5 cm do ânus): prefere-se fazer cirurgia de Hartmann = retossigmoidectomia, fechamento do coto anorretal e criação de uma colostomia terminal
(colostomia provisória para deixar que anastomose cicatrize após a ressecção da
neoplasia de reto para posteriormente desfazer a colostomia); - Reto baixo (menos de 5 cm do ânus): grande risco de precisar de colostomia definitiva.
Quais as características da neoadjuvância nos tumores de reto?
QT/RT para reduzir tamanho tumoral -> RT não tem efeito em sobrevida, mas tem diminuição da recidiva local);
o Indicações: T3/T4 ou N+ (invade mesorreto);
o Localmente avançado: invade esfíncter (reto baixo), circunferencial, invasão
linfovascular;
o Objetivo: Downstage + cirurgia = reduzir o tamanho da lesão para poder fazer
cirurgia poupadora de esfíncter;
§ Mesmo com involução completa da lesão, tradicional é que a cirurgia
continua sendo indicada.
O que diz o Opera Trial em relação a Total Neoadjuvant Therapy dos tumores de reto?
o NEO QT/RT com resposta clínica completa: conduta de watch and wait – acompanhar a evolução do paciente (faz-se exames de imagem frequentes por pelo menos 2 anos);
o Feito principalmente em para pacientes com alto risco cirúrgico ou paciente com alto risco de precisar realizar colostomia de forma permanente.
Quais as contra-indicações a ressecção de metástase hepática?
o Doença extra-hepática extensa e irressecável;
o Acometimento da artéria hepática ou veia porta;
o Acometimento das 3 veias hepáticas ou vias biliares;
o Child B ou C;
o Volume residual insuficiente: 20-30%: saudável, 30-40%: após QT e 40-50%: cirrótico Child A.
Como realizar o tratamento cirúrgico da doença metastática?
≤ 4 lesões: cirurgia (metastasectomia);
o Tendência de se fazer QT para todos;
o Cirurgia Clássica: cólon e depois fígado -> lesão muito grande, risco para obstrução, sangramento;
o Cirurgia Reversa: fígado e depois cólon -> lesão pequena, sem risco
obstrutivo.
Como fazer o acompanhamento após tratamento do paciente com Neoplasia Colorretal?
o Dosagem do CEA: a cada 3–6 meses por 2 anos, depois, a cada 6 meses até completar 5 anos -> aumento do CEA maior do que 10 ng/dl ou duas elevações persistentes normalmente indicam recidiva;
o Colonoscopia: após um ano. Se negativa, repetir em três anos e, depois, a cada cinco anos.
Na abordagem do paciente vítima de trauma, qual deve ser a ordem de atendimento?
o A: Airway;
o B: Breathing;
o C: Circulation;
o D: Disability;
o E: Exposition e Environment.
Na avaliação da via aérea (item A) do paciente vítima de trauma, como deve ser feita a ordem da conduta?
1- Colar cervical e coxins
2- Falar com paciente (Qual o seu nome? O que aconteceu?)
3- Inspeção da boca – aspiração de vômitos, acúmulo de saliva e sangue e remoção de corpos estranhos, identificação de fraturas
4- Oxímetro
5- Paciente consciente – máscara de oxigênio complementar (10 a 15 L/min). | Paciente inconsciente: manobras de Chin Lift e Jaw Thrust + guedel (tamanho: asa do nariz até o lóbulo da orelha) ou tubo nasofaringeo (não deve ser tentado em doentes com suspeita ou possível lesão de placa cribiforme.
Na avaliação da via aérea do paciente vítima de trauma, como deve ser feita a proteção da coluna e por que ela é feita?
1) Proteção da coluna com colar cervical + prancha/coxins:
* Movimentações intempestivas do pescoço podem comprometer de forma fatal medula espinal alta;
* Prancha rígida e coxins -> garantir a fixação da cabeça ao transportar -> colar cervical sozinho permite certa movimentação da cabeça.
Na avaliação da via aérea (item A) do paciente vítima de trauma, quando devemos indicar via aérea artificial?
- Apneia: sem drive respiratório para usar ar da máscara;
- Proteção da VA: evitar broncoaspiração, paciente que está vomitando, sangue;
- TCE grave: Glasgow ≤ 8;
- Comprometimento iminente de vias aéreas: lesão por inalação, fraturas faciais,
convulsões reentrantes; - Incapacidade de manter oxigenação com máscara - exemplo: muita dor.
Quais as opções de VA artificiais?
- Preferencial: Intubação Orotraqueal (IOT)
- E se não posso ou não consigo IOT: “O crico” eu faço? Cricoitireoidostomia cirúrgica: melhor por ser definitiva - obs: Cricotireoidostomia por PUNÇÃO em geral, é feita quando criança < 12 anos e se não sei fazer crico cirúrgica (mas é temporária);
o Alternativas: máscara laríngea, combitubo (mas são temporários)
Na avaliação inicial do paciente vítima de trauma, qual a ordem de procedimentos do item B (Breathing)?
1- Inspeção do tórax
2- Palpação do tórax -> observar distensão das veias jugulares, posição da traqueia, esforço respiratório, FR, assimetria dos movimentos respiratórios e crepitações na palpação. Atenção para agitação do paciente e alteração no nível de consciência;
3- Percussão;
4- Ausculta pulmonar.
