Cirurgia Geral Flashcards
Conceito de hérnia
Passagem de um órgão ou estrutura para um local onde não deveria estar. Ruptura - protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes
Epidemiologia das hérnias
Mais comuns em homens, acima dos 40 anos, do lado direito.
Onde ocorrem as hérnias
Mais comuns na parede abdominal, principalmente na região inguinal.
Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia são cobertas por músculo estriado.
Ou seja, só tem hérnia onde não tem músculo E aponeurose íntegros ou nos locais onde tem fragilidade da parede.
Por que são as hérnias inguinais são mais comuns do lado direito?
- No homem conduto peritônio-vaginal direito fecha mais tardiamente do que o esquerdo, pois o testículo direito desce após o nascimento, tendo uma persistência do conduto peritônio-vaginal, facilitando a formação da hérnia.
- Na mulher existe uma fraqueza na região do canal inguinal devido a passagem do ligamento redondo do útero nesse local
Onde ocorrem a maioria das hérnias
Região inguinofemoral - 74%
Conceito de hérnia redutível, hérnia encarcerada ou irredutível e hérnia estrangulada e como são tratadas.
Hérnia redutível: vai e volta, sai e reduz. - Trata no consultório e marca cirurgia eletiva.
Hérnia encarcerada ou irredutível: hérnia que sai e fica presa pra fora, não reduz. - Prepara o paciente e retira.
Hérnia estrangulada: hérnia encarcerada que tem o pedículo espremido pela aponeurose ou musculatura, que interrompe seu suprimento sanguíneo, levando a sofrimento vascular e isquemia. - Emergência cirúrgica
Hérnia de deslizamento
A parede do órgão sai na frente do peritônio - Faz parte do saco herniário: sigmóide, bexiga e ovário.
Hérnia cronicamente encarcerada ou Hérnia com perda de domicílio
Hérnia que não consegue ser reduzida, mas que não tem risco de estrangulamento emergencial - Hérnias muito grandes, em que o conteúdo herniário não cabe dentro da cavidade, isso ocorre quando o volume da hérnia é mais de 25% do volume da cavidade.
Etiologia das hérnias
- Persistência do conduto peritônio-vaginal
- Prematuridade e baixo peso
- Deficiências de colágeno (tipo 1 e 4)
- Tabagismo
- Aumento repetitivo da pressão intra-abdominal: HPB, DPOC (tosse crônica), constipação, obesidade, etc.
Apresentação clínica das hérnias
- Abaulamento redutível ou encarcerado, normalmente no início é redutível - se iniciar já irredutível deve investigar neoplasia
- E/ou dor aos esforços
- Parestesias por compressão nervosa
Exame físico das hérnias
- Faz em pé e deitado
- Estático e dinâmico
- Manobra de Landivar: ocluir o anel inguinal externo e pedir para o paciente tossir ou fazer força, para ver se o abaulamento é inguinal ou femoral
Diagnóstico
- Normalmente é clínico
- Se necessário pode solicitar USG
- TC ajuda a medir a volumetria do conteúdo da hérnia
Incidência das hérnias inguinais e femorais
- Inguinais: 75% de todas as hérnias, sendo dois terços indiretas
- Femorais: 3% das hérnias inguinais
- Hérnias femorais acontecem mais em mulheres que em homens - Mas, mesmo assim, as hérnias inguinais são mais comuns.
- Ambas são mais comuns do lado direito
Hérnia com mais chance de estrangulamento
Hérnias femorais
Anatomia: Triângulo de Hasselbach e Anel inguinal
- O Triângulo é formado pela a. epigástrica inferior, a borda lateral do m. reto abdominal e o ligamento inguinal. É uma área de fraqueza, onde acontecem as hérnias inguinais diretas.
- O Anel inguinal é por onde passa o funículo espermático do homem, cai dentro do canal inguinal. É onde acontecem as hérnias inguinais indiretas.
