CM Flashcards
Paciente feminina, 48 anos, hipertensa e pré-diabética em controle com hidroclorotiazida e dieta.
Procura o pronto-socorro com dor em joelho esquerdo há 2 dias. Relata que há 10 dias iniciou artralgia de punhos e mãos, de caráter migratório e que evoluiu para tornozelos e joelho esquerdo há 2 dias.
Recebeu anti-inflamatório não hormonal há 10 dias por diagnóstico de tenossinovites em ultrassom de mãos. Nega traumas, infecções recentes e viagens. Relata abuso de álcool e cocaína nos últimos meses.
Tem vida sexual ativa, sem uso regular de preservativos. Ao exame físico: bom estado geral, febril, estável hemodinamicamente. Joelho esquerdo: calor local, hiperemia da pele, sinal da tecla em recesso suprapatelar e dificuldade importante de flexo-extensão. Em pele de tornozelo, pé esquerdo e mãos há pequenas lesões pustulosas, com 0,7 mm em maior extensão, base eritematosa, que apareceram no dia do atendimento. Foi puncionado joelho com o líquido, conforme imagens a seguir:
Qual a hipótese mais provável e a conduta inicial adequada.
Artrite gonocócica, iniciar ceftriaxona e oxacilina ou vancomicina até resultado de Gram, cultura geral e em meio Thayer-Martin.
Artrite séptica - definiçao, agente etiologico e caracteristicas
Monoartrites com sinais inflamatórios sistêmicos porém o principal germe é o S. aureus. Esperamos mais sintomas sistêmicos, inclusive com evolução para sepse. A infecção por S.aureus pode cursar com lesões cutâneas porém difusas e não com caracteristicas de pústulas.
Gota
A gota é a principal causa de mono / oligoartrite em nosso meio e a paciente com fator de risco para tal condição ( HAS e pre DM) contudo na foto mostrado liquido sinovial turvo (na goli costuma ser translúcido), e paciente com sintomas de doença inflatória (febre) e quadro precedido por artrite migratória.
Artrite psoriática
A artrite psoriática, pode preceder à doença cutânea apesar da minorias dos casos, porém o quadro costuma ser de acometimento poliartrite com outros achados como: lesão ungueal, dactilite e entesite.
Mulher de 60 anos segue ambulatoriamente por lúpus eritematoso sistêmico há 20 anos, diabetes melito tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica há 10 anos. Há 1 ano em uso de hidroxicloroquina 400 mg/dia, prednisona 7,5 mg/dia, carbonato de cálcio 1250 mg/ dia, vitamina D3 7000 Ul/semana, metformina 850 mg três vezes ao dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, gliclazida 90 mg/dia e sinvastatina 20 mg/dia. Na consulta de rotina esta assintomática, com pressão arterial 142x88 mmHg, IMC: 29 kg/m2 e FC: 80 bpm. Traz os seguintes exames:
- Hemoglobina glicada: 8,3%
- Albuminuria/creatinina urinaria: 120 mg/g
- Creatinina: 1,2 mg/dL
- Urina 1: normal
- K*: 4,2 mEq/L
- HDL: 40 mg/dL
- LDL: 114 mg/dL
- Triglicérides: 210 mg/dL
- C3 e C4: normais
- Anti-DNA DS: negativo
- Densitometria com T-score em fêmur total de -2,8 e L1- L4 em -1,8
- Fundoscopia sem alterações
- ECG com ritmo sinusal e sobrecarga de ventrículo esquerdo.
Com base nessas informações, assinale o que deve ser feito para a paciente do ponto de vista medicamentoso.
Nossa abordagem ambulatorial precisa focar em alguns pontos:
(1) Em primeiro lugar, descartar que essa paciente lúpica esteja em atividade da doença: Nenhum sintoma de atividade ou marcador/exame de laboratório nos foi dado para pensar nessa situação, e a paciente segue em tratamento regular.
(2) Tratar as atuais comorbidades desta paciente, ajustando o tratamento para as metas terapêuticas, que falaremos a seguir.
(3) Prevenção em saúde geral.