Qual a fisiopatologia do Pneumotórax Hipertensivo?
- Clássica: ar sai do espaço alveolar para o espaço pleural (entra e não consegue sair) = lesão em “saco de papel”;
- Etiologia diversa: mais comum trauma torácico fechado que penetrante -> colapso do pulmão ipsilateral a lesão.
Qual a clínica do Pneumotórax Hipertensivo?
- Desvio de traqueia (contralateral);
- Desvio de mediastino: dificulta retorno venoso e gera diminuição do débito
cardíaco (bola de ar empurra); - Turgência jugular: vasos da base “dobram” ao serem empurrados pelo ar;
- Percussão: timpanismo/hipertimpanismo (ar preenche hemitórax),
- Ausculta: diminuído ou MV abolido;
- Hipotensão: vasos dobrados impedem sangue = choque OBSTRUTIVO.
Como é feito o diagnóstico do Pneumotórax Hipertensivo?
CLÍNICO – na prática até pode pedir Raio-X
Qual é a conduta imediata do Pneumotórax Hipertensivo?
Toracocentese de alívio;
* Criança: 2º EIC na linha hemiclavicular;
* Adultos: 4º/5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média.
Qual é a conduta definitiva do Pneumotórax Hipertensivo?
Toracostomia com dreno em selo d’água;
* Entre as linhas axilares anterior e média.
Qual a fisiopatologia do Pneumotórax aberto?
Trauma penetrante no tórax;
* Ar prefere entrar pelo buraco e não pela via aérea;
* Buraco maior que via aérea do paciente = orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia
-> leva paciente a insuficiência respiratória.
Qual a conduta temporária do Pneumotórax aberto?
Curativo em 3 pontas (quando paciente inspira, ar não consegue entrar; quando paciente expira, ar consegue sair).
Qual a conduta definitiva do Pneumotórax aberto?
Toracostomia com dreno em selo d’água + fechamento;
* Entre as linhas axilares anterior e média.
Qual a definição de pneumotórax simples?
o Todo aquele pneumotórax que não apresenta desvio do mediastino;
o Decorrente tanto de trauma penetrante como fechado
o Pneumotórax pequeno = perda do parênquima inferior a 1/3 do volume do pulmão;
o Drenagem intercostal (toracostomia) em selo d’água é recomendada no 5º espaço intercostal - não para todos.
Quando drenar o Pneumotórax Simples?
- Se for simples E pequeno (20 a 30%) = não precisa drenar, ele reabsorve
espontaneamente -> MAS, em situações em que aumenta pressão intratorácica, drenar mesmo sendo simples e pequeno;
o Transporte aéreo;
o Paciente intubado que recebe ventilação mecânica.
Na avaliação inicial do paciente vítima de trauma, qual a ordem de procedimentos do item C (Circulation)?
1- Buscar hemorragias externas – compressão
2- Verificar sinais de choque (pulso, FC, extremidades e PA, HGT)
3- 2 acessos venosos (abocath 18) – realizar TP/KTTP, plaquetas, provas cruzadas, tipagem sanguínea, fator Rh, B-HCG
4- Ringer lactato aquecido a 37-40 graus (1-2L)
5- Inspeção do períneo
6- Sonda vesical (controle da diurese - 0,5ml/kg/h)
7- Sonda nasogástrica (reduzir a distensão gástrica, diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia do TGI alto)
8- Monitor cardíaco
9- Ausculta cardíaca
10- Inspeção, ausculta, percussão e palpação do abdômen - observar marcas, hematomas e distensão do abdômen, sangue pode provocar perda dos RHA, sinais de irritação peritoneal durante a palpação
11- Palpação da pelve.
Quais são casos em que a sonda vesical é contraindicada no item C?
Contraindicada nos casos em que se suspeita de LESÃO URETRAL =
- Sangue no meato uretral
- Equimose perineal
- Deslocamento cranial da
próstata ou ela não é palpável ao toque retal).
Quais são casos em que a sonda nasogástrica é contraindicada no item C?
Caso haja fraturas ou mesmo suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser passada por via oral:
Olhos de guaxinim;
Equimose retroauricular;
Rinorreia ou otorreia.
Quais são casos em que se suspeita de fratura de pelve no item C?
Sinais de fratura: hipotensão inexplicável, ruptura de uretra, tamanhos diferentes dos MI, deformidade rotacional da perna sem fratura.
Um lençol, cinta pélvica ou outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores dos fêmures para se estabilizar a pelve instável.
Quais a principal causa e características do choque cardiogênico na avaliação inicial do paciente no item C (Circulation)?
Coração não consegue bombear sangue TAMPONAMENTO: turgência jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão arterial = Tríade de Beck.
CONTUSÃO – arritmias, dor pré-cordial, alterações enzimáticas e no ECG.
Quais a principal causa e características do choque séptico na avaliação inicial do paciente no item C (Circulation)?
Causado por infecção
Ao exame:
- Extremidades aquecidas
- Febre
- Tempo após o trauma
Quais a principal causa e características do choque neurogênico na avaliação inicial do paciente no item C (Circulation)?
Causa: uma lesão medular cervical ou torácica alta.
