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Hepatologia > Cirrose hepática > Flashcards

Cirrose hepática Flashcards

1
Q

Funções do hepatócito:

A
  • Eliminação de toxinas: transformação de amônia (neurotóxica) em ureia (passível de excreção renal)
  • Metabolismo: carboidratos, proteínas, lipídeos, aminoácidos, vitaminas e fármacos
  • Metabolismo da bilirrubina e síntese dos ácidos biliares
  • Síntese de proteínas: albumina, proteínas carreadoras, fatores de coagulação, fatores hormonais e de crescimento
    *Provas de função hepática: albumina, bilirrubina e tempo de protrombina (TP ou TAP)
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2
Q

Padrões laboratoriais da hepatopatia:

A
  • Hepatocelular: predominância da elevação de aminotransferases (ALT e AST)
  • Colestase (obstrução biliar): predominância da elevação da fosfatase alcalina, 5ʹ-nucleotidase e gama-glutamiltranspeptidase (GGTP)
    *Elevação isolada de fosfatase alcalina → solicitar GGTP
  • Misto
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3
Q

Aspectos laboratoriais:

A

*Aminotransferases > 10x o valor de referencia (ou > 300 UI/L) → altamente sugestivo de lesão hepatocelular
*Fosfatase alcalina > 4x o valor de referência → altamente sugestivo de colestase
*Aminotransferases > 1.000 UI/L:
- Hepatite viral
- Lesão hepática isquêmica (hipotensão prolongada ou IC aguda)
- Lesão hepática induzida por toxinas/fármacos
*AST:ALT > 2 → sugestivo de doença hepática alcoólica
*Aumento isolado da fosfatase alcalina: colestase em fase inicial (mais comum), infiltração hepática por tumor ou granulomas, doença de Hodgkin, DM, hipertireoidismo, ICC, amiloidose, DII

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4
Q

Algoritmo de avaliação de alteração das provas hepáticas:

A
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5
Q

Cirrose

  • Definição
  • Principais causas
A
  • Definição: fibrose hepática acompanhada da formação de nódulos regenerativos
  • Principais causas: hepatite C, doença hepática alcoólica e doença hepática não alcoólica
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6
Q

Cirrose

  • Etiologias
A
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7
Q

Cirrose - estadiamento:
- Child Pugh:

A

*Graus: A (5-6 pts) / B (7-9 pts) / C (10-15 pts)
*Finalidade: determinar prognóstico

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8
Q

Cirrose - estadiamento:
- MELD

A

*Pontuação entre 6-40
*Baseado em três variáveis: bilirrubina, INR e creatinina
*Finalidade: determinar prioridade na fila de transplante
*MELDNa: leva em consideração o sódio sérico

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9
Q

Cirrose

Quadro clínico – fase compensada:

A
  • Sem complicações
  • Eritema palmar, telangiectasias, queda da libido, impotência, atrofia testicular, rarefação de pelos, ginecomastia, baqueteamento
    Digital, entumecimento de parótidas, contratura palmar de Dupuytren
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10
Q

Cirrose

Quadro clínico – fase descompensada:

A

Presença de complicações

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11
Q

Avaliação laboratorial inicial do quadro suspeito de disfunção hepática:

A
  • TGO (AST), TGP (ALT), fosfatase alcalina, bilirrubinas, albumina, tempo de protrombina (TAP ou TP)
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12
Q

Hipertensão portal

  • Definição:
A

Definição: gradiente de pressão venosa portal > 5 mmHg
*Formação de varizes > 10 mmHg
*Ruptura de varizes > 12 mmHg
*Hipertensão portal clinicamente significativa: gradiente de pressão venosa portal ≥ 10 mmHg

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13
Q

Hipertensão portal

  • Componentes do sistema porta-hepático:
A

Sistema porta-hepático: v. mesentérica superior + v. esplênica

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14
Q

Hipertensão portal

  • Manifestações clínicas
A

Manifestações clínicas: ascite, circulação colateral (abdominal, esofágica, gástrica, anorretal, retroperitoneal, renal), esplenomegalia, encefalopatia hepática