Anatomia: Canal inguinal
- Túnel (4 cm)
- Limite anterior: aponeuroses do m. oblíquo externo
- Limite superior: m. oblíquo interno e m. transverso do abdomen
- Limite inferior e lateral: ligamento inguinal e ligamento lacunar
- Parede posterior: fáscia transversalis e tendão conjunto
Tipos de Hérnia Inguinal
- Indireta: passa pelo anel inguinal interno e sai pelo externo, fica lateral aos vasos epigástricos, já que o anel inguinal é nesse local.
- Direta: passa pelo Triângulo de Hasselbach, de dentro para fora, através da parede, medial aos vasos epigástricos.
- Mista: hérnia cresceu tanto, que alarga o anel inguinal e se mistura ao triângulo de Hasselbach.
- Deslizamento: quando a parede do órgão faz parte do saco herniário
- De Richter: quando o intestino sai e acaba prendendo só a borda antimesentérica da alça intestinal, prende só a parede do intestino - ocorre estrangulamento sem obstrução intestinal.
- De Littre: hérnia que contém o divertículo de Meckel (muito raro).
- De Amyand: quando o apêndice cecal sai no saco herniário.
Classificação de Nyhus das hérnias inguinais:
- Tipo 1: Indireta sem alargamento do anel interno - hérnia da criança, persistência do conduto peritônio-vaginal
- Tipo 2: Indireta com alargamento do anel interno - hérnia adquirida, hérnia do adulto
- Tipo 3: hérnia por defeitos da parede posterior - por fraqueza do triângulo de Hasselbach
3a: Direta - fraqueza da fáscia transversalis
3b: Indireta com destruição da parede posterior - era tipo 2 e cresceu muito, alargou tanto o anel interno, que destruiu também a parede posterior, é mista.
3c: Femoral - defeito no canal femoral, abaixo do ligamento inguinal. - Tipo 4: hérnia recidivada - 4a direta (3a que voltou), 4b indireta (2 que voltou), 4c femoral (3c que voltou) e 4d mista (3b que voltou)
- Normalmente não utilizada na prática clínica, pois todas são passíveis de tratamento pela técnica de Lichtenstein
Classificação da European Hernia Society da hérnia inguinal
- P: primária ou R: recorrente/reicidivada
- 0: não detectada ou 1: < 1,5cm ou 2: < 3 cm ou 3: > 3 cm ou x: não investigada
- L: lateral/indireta ou M: medial/direta ou F: femoral
Muito utilizada quando o tratamento será feito por videolaparoscopia ou robótica - Exemplo: Hérnia pequena do tipo L pode colocar a tela sem fixar, se for uma hérnia tipo M grande (3) tem que fixar a tela, se for uma hérnia tipo F tem que dissecar o canal femoral
Tratamento da hérnia inguinal
- Inicialmente toda hérnia tem que tratar cirurgicamente
- Só não vai fazer cirurgia a hérnia que tem baixo risco de estrangulamento ou o paciente tem alto risco cirúrgico - Whatchful waiting, acompanhamento trimestral, hérnia assintomática, pequena, descoberta por acaso em homem.
- Hérnia em mulher tem que operar todas, pois tem mais risco de estrangulamento
- Hérnia femoral sempre opera, pois tem maior chance de estrangulamento, uma vez que o canal femoral não dilata.
Tratamento cirúrgico da hérnia inguinal - Tipos de reparo
- Toda hérnia de parede tem que colocar tela
- Reparo anterior - reparo de tecido: abre pele e subcutâneo, acha a musculatura e a hérnia - reparo convencional, não usa mais.
- Reparo posterior - entra dentro da cavidade com o vídeo, e de dentro pra fora vai abrindo as camadas para posicionar a tela.
- Reparo pré-peritoneal: faz uma incisão no umbigo, abrindo pele e subcutâneo, abre a aponeurose na linha alba, mas não abre o peritônio, insufla um balão, afasta o peritônio da musculatura, ficando no espaço pré-peritoneal, disseca o espaço até na região da hérnia
- Reparo de tecido: usa o próprio músculo humano para fazer o reparo, mas não se usa mais, hoje os reparos são com malhas ou próteses (tela)
Tipos de técnicas para os reparos da hérnia inguinal: reparos de tecido, reparos livres de tensão e reparos pré-peritoneais
- Reparos de tecido - reparo anterior: Shouldice (atualmente é o único que funciona para hérnia inguinal), Trato iliopúbico, Bassini, McVay
- Reparos livres de tensão - técnicas com tela: Lichtenstein, Tampão, Retalho, Rives-Stoppa, Sanduíche
- Reparos pré-peritoneais/VLP - técnicas com tela: TAPP, TEP
Contraindicação para o uso de tela
- Paciente que chega na emergência cirúrgica, com uma hérnia estrangulada, com perfuração e contaminação fecal no subcutâneo
- Síndrome ASIA - raro: doença autoimune, resposta inflamatória a tecido sintético (prótese mamária e tela), paciente tem uma reação inflamatória após a colocação da tela, não melhora com nada, investiga todas as doenças reumatológicas e não corresponde, então se chega a conclusão que é a tela, tem que retirar.
Técnica Shouldice
- Reparo imbricado na multicamada da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura contínua, a parede é reconstituída por linhas de sutura contínua superpostas que vão das camadas mais profundas para as mais superficiais
- A linha de sutura inicial vai do arco aponeurótico do m. transverso do abdome ao trato iliopúbico.
- Os mm. oblíquo interno e transverso do abdome e aponeuroses são suturados ao ligamento inguinal
- Não é feita pois é muito difícil e pouquíssimos cirurgiões no mundo sabem fazer direito.
Reparos de tecido: Técnica utilizando Trato iliopúbico, técnica de Bassini e Técnica McVay ou Reparo do Ligamento de Cooper
- Trato iliopúbico: aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico com o uso de suturas interrompidas. O reparo começa no tubérculo púbico e estende-se lateralmente até além do anel inguinal interno.
- Técnica de Bassini: sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverdo abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento inguinal. Técnica básica, são estruturas que estão longe umas das outras, trás muita tensão, abre facilmente.
- Técnica de McVay ou Reparo do Ligamento de Cooper: suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper. Necessita de uma incisão de relaxamento.
Reparos livres de tensão: Técnica de Lichtenstein
- Abre a pele e subcutâneo
- Abre as duas camadas do subcutâneo - camada superior que é fáscia de Camper e a camada inferior que é a fáscia de Escarpa.
- Após a fáscia de Escarpa estão as fibras brancas do m. oblíquo externo
- Abre o m. oblíquo externo, que é a parede anterior do canal inguinal, e cai dentro do canal inguinal
- Isola-se os elementos do cordão espermático - ducto deferente, vasos e veias espermáticas, plexo pampiniforme, nervo, fibras do cremáster.
- Da um ponto no púbis com a tela e depois faz um chuleio contínuo da tela no ligamento inguinal até no rumo do anel inguinal interno.
- Depois faz pontos separados da tela no tendão conjunto e depois fecha.
- A tela enrola no cordão espermático formando um novo anel inguinal interno
- Reconstrói a parede posterior, pois a tela tampa o buraco do triângulo de Hasselbach, corrige todos os tipos de hérnia inguinal.
Reparos pré-peritoneais - VLP
- Não tem diferença na qualidade da cirurgia VLP e da Lichtenstein, os benefícios são apenas cosméticos. - Incisão menor, menos dor no pós-operatório. A longo prazo, após 45 dias, não tem benefício e as taxas de recidiva são iguais.
- TAPP - Transabdomeno pré-peritoneal
- TEP - totalmente extra peritoneal: é a técnica que usa o balão entre o peritônio e a musculatura, opera sem entrar na cavidade peritoneal, a desvantagem é que é mais difícil de fazer e precisa do balão, aumenta os custos.
- Faz dissecções até conseguir visualizar o púbis, o espaço femoral, a região de fraqueza e a região do anel inguinal interno.
- O objetivo final é colocar uma tela grande, pelo menos de 15x12 cm, para cobrir de uma única vez o espaço da hérnia direta, indireta e femoral - pode cobrir dos dois lados.
- A dificuldade é a fixação da tela, hérnias maiores que 3 cm tem que fixar.
Hérnia femoral
Protusão que ocorre pelo canal femoral - risco de estrangulamento maior, devido aos ligamentos que formam o defeito do canal femoral.
- Sempre opera
- Mais comuns em mulheres - quando o homem tem uma femoral a chance dele já ter uma inguinal é muito grande.
Tratamento da hérnia femoral
- Reparo do ligamento de Cooper
- Reparo pré-peritoneal - TEP ou TAPP
- Reparo laparoscópico - aberto (Lichtenstein)
Técnica cirúrgica da hérnia femoral
Dissecção e redução do saco herniário e obliteração do defeito do canal femoral, pode ser feito:
- Por aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de Cooper
- Por colocação de uma prótese de tela para obliterar o defeito - não pode suturar na região lateral, pois é onde passa a veia femoral.
Hérnias inguinais bilaterais
- Pode fazer reparo pré-peritoneal - TEP ou TAPP ou reparo laparoscópico - aberto (Lichtenstein) dos dois lados
- Ou pode fazer o Reparo a Stoppa: abre anteriormente e coloca uma tela dos dois lados de uma vez só, em posição pré-peritoneal - cada vez manos usado devido a VLP.
Complicações das cirurgias de hérnia
- Infecção do sítio cirúrgico - tratável, não é grande problema
- Lesões de nervos e dor crônica - principalmente inclusão do nervo na tela, tela fixada no nervo, dor crônica de difícil tratamento, as vezes precisa cortar o nervo.
- Atrofia testicular e orquite isquêmica
- Lesão do ducto deferente, lesão visceral (acontece mais por laparoscopia) ou lesão vascular (pode acontecer na hora de introduzir o trocáter, triângulo de DOOM)
- Recidiva - é o que mais preocupa o cirurgião, embora não seja a complicação mais importante
Hérnias ventrais - tipos e incidência
- Hérnias umbilicais e epigástricas 10% - epigástrica mais comum no homem e umbilical mais comum em mulher
- Hérnias incisionais 15% a 20% - mulher tem mais que homem
Tratamento das hérnias ventrais
- A ideia é suturar a aponeurose e cobrir ou colocar a tela por dentro
- Sempre que possível fechar o defeito e suturar a tela por dentro
- O objetivo principal é na hora de fechar utilizar um fio de absorção prolongada ou inabsorvível.
- Usa a técnica de 4:1 - a cada cm de musculatura de aponeurose a ser suturada, deve-se utilizar 4cm de fio.
Hérnia incisional - etiologia
- Cicatrização inadequada + tensão excessiva
Hérnia incisional - tratamento
- Tampa o complexo musculoaponeurótico e recobre com a tela
- O mais importante é que tem que passar 4 a 5cm de tela de todos os lados da hérnia
- Tem que fechar sem tensão
- Menores que 3cm pode fechar sem tela, mas o melhor é sempre colocar tela
- Recidiva de 10 a 50%
Hérnia umbilical - tratamento
- Em crianças após o 5 anos de idade pode operar, antes disso não, pois pode voltar sozinha
- Se for muito pequena não precisa de tela
Hérnia epigástrica - tratamento
- Localizadas entre o processo xifoide e cicatriz umbilical
- Fechamento sem tela se for pequena
- Geralmente são múltiplas, então as vezes vale a pena fazer um estudo da parede para ver se tem outras e já corrigir.