Sinais:
- Hipotensão sem taquicardia
- Sem pulso fino
- Perda do tônus esfincteriano
- Ereção
Quais a principal causa e características do choque obstrutivo na avaliação inicial do paciente no item C (Circulation)?
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – ar no espaço pleural causando colapso pulmonar.
Exame:
- Hipertimpanismo e ausência de MV
- Turgência jugular, desvio da traqueia e desvio do mediastino
- Dispneia e taquipneia
- Enfisema subcutâneo
Quais a principal causa e características do choque hipovolêmico na avaliação inicial do paciente no item C (Circulation)?
Hemorragia.
O insucesso no restabelecimento da
perfusão orgânica com a reposição volêmica sugere a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico.
Qual a definição do Hemotórax?
Ocorre na vasculatura pulmonar (de baixa pressão) -> lesão por trauma penetrante em território de baixa pressão = sangramento em geral autolimitado
Qual a clínica do Hemotórax?
- Jugular colabada: sangue todo no tórax;
- Percussão: maciça -> principal forma de diferenciar do pneumotórax;
- MV: diminuído;
- Hipotensão: choque hipovolêmico
Qual a conduta do Hemotórax?
Lesão vascular em território de baixa pressão = não preciso abrir;
- Toracostomia com dreno em selo d’água +/- autotransfusão -> tira sangue e bombinha no dreno joga de volta para bolsa e paciente.
Quais a condições que preciso partir para Toracotomia do Hemotórax?
Hemotórax maciço;
o Drenagem imediata de 1500mL -> indicação de lesão vascular grande;
o Paciente que não para de sangrar -> mantém drenagem de 200mL/h durante 2 a 4h;
o Necessidade persistente de transfusão -> não é sangramento autolimitado = sugestão de lesão complexa
Em relação a classificação do Choque Hipovolêmico no paciente vítima de trauma, quais as características do Choque Grau I? Dica: perda polêmica e fluido de reposição.
Grau I: PA normal e FC normal.
o Perda volêmica pequena < 750ml;
o Fluido: cristaloide.
Em relação a classificação do Choque Hipovolêmico no paciente vítima de trauma, quais as características do Choque Grau II? Dica: perda polêmica e fluido de reposição.
Grau II: PA normal e FC ≥ 100.
o Perda volêmica ≥ 15% ou ≥ 750ml (e < 1500ml);
o Fluido: cristaloide.
Em relação a classificação do Choque Hipovolêmico no paciente vítima de trauma, quais as características do Choque Grau III? Dica: perda polêmica e fluido de reposição.
PA hipotenso e FC ≥ 120.
o Perda volêmica ≥ 30% ou ≥ 1500ml (e < 2000ml);
o Fluido: cristaloide + sangue
Em relação a classificação do Choque Hipovolêmico no paciente vítima de trauma, quais as características do Choque Grau IV? Dica: perda polêmica e fluido de reposição.
PA hipotenso e FC ≥ 140.
o Perda volêmica ≥ 40% ou ≥ 2000ml;
o Fluido: cristaloide + protocolo de transfusão maciça (mesma proporção hemácias, fator de coagulação/plasma e plaquetas).
Como calcular o Índice de Choque?
FC / PA sistólica -> SI > 0,9 = PTM.
Quais as características do Ácido Tranexâmico no paciente vítima de Trauma?
Feito apenas se paciente tem sangramento não compressível e perda volêmica pelo menos Grau III (FC > 120 e PAs < 90mmHg);
- 1g IV (até 3h após trauma) + 1g ao longo de 8h.
Quais os parâmetros da escala de Coma de Glasgow?
ABERTURA OCULAR
- Espontânea 4
- A estimulo verbal 3
- A estimulo doloroso 2
- Sem resposta 1
RESPOSTA VERBAL
- Orientado 5
- Confuso 4
- Palavras inapropriadas 3
- Sons incompreensíveis 2
- Sem resposta 1
MELHOR RESPOSTA MOTORA
- Obedece aos comandos 6
- Localiza dor 5
- Flexão normal (retirada) 4
- Flexão anormal (decorticação) 3
- Extensão (descerebração) 2
- Sem resposta (flacidez) 1
Como é feita a classificação do TCE de acordo com a Escala de Coma de Glasgow?
o TCE leve: Pontuação de 13 a 15 na ECG;
o TCE moderado: Pontuação de 9 a 12 na ECG;
o TCE grave: Pontuação de 3 a 8 na ECG.
Na avaliação primária do trauma, como conduzir no item E (Exposição e ambiente)?
o Exposição: despir vítima dos pés a cabeça para examinar rapidamente;
o Prevenção da hipotermia: sala aquecida e cobertores térmicos;
o Rolar vítima em bloco: quando der.
No trauma abdominal, qual o principal órgão lesado no trauma contuso?
Baço
No trauma abdominal, qual o principal órgão lesado no trauma penetrante?
- Fogo: Delgado (50%) > Cólon > Fígado;
- Branco: Fígado (maioria da população é destra) > Delgado > Diafragma.
Em relação a investigação de trauma abdominal, quais a características da TC com contraste?
- EXIGE: estabilidade hemodinâmica;
- Melhor exame: capaz de avaliar conteúdo da cavidade peritoneal e retroperitônio
(principalmente do trauma contuso); - Não avalia bem: vísceras ocas e o Diafragma.