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15
Q

Ascite

  • Definição:
A

Ascite
Definição: acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal
*Complicação mais comum da hipertensão portal

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16
Q

Graduação da ascite:

A

Graduação da ascite:
- Grau 1 (leve): detectável apenas via USG
- Grau 2 (moderada): distensão abdominal moderada
- Grau 3 (acentuada): distensão abdominal importante

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17
Q

Avaliação semiológica da ascite

A

Manobras semiológicas:
- Sinal do piparote (Morgani): com o paciente em decúbito dorsal, percutir um dos flancos do paciente e tentar sentir a propagação da onda do liquido ascítico no outro flanco
- Semicírculos de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal, percutir todo o abdome a partir de linhas convergentes para o mesmo ponto para delimitar os limites entre timpanismo e macicez
- Macicez de decúbito: com o paciente em decúbito lateral, percutir região abdominal para determinar timpanismo na região superior e macicez na região inferior (líquido ascítico se acumula na região inferior devido efeito da gravidade)

18
Q

Ascite:

  • Avaliação inicial:
A
  • Paracentese abdominal: indicada em toda ascite de início recente
    *CI: paciente não cooperante, infecção cutânea no sitio de punção, gestação, coagulopatia, distensão intestinal
  • Rotina: contagem celular e diferencial, proteína total, albumina e cultura
19
Q

Ascite

  • GASA
A

*Gradiente albumina soro-ascite (GASA) = albumina sérica - albumina ascite
*GASA ≥ 1,1 = transudato
*GASA < 1,1 = exsudato
*Causas mais comuns: cirrose > neoplasia > cardíaca

20
Q

Ascite

  • Tratamento:
A
  • Restrição de sódio (2 g/dia ou 88 mEq/dia)
  • Diureticoterapia: espironolactona 100 mg/dia e furosemida 40 mg/dia e progredir mantendo proporção 100:40
    *Alvo da diureticoterapia: perda de 0,5kg/dia sem edema de MMII e de 1kg/dia com edema de MMII
  • Refratários a diureticoterapia: paracentese terapêutica seriadas, TIPS (derivação porto-cava intra-hepática transjugular), transplante hepático
21
Q

Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
- Patogênese:
- Quadro clínico:

A

Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
Patogênese: translocação bacteriana a partir do tubo digestivo
Quadro clínico: febre, dor abdominal, alteração do estado mental

22
Q

PBE

  • Diagnóstico:
  • Avaliação:
A
  • Diagnóstico: PNM (neutrófilos) ≥ 250/μL + cultura monobacteriana positiva
    *AE: Escherichia coli (mais comum), Klebsiella pneumoniae, pneumococo
  • Avaliação: contagem celular e diferencial, proteína total e albumina
23
Q

PBE

  • Tratamento:
A

Tratamento → cefalosporina de 3ª geração por 5d: cefotaxima 2g IV 8/8h
*Ausência de melhora ou piora com tratamento → nova paracentese: deve haver queda ≥ 25% dos neutrófilos → na ausência de resposta: pesquisar peritonite bacteriana secundária (PBS)

24
Q

Peritonite bacteriana secundária

  • Características:
  • Diagnóstico:
A

*Principal diagnóstico diferencial da PBE
- Cultura polibacteriana4

  • Diagnóstico: apresenta ao menos 2 dos seguintes no liquido ascítico:
  • Proteína total > 1,0 g/dl
  • Glicose < 50 mg/dl
  • LDH > limite sérico normal
25
Q

PBS

  • Tratamento:
A

Tratamento: cefalosporina de 3ª geração + metronidazol (cobrir anaeróbios)

26
Q

Profilaxia primária aguda da PBE

  • Indicação
  • Tratamento
A
  • Indicação: cirrótico após hemorragia gastrointestinal
  • Tratamento (ATB por 7d): iniciar ceftriaxone 1g IV 24/24h e trocar por norfloxacino 400 mg VO 12/12h após controle do sangramento
27
Q

