CONCEITOS GERAIS Flashcards
DE ONDE VEM A BILIRRUBINA?
85% DA DEGRADAÇÃO DA HEMOGLOBINA DAS HEMÁCIAS
RESTO-> DEGRAÇÃO DE PROTEÍNAS COM GRUPO HEME, COMO CITOCROMO P450 E MIOGLOBINA
ONDE OCORRE A CAPTURA E QUEBRA DAS HEMÁCIAS?
NO BAÇO
QUAL A SEQUÊNCIA DE PRODUTOS NA QUEBRA DAS HEMÁCIAS?
HEMOGLOBINA->HEME+GLOBINA->FERRO+PROTOPORFIRINA->BILIVERDINA->BILIRRUBINA
COMO A BILIRRUBINA É INICIALMENTE TRANSPORTADA NO PLASMA? COMO ELA SE CHAMA NESSA FASE?
A BILIRRUBINA SERÁ INICIALMENTE TRANSPORTADA PELA ALBUMINA, SENDO NESSA FASE CHAMADA DE INDIRETA OU NÃO CONJUGADA
QUAL O PAPEL DO FÍGADO NO METABOLISMO DA BILIRRUBINA?
O FÍGADO IRÁ REALIZAR 3 ETAPAS
- CAPTAÇÃO DA BILIRRUBINA INDIRETA
- CONJUGAÇÃO DA BI EM BD (POR ISSO CHAMADA DE CONJUGADA) PELA ENZIMA GLUCURONILTRANSFERASE
- EXCREÇÃO DA BD NAS VIAS BILIARES
QUAL CAMINHO A BD PERCORRE APÓS SAIR DO FÍGADO?
A BD SAI DO FÍGADO PELOS CANALÍCULOS BILIARES E ENTÃO SE JUNTA À BILE, SENDO LANÇADA JUNTO A ESTA NO LÚMEN INTESTINAL. ENTÃO, AO ATINGIR O ÍLEO TERMINAL E CÓLONS, A BD IRÁ SENDO METABOLIZADA PELA FLORA INTESTINAL EM UROBILINOGÊNIO. ESTE UROBILINOGÊNIO SERÁ ENTÃO EM PARTES REABSORVIDO PELA CIRCULAÇÃO, SENDO EXCRETADO NA URINA COMO UROBILINA, ENQUANTO A PARTE QUE NÃO É REABSORVIDA É EXCRETADA NAS FEZES COMO ESTERCOBILINA (QUE É QUEM DA COR ÀS FEZES)
Quais são as causas para aumento da bilirrubina indireta (hiperbilirrubinemia indireta)?
- Aumento na degradação de hemácias (hemólise), gerando aumento na produção de BI
- Medicamentos (Rifampicina e Probenecida), infecções, ICC, shunt portossistêmico, jejum prolongado e outros fatores que possam prejudicar a captação de BI pelo fígado
- Distúrbios que afetem a conjugação da BI, como doenças genéticas (Síndrome de Gilbert e Crigler-Najjar) relacionadas às enzimas do processo, imaturidade desse sistema (que pode ocorrer em RN), hipertireoidismo, doenças hepáticas avançadas ou medicamentos (Gentamicina, Cetoconazol, inibidores de protease, etinilestradiol)
Quais fatores ou doenças podem levar ao aumento da degradação das hemácias?
Anemias autoimunes; hereditárias como anemia falciforme, talassemia, eliptocitose, esferocitose; e adquiridas como hemoglobinúria paroxística noturna, anemia microangiopática e deficiência de B12 intramedular
QUAIS AS DUAS GRANDES SÍNDROMES QUE CAUSAM AUMENTO DE BD?
- Síndrome Hepatocelular, quando os hepatócitos estão lesados e por isso não conseguem excretar a BD nas vias biliares
- Síndrome Colestática, quando há obstrução das vias biliares, não permitindo a passagem da BD e da bile para o lúmen intestinal
Por que a lesão hepatocelular leva majoritariamente ao aumento de BD e não de BI?