Em relação a investigação de trauma abdominal, quais a características do lavado peritoneal?
- Praticamente não se usa mais
- Utilizado em: pacientes não responsivos (TCE, intoxicação) e/ou hipotensos sem causa aparente
- Método: aspira por cateter no abdômen do paciente - Se vier sangue: aspirado positivo.
- Paciente instável e lavado (+): laparotomia;
- Paciente estável e lavado (+): tomografia
Em relação a investigação de trauma abdominal, quais a características do FAST?
Aplicabilidade: vem substituindo o lavado – é para ser feito dentro da sala de trauma = avalia líquido livre (+ sangue);
o Positivo quando ele detecta uma lâmina preta entre duas estruturas ->
presença de líquido livre rechaçando as estruturas adjacentes. Janelas:
- Subxifoide
- Hepatorenal
- Esplenorenal
- Supra-púbica.
Conduta:
o Paciente instável e FAST (+): laparotomia;
o Paciente estável e FAST (+): tomografia
Em relação a investigação de trauma abdominal, quais a características da videolaparoscopia?
- EXIGE: estabilidade hemodinâmica;
- Grande indicação: trauma penetrante em Transição Toracoabdominal.
No trauma de abdome, qual a definição de cirúrgico e o que fazer nesses casos?
- Trauma penetrante: Choque, Peritonite ou Evisceração;
- Trauma contuso: Peritonite (explodiu alça – cocô ou muito sangramento),
Retropneumoperitônio, Pneumoperitônio.
Conduta: laparotomia imediata
No trauma de abdome, qual a conduta diante de abdômen não cirúrgico por arma de fogo?
- Face anterior do abdome: 90-98% dos pacientes tem indicação de laparotomia;
- Flanco e dorso e paciente estável: TC
No trauma de abdome, qual a conduta diante de abdômen não cirúrgico por arma branca?
Face anterior: quem decide é o cirurgião (fluxograma);
* Exploração local/digital da ferida;
* Exame clínico seriado;
* Exame de imagem.
Flanco e dorso e paciente estável: TC
No trauma de abdome, qual a conduta diante de abdômen não cirúrgico causado por lesão contusa?
Instabilidade: avaliar gravidade do trauma;
* Politrauma: tem lesão no abdome? Fazer FAST -> Fast
positivo? LAPAROTOMIA
* Não é politrauma: só tem lesão no abdome
(distensão/escoriação) = não precisa fazer exame, se só tem uma lesão a instabilidade vem dela -> LAPAROTOMIA;
- Estabilidade: TC de abdome com contraste +/- FAST antes
Diante do trauma de abdome, quais os critérios que permitem uma conduta conservadora?
- Abdômen não pode ser cirúrgico: nem contuso, nem penetrante;
- Critérios: estabilidade hemodinâmica, consciente e SEM intoxicação (drogas e álcool – exame passa a não ser confiável);
- Condições de observação/intervenção: hospital, médico, TC, angiografia com embolização
Quando podemos ter uma conduta conservadora no trauma de baço?
Se paciente apresenta extravasamento de contraste (Blush) ou pseudoaneurisma + lesões com sangramento ativo na TC = considerar
arteriografia + angioembolização;
o Se paciente não tem lesões com sangramento ativo, sem extravasamento nem choque = observação.
o Critérios:
§ Estabilidade hemodinâmica;
§ Exame abdominal negativo para irritação peritoneal;
§ Ausência de indicações precisas para laparotomia;
§ Ausência de condições que aumentam risco de sangramento
(coagulopatias, uso de anticoagulantes e insuficiência hepatocelular
crônica);
§ Lesões esplênicas graus I a III -> lesão vascular, independentemente
do comprometimento do parênquima, resulta em graus IV e V (não pode tentar).
Quando podemos ter uma conduta conservadora no trauma de fígado?
Se paciente apresenta extravasamento de contraste (para dentro do parênquima) ou pseudoaneurisma = considerar arteriografia +
angioembolização.
Conduta cirúrgica:
o Instabilidade hemodinâmica ou falha no conservador;
o 2/3 dos Graus IV e V de lesão (alto grau) pode tentar o conservador, mas
provavelmente irá falhar
Se o trauma hepático evoluir com sangramento, qual a manobra inicial?
Manobra de Pringle: clampeamento do Ligamento
Hepatoduodenal -> Colédoco, Artéria Hepática e Veia Porta
Quais são as fraturas mais comuns da pelve?
- Reduzem a luz da pelve = sangram pouco (mas podem lesar vísceras);
- Fraturas decorrentes de forças laterais (60-70%) e verticais (5-15%).
Quais são as fraturas que mais sangram no trauma e seus vasos responsáveis?
Fratura em Livro Aberto;
* Compressão anteroposterior (15-20%) -> maior esgarçamento dos ligamentos e dos vasos do plexo sacro -> hemorragia para o retroperitônio;
* Provoca choque e sangramento venoso (maioria pega Plexo);
- Vasos:
o Plexo Venoso Posterior: 85%
Ramos da artéria ilíaca.
