CM3: tumeurs Flashcards
selon les différents cas cliniques, associés au diagnostic:
PIERRE
62 ans, droitier, fumeur, depuis 1 mois fait plusieurs erreurs de calcul au travail, écriture incompréhensible, voit moins bien en bas à droite
MARIE
41 ans, droitière, depuis quelques mois voit changement de comportement est plus irritable et impatiente, erreurs d’inattention au travail
CARL
31 ans, gaucher, première crise tonico clonique au travail
WILLIAM
10 ans, droitier, voit moins bien tableau,
depuis quelques mois voit floue puis double, penche toujours sa tête vers la droite, trébuche et est maladroit,
depuis quelques jours se plaint de mal de tête et de cou
1-dire ce qu’il y a en commun entre ces 4 cas
2-dire le diagnostique pour chaque patient selon;
oligodendrogliome
medulloblastome
métastase cérébrale
glioblastome
1- tumeur cérébrale
2-PIERRE= métastase cérébrale au niveau pariétale gauche
MARIE= glioblastome (corps calleux butterfly au scan)/ syndrome frontal
CARL=oligodendrogliome (frontal droit)
WILLIAM= méduloblastome
v ou f: chacune des cellules de notre corps a un potentiel de transformation néoplasique?
vrai!
selon génétique ou facteurs externes= entraine dommage à l’ADN, la cellule devient donc défectueuse et adapte des stratégies pour continuer à se répliquer ( et donc augmente son agressivité)
=tumeur localisé qui peut devenir une métastase
les tumeurs du SNC peuvent se diviser en?
tumeurs primaires du SNC
métastases du SNC
nommer des exemples de tumeurs primaires du SNC
tumeurs embryonnaires
gliomes, tumeurs glioneurales et neuronales
méningiomes
nommer un exemple de tumeur embryonnaire
medulloblastome
les gliomes peuvent être de type
gliomes circonscrits ou diffus
nommer un exemple de gliome circonscrit (WHO 1)
astrocytome pilocytaire
nommer des exemples de gliomes diffus (WHO 2-3-4) pour les adultes
astrocytome IDH mutant
oligodendrogliome IDH MUTANT ET 1p/19q codélété
glioblastome IDH wild type (non codélété)
les métastases du SNC peuvent être de type…
métastases cérébralles
métastases leptoméningées
est-ce que chaque tumeur à sa propre présentation clinique?
non!! aucune présentation clinique spécifique à un type de tumeur
les manifestations focales dépendent de quoi?
de la localisation de la tumeur
-différence entre des crises épileptiques associées à glisse bas grade vs haut grade
manifestations généralisées dépendent de quoi?
de l’effet de masse associée à la tumeur
la rapidité d’évolution des symptômes oriente vers quoi?
vers le degré de malignité
semaines-mois= tumeurs maligne
mois-années=tumeur bénigne
les tumeurs doivent faire partie du diagnostic diff de tout?
déficit neuro focal progressif subaigu (semaine-mois)
*car présentation fréquente des tumeurs au cerveau
comment détecter un glioblastome?
fond d’oeil!!
glioblastome affecte quelle portion du cerveau?
frontal
*corps calleux
-syndrome frontal explique impatience, irritabilité et changement de personnalité de marie!
un oligodendrogliome est typiquement accompagné de?
crise épileptique (infiltration corticale!)
affecte le libre frontal D dans le cas de Carl
une métastase pariétale est relié à quel syndrome?
syndrome de Gerstmann (qui entraine une perte de coordination)
une métastase au niveau pariétale G entraine quoi?
acalculie, agraphie, agnosie (pas reconnaitre objet) digitale, agnosie D-G, quadranopsie inférieur D
un medulloblastomme au niveau du cervelet (permis cérébelleux) entraine quoi?
HTIC, diplopie, céphalée
cervelet; trouble coordination, maladroit, trébucher
NC; diplopie avec head tilt
nommer des symptômes d’une hypertension intracrânienne (HTIC)
ralentissement psychomoteur
céphalée;
-nouvelle, qui change de pattern
-sévère/progressive
-pire en décubitus dorsal/la nuit
vomissement en AM si sévère
vision;
-troubles papilloedoeme (oedème des papilles optiques)
-diplopie (NC VI)
nommer des signes d’une HTI
altération état de conscience
fond d’oeil avec papilloedème
mouvement extra oculaire: parésie NC VI
triade de cushing
qu’est-ce que la triade de cushing?
hypertension
bradycardie
respiration irrégulière
*normalement mauvais prono…
quoi demander comme questions/anamnèse si on suspecte une tumeur cérébrale?
- Antécédents personnels
- Tumeur systémique (Date du Dx, grade, stade, Tx, contrôle actuel)
Antécédents familiaux
-tumeurs systémique, tumeur SNC, troubles neuro
Allergie
-Iode (pertinent à savoir pour les scan)
Médication
-ASA, anticoagulation, immunosuppression
- Habitudes de vie
-Tabac (cancer poumon; cause métastase au cerveau) - Social
-Conduite automobile
-Emploi - Histoire de la maladie actuelle
- Dernière fois normal
-Sx de présentation
-Crise épileptique (demander quelle type de crise aussi; localisation différente au niveau du cerveau selon le type de crise)
-Sx systémiques
quoi faire comme examen physique si suspicion d’une tumeur cérébrale?
-examen neurologique complet avec attention particulière à;
signes HTIC
signes spécifiques à chaque lobe
signes atteintes leptoméningées (multiples NC, HTIC, raideur nuque)
signes de néoplasie systémique;
cutané (mélanome), jaunisse, clubbing, poumons, masse sein
quoi faire comme bilan/investiguation si suspicion d’une tumeur cérébrale
CT cérébrale AVEC contraste
-si on voit une masse au CT; IRM cérébral avec gadolinium, CT thorax abdomen pelvis (Recherche de néoplasie systémique) chez les adultes
+ consultation en neurochirurgie
avec un CT cérébral avec contraste, on observe quoi?
masse
-localisation
-rehaussement= bris de la barrière HE
-calcifications
-hemorragie
effet de masse
-oedème péritumoral
-herniation
-hydrocéphalie obstructive
-déviation de la ligne médiane
quoi faire comme prise en charge si suspicion d’une tumeur cérébrale?
- Antiépileptique
- Si pas de crise = PAS de prophylaxie.
- Si 1 crise = Antiépileptique d’emblée (levetiracetam), et arrêt de conduite pour 6 mois sans crise sous Tx.
- Corticostéroïdes
- Seulement si oedème symptomatique et si pas de suspicion de lymphome
- Dexamethasone 2-16mg (pas de bénéfice > 16mg die), PO=IV, absorbé en 30 min.
- T1/2 = 36-54h (DIE ou AM-Midi), effet clinique > 2-3j, effet radiologique > 1 sem.
- Chirurgie
- But = résection maximale sécuritaire
- Tumeurs 1ères SNC (Bénigne = curable si résection complète / Maligne = incurable -> Tx adjuvant nécessaire)
- Métastases (Chirurgie et/ou Radiothérapie/Radiochirurgie Stéréotactique –SRS-)
*si la chirurgie induit des déficits, le bénéfice chirurgical est perdu - Histopathologie
- Type de cellules néoplasique (cellules du SNC vs cellules systémiques) & altérations moléculaires
- Comité des tumeurs neurologiques (Tumor Board)
est-ce qu’on donne de la dexamethasone (décadrons) si la personne est asymptomatique?
non!!!
seulement si oedème symptomatique et si pas de suspicion de lymphome
v ou f: chaque cellule progénétrice du SNC peut se transformer en néoplasie?
vrai!
les tumeurs primaires du SNC peuvent être de type?
extra axial;
méninges= méningiomes
nerfs= schwannomes, neurofibromes
cellules glandulaires= tumeurs hypophysaires ou pinéales
intra axial;
cellules gliales=gliomes
neurones=tumeurs neurales ou glioneurales
cellules embryonnaires=medulloblastome
qu’est-ce que la tumorigénèse?
processus complexe d’accumulation d’évènements intracellulaires menant à la transformation néoplasique de cellules normales
les tumeurs primaires du SNC représentent la cause…. en pédiatrie
la cause #1 de tumeur solide
(et la 2e tumeur la plus fréquente en pédiatrie over all après leucémie)
chez les adultes, est-ce que les tumeurs primaires du SNC sont fréquentes? est-ce que les conséquences sont graves?