Porque a etapa limitante do metabolismo da Bilirrubina é a EXCREÇÃO, sendo a primeira etapa a ser afetada no caso de lesão hepática e fazendo assim com que BD aumente primeiro
Quais as causas para aumento de BD por lesão hepatocelular?
- Hepatites virais e outras viroses como EBV, CMV e Herpes Simplex
- Hepatite autoimune
- Álcool, drogas como Paracetamol e Isoniazida, e toxinas como Cogumelos Amanita e Cloreto de Vinila
- Doença de Wilson (acúmulo de cobre no fígado)
- Febre Amarela
Quais as duas origens possíveis para uma síndrome colestática? Quais as causas que levam a cada uma?
Colestase Intra-Hepática
- Hepatite viral (principalmente A) e alcóolica
- Drogas como Clorpromazina e Esteróides
- Leptospirose
- Cirrose biliar primária
- Síndrome do desaparecimento de ductos biliares
- Hereditárias como Colestase Recorrente Benigna e Colestase Intra-Hepática Familiar Progressiva
- Gravidez, NPT, Colestase pós operatória, Doença veno-oclusiva, Síndrome Paraneoplásica, Doença enxerto versus hospedeiro, Doenças infiltrativas (TB, Linfoma, Amiloidose)
Colestase Extra-Hepática
Benignas
- Coledocolitíase
- Síndrome de Mirizzi
- Estenose Biliar pós-operatória
- Colangite Esclerosante primária
- Colangiopatia associada a AIDS
- Pancreatite Crônica
- Ascaridíase e outros parasitas
Malignas
- Colangiocarcinoma
- Câncer de Vesícula Biliar
- Câncer de Cabeça de Pâncreas
- Câncer periampular
- Acometimento de Linfonodos Hepáticos
Quais os sintomas da Hiperbilirrubinemia Direta?
Icterícia, Colúria, Acolia Fecal, Dor no Hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, fadiga e anorexia
Qual único sintoma capaz de diferenciar Lesão Hepatocelular de Síndrome Colestática?
O Prurido, que é muito mais característico das Síndromes Colestáticas, devido à impregnação de ácidos e sais biliares na pele
Porque ocorrem Colúria e Acolia Fecal na Hiperbilirrubinemia? Esses sintomas serão presentes tanto no aumento de BD quanto de BI?
A colúria só pode ocorrer no aumento de BD, já que a BI é insolúvel e carreada por albumina, enquanto a BD pode ser filtrada pelos glomérulos renais e gerar uma coloração acastanhada escura na urina
Já a Acolia Fecal pode ocorrer em ambos os casos, sendo decorrente da falta de bilirrubina na bile secretada no intestino, que gera falta de estercobilina nas fezes, o que pode advir de qualquer mal funcionamento do metabolismo
Qual a ordem de locais onde a icterícia se apresenta inicialmente?
A icterícia começa na esclera dos olhos, seguindo então para debaixo da língua e depois para a pele
Quais os valores séricos normais de Bilirrubina, BI e BD?
Bilirrubina-> até 1 mg/dl
BI-> até 0,9 mg/dl
BD-> até 0,3 mg/dl
Quais enzimas são normalmente observadas nos exames laboratoriais para diferenciação de síndromes hepáticas?
As transaminases TGO e TGP, também chamadas de AST e ALT, respectivamente, além de gama-GT e Fosfatase Alcalina
Onde as Transaminases estão presentes no organismo? Como ocorre a variação dos níveis séricos?
Enquanto a ALT/TGP só se encontra presente no fígado, a AST/TGO está presente também no miocárdio, nos músculos, nos rins e no cérebro. Essas enzimas são vistas em baixa quantidade (até 45 U/L) no sangue em condições normais, mas é em situações de lesão dos hepatócitos que elas mais extravasam e se apresentam no sangue
E a FA? Onde é produzida no organismo? Como variam seus níveis séricos?