Quais os achados mais comuns e conduta diante de trauma de pelve?
o Achados comuns:
* Equimoses em região pélvica;
* Instabilidade hemodinâmica;
* Discrepância no tamanho de membros inferiores;
* Um dos membros em rotação lateral;
* Sinais clínicos de lesões nas vísceras pélvicas (uretrorragia, metrorragia e
sangramento retal);
o Conduta inicial:
* Sangramento venoso é mais facilmente compressível do que o arterial;
* Comprime amarrando a pelve para parar o sangramento;
o Precisa ocorrer ao nível do trocânter maior do fêmur;
o Pode ser feito com lençol;
* Não melhorou? Instável? FAST -> faz imagem de sangue intraperitoneal (FAST +)?
o Sim: Laparotomia
Quais as características da cirurgia para controle de danos?
Serve para evitar a Tríade Mortal = Hipotermia, coagulopatia e acidose;
o Cirurgia inicial: BREVE -> reanimação em UTI -> reoperação planejada (48-72h);
* Envolve laparotomia abreviada, com controle vascular rápido somado a ressecção de ou sutura de lesões orgânicas
Quais as características da Síndrome Compartimental Abdominal?
Características:
* PIA ≥ 12mmHg (algumas sociedades colocam como PIA ≥ 21mmHg);
* Preciso ter evidência de lesão de órgãos: Hipotensão, insuficiência respiratória
(diafragma não baixa), oligúria (comprime vasos), hipertensão intracraniana;
o Diagnóstico: aferição da pressão infravesical em pelo menos 3 ocasiões diferentes distando entre si de quatro a seis horas;
o Conduta:
* Considerar: valores de PIA, presença de disfunção de órgãos e a PPA;
* Manejos gerais:
o Redução do volume intra-abdominal -> drenagem de coleções intra- abdominais, paracentese (se ascite);
o Evacuação do conteúdo intra-abdominal;
o Descompressão da bexiga com sondagem;
o Sondagem nasogástrica e endoanal;
o Medidas para melhorar a complacência da parede abdominal: controle da dor, sedação, relaxamento e VM, posição supina (elevação da cabeceira em 20º piora pressão intra-abdominal);
o Reposição volêmica cuidadosa;
o Analgesia, sedação, bloqueio, acerto da VM
Qual a conduta cirúrgica no trauma de delgado?
- Rafia primária: se < 50% da circunferência;
- Ressecção + anastomose: > 50% da circunferência.
Qual a conduta cirúrgica no trauma de intestino grosso?
Rafia primária: se < 50% da circunferência e leve;
* Ressecção + anastomose: > 50% da circunferência e + grave;
* Colostomia ou controle de danos: ++++ grave, > 50% da circunferência, instabilidade
hemodinâmica, > 4-6 concentrados de hemácias, abordagem tardia (>4-
6h)/contaminação com peritonite.
Quais são as principais causas não cirúrgicas de abdome agudo?
- Causas endócrinas metabólicas: uremia, crise diabética, crise addisoniana, porfiria aguda intermitente, febre hereditária do mediterrâneo;
- Causas hematológicas: crise falciforme, leucemia aguda;
- Toxinas e drogas: envenenamento por chumbo, intoxicações por outros metais pesados, abstinência narcótica, envenenamento por aranha viúva negra.
Quais as principais causas de abdômen agudo hemorrágico?
o Trauma de órgãos sólidos;
o Vazamento ou ruptura de aneurisma arterial;
o Gravidez ectópica rota;
o Divertículo gastrointestinal com sangramento;
o Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal;
o Ulceração intestinal;
o Fístula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico;
o Pancreatite hemorrágica;
o Síndrome de Mallory-Weiss;
o Ruptura espontânea do baço.
Quais as principais causas de abdômen agudo obstrutivo?
o Obstrução do intestino delgado/grosso relacionado à aderência;
o Volvo de sigmóide;
o Volvo cecal;
o Hérnias encarceradas;
o Doença intestinal inflamatória;
o Neoplasia maligna gastrointestinal;
o Intussuscepção (no adulto, sempre pensar em tumor)
Quais as principais causas de abdômen agudo perturbativo?
o Úlcera gastrointestinal perfurada;
o Câncer gastrointestinal perfurado;
o Síndrome de Boerhaave;
o Divertículo perfurado
Quais as principais causas de abdômen agudo isquêmico?
o Doença de Buerger;
o Trombose/embolia mesentérica;
o Torção ovariana;
o Colite isquêmica;
o Torção testicular;
o Hérnias estranguladas
Quais as principais causas de abdômen agudo infeccioso?
o Apendicite;
o Colecistite;
o Divertículo de Meckel;
o Abscesso hepático;
o Abscesso diverticular;
o Abscesso do psoas.
Quais as causas mais comuns de abdômen agudo na gestação?
o Apendicite aguda (muda a posição conforme o crescimento da gestação);
o Doenças na via biliar (tentar escolher 2o trimestre);
o Obstrução intestinal.
Quais são os principais exames laboratoriais que devemos solicitar nos casos de abdômen agudo na emergência?
o Hemograma;
o Eletrólitos, uréia, creatinina;
o EQU;
o β- HCG;
o Amilase, lipase;
o Transaminases;
o Fosfatase alcalina;
o Lactato
Quais as características principais da USG para avaliação de abdômen agudo?
