Cirugía General Flashcards
¿Cual es el porcentaje de pacientes con enfermedad Diverticular que se complica ?
25% de los pacientes con enfermedad Diverticular presenta absceso, fistula, obstrucción, peritonitis y sepsis
¿En que edad y sexo es prevalente la enfermedad diverticular?
5% - 40 años 30% - 60 años 65% - 80 años En la vejez es prevalente en mujeres Al inicio es mayor en hombres
Cual es el factor de riesgo mas importante de enfermedad diverticula?
La obesidad
Que área anatómica del colon es la afectada por enfermedad diverticular con mayor frecuencia?
Sigmoides 95%
Cual es la etiología de la enfermedad diverticular ?
Coprolito intradiverticular
Que factores aumentan el riesgo de que la enfermedad diverticular se complique?
El tabaco Los AINE El paracetamol La obesidad Dietas bajas en fibra
Cual es la fisiopatología de la enfermedad diverticular ?
Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean areas de debilidad en dicha pared, a través de las cuales pueden herniares porciones de la mucosa y submucosa
En la diverticulosis, la segmentación se encuentra exagerada y provoca oclusion de ambos extremos de las cámaras
Esto produce altas presiones dentro de las mismas
En que patología se encuentra incrementado el riesgo de padecer diverticulosis?
Las enfermedades de colágeno como el síndrome de Elers-Danlos, síndrome de Marfan y enfermedad autosomica dominante de riñón poliquistico lleva a cambios estructurales de la pared intestinal que produce una disminución de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y por consiguiente permite la protección de los diverticulosis
Cual es son las complicaciones agudas de diverticulitis?
Abscesos
Fistula
Perforación
Cual es el cuadro clínico característico de diverticulosis aguda ?
Dolor en cuadrante inferior izquierdo Dolor a la descompresión Presencia de tumoracion en cuadrante inferior izquierdo Fiebre Leucocitosis
Cual es la clasificación mas utilizada para diverticulitis?
Clasificación tomografica de Hinchey
Estadio 0 - diverticulitis leve
Estadio Ia- inflamación pericolica y flemón
Estadio Ib- Absceso menor a 5 cm proximal del proceso inflamatorio primario
Estadio II- absceso mayor a 5 cm intrabdominal pélvico o retro peritoneal, distante al sitio de inflamación primaria
Estadio III- peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV- peritonitis fecal
Cual es el diagnostico diferencial de diverticulitis?
Cancer de colon Pielonefritis Colitis isquémica Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome de colon irritable Enfermedad inflamatoria pélvica
¿Que estudios de gabinete son apropiados cuando se sospecha de diverticulitis ?
TAC tiene una sensibilidad 69 a 98% y especificidades de 75 a 100%
Su precision aumenta si se usa un medio de contraste oral, I’ve y rectal
Cuales son los hallazgos mas comunes observados en una tomografía en casos de diverticulitis ?
Grasa pericolica inflamada 98% Diverticulos 84% Pared intestinal engrosada 70% Absceso pericolico 35% Peritonitis 16% Fistula 14% Obstrucción colonica 12% Tractos sunusales intramurales 9%
Que podría detectar un ultrasonido en la diverticulitis?
Engrosamiento de la pared colonica y masas quísticas
Es útil en diverticulitis un colon por enema ?
Solo cuando el diagnostico no queda claro
El enema tiene sensibilidad de 62 a 94%
Cual es el estudio diagnostico para enfermedad diverticular ?
Enema opaco
Es útil la colonoscopia en diverticulitis?
El uso de colonoscopia con la insuflasion inherente de aire está relativamente contraindicado porque aumenta la posibilidad de perforación
En que porcentaje de diverticulitis hay obstrucción ?
Es rara, la obstrucción parcial es un hallazgo mas común
Cual es el cuadro clínico de absceso por diverticulitis?
Fiebre
Leucocitosis
Tumor
Cual es el tratamiento del absceso pequeño por diverticulitis?
Conservador, con antibióticos: como por ejemplo ciprofloxacino / metronidazol
Cual es el tratamiento de absceso grande por diverticulitis?
Primera elección: drenaje percutaneo
Punción-aspiración guiada por tac y antibiótico terapia de elección
Criprofloxacino/ ceftriaxona + metronidazol
Que mortalidad puede provocar la perforación libre?
Altura tasa de mortalidad que se presenta hasta en el 35% de los casos
Cual es el tratamiento para la perforación libre?
Cirugía laparoscopica o abierta
Gran cantidad de pacientes terminan en resección del segmento intestinal perforado y anastomosis primaria
Cual es la cirugía de urgencia indicada en diverticulitis complicada (hinchey III y IV)?