A FA é produzida nos fígados e também nos ossos. Por estar presente tanto no interior quanto nos canalículos biliares, seus níveis séricos aumentam quando há aumento da pressão no sistema biliar, como na Colestase, ou quando há doença infiltrativa (Neoplasias ou Granulomas). Devido a essa produção óssea, os níveis também são afetados por condições como neoformações ósseas (metástases osteoblásticas) e até mesmo pela idade, sendo os níveis em crianças e adolescentes maiores pelo crescimento ósseo da idade. Além disso, esses níveis séricos variam muito de acordo com o método laboratorial usado.
Por que é usada a dosagem de Gama GT ou de 5 NT?
Justamente devido à ambiguidade no aumento dos níveis de FA, é utilizada a dosagem de uma dessas enzimas (Gama GT e 5NT), que são produzidas pelo epitélio dos ductos biliares e também se elevam em condições de Colestase, servindo como uma confirmação para o diagnóstico
Ocorre também aumento das transaminases nas Síndromes Colestáticas? Por que?
Sim, isso ocorre porque na Colestase, com alguma obstrução na árvore biliar, é gerado um represamento retrógrado e uma hipertensão em toda o sistema biliar, incluindo os canalículos biliares, que não possuem parede própria e ficam somente entre os hepatócitos. Dessa forma, essa hipertensão das vias biliares acaba gerando sofrimento dos hepatócitos, levando ao aumento das transaminases
Quais são as 4 regras práticas dos exames laboratoriais hepáticos?
- Regra 1: Se o valor das Transaminases for 10x maior que o valor de referência (em algumas fontes >300 U/L), a síndrome é certamente Hepatocelular
- Regra 2: Se o valor de FA for 4x maior que o valor de referência, a síndrome é certamente Colestática
- Regra 3: Se o valor das transaminases for superior a 1000 U/L com TGP>TGO, é um forte indicativo de Hepatite Viral Aguda
- Regra 4: Em geral nas hepatites, TGP será maior que TGO, sendo que a inversão disso, com TGO>2xTGP, indica fortemente hepatite alcóolica (há exceções como intoxicação por Paracetamol e Isquemia Hepática Grave)
Cite 4 exceções que podem ocorrer às regras dos exames laboratoriais hepáticos
1) Aumento isolado de TGO, sem aumento de TGP, indica lesão em localidade não hepática, mais comumente coração, músculos, rins ou cérebro, já que TGO também é produzida nesses órgãos, enquanto a TGP é exclusivamente hepática
2) Cálculos de árvore biliar que acabam por obstruir colédoco geram rapidamente dor no hipocôndrio direito, icterícia e colúria, mas também um grande aumento de transaminases (>1000 U/L), que é transitório, havendo queda dessas enzimas para <300 U/L em dias
3) Hepatites virais agudas (principalmente a A), hepatites medicamentosas ou hepatites virais com obstrução prévia da árvore biliar podem gerar padrão também colestático (FA aumentada junto à TGO/TGP)
4) Hepatites ou colestases associadas a hemólise crônica geram um quadro confuso com aumento tanto de BI quanto de BD
Qual a sequência da conduta caso os exames laboratoriais iniciais indiquem lesão hepatocelular?
Solicitar Sorologia Viral, Exame toxicológico, Ceruloplasmina se menor de 40 anos, FAN, Anticorpo anti músculo liso, Anticorpo anti LKM, Eletroforese de proteínas
Caso os resultados sejam negativos, devem ser solicitados testes adicionais para EBV, CMV, Hepatite D e E
Caso ainda não se tenha respostas, é feita biópsia hepática
Qual a sequência de conduta em casos de exames laboratoriais que apontem Síndrome Colestática?
Solicitar Ultrassonografia
Caso se denote Colestase Extra Hepática, devem ser solicitados TC e CPRE
Caso se denote Colestase Intra Hepática, com os ductos não dilatados, devem ser solicitadas sorologia para Hepatite A, B e C; dosagem de Anticorpo Anti Mitocôndria (AMA) e avaliadas as drogas em uso. Caso os resultados sejam negativos, pode ser solicitada Colângio RNM ou feita biópsia hepática, enquanto que se o AMA for positivo, deve ser feita biópsia hepática
O que define uma Hepatopatia como aguda ou crônica?
O tempo de manifestação clínica superior a 6 semanas, sendo nesse caso considerado uma condição crônica
Como é dividido o fígado anatomicamente?
O fígado é inicialmente dividido em Lobos, havendo o Lobo direito (maior) e o Lobo esquerdo (menor). É possível ainda dividir o fígado em zonas
Além disso, o fígado se divide em Lóbulos, que são a unidade básica do órgão, formados pela união de hepatócitos. No centro de cada um desses lóbulos, sempre haverá uma Veia Centrolobular, enquanto que nas extremidades entre os lóbulos existem os Espaços Porta, onde estará a Tríade Portal (Ducto biliar, Artéria hepática e Veia Porta Hepática)
Qual o padrão histológico das hepatites virais?
Ocorre infiltração predominante de mononucleares (monócitos e linfócitos) em um padrão Panlobular (acometendo todas as partes de todos os lóbulos). É gerada então a destruição dos hepatócitos, o que começa pelas áreas próximas ao Espaço Porta, sendo então um padrão Periportal.
Em casos graves pode ocorrer o padrão ‘‘em ponte’’ ou de necrose subaguda, onde a lesão dos hepatócitos se estende de uma veia central ao espaço periportal, ou ainda de uma veia central a outra
Como os Hepatócitos reagem na presença de álcool ou outras toxinas? Em que indivíduos isso pode ser notado? O que caracteriza a hepatite?
Sob a presença de álcool ou outras toxinas, os hepatócitos reagem acumulando grandes quantidades de gordura. Na maioria dos indivíduos com ingestão de 60g/dia de Etanol, é possível observar infiltração gordurosa. A partir de certo ponto, começa a haver infiltração inflamatória e lesão do tecido hepático (o que caracteriza a hepatite)
Qual padrão da lesão hepática na Hepatite Alcóolica? Qual achado laboratorial é gerado por esse padrão?
Na hepatite alcóolica, há um padrão centrolobular, com a infiltração inflamatória se iniciando próxima à veia centrolobular e sendo composta principalmente por Polimorfonucleares (Neutrófilos). Isso acaba gerando o achado de reação leucemóide (leucocitose) no exame laboratorial
Qual padrão da lesão hepática na Hepatite Isquêmica? Por que?
Na hepatite isquêmica, é gerado um padrão de lesão Centrolobular. Isso ocorre porque a circulação nos lóbulos é da periferia para o centro, fazendo então com que na isquemia as últimas células nessa fila comecem a sofrer primeiro
Por que ocorre lesão hepatocelular e aumento de transaminases em casos de Colestase? Qual padrão dessa lesão?
Em casos de Colestase, com obstrução de algum ponto da árvore biliar, se inicia um represamento retrógrado da bile, que não para de ser produzida. Dessa forma, ocorre hipertensão do sistema biliar e extravasamento da bile dos Dúctulos de Hering para o Espaço Porta (esses ductos são os menores vasos da via biliar, que formam a tríade portal e ficam em contato íntimo com os hepatócitos no Espaço Porta). Assim, com o extravasamento da bile e a hipertensão do sistema biliar em contato íntimo com os hepatócitos, essas células ficam espremidas, entram em sofrimento e morrem. Como isso irá se iniciar próximo ao Espaço Porta, se descreve uma lesão Periportal
Qual Hepatite viral é mais comum em adultos? E em crianças?
Em adultos a Hepatite viral mais comum é a B, enquanto que em crianças é a A