- Ótimo exame para vesícula biliar;
- É o primeiro exame de apêndice, mesmo em adultos, mas se não for visualizado então indica-se a TC;
- Exame padrão-ouro para avaliar a vesícula biliar;
- Nunca pedir para os pacientes com obstrução (gás acaba com a possibilidade de enxergar).
Quais as características principais da TC para avaliação de abdômen agudo?
o Suspeita de pneumoperitônio;
o Presença de obstrução intestinal;
o Abdômen agudo inflamatório (apendicite, diverticulite);
o Ruptura de aneurisma de aorta abdominal;
o Coleções intra-abdominais ou pélvicas (+ drenagem guiada);
o Pancreatite ou massa pancreática;
o Cálculo renal;
o Sangramento gastrointestinal.
Qual a fisiopatologia da Apendicite Aguda?
o Inicia-se, principalmente, com uma obstrução da luz do apêndice;
* Causas: fecálito (pequeno agregado de fezes endurecidas), hiperplasia linfoide (importante causa em crianças), neoplasia, áscaris, corpo estranho;
o Com a obstrução em alça fechada, a secreção luminal que se acumula leva a distensão do órgão e ao supercrescimento bacteriano (inflamação) -> Peritônio visceral, ao sofrer distensão, gera dor inespecífica e não localizada (fibras desmielinizadas);
* Aumento da pressão intraluminal e a distensão do órgão comprometem não só o retorno venoso, mas também o suprimento arterial -> estes eventos resultam em um estado de isquemia que pode evoluir para necrose e perfuração.
Quais os principais agentes causadores da apendicite aguda?
B fragiles e E coli
Como se dá a evolução da apendicite aguda?
o Após 12-24 horas de evolução: dor vaga periumbilical vaga - dor visceral -> ocorre diminuição
do suprimento arterial (necrose da parede do apêndice) -> isquemia do órgão -> peritônio parietal -> inervação somática -> dor parietal = dor localizada e bem qualificada em FID (sinal
de Blumberg).
o Após 48 horas: há a perfuração, levando ao abscesso (principal complicação) ou peritonite.
Quais os sintomas clássicos da apendicite aguda?
o Dor periumbilical inicialmente por distensão do peritônio visceral -> localizando-se em FID com a evolução da doença pela dor de peritônio parietal (em +/- 12h);
o Anorexia;
o Náuseas/vômitos;
o Alteração do hábito intestinal (constipação mais frequente do que diarreia);
o Febre baixa;
o Disúria: apêndice retrocecal inflamado fica em íntimo contato com ureter e bexiga, podendo irritar por contiguidade;
o Complicações: plastão/abcesso, peritonite difusa
Quais os sinais clássicos da apendicite aguda?
o Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa em ponto de McBurney (vibra peritônio parietal e dói);
o Sinal de Rovsing (compressão do vizinho): dor na FID após compressão do FIE;
o Sinal de Dunphy (sinal da tosse): dor na FID que piora com a tosse;
o Sinal de Lenander: T retal > T axilar em pelo menos 1ºC;
o Sinal do Obturador: dor hipogástrio com a rotação interna da coxa direita flexionada;
o Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita com paciente em decúbito esquerdo
Como é o diagnóstico clínico da apendicite aguda?
- História clássica em homem jovem (alta probabilidade) -> é uma das poucas condições cirúrgicas em que o diagnóstico pode ser suspeitado unicamente pela história e exame físico -> irritação peritoneal associada à dor em FID em paciente do sexo masculino; traz forte suspeita clínica para o diagnóstico;
- Faixa-etária típica: 10-40 anos.
Quando solicitar exames de imagem para avaliação de apendicite aguda e quais os achados?
- Fazer se dúvida = idoso, criança, mulheres, obesos, gestantes ou suspeita de complicação (massa ou tardio > 48h);
- Tomografia: padrão-ouro;
o Aumento do apêndice (≥ 7mm), espessamento da parede, borramento da
gordura perpendicular, abscesso, apendicolito; - USG/RM: para crianças e gestantes;
o USG: aumento do apêndice (≥ 7mm), espessamento da parede, imagem em
alvo, doppler com vascularização aumentada.
Qual o tratamento para apendicite aguda diante de um paciente com < 48h de evolução e sem complicações?
- Hidratação + correção
de distúrbios hidroeletrolíticos + antibiótico profilático + apendicectomia (aberta ou vídeo, tendência a laparoscopia);
o Para apendicites não perfuradas (não complicadas), uma dose única pré-operatória de
antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a formação de abscesso intra- abdominal.
Qual a conduta diante de um paciente com Apendicite com > 48 de evolução?
Primeiro fazer exame de imagem.
Qual a conduta diante de um paciente com Apendicite com > 48 de evolução e sem complicações evidenciadas na imagem?
Antibiótico profilático + apendicectomia (aberta ou vídeo, tendência a laparoscopia).