Primera elección: Resección del segmento afectado + anastomosis primaria
Indicada en peritonitis difusa en paciente estable (III)
Alternativa: Lavado laparoscopico de la cavidad + drenaje( no se realiza resección de sigmoides urgente)
Secunda elección: intervención de Hartmann 8 resección. Del segmento afectado + colostomia de colon descendente + cierre de muñón rectal
Indicada en peritonitis fecal (IV) alto riesgo quirurgico, inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal
En que porcentaje de casos ocurren las fistulas, en que sexo predomina y donde se forman ?
2% de los pacientes terminan en fistula
Tipos de fistula: colovesical 65%, colovaginal 25% colocutanea y coloenterica 10%
Mas común en hombres
Hasta cuando se recomienda realizar una colonoscopia en enfermedad diverticular?
No se recomienda realizar hasta después de 6 a 8 semanas del cuadro estudio de imagen previos no concluyentes, debido al riesgo de perforación
La enfermedad diverticular es la causa mas frecuente de hemorragia de tubo digestivo bajo masivo?
Si, el 70% de los casos el sangrado proviene de un diverticulosis derecho que no esta inflamado (pudiendo ser el sangrado masivo la primera manifestación clínica
15% de los pacientes con diverticulosis sangrara en algún momento de la vida
La hemorragia se detiene de manera espontánea en la enfermedad diverticular ?
Si, en 70% a 80% de los casos
¿En que porcentaje vuelven a sangrar los pacientes con sangrado diverticular?
De los pacientes que presentan un episodio inicial de hemorragia un 30 % lo vuelve a presentar y de ellos un 50% tendrá un 3er episodio
Siempre se identificara el sitio de hemorragia ?
No, en 30 a 40 % de los casos no se identifica la fuente de hemorragia
Los intentos por localizar la hemorragia incluyen;
Angiografia selectiva, pero la velocidad necesaria para identificar el sitio es de 1.0 a 1.3 mL/min
Barrido con radioisotopos, puede detectarse hemorragia hasta 0.1 mL/min
Marcadores isotopocos con Tc-99 pueden ayudar a identificar el sangrado activo con poca precision de localización
Se puede tratar el sangrado con angiografia selectiva?
Si, instilando selectivamente vasopresina o somatostatina; también por embolizacion
Que función preponderante desempeña la colonoscopia en la hemorragia por enfermedad diverticular?
En hemorragia moderada la colonoscopia es una opción razonable como procedimiento ambulatorio
Es mejor reservar la colonoscopia para la hemorragia autolimitado. En los pacientes con hemorragia moderada que se ha detenido, de puede realizar colonoscopia de manera segura dentro de 12 a 24 hrs
En que porcentaje la cirugía de urgencias controla la hemorragia diverticular ?
90% de los casos
Cuales son las indicaciones para intervención quirúrgica urgente en la hemorragia de origen diverticular?
Inestabilidad hemodinámica que no responde a las técnicas convencionales de reanimación
Transfusion sanguínea > 2000 mL( aprox 6 unidades)
Hemorragia recurrente masiva
Cual es el manejo conservador en pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos? En sangrado diverticular
Dieta baja en residuos
Antibiótico de 7 a 14 días (amoxicillin/acido clavulanico, trim-sulfa o quino lonas mas metronidazol durante 10 días)
Al iniciar tratamiento debe mejorar en 48 a 72 horas si no mejora en ese tiempo se debe buscar colección intraabdominal
Que paciente con sangrado diverticular requiere internamiento ?
Signos y síntomas intensos
Cuales son las causas mas frecuentes de abdomen agudo no traumático?
Pancreatitis Perforación de viscera hueca Oclusion intestinal Apendicitis Embrazo ectopico Diverticulitis aguda Cancer
Cuales son las manifestaciones clínicas de abdomen agudo ?
Dolor abdominal
Rigidez abdominal
Incremento de la sensibilidad abdominal Con o sin rebote
Defensa o resistencia abdominal involuntaria
Como nos puede orientar la localización del dolor respecto del origen de la patología abdominal?
Por su localización
CSD: pancreatitis aguda, hepatitis aguda, hepatomegalia congestiva agudamente, neumonia con reacción pleural, pielonefritis aguda, angina de pecho, absceso hepatico
CSI: pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, colitis aguda, pielonefritis, neumonia, infarto agudo del miocardio
INFRAUMBILICAL: pancreatitis aguda, aneurisma aórtico, colitis aguda, pielonefritis, neumonia, infarto agudo del miocardio
En que consiste la laparotomia diagnostica?
100% de efectividad en diagnostico incierto de abdomen agudo, la cual reduce la comorbilidad perioperatoria
Cuales con las contraindicaciones absolutas de la laparoscopia diagnostica?