Para resolver essa questão, precisamos entender bem sobre o manejo medicamentoso de cada uma das condições da paciente. Além disso, é importante saber interpretar os exames laboratoriais e imagens para identificar possíveis complicações dessas doenças.
Associar enalapril, trocar sinvastatina por atorvastatina, iniciar insulina NPH bedtime 10 Ul e alendronato de sódio.
Quesitos para Sindrome metabolica (5)
Paciente apresenta Síndrome metabólica (definidos pelos critérios do NCEP ATP-III, onde o paciente precisa ter 3 ou mais dos seguintes critérios: (1) Glicemia >100 mg/dl ou tratamento para Diabetes; (2) HDL <40 mg/dl para homens ou <50 mg/dl para mulheres ou uso de terapia hipolipemiante; (3) TGL > 150 mg/dl; (4) Obesidade, com circunferência abdominal maior ou igual a 102 para homens e maior ou igual a 88 para mulheres; (5)
Hipertensão arterial: PA maior ou igual a 130/85 mmhg ou uso de tratamento para HAS.
Critérios para DRC
Esta paciente fecha critérios para doença renal crônica, com microalbuminúria, tendo um Clearance de creatinina estimado de 42 e uma microalbuminúria maior que 30mg/dl.
Critérios para osteoporose
Osteoporose na densitometria óssea pois apresenta T-score total menor ou igual a -2,5 em qualquer sítio.
Tanto pelo lúpus, quanto pela síndrome metabólica, esta é uma paciente de alto risco cardiovascular, ou seja, tem vários fatores de riscos e/ou comorbidades que aumentam o risco de eventos cardiovasculares, como Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Encefálico, Morte
Cardiovascular, dentre outros.
Quando o IECA é indicado?
Nossa paciente, além de estar com a pressão arterial elevada para uma paciente renal crônica e diabética, ela também apresenta microalbuminúria no exame de urina; estando o uso do IECA indicado para manejo tanto da hipertensão, quanto da proteção renal contra a proteinúria.
O anlodipino poderia até ser uma opção para o controle da hipertensão, mas não oferece proteção renal como o enalapril e a classe dos IECA, e para uma paciente diabética e com microalbuminúria nós não podemos deixar de oferecer essa.
A losartana é um bloqueador do receptor de angiotensina Il e poderia ser uma opção para o controle da hipertensão e proteção renal, mas o enalapril ainda seria uma escolha mais adequada nesse
Por que trocar a Sinvastatina pela Artovastatina?
A troca da sinvastatina pela atorvastatina é justificada pelo fato de que a atorvastatina é uma estatina de alta potência para reduzir o LDL. Nossa paciente tem um alto risco cardiovascular pela calculadora da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Como mesmo em uso de sinvastatina 20mg
está mantendo LDL elevado, está indicada a troca para uma estatina de alta potência.
Aumentar a dose de sinvastatina não seria suficiente para o controle do LDL.
Quando a insulina NPH bedtime é indicada?
A insulina NPH bedtime é indicada devido ao controle inadequado do diabetes, evidenciado pela hemoglobina glicada de 8,3%. Como esta paciente já recebe metformina em dose máxima (3x/dia) juntamente com a gliclazida, a opção oferecida pela alternativa é associar a insulina de longa duração à noite. Essa é uma estratégia de bom custo-benefício para controle da glicemia. Uma outra alternativa, não citada pela questão seria o uso de ISGLT2 ou inibidores de DPP4 que são medicações novas nesse arsenal terapêutico.
O aumento da dose de gliclazida não seria suficiente para o controle do diabetes nesse caso, necessitando de iniciar uma terceira opção como a insulina Bed time.
Quando o alendronato de cálcio é indicado?
O alendronato de sódio é indicado para o tratamento da osteoporose, condição sugerida pela densitometria óssea. A primeira opção de tratamento é o bifosfonato oral, como por exemplo o alendronato ou risedronato, pelo baixo custo e boa eficácia terapêutica.
O denosumabe ________ considerado a primeira linha de tratamento para a Osteoporose.
O denosumabe não é considerado a primeira linha de tratamento para a Osteoporose, estando indicado quando existe um quadro mais grave, com um alto risco de fratura (t-score menor ou igual a -3,0; ou então t-score menor ou igual a -2,5 associado a uma fratura de fragilidade prévia).