Qual a conduta diante de um paciente com Apendicite com > 48 de evolução com Abscesso (> 3 cm) evidenciado na imagem?
o Drenagem percutânea (dreno mantido por 4–7 dias) +
o Antibioticoterapia (4 a 7 dias) +
o Colonoscopia (4-6 semanas) ±
o Cirurgia (apendicectomia tardia, 6-8 semanas após - aberta ou vídeo,
tendência a laparoscopia)
Qual a conduta diante de um paciente com Apendicite com > 48 de evolução com Fleimão (≤ 3 cm) evidenciado na imagem?
o Antibioticoterapia (4 a 7 dias) +
o Colonoscopia (4-6 semanas) ±
o Cirurgia (apendicectomia tardia, 6-8 semanas após - aberta ou vídeo,
tendência a laparoscopia)
Qual a conduta diante de um paciente com Apendicite com > 48 de evolução com Peritonite difusa?
o Antibioticoterapia empírica (4 a 7 dias) +
o Cirurgia de urgência – ideal é laparoscopia se estável +
o Reanimação volêmica agressiva +
o Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.
Quais são os antibióticos utilizados nos casos de Apendicite Aguda?
Cefoxitina ou associação de anaerobicida (Clindamicina ou Metronidazol) com aminoglicosídeo ou Cefalosporina de 3ª geração.
Qual é o Escore de Alvarado para Apendicite Aguda?
Dor que migra para FID - 1 ponto
Anorexia - 1 ponto
Náuseas/vômitos - 1 ponto
Dor a palpação de FID - 2 pontos
Descompressão positiva em FID - 1 ponto
Temperatura ≥ 37,5 - 1 ponto
Leucocitose - 2 pontos
Desvio para a esquerda - 1 ponto.
Interpretação:
* 0-3: improvável – avaliar outras causas;
* 4-6: provável - observação por 12 horas;
o Se o escore se mantiver o mesmo, indica-se a cirurgia;
* ≥ 7: muito provável – apendicectomia
Qual o segmento do cólon mais afetado pela doença diverticular?
Cólon sigmoide: é o segmento mais atingido pela doença diverticular, pois é
o ponto de menor lúmen do intestino, portanto a pressão intraluminal é maior.
Onde se formam os divertículos colônicos?
Se formam nos pontos de
descontinuidade da camada muscular, nos locais de entrada dos vasos, onde
atravessam a camada muscular em direção a submucosa (pontos de fragilidade para formação de divertículos).
Qual a diferença dos pseudodivertículos para os divertículos verdadeiros?
- Pseudo-divertículos (doença diverticular): apenas a protrusão da mucosa/submucosa através da camada muscular (não envolve a camada muscular) é o divertículo característico da doença diverticular do cólon -> Doença Diverticular = presença de divertículos dentro dos cólons;
- Divertículos verdadeiros: possuem todas as camadas da parede intestinal (mucosa, submucosa e camada muscular);
o Divertículo de Meckel: malformação congênita mais comum do TGI (divertículo ileal)
Qual é a fisiopatolgia da Doença diverticular dos Cólons?
Dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e proteínas -> menor o volume
fecal -> maior é a força da peristalse e pressão intestinal -> grande força muscular, principalmente na zona frágil (artéria), forma-se um saco herniário de mucosa e submucosa (fenômeno de pulsão)
Como é feito o diagnóstico de Doença Diverticular dos Cólons?
Colonoscopia
Quais a complicação mais comum da Doença Diverticular dos Cólons?
- Inflamação: mais comum – 25%;
o Cólon esquerdo (sigmoide);
o Causa: obstrução (fecalito)
Quais as características do sangramento como complicação da Doença Diverticular dos Cólons?
- Sangramento: 15%
o Local: Cólon direito;
o Causa: trauma da arteríola tracionada;
§ Sangramento profuso (irrigação arterial);
§ Sinais de choque (hipotensão e taquicardia);
§ Anemia aguda -> hematócrito e hemoglobina não são muito efetivos no diagnóstico;
o Diagnóstico:
§ Exames que evidenciam a presença de sangramento, mas não identificam o local do sangramento;
§ Angiografia;
§ Colonoscopia eletiva -> realizada após o manejo do sangramento para identificar o local da hemorragia;
o Tratamento:
§ Reposição volêmica;
§ Controle de coagulação;
§ Endoscopia digestiva alta sempre;
§ Cirurgia (minoria dos casos):
* Instabilidade hemodinâmica persistente;
* Repetição do quadro;
* Obs: colectomia total é realizada em casos de emergência em que não se tem diagnostico etiológico preciso do sangramento (colonoscopia)
Qual a fisiopatologia da Diverticulite Aguda?
Restos do conteúdo luminal se alojam no interior do divertículo e endurecem
(obstrução) -> formação de fecalitos -> comprometimento do suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo -> microperfurações -> processo inflamatório pericolônico (na maioria das vezes bloqueado por deflexões do peritônio peridiverticulite) -> abcesso pericólico (como tentativa de proteger), levando a uma clínica rica para sinais de inflamação peritoneal.
Qual a clínica da Diverticulite Aguda?
- Dor localizada em FIE (insidiosa/crônica – pode piorar com a defecação) - em paciente asiático, possui mais prevalência de diverticulite a direita;
- Apendicite à esquerda no idoso – dura alguns dias;
- Diarreia/constipação;
- Febre;
- Sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à descompressão.
Como é feito o diagnóstico da Diverticulite Aguda?
- Tomografia (contrastada, de preferência): sigmoide com paredes espessadas (> 4
mm), presença de abscessos peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas intra-abdominais. - Colonoscopia: evitar na inflamação (pode agravar microperfurações);
o Colonoscopia após 4 a 6 semanas (excluir CA colorretal).