Inestabilidad hemodinámica persistente Estado de choque Sepsis Peritonitis Obstrucción intestinal Trastornos graves de la coagulación no corregidos Grandes tumores abdominales pélvicos Enfermedad cardiorrespiratoria grave ( ASA IV ) Hernia externa irreducible
Cual es la incidencia actual en pancreatitis aguda?
Entre 5 y 11 casos por 100 000 habitantes/año
Cuales son las causas mas comunes de pancreatitis aguda ?
Litiasis biliar (49 a 52%) Alcoholismo (37 a 41%) Idiopaticas cuando se desconoce la causa (10 a 30%)
Cual es la causa mas frecuente de abdomen agudo general ?
Apendicitis aguda
En apendicitis aguda, ¿Cuales son las características del dolor en su forma clásica?
Dolor abdominal agudo Tipo colico localizado en la region periumbilical, con incremento rápido de intensidad
Durante las primeras 24 Hrs migra al cuadrante inferior derecho, después del inicio puede ocurrir nauseas, vomito y fiebre de 38ºc o mas, el dolor incrementa al caminar o toser (signo de dunphy)
Cual es el siguiente estudio mas indicado en un adulto y niño que presentan las manifestaciones cardinales de apendicitis aguda?
TAC simple de abdomen en adultos
USG abdominal en niños y TAC cuando el Usg no es concluyente
De todos los signos clínicos de apendicitis,¿cual es el que tiene mayor especificidad?
Signo de rebote o Von Bloomberg
Cuales son los principales microorganismos aislados en la apendicitis aguda?
Echerichia coli
B. fragilis
Cuales son los datos de apendicitis diagnosticada por colon por enema?
Opacidad parcial o ausente del apéndice, defecto de llenado decal e imagen en punta de lanza
Cuales son los criterios diagnósticos de apendicitis por tomografía computarizada?
Distensión apendicular Líquido indtraluminal Diámetro apendicular de 7 a 15 mm Grasa periapendicular heterogenea Inflamación tranamural Flemón o absceso pericecal Aire extraluminal Linfadenitis
Cuales son los criterios diagnósticos de apendicitis por tomografía computarizada ?
Distensión apendicular Diámetro apendicular de 7 a 15 mm Grasa periapendicular heterogénea Inflamación transmural Flemón o absceso pericecal Aire extraluminal Linfadenitis
Cuales son los criterios diagnósticos de apendicitis diagnostica por ultrasonido?
Apéndice no compresible
diámetro transverso igual o mayor a 7 mm
Pared apendicular trabeculada
Imagen tubular que termina en saco ciego
Imagen tubular aperistáltica
Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular
Apendicolito (visible en 6% de los casos)
Líquido en la fosa iliaca derecha
Hipervascularidad periférica o circunferencial
Apendicitis gangrenada: disminución o ausencia de vascularidad por Doppler
En que consiste la escala de Alvarado para el diagnostico de apendicitis?
Sintomas: Migración del dolor (1) Anorexia (1) Nauseas/vomito (1)
Signos: Hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho (2) Rebote (1) Fiebre (1)
Valores de laboratorio: Leucocitosis (2) Cambio a la izquierda en la cuenta leucocitica (1)
¿Cual es la tasa de perforación apendicular en la apendicitis aguda ?
20 a 30 %
¿Cuales son los puntos mas importantes a descartar en el diagnostico de apendicitis en el adulto mayor ?
No es frecuente que inicie con un cuadro básico de apendicitis
La manifestación inicial puede ser un cuadro de deliro con deterioro en el estado general
Las principales causas de dolor abdominal en el adulto mayor no son por apendicitis son por enfermedad biliar, obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares
¿A que edad pediátrica se presenta la mayor incidencia de apendicitis?
En la edad de 6 a 10 años (escolares)
Mas frecuentes en el sexo masculino
La mortalidad es de 0.1 a 1% (mas frec. En neonatos y lactantes por dificultad diagnostica)
¿Cuales son las manifestaciones clínicas de apendicitis en el paciente pediátrico?
Dolor abdominal
Nausea o Vomito
Fiebre
En el paciente lactante el síntoma suele ser diarrea
¿En que consiste la llamada triple prueba de laboratorio que sugiere altamente la presencia de apendicitis ?
PCR arriba de 8 ug/mL
Leucocitosis superior a 11000
Neutrofilia superior a 75%
¿Cual es el estudio diagnostico de elección para el diagnostico de apendicitis aguda en caso de duda diagnostica en niños y adultos mayores?
Tomografía axial computarizada
¿Cuales son las contraindicaciones de la apendicectomía laparoscopica?
Menores de 5 años
Adulto mayor con comorbilidades
¿Cual es la profilaxis antibiótica en apendicitis aguda?
