Cirrose hepática Flashcards
Funções do hepatócito:
- Eliminação de toxinas: transformação de amônia (neurotóxica) em ureia (passível de excreção renal)
- Metabolismo: carboidratos, proteínas, lipídeos, aminoácidos, vitaminas e fármacos
- Metabolismo da bilirrubina e síntese dos ácidos biliares
- Síntese de proteínas: albumina, proteínas carreadoras, fatores de coagulação, fatores hormonais e de crescimento
*Provas de função hepática: albumina, bilirrubina e tempo de protrombina (TP ou TAP)
Padrões laboratoriais da hepatopatia:
- Hepatocelular: predominância da elevação de aminotransferases (ALT e AST)
- Colestase (obstrução biliar): predominância da elevação da fosfatase alcalina, 5ʹ-nucleotidase e gama-glutamiltranspeptidase (GGTP)
*Elevação isolada de fosfatase alcalina → solicitar GGTP - Misto
Aspectos laboratoriais:
*Aminotransferases > 10x o valor de referencia (ou > 300 UI/L) → altamente sugestivo de lesão hepatocelular
*Fosfatase alcalina > 4x o valor de referência → altamente sugestivo de colestase
*Aminotransferases > 1.000 UI/L:
- Hepatite viral
- Lesão hepática isquêmica (hipotensão prolongada ou IC aguda)
- Lesão hepática induzida por toxinas/fármacos
*AST:ALT > 2 → sugestivo de doença hepática alcoólica
*Aumento isolado da fosfatase alcalina: colestase em fase inicial (mais comum), infiltração hepática por tumor ou granulomas, doença de Hodgkin, DM, hipertireoidismo, ICC, amiloidose, DII
Algoritmo de avaliação de alteração das provas hepáticas:
Cirrose
- Definição
- Principais causas
- Definição: fibrose hepática acompanhada da formação de nódulos regenerativos
- Principais causas: hepatite C, doença hepática alcoólica e doença hepática não alcoólica
Cirrose
- Etiologias
Cirrose - estadiamento:
- Child Pugh:
*Graus: A (5-6 pts) / B (7-9 pts) / C (10-15 pts)
*Finalidade: determinar prognóstico
Cirrose - estadiamento:
- MELD
*Pontuação entre 6-40
*Baseado em três variáveis: bilirrubina, INR e creatinina
*Finalidade: determinar prioridade na fila de transplante
*MELDNa: leva em consideração o sódio sérico
Cirrose
Quadro clínico – fase compensada:
- Sem complicações
- Eritema palmar, telangiectasias, queda da libido, impotência, atrofia testicular, rarefação de pelos, ginecomastia, baqueteamento
Digital, entumecimento de parótidas, contratura palmar de Dupuytren
Cirrose
Quadro clínico – fase descompensada:
Presença de complicações
Avaliação laboratorial inicial do quadro suspeito de disfunção hepática:
- TGO (AST), TGP (ALT), fosfatase alcalina, bilirrubinas, albumina, tempo de protrombina (TAP ou TP)
Hipertensão portal
- Definição:
Definição: gradiente de pressão venosa portal > 5 mmHg
*Formação de varizes > 10 mmHg
*Ruptura de varizes > 12 mmHg
*Hipertensão portal clinicamente significativa: gradiente de pressão venosa portal ≥ 10 mmHg
Hipertensão portal
- Componentes do sistema porta-hepático:
Sistema porta-hepático: v. mesentérica superior + v. esplênica
Hipertensão portal
- Manifestações clínicas
Manifestações clínicas: ascite, circulação colateral (abdominal, esofágica, gástrica, anorretal, retroperitoneal, renal), esplenomegalia, encefalopatia hepática
Ascite
- Definição:
Ascite
Definição: acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal
*Complicação mais comum da hipertensão portal
Graduação da ascite:
Graduação da ascite:
- Grau 1 (leve): detectável apenas via USG
- Grau 2 (moderada): distensão abdominal moderada
- Grau 3 (acentuada): distensão abdominal importante
Avaliação semiológica da ascite
Manobras semiológicas:
- Sinal do piparote (Morgani): com o paciente em decúbito dorsal, percutir um dos flancos do paciente e tentar sentir a propagação da onda do liquido ascítico no outro flanco
- Semicírculos de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal, percutir todo o abdome a partir de linhas convergentes para o mesmo ponto para delimitar os limites entre timpanismo e macicez
- Macicez de decúbito: com o paciente em decúbito lateral, percutir região abdominal para determinar timpanismo na região superior e macicez na região inferior (líquido ascítico se acumula na região inferior devido efeito da gravidade)
Ascite:
- Avaliação inicial:
- Paracentese abdominal: indicada em toda ascite de início recente
*CI: paciente não cooperante, infecção cutânea no sitio de punção, gestação, coagulopatia, distensão intestinal - Rotina: contagem celular e diferencial, proteína total, albumina e cultura
Ascite
- GASA
*Gradiente albumina soro-ascite (GASA) = albumina sérica - albumina ascite
*GASA ≥ 1,1 = transudato
*GASA < 1,1 = exsudato
*Causas mais comuns: cirrose > neoplasia > cardíaca
Ascite
- Tratamento:
- Restrição de sódio (2 g/dia ou 88 mEq/dia)
- Diureticoterapia: espironolactona 100 mg/dia e furosemida 40 mg/dia e progredir mantendo proporção 100:40
*Alvo da diureticoterapia: perda de 0,5kg/dia sem edema de MMII e de 1kg/dia com edema de MMII - Refratários a diureticoterapia: paracentese terapêutica seriadas, TIPS (derivação porto-cava intra-hepática transjugular), transplante hepático
Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
- Patogênese:
- Quadro clínico:
Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
Patogênese: translocação bacteriana a partir do tubo digestivo
Quadro clínico: febre, dor abdominal, alteração do estado mental
PBE
- Diagnóstico:
- Avaliação:
- Diagnóstico: PNM (neutrófilos) ≥ 250/μL + cultura monobacteriana positiva
*AE: Escherichia coli (mais comum), Klebsiella pneumoniae, pneumococo - Avaliação: contagem celular e diferencial, proteína total e albumina
PBE
- Tratamento:
Tratamento → cefalosporina de 3ª geração por 5d: cefotaxima 2g IV 8/8h
*Ausência de melhora ou piora com tratamento → nova paracentese: deve haver queda ≥ 25% dos neutrófilos → na ausência de resposta: pesquisar peritonite bacteriana secundária (PBS)
Peritonite bacteriana secundária
- Características:
- Diagnóstico:
*Principal diagnóstico diferencial da PBE
- Cultura polibacteriana4
- Diagnóstico: apresenta ao menos 2 dos seguintes no liquido ascítico:
- Proteína total > 1,0 g/dl
- Glicose < 50 mg/dl
- LDH > limite sérico normal
PBS
- Tratamento:
Tratamento: cefalosporina de 3ª geração + metronidazol (cobrir anaeróbios)
Profilaxia primária aguda da PBE
- Indicação
- Tratamento
- Indicação: cirrótico após hemorragia gastrointestinal
- Tratamento (ATB por 7d): iniciar ceftriaxone 1g IV 24/24h e trocar por norfloxacino 400 mg VO 12/12h após controle do sangramento
Profilaxia primária crônica da PBE
- Indicação
- Tratamento
- Indicação: cirróticos com ptn total no líquido ascítico ≤ 1,5 g/dl e ao menos um dos seguintes → Cr ≥ 1,2 mg/dl OU
BUN ≥ 25 mg/dl (ureia > 53,5 mg/dl) OU sódio ≤ 130 mg/dl OU Child-Pugh ≥ 9 pontos e BT ≥ 3 mg/dl - Tratamento: norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/dia por tempo indeterminado ou até resolução da ascite ou transplante hepático
Profilaxia secundária da PBE
- Indicação
- Tratamento
- Indicação: após episódio de PBE
- Tratamento: norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/dia por tempo indeterminado
Profilaxia da síndrome hepatorrenal na PBE
- Mecanismo
- Indicação
- Tratamento
- Mecanismo: redução do fluxo sanguíneo renal após vasodilatação esplâncnica mediada por óxido nítrico
- Indicação: após episódio de PBE
- Tratamento: albumina 1,5 g/kg nas primeiras 6h e 1g/kg no terceiro dia de tratamento (não exceder 100 g/dose)
Bacterascite não neutrofílica
- Diagnóstico:
- Manejo:
Diagnóstico: PMN < 250/mm³ + cultura positiva
Manejo:
- Sintomático: tratar
- Assintomático: repuncionar e tratar se PBE
Ascite neutrofílica
- Diagnóstico:
- Manejo:
- Diagnostico: PMN ≥ 250/mm³ + cultura negativa
- Manejo: tratar
Peritonite relacionada a diálise peritoneal
- Características
- Manifestações clínicas:
- Associada geralmente a microrganismos da pele
- Geralmente monobacteriana
Manifestações clínicas:
- Dor abdominal, peritonite,
- Líquido dialisado turvo e com > 1.000 leucócitos/μl (> 50% de neutrófilos)
Peritonite relacionada a diálise peritoneal
- Tratamento
Tratamento empírico direcionado para S. aureus, S. coagulase-negativo e gram-negativo: cefazolina ou vancomicina + amicacina ou ceftazidima
*Administração preferencialmente intraperitoneal: contínua (a cada troca) ou intermitente (1x/dia, com permanência da dose na cavidade peritoneal por pelo menos 6 horas) → ausência de resposta ate 4d: coletar nova amostra e considerar remoção do cateter
Varizes esofagogástricas (VEG)
- Mecanismo
- Acompanhamento
*Formadas por uma circulação colateral a partir da v. gástrica esquerda, tributária do sistema porta, em direção ao esôfago
distal/fundo gástrico
*Acompanhamento no paciente com cirrose → endoscopia digestiva alta:
- Ausência de varizes: repetir a cada 2-3
- Pequenas varizes: repetir a cada 1-2 anos
- ChildPugh B/C: repetir anualmente
VEG
- Fatores de risco para sangramento:
VEG
- Classificação:
Classificação:
- F1 (pequeno calibre): pequenas varizes não tortuosas (< 3 mm)
- F2 (médio calibre): varizes aumentadas e tortuosas que ocupam < 1/3 do lúmen (3-5 mm)
- F3 (grosso calibre): varizes grandes e tortuosas que ocupam > 1/3 do lúmen (> 5 mm)
*Local mais comum de sangramento: terço inferior do esôfago
Profilaxia primária da hemorragia digestiva alta por VEG
- Indicações:
- Manejo:
Indicações:
- Varizes de médio e grande calibre (F2/F3)
- Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou sinais vermelhos/cherry spots na EDA)
Manejo: betabloqueador ou ligadura endoscópica de varizes (LEV)
*Propranolol 20 mg 12/12h ou nadolol 20 mg/dia (titular com alvo de FC de repouso entre 50-55 bpm)
*LEV: realizada a cada 1-2 semanas até obliteração do vaso. Após, faz-se vigilância endoscópica com EDA 1-3 meses depois e, consecutivamente, a cada seis meses
Profilaxia secundária da HDA
- Indicações:
- Manejo:
- Indicada após episódio de HDA
- Manejo: betabloqueador + LEV
Manejo da HDA
- Etapas
Etapas:
- Estabilização HD: reposição volêmica com cristaloide
- EDA até 12 horas: ligadura elástica ou escleroterapia
*Varizes gástricas → injeção endoscópica de cianoacrilato
- Terapia farmacológica (imagem)
- Tamponamento por balão (Sengstaken-Blakemore – 3 lumens ou Minnesota – 4 lumens): indicado no sangramento não controlado por EDA ou se EDA indisponível.
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt): colocação de um stent entre a veia hepática e a veia porta. Indicada no paciente refratário as medidas convencionais.
- Cirurgia: derivação portossistêmica ou desconexão ázigo-porta. Alta taxa de mortalidade
TIPS
- Indicações:
*TIPS – indicações:
- Paciente que aguarda transplante hepático
- Ressangramento apesar da terapia endoscópica e medicamentosa
- Ascite refratária