Profilaxia primária crônica da PBE

  • Indicação
  • Tratamento
A
  • Indicação: cirróticos com ptn total no líquido ascítico ≤ 1,5 g/dl e ao menos um dos seguintes → Cr ≥ 1,2 mg/dl OU
    BUN ≥ 25 mg/dl (ureia > 53,5 mg/dl) OU sódio ≤ 130 mg/dl OU Child-Pugh ≥ 9 pontos e BT ≥ 3 mg/dl
  • Tratamento: norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/dia por tempo indeterminado ou até resolução da ascite ou transplante hepático
28
Q

Profilaxia secundária da PBE

  • Indicação
  • Tratamento
A
  • Indicação: após episódio de PBE
  • Tratamento: norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg/dia por tempo indeterminado
29
Q

Profilaxia da síndrome hepatorrenal na PBE
- Mecanismo
- Indicação
- Tratamento

A
  • Mecanismo: redução do fluxo sanguíneo renal após vasodilatação esplâncnica mediada por óxido nítrico
  • Indicação: após episódio de PBE
  • Tratamento: albumina 1,5 g/kg nas primeiras 6h e 1g/kg no terceiro dia de tratamento (não exceder 100 g/dose)
30
Q

Bacterascite não neutrofílica
- Diagnóstico:
- Manejo:

A

Diagnóstico: PMN < 250/mm³ + cultura positiva

Manejo:
- Sintomático: tratar
- Assintomático: repuncionar e tratar se PBE

31
Q

Ascite neutrofílica
- Diagnóstico:
- Manejo:

A
  • Diagnostico: PMN ≥ 250/mm³ + cultura negativa
  • Manejo: tratar
32
Q

Peritonite relacionada a diálise peritoneal
- Características
- Manifestações clínicas:

A
  • Associada geralmente a microrganismos da pele
  • Geralmente monobacteriana

Manifestações clínicas:
- Dor abdominal, peritonite,
- Líquido dialisado turvo e com > 1.000 leucócitos/μl (> 50% de neutrófilos)

33
Q

Peritonite relacionada a diálise peritoneal

  • Tratamento
A

Tratamento empírico direcionado para S. aureus, S. coagulase-negativo e gram-negativo: cefazolina ou vancomicina + amicacina ou ceftazidima
*Administração preferencialmente intraperitoneal: contínua (a cada troca) ou intermitente (1x/dia, com permanência da dose na cavidade peritoneal por pelo menos 6 horas) → ausência de resposta ate 4d: coletar nova amostra e considerar remoção do cateter

34
Q

Varizes esofagogástricas (VEG)

  • Mecanismo
  • Acompanhamento
A

*Formadas por uma circulação colateral a partir da v. gástrica esquerda, tributária do sistema porta, em direção ao esôfago
distal/fundo gástrico

*Acompanhamento no paciente com cirrose → endoscopia digestiva alta:
- Ausência de varizes: repetir a cada 2-3
- Pequenas varizes: repetir a cada 1-2 anos
- ChildPugh B/C: repetir anualmente

35
Q

VEG

  • Fatores de risco para sangramento:
A
36
Q

VEG

  • Classificação:
A

Classificação:
- F1 (pequeno calibre): pequenas varizes não tortuosas (< 3 mm)
- F2 (médio calibre): varizes aumentadas e tortuosas que ocupam < 1/3 do lúmen (3-5 mm)
- F3 (grosso calibre): varizes grandes e tortuosas que ocupam > 1/3 do lúmen (> 5 mm)
*Local mais comum de sangramento: terço inferior do esôfago

37
Q

Profilaxia primária da hemorragia digestiva alta por VEG
- Indicações:
- Manejo:

A

Indicações:
- Varizes de médio e grande calibre (F2/F3)
- Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou sinais vermelhos/cherry spots na EDA)

Manejo: betabloqueador ou ligadura endoscópica de varizes (LEV)
*Propranolol 20 mg 12/12h ou nadolol 20 mg/dia (titular com alvo de FC de repouso entre 50-55 bpm)
*LEV: realizada a cada 1-2 semanas até obliteração do vaso. Após, faz-se vigilância endoscópica com EDA 1-3 meses depois e, consecutivamente, a cada seis meses

38
Q

Profilaxia secundária da HDA
- Indicações:
- Manejo:

A
  • Indicada após episódio de