Cefoxitina 2g IV (inducción anestésica)
O bien cefazolina 1 a 2g IV mas Metronidazol 500mg IV en dosis única como profilaxis y por ultimo Cefotaxima en caso de no contar con las anteriores
Amikacina (hipersensibilidad a cefotaxima)
Cuales son los 3 criterios clínicos plenamente reconocidos para identificar a las mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y con bajo riesgo de apendicitis (99% de sensibilidad)?
·Mujeres sin antecedentes de migración del dolor
·Presencia de hipersensibilidad abdominal bilateral
·Ausencia de nausea y vomito
¿Cual es el padecimiento quirurgico no obstetrico mas común durante el embarazo?
La apendicitis aguda
¿Cual es el signo apendicular mas confiable en el diagnostico de apendicitis durante el embarazo ?
El dolor abdominal en el cuadrante derecho es el signo mas confiable
La fiebre y taquicardia son manifestaciones de cuadros apendiculares complicados
¿Cual es el estudio de elección para apoyar el diagnostico de apendicitis durante el embarazo?
Ultrasonografia tiene sensibilidad 86% para el diagnostico de apendicitis aguda
Que función desempeña la tomografía computarizada para el diagnostico de apendicitis durante el embarazo?
Solo se utiliza en casos extremos después de las 20 semanas de gestación, la exposición a radiación es de 300 mrads, lo cual es mucho menor que lo que se considera seguro al utilizar radiación en embarazada, que es de 5rads
¿A que se llama ileo?
Es un trastorno caracterizado por distensión intestinal secundaria a una disminución en la mortalidad del músculo liso que lo conforma
¿Cual es el cuadro de distensión colonica con signo y síntoma de Oclusion, pero con ausencia de obstrucción mecánica real, mas frecuente en pacientes ancianos ?
Pseudo obstrucción o síndrome de ogilvie
¿Cual es una de las diferencias clínicas entre el ileo metabólico y la oclusion mecánica ?
En la oclusion mecánica existe dolor tipo colico debido al incremento resultante de las ondas peristálticas que tratan de vencer la oclusion. En el ileo, la peristalsis es ausente o disminuida y no es característico el dolor intenso
¿Cual es la imagen característica en la radiografía simple del abdomen de pie en un cuadro de oclusión intestinal?
Niveles hidroaéreos
¿Cual es el punto mas importante antes de iniciar el tratamiento del cuadro de oclusión intestinal ?
Identificar la causa de oclusión
Esta maniobra ayuda a mejorar los síntomas secundarios a distensión abdominal, así como el vomito y la broncoaspiración. Forma parte importante del tratamiento y muchas veces lleva a la resolución del cuadro:
Uso de sonda nasogastrica
¿Cual es el tiempo promedio de resolución del íleo posoperatorio?
Entre 4 y 5 días
Porcentaje de ingresos a admisión hospitalaria debido a oclusión del intestino delgado:
Alrededor de 20%
¿Cual es el procedimiento quirúrgico que con mayor frecuencia favorece la formación de adherencias?
Cirugía de colon sigmoides
Después de las adherencias¿cual es la segunda causa mas común de oclusión del intestino delgado?
Las hernias o los defectos de pared abdominal
Son los defectos herniarios más frecuentes como responsables de cuadros de oclusión intestinal:
Hernias inguinales
¿Cual es la tercera causa de oclusión del intestino delgado ?
Neoplasias o tumores
Son las neoplasias que con mayor frecuencia causan oclusión del intestino delgado:
Cáncer de ovario, estomago y colon
¿En que grupo de edad son más frecuentes los cuadros de oclusión intestinal?
Ancianos
¿Que significa el termino “estrangulamiento intestinal”?
A que que afecta la circulación sanguínea del segmento obstruido del intestino delgado
En que porcentaje se puede presentar estrangulamiento en obstrucción por adherencias ?
En 6 a 12% de los casos
¿Cual es el porcentaje de estrangulamiento en los casos de oclusión intestinal por hernias?
Hasta 35%
¿Cuales son los datos clínicos que permiten sospechar estrangulamiento intestinal?
Dolor continuo
Fiebre
Taquicardia
Irritación peritoneal
Manejo inicial de un cuadro de oclusión intestinal:
Reponer líquidos y electrolitos
Colocación de sonda nasogastrica para descomprimir el tracto gastrointestinal
¿Cual es el manejo de los pacientes con cuadro de oclusión intestinal incompleta?
Manejo conservador
¿En que momento del tratamiento esta indicado el manejo antibiótico?
En el momento en que se decida manejo quirurgico o cuando exista sospecha de estrangulamiento
¿Cual es la característica clínica que indica el diagnostico de pseudo obstrucción intestinal o síndrome de ogilvie?
Ausencia de oclusión real