CM3 - Voies urinaires, anomalies et prostate Flashcards
Quels sont les rôles de la vessie?
Uriner à un moment socialement acceptable
Permettre un fonctionnement optimal des reins (basse pression)
Qu’inclut-on dans le bas appareil urinaire?
Vessie
* Détrusor (3 couches musculaires)
* Trigone
* Orifices urétéraux
* Col vésical/sphincter interne
Sphincter externe/strié/volontaire
Urètre féminin vs masculin
Quels sont les 2 éléments que ça prend pour avoir une bonne phase de vidange? et pour avoir une bonne phase de remplissage?
Vidange :
* Contraction vésicale
* Absence d’obstruction
Remplissage :
* Vessie au repos et compliante (élastique, mais qui va se remplir à basse pression).
* Outlet compétent (tout le système pour se rendre jusqu’à la vessie)
Expliquer l’implication générale du système nerveux dans le remplissage
De quoi dépend le remplissage à basse pression?
- Propriétés élastiques passive de la paroi
vésicale. - Capacité du muscle lisse de maintenir la
pression constante à des volumes
variables. - Réflexes neuro intacts.
Qu’est-ce qui arrive quand on a une augmentation du vol intra-vésical (réflex de guarding spinal) ?
- Augmentation de l’activité sympathique
- Inhibition du parasympatique
- Activation du nerf honteux
Expliquer l’implication générale du système nerveux dans la phase de vidange
Comment se fait la phase de vidange?
- Se fait sous contrôle parasympathique, qui induit via l’ACh la contraction de la vessie
- En temps normal, le cerveau va inhiber le parasympathique pour ne pas uriner et lorsqu’il sera le temps d’uriner, l’inhibition du parasympathqiue sera retirée et il y aura aussi relaxation du sphincter externe.
Comment se fait la phase de remplissage?
- Sous contrôle sympathique.
- Le cerveau inhibe le parasympathique pour empêcher la contraction de la vessie et aussi pour continuer la contraction du sphincter externe.
- Et le sympathique ici, qui envoie des récepteurs alpha pour contracter le col vésical et des récepteurs beta au détrusor permet une relaxation du muscle.
Décrire le cycle mictionnel normal (si anatomie préservée et système nerveux intact)
Fréquence urinaire: Moins de 8x/jour
Ne va pas se lever la nuit
Va uriner quand ça convient (capable de se retenir) Absence d’incontinence
Uriner d’un bon jet et assez rapidement Vidange complète
Quelle est la qte normale d’urine produite par jour?
1,5L
Quels sont des symptômes d’un problème dans la phase mictionnelle?
Problème phase mictionnelle = symptômes obstructifs :
* Difficulté à initier la miction
* Jet ralenti
* Jet intermittent
* Goutte-à-goutte terminale
* Miction en 2 temps
Quels sont les symptômes d’un problème de la phase de remplissage?
Problème phase de remplissage = symptômes irritatifs :
* Pollakiurie
* Urgenturie
* Incontinence
* Nycturie
Quels sont les symptômes post-mictionnels?
- Sensation de vidange incomplète
- Incontinence post-mictionnelle
Lors de SBAU mictionnels (obstructifs), quelles sont les anomalies de la phase de vidange (mictionnelle)?
1) Défaut de contractilité vésicale.
2) Augmentation de résistance de l’outlet.
Quelles sont les investigations à faire lors de sx urinaires?
Obligatoires :
* Examen physique
* Analyse d’urine
Recommandées :
* APS
* Questionnaires standardisés (IPSS) pour la sévérité des sx
Facultatives :
* Culture des urines
* Créatinine
* Journal des mictions
Avant chirurgie/ddx :
* Débimétrie/résidu vésical
* Cytoscopie
* Cytologies urinaires
* Bilan urodynamique
* Écho abdominale
* Écho de la prostate
Nommer des signaux d’alarmes lors de sx urinaires.
- Douleur
- Hématurie (micro ou macro)
- Infections urinaires récidivantes
- Prolapsus des organes pelviens
- Intervention chirurgicale anti-incontinence
- Intervention chirurgicale pelvienne
- Suspicion de fistule
- Masse pelvienne
Qu’est-ce que l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)?
Augmentation graduelle du volume de la prostate avec l’âge
* Sous influence androgénique (la 5-alpharéductase transforme la testostérone en dihydrotestostérone (DHT)).
* Pas de facteurs environnementaux
SBAU très fréquents avec âge :
* 15% à 50 ans
* 90% à 80 ans
Quels sont les sx de l’HBP?
SBAU :
* Obstructifs (vidange).
* Post-mictionnels.
* Irritatifs (remplissage) : sec à l’obstruction (la vessie force et devient dysfonctionnel)
Souvent aucun symptôme.
Comment se fait le diagnostic de l’HBP?
CLINIQUE!!
On veut surtout savoir à quel point le patient est incommodé.
Quelles sont les indications de traiter l’HBP?
- Optionnel chez les gens peu symptomatiques et sans atteinte de la qualité de vie
- Impact des SBAU sur la QoL
- Complications de l’HBP (5-10%)
LES SYMPTÔMES SONT VRAIMENT L’INDICATION DE TRAITER OU NON (si le patient est incommodé).
Vrai ou faux?
1. Le volume de la prostate est toujours proportionnel aux sx et au degré d’obstruction.
2. Le volume seul de la prostate n’est pas une indication de traitement.
3. Il existe un lien entre l’HBP et le cancer de la prostate.
- Faux
- Vrai
- Faux
Quels sont les traitements pour améliorer la vidange?
HBP
Alpha-bloqueurs : inhibiteur du récepteurs alpha-1 (sphincter interne/col vésical)
Inhibiteurs 5-alpha-réductase
Chirurgical (sur prostate)
Quels sont les objectifs des alpha-bloqueurs?
- Améliorer les sx obstructifs du patient
- Attention : ne change pas l’évolution naturelle de l’HBP
Quels sont les effets des alpha-bloqueurs?
Effet clinique :
* Atteint en 3 jours pour les sx obstructifs
Si absence de réponse ou réponse partielle :
* HBP trop sévère.
* Mauvais diagnostic.
Dans quel cas évite-t-on les alpha-bloqueurs?
Si chirurgie cataracte prévue dans les 6 prochains mis (floppy iris syndrome)
Quels sont les objectifs d’utilisation des inhibiteur de la 5 alpha-réductase?
Améliorer les sx obstructifs du patient :
* Diminuer la taille de la prostate de 25%
* Diminuer les risques de rétention urinaire aigue
* Diminuer les probabilités d’avoir recourt à une chirurgie pour HBP
Quels sont les effets des inhibiteurs de la 5 alpha réductase?
Effet clinique atteint à 6-9 mois pour les sx obstructifs
Effets secondaires :
* Diminution du volume éjaculatoire
* Diminution de la libido
* Dysfonction érectile
* Gynécoastie 1%
Quels sont les 3 facteurs qu’on prend en compte pour la prise en charge de l’HBP?
Sévérité des sx
Impacts des sx sur QoL
Volume de la prostate
APS
Quelles sont des complications de l’HBP?
Sx réfractaires à la médications
Hématurie prostatique
Infections
Calculs vésicaux
Quelles sont les complications de rétention de l’HBP?
Rétention :
* Rétention urinaire aigue
* Rétention urinaire avec IRA post-rénale
* Rétention réfractaire (incapable de sevrer la sonde)
* Rétention chronique : incontinence par trop plein
Comment peut-on visualiser l’intérieur de la vessie rapidement?
Cystoscopie.
Quelles sont les indications de chirurgie pour HBP?
Absolues :
* Rétention avec IRA post-rénale
* Rétention réfractaire
Relatives :
* SBAU réfractaire à mdx.
* Hématuries.
* Infection à répétition.
* Calculs vésicaux.
* Diverticules
* SBAU - selon préférence du patient.
Nommer des techniques chirurgicales d’opération de la prostate.
- Minimale (Rezum)
- Résection (RTUP)
- Énucléation (HolEP/ThulEP…) * Vaporisation (Greenlight)
- Chirurgie ouverte
- Embolisation
Quelle est l’évolution de l’HBP post-chirurgie?
Arrêt de la médication
Sx irritatifs peuvent continuer
Croissance de l’adénome résiduel
* 15% de réintervention à 8 ans
* Si sx, retenter médication
Cancer de prostate toujours possible
Expliquer la prise en charge de l’HBP
Autres causes obstructives que l’HBP?
Pourquoi prendre des décongestionnants peut avoir un impact urinaire? Quel est l’impact?
Décongestionnant contient de la pseudoéphédrine, qui est un alpha agoniste (contraction du sphincter interne = sx obstructifs).
Est-ce fréquent que le phimosis fasse des obstructions urinaires?
NON. Il faut vraiment que ce soit fortement collé. Ça n’arrive pas vraiment en clinique.
Quels sont les défauts temporaires de la contractilié vésicale?
- Immobilisation
- Fécalome (gros bout de caca va distendre le rectum et les nerfs ne comprennent plus rien. Plus chez les enfants ou les personnes âgées).
- Analgésie/anesthésie, médicamenteuse (effets anticholinergiques)
Quels sont les traitements pour améliorer la contractilité vésicale?
Idéalement, on aurait eu besoin qqc qui ressemble à l’acéthylcoline, mais on a pas ça.
Donc, ce qu’il nous reste est :
* Cause temporaire : on essaie de régler ça.
* Cause permanent : sonde potentielle? Pas grand chose à faire.
Est-ce que d’autres médicaments ont des effets sur la contraction de la vessie?
OUI, tous les anticholinergiques. Notamment, les antipsychotiques et certains mdx contre le diabète. (rien savoir de plus).
Quelles sont les anomalies de la phase de remplissage?
- Hyperactivité vésicale : 1) Contractions involontaires (CNI). 2) Perte de compliance de la vessie.
- Diminution de résistance de l’outlet : 1) Déficit innervation du sphincter. 2) Déficit support.
Quels sont les défauts de contractilité vésicale?
Contractions involontairs du détrusor (CNI)
* Vessie hyperactive (VHA)
* HBP
* Inflammatoire/infectieux (infection urinaire, syndrome vessie douloureuse, radiothérapie, néoplasie vésicale ou extrinsèque)
* Neurologique (SEP, AVC ancien, parkinson)
Perte de compliance de la vessie
* Neurologique (lésion médullaire, spina bifida)
* Iatrogène (radiothérapie, chirurgical, médicamenteux, masse pelvienne)
Quelles sont les causes de diminution de résistance du mécanisme sphinctérien?
Déficit innervation du sphincter
* Neurologique
* Iatrogène
Déficit support (plancher pelvien)
* Chirurgie
* Toux chronique
* Obésité
* Grossesse/accouchement
Qu’est-ce que la vessie hyperactive?
Phase de remplissage est interrompue par des contractions soudaines et involontaires
Prévalence : 10%, autant H que F.
Sx :
* Pollakiurie
* Nycturie
* Urgenturie
* Incontinence urinaire d’urgence
* Incontinence post-mictionnelle
Est-ce que la VHA est associée à une polyurie?
NON!!!!! Car polyurie = gros V d’urine. Ici le V est petit et fréquent (pollakiurie).
Vrai ou faux?
La vessie hyperactive est un diagnostic d’exclusion.
Vrai.
Quelle est la prise en charge initiale de problème de remplissage?
Modifications au style de vie
* Restreindre les liquides (surtout au coucher)
* Éviter les boissons/aliments irritants (stimule détrusor) pour la vessie (thé, alcool, café, boissons gazeuses ou énergisantes)
* Éviter/surveiller certains médicaments (ex diurétiques)
* Chronométrer/programmer les mictions
* Éviter ou traiter la constipation
* Perdre du poids et prévenir ou traiter les affections associées au syndrome métabolique
* Recourir à la rééducation périnéale et pelvienne si on soupçonne un trouble du plancher pelvien, une vessie hyperactive et/ou une incontinence par urgence
DONC, IMPORTANT DE QUESTIONNER LES HDV.
Quels sont des signaux d’alarme pour les anomalies de remplissage?
Implique une anomalie anatomique, fonctionnelle ou néoplasique à investiguer et/ou traiter:
* Douleur
* Hématurie (micro ou macro)
* Infection urinaires récidivantes
* Prolapsus des organes pelviens
* Intervention chirurgicale anti-incontinence * Intervention chirurgicale pelvienne
* Suspicion de fistule
* Masse pelvienne
Si un pt a tous ces symptômes, on suspecte d’autres choses en premier. Si on ne trouve rien, alors pourrait potentiellement être VHA.
Quelle investigation complémentaire permettrait de vérifier si on a une VHA?
Cystométrie.
Symptômes classiques d’hyperactivité vésicale?
1) Syndrome de la poignée de porte : tu arrives chez toi et en ouvrant la porte BAM tu dois vrm uriner.
2) Lavabo coule et BAM tu as envie de faire pipi.