2% de tous les cancers
-tumeurs causant le plus d’années de vie perdue (20 ans en moyenne)
-2/3 sont bénins (#1 méningiomes, #2 adénomes hypophysaires)
-1/3 sont malins et 75% sont des gliomes (et 75% sont des GBM)
95% des tumeurs primaires du SNC sont…
SPORADIQUES
5% mutations germinales; neurofibromatose type 1 et 2, von hippel Lindau, sclérose tubéreuse de bourneville
nommer un facteurs de risque pour les glioblasotmes et méningiomes
radiation ionisante
qu’est-ce que la classification WHO? (2021)
-permet de classifier les tumeurs primaires du SNC
-dans le SNC on a pas de staging (soit la gradation selon la grosseur, envahissement de la tumeur) mais plutôt un grading system
-de I à IV; du - agressif au + agressif/malin
-diagnostic repose sur des critères histopathologiques et de plus en plus génétiques!!!
*Importance de la génétique= certaines altérations génétiques spécifiques sont maintenant diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques (ère moléculaire)
existe beaucoup de tumeurs primaires du SNC?
oui! plus de 110
classification WHO gliomes circonscrits
WHO 1
classification WHO gliome diffus
WHO 2-3-4
nommer différents types de gliomes (soit différentes cellules gliales étant précurseurs et/ou souches ayant un potentiel de transformation néoplasique)
-oligodendrocyte= oligodendrogliome
-astrocyte=astrocytome
-neurone=tumeur glioneurale
-ependyme=ependymome
la transformation néoplasique en gliome diffus provient de quoi?
accumulation progressive de plusieurs événements intracellulaires
décrire les gliomes circonscrits
souvent bénin (WHO I)
curables avec résection complète
WHO grade 1-2-3 (pas 4!!!)
pas de mutation IDH
fréquentes altérations de la voie MAPK
le prono dépend du grade et de la résection
décrire les gliomes diffus/infiltrants
malins (infiltrent le parenchyme presque toujours)
jamais curable par résection= besoin tx adjuvant
plusieurs altérations moléculaires
prono dépend du grade, résection mais surtout statut IDH, 1p/19q et MGMT
comment établir le grade histologique des gliomes diffus
2: A: atypie cellulaire/nucléaire
3: M: mitose
4: E: endovasculaire prolifération
4 aussi: N : nécrose
*donc WHO grade 2-3-4 (mais pas 1!!!)
2-3 classifiés selon statut IDH, 1p/19q
bons facteurs pronos pour les gliomes diffus?
- Mutation IDH
- Codélétion 1p/19q
- Méthylation MGMT
qu’est-ce qui permet de classifier les gliomes?
les altérations génétiques
prise en charge des gliomes circonscrits
si résection complète= observation
si résection presque totale= discutable
*résection maximale sécuritaire pour tous!
prise en charge des gliomes diffus
traitement adjuvant pour tous
radio+chimio combinée (suivi de chimiothérapie TMZ, PCV)
études cliniques
décrire les trois phases des études cliniques
pourquoi on a beaucoup d’espoir future pour traiter les gliomes?
-thérapies ciblées (Cible récepteurs mutés, voies de signalisation trop activées, altérations épigénétiques)
-immunothérapie (vaccins, thérapies virales oncolytiques, inhibiteurs de checkpoint, CAR T cell therapy)
qu’est-ce qu’un astrocytome pilocytaire?
gliome circonscrit WHO 1
-altération de la voie MAPK (fusion/mutation BRAF)
-tumeur #1 SNC pédiatrique!!!
-gliome circonscrit #1 chez adultes
-20% Des enfants avec NF1 (gliome optique)
localisation de l’astrocytome pilocytaire?
- 1/3 supra-tentoriel: optique ou hypothalamus (NF1) = gliome optique
- 2/3 infra-tentoriel: tronc, hémisphère cérébelleux, moelle
ce qu’on voit à l’imagerie pour un astrocytome pilocytaire?
2/3 kystique (avec nodule mural rehaussant)
traitement de l’astrocytome pilocytaire
- Résection
- Si non-opérable: Chimio (Vincristine + Carboplatin)
- Si récurrence: Thérapies ciblées (ciblant la voie MAPK)
- Essaie clinique
pronostic de l’astrocytome pilocytaire
excellent!
OS-5 = 97% si résection complète
qu’est-ce qu’un oligodendrogliome?
gliome diffus (celui qu’on aime le plus des GD)
WHO 2-3
IDH mutant et 1p/19q codel
-relativement rare (1,5% des tumeurs primaires du SNC et 5% des gliomes)
localisation oligodendrogliome
95% supra tentoriel
frontal=temporal
qu’est-ce qu’on voit à l’IRM pour un oligodendrogliome
cortico sous cortical
hémorragie
50% rehaussent patchy
90% calcifications
au niveau clinique qu’est-ce qui est caractéristique d’un oligodendrogliome?
crise d’épilepsie!
traitement oligodendrogliome
résection
observe:si WHO 2, jeune, asyx, résection complète
sinon: radio et chmio
prono de l’oligodendrogliome
meilleur de tous les gliomes diffus!
OS-5= 60-80% (WHO 2-3)
mOS= 14 ans
qu’est-ce qui est obligatoire pour le diagnostic d’un oligodendrogliome?
codélétion 1p/19q
=marqueur diagnostic, prédictif et pronostic
nommer la tumeur gliale la plus fréquente
glioblastome
* Incidence 3/100 000,12 000 nouveauxcas/an
* #3 tumeur SNC adulte
* 50%>65ans
* Tumeur primaire du SNC la plus létale!!
=donne des symptômes progressifs sur en bas de 3 mois
qu’est-ce qu’on voit à l’imagerie pour un glioblastome?
rehaussement en anneau avec un centre nécrotique
**oedème péri tumoral +++
traitement d’un glioblastome
StuppProtocolx2005:
* Radiothérapie et Temozolomide combinés sur 6 sem
* Puis 6-12 cycles de 5/28j de Temozolomide adjuvant
bon ou mauvais prono pour glioblastome?
mauvais!!!!
OS-5= 5%
nommer la tumeur #1 du SNC pédiatrique maligne
meduloblastome (tumeur pédiatrique)
un meduloblasotme peut être secondaire à?
*5% 2nd à syndromes génétiques (Turcot type 2, Gorlin, Li-Fraumeni)
nommer les sous groupes moléculaires principaux du medulloblastome
WNT, SHH, Groupe 3, Groupe 4
localisation medulloblastome
toujours au cervelet!!!; 75% vermis: 25% hémisphères
*peut voir 30% dissémination leptoméningé au Dx
caractéristiques cliniques medulloblastome
- Torticolis, head tilt, Sx cérébelleux, Nerfs crâniens
- HTIC, Hydrocéphalie (80%)
=WHO 4 d’emblée
traitement medulloblastome
- Résection maximale sécuritaire
- Staging post-op: IRM cérébral + IRM colonne + LCR
- Radiothérapie (boost local + craniospinal)
- Chimiothérapie (cyclophosphamide, cisplatin, vincristine)
pronostic medulloblastome
- OS-5 = 80% si résection complète et pas métastases, 60% sinon
- Dépend des sous-groupes: WNT > SHH /Gr4 > Gr3
stade WHO méningiomes
WHO 1-2-3
facteur de risque méningiomes
radiothérapie
épidémiologie des méningiomes
- # 2 tumeur SNC adulte (> métastases)
- # 1 tumeur primaire SNC adulte
- Incidence augmente avec l’âge
- 80%WHO1:2%WHO3
- F, noirs, NF2 (50%)
localisation des méningiomes
-50% convexité (parasagittal, faux)
* 40% base du crâne
* Sphénoïdes, parasellaire, clivus, foramen magnum, intra-ventriculaire
traitement d’un méningiome
résection= on doit tout enlever!!!
radiothérapie si WHO 3+/-2 avec résection partielle
prono méningiome
Récurrence à 5 ans = 2% si résection complète incluant dure-mère,
45% sinon
les tumeurs primaire du SNC sont x en pédiatrie
tumeurs solides #1 en pédiatrie
2/3 des tumeurs primaires du SNC chez les adultes sont?
bénignes (méningiomes, adénome)
le reste; 1/3 sont malignes (GBM)
95% des tumeurs primaires du SNC sont…
sporadiques
les gliomes infiltrant WHO 2-3 sont classifiés selon?
staut IDH et 1p/19q
une mutation IDH est un…
marqueur pronostic et diagnostic
nommer la troisième tumeur SNC chez l’adulte, la plus létale
glioblastome
physiopathologie des métastases du SNC
combien de personnes auront un cancer au cours de sa vie, et combien auront une métastase cérébrale
1/3 auront un cancer au cours de sa vie
30% des adultes avec cancer développent au moins 1 métastase cérébrale
est-ce que les tumeurs métastatiques du SNC sont fréquentes?
30% des adultes avec cancer
* #1 tumeurs SNC (> 50%)
* 200 000 400 000 nouveaux cas/an (USA) → incidence augmente
* 10 métastases : 1 tumeur primaire SNC
est-ce qu’on trouve souvent la métastase avant de faire le diagnostic du cancer primaire?
-50% trouve métastase avant diagnostic du cancer primaire
* 10% n’ont pas de cancer primaire connu malgré recherche
* 50% ont métastase unique : 50% multiples
quelles métastases sont les plus fréquents?
carcinomes!
PQRS: poumons, colorectal, reins, sein, skin
les x ont la plus grande propension à métastase au SNC
les mélanomes
à quoi ressemblent des métastases cérébrales à l’IRM?
- 50% multiples
- Jonction substance blanche-grise
- Rond, bien délimité
- Déplace parenchyme
- Oedème vasogénique ++
- 80% hémisphères; 15% cervelet
traitements des tumeurs métastatiques du SNC
traitement multimodal;
chimio
RT (SRS, WBRT)
chirurgie
immunothérapie
thérapies ciblées
choix du traitements des tumeurs métastatiques du SNC dépend de?
- Nombre de métastases (plusieurs : RT pancrânienne)
- Localisation (opérable ou non)
- Grosseur (< 3 cm : radiochirurgie / > 3 cm : chirurgie)
- Symptômes (chirurgie favorisée)
- Comorbidités
- Choix du pt
- Cancer primaire (Tx émergents disponibles? Immunothérapies; thérapies ciblées)
qu’est-ce qui détermine la nomenclature des métastases?
le cancer primaire!
* Métastase leptoméningées d’un carcinome = Carcinomatose leptoméningée
* Métastase leptoméningées d’un lymphome = Lymphomatose leptoméningée
autres synonymes;
* Métastases leptoméningées
* Méningite néoplasique (carcinomateuse ou lymphomateuse ou leucémique)
cause la plus fréquente de métastase cérébrales
cancer des poumons! chez 30% des patietns avec cancers
cause la plus fréquente de métastase letpoméningées
cancer du sein
chez 5% des patients avec cancers
présentation clinique des métastases letpoméningées au niveau du SNC
- Sx généraux
- Céphalée, No/Vo
- Confusion
- Nuque raide (seulement 15%)
- Sx neuro focaux
- Crise épileptique
- Hémiparésie
- Troubles phasiques * Etc …
présentations clinique des métastases leptoméningées au niveau du SNP
- Multiple nerfs crâniens
- Diplopie (3-4-6)
- Asymétrie faciale (7)
- Hypoacousie (8)
- Dysphagie (9-10-12)
MNI;
faiblesse, hyporéflexie
troubles sphinctériens
hypoesthésies suivant dermatomes
on pense a une atteinte leptoméningée dans quelle situation?
si on n epeut pas locliaser les signes et symptomes à 1 endroit dans le système nerveux
- Une patiente de 51 ans avec antécédent de cancer du sein traité il y a 7 ans se présente avec céphalée, nausée et asymétrie faciale.
- Votre bilan devrait inclure?:
1. CT cérébral sans contraste
2. IRM cérébral + colonne complète sans contraste
3. IRM cérébral + colonne complète avec contraste
4. Ponction lombaire avec analyse du LCR et recherche de cellules néoplasiques
5. 3et4
5!
quoi faire comme bilan si suspicion de métastases leptoméningées
- IRM cérébral + colonne complète avec gadolinium
-Se/Sp 70% pour le diagnostic de métastases leptoméningées
-R/O hydrocéphalie et “bulky disease” - Ponction lombaire > 10cc (x 2)
- Pression d’ouverture (50% aN)
- Protéines augmentée (75%)
- Leucocytes > 4 (50%)
-glucose diminuée (40%) car les cellules tumorales aiment le sucre!!
-cytologie (Se 50%, plus que 70% après 2-3 reprises, time dépendent)
est-ce que le diagnsotic est difficile pour une métastase leptoméningée?
30% ont IRM normal
50% ont cytologie LCR négative à la 1er PL
quoi rechercher à l’IRM si supsicion de métastases letpoméningées
recherchez rehaussement des NC autour du tronc et au niveau des folia cérébelleux
traitements des métastases leptoméningées
chimiothérapie (IV ou IT): plus efficace
chirurgie (shunt)
radiothérapie (bulky, sx)
immunothérapie (mélanome)
* Thérapies ciblées
-Sein HER2+
-Mélanome BRAF-mutant
-NSCLCEGFR-mutant
survie médiane avec métastases leptoméningées
le traitement est palliatif!
* Survie médiane
* 4-6 semaines sans Tx
* 4-6 mois avec Tx
mais espoir avec ipilimumab (immunothérapie)
les crises épileptiques inaugurables sont en générales un…
bon facteur pronostique
tableau résumé des différents types de tumeurs cérébrales