Quando usar o ácido zoledronico?
A indicação do Ácido zoledrônico para o tratamento de osteoporose, que é uma aplicação endovenosa feita uma vez ao ano, é feita para pacientes que não toleram o uso oral do bisfosfonato oral, sendo uma segunda linha de tratamento.
Mulher de 65 anos, diabética em uso de metformina 1.000 mg de 12/12 horas/dia, procura UBS por dispneia aos médios esforços, há 2 meses. Relata infarto agudo do miocárdio (IAM) há 4 anos e traz ECO com fração de ejeção de 33% e hipocinesia de parede lateral. Está em uso de AAS 100 mg/dia, atorvastatina 40 mg/dia, carvedilol 25 mg duas vezes/dia, enalapril 20 mg duas vezes/dia, espironolactona 25 mg uma vez/dia e furosemida 40 mg/dia. Ao exame físico, apresenta PA: 120x76 mmHg e FC: 68 bpm, ausculta pulmonar normal e sem edema de membros inferiores. Assinale o tratamento medicamentoso indicado para essa paciente.
**Pensar no manejo de uma paciente diabética com insuficiência cardíaca com fracao de ejeção reduzida
(ICFER), que nos queixa de dispnéia cronica. **
Ao exame físico esta paciente apresenta bom controle pressorico, FC praticamente controlada (proximo de 60 bpm), sem sinais de congestao pulmonar ou de membros inferiores.
Ela já se apresenta com tratamento parciamente otimizado para ICFER, com as classes que tem impacto em mortalidade nesse paciente:
(1) beta-bloqueador em dose alvo,
(2) IECA em dose alvo,
(3 )antagonista do receptor de mineralocorticoide, a espironolactona, (4) porém sentimos flata do quarto pilar atual de tratamento da IC que é a classe de inibidores do receptor ISGLT2, como a reposta da questao nos apresentará corretamente.
Lembrando que a furosemida apenas trata sintomas e nao tem beneficio de mortalidade. Como a paciente já tem antecedente de IAM, a mesma deve mantar o uso de AAS e estatina de alta potencia como a atorvastatina.
VPPB - Características
A VPPB é a principal causa de vertigem periferica porém acontece mais em idosos e costuma ser PROVOCADA pela movimentação.
HINTS-
head impulse
Nistagmo e skew deviation
Fluxograma paciente com tontura
Três pacientes foram admitidos no PS com quadro de choque hemodinâmico, sendo submetidos ao protocolo RUSH
(Rapid Ultrasound in Shock) para avaliar etiologia do choque. A tabela a seguir apresenta os achados na avaliação cardíaca, do tórax e da veia cava desses três pacientes, identificados pelos números 1, 2 e 3.
Assinale qual é a alternativa que correlaciona o achado do protocolo RUSH com o diagnóstico etiológico mais
provável do choque.
O tromboembolismo pulmonar pode ser sugerido pelo protocolo RUSH através de sinais como dilatação do ventrículo direito, hipocinesia do ventrículo direito e dilatação da veia cava inferior. No exame pulmonar, geralmente não temos um pulmão congestionado, apresentando um
Perfil A (normal). O achado da veia cava dilatada está virtualmente presente em todos os pacientes com TEP importante ou instáveis.
O grande problema desta questão: Classicamente, existe a descrição do sinal de McConnell, que é um sinal típico de achados em ventrículo direito. Porém, no quadro apresentado no enunciado, o Exame 2 descreve o exame ultrassonográfico à beira do leito com sinais de hipercontratilidade do ápice do ventrículo esquerdo associada à hipocontratilidade da parede lateral. E, na alternativa liberada como correta, há associação desse exame com o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar instável.
Nesse sentido, essa alternativa está errada e essa questão deveria ser anulada, conforme sugerimos em recurso para a banca examinadora.
Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) e seu uso na avaliação de pacientes com choque hemodinâmico.
Este é um tópico crucial para a residência, pois nos permite uma abordagem diagnóstica rápida e eficaz em situações de emergência.
Sinal de McConnell
(hipercontratilidade do ápice e acinesia da parede livre do VD)