Qual é a Classificação de Hinchey para Diverticulite Complicada?
o Estágio I: abscesso pericólico – definição da doença;
o Estágio II: abscesso pélvico;
o Estágio III: peritonite purulenta;
o Estágio IV: peritonite fecal.
Quais as principais complicações da Diverticulite Aguda?
- Abcesso: mais comum;
- Peritonite: mais grave;
- Fístula: tipo colovesical é a mais comum.
Quando internar o paciente com Diverticulite Aguda?
o Complicação na TC: abscesso, microperfurações, fleimão, fistula;
o ≥ 2: temperatura > 38ºC ou < 36ºC, FC> 90bpm, FR> 20, leucócitos > 12.000/ml ou < 4.000/ml, PCR > 15mg/dl;
o Peritonite difusa ou dor incontrolável;
o Comorbidades significativas, > 70 anos, imunossupressão;
o Falha no tratamento ambulatorial ou impossibilidade de ingestão oral: obstrução ou íleo
Qual o tratamento da Diverticulite Hospitalar?
o ATB IV: cefalosporina de 3ª geração + metronidazol -> Início três a cinco dias
IV, depois substitui para antibiótico oral para completar um curso de 10–14 dias,
o Geral: Hidratação venosa + analgesia + dieta zero – líquida (com controle de
dor/melhora);
o Pacientes sem complicações normalmente apresentam uma resposta clínica dentro de dois a três dias, momento em que a dieta é progredida -> se
continuam a melhorar recebem alta para completar um ciclo de antibióticos
orais; aqueles que não melhoram são encaminhados para cirurgia
Quais as indicações de tratamento cirúrgico de urgência na Diverticulite Aguda?
§ Peritonite generalizada por ruptura de abscesso ou divertículo;
§ Obstrução intestinal total refratária;
o Técnica: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal
(cirurgia de Hartmann).
Quais as indicações de tratamento cirúrgico eletivo na Diverticulite Aguda?
§ Após um terceiro episódio de diverticulite não complicada;
§ Falha da terapêutica clínica na diverticulite não complicada;
§ Após um primeiro episódio de diverticulite complicada com abscesso;
§ Doença diverticular complicada com fístula colovesical;
§ Após primeiro episódio de diverticulite em pacientes com < 40 anos;
§ Doença diverticular complicada com obstrução parcial persistente;
§ Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon;
§ Após primeiro episódio de diverticulite em imunodeprimidos;
o Técnica: ressecção do sigmoide com anastomose primária terminoterminal
por sutura manual ou com auxílio do grampeador cirúrgico.
Qual a conduta diante de uma Diverticulite Complicada com Abscesso > 4cm?
Drenagem + antibioterapia + colonoscopia (+/- 6 semanas) + cirurgia eletiva (sigmoidectomia com
anastomose primária terminoterminal);
§ Drenagem percutânea guiada por TC deve ser feita;
§ Abscessos pequenos (< 2–3 cm) respondem à antibioticoterapia
isolada, sem necessidade de drenagem.
Qual a conduta diante de uma Diverticulite Complicada com Peritonite?
Ressuscitação volêmica + antibioterapia +
cirurgia de urgência (colectomia a Hartmann - sigmoidectomia com
colostomia terminal e fechamento do coto retal);
§ Opção para estágio III: lavagem laparoscópica -> lava e faz drenagem.
De acordo com a altura da obstrução intestinal, qual a característica do vômito?
o Obstrução Alta: vômito precoce;
o Obstrução Baixa: vômito tardio (característica de vômitos fecaloide).
De acordo com o toque retal, que características sugerem determinados tipos de obstrução?
o Ampola retal vazia: fala a favor de obstrução total;
o Ampola retal cheia: fala a favor de obstrução funcional.
Qual a classificação da obstrução intestinal em relação aos seus mecanismos?
o Mecânica: agente físico gerando essa obstrução (brida, tumor, corpo estranho);
o Funcional: comprometimento da função motora do intestino
Qual a classificação da obstrução intestinal em relação a sua altura?
o Alta: até o jejuno -> quanto mais alta, mais precocemente vai ter vômitos e predominam
distúrbios eletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volêmicos;
o Baixa: íleo e cólon -> quanto mais baixa, mais distensão abdominal - maior perda de líquidos para o interior da alça distendida, o que pode levar à hemoconcentração, azotemia pré-renal e choque.
Quais as características das obstruções intestinais na radiografia?
o Delgado: distensão central (até 5 cm), empilhamento de moedas (pregas coniventes).
o Cólon: distensão periférica (grosseira), haustrações colônicas.
Qual o laboratório esperado nos casos de obstrução intestinal?
o Alcalose metabólica hipoclorêmica: vômitos;
o Hipocalemia: pela ativação do SRAA devido a desidratação;
o Acidose metabólica: em caso complicado com isquemia
Qual o tratamento de suporte para a obstrução intestinal?
Dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.
Qual a conduta terapêutica diante de uma causa mecânica de obstrução intestinal?
o Não complicada (sem irritação peritoneal): conservador (24-48h);
o Complicada (com irritação peritoneal): cirurgia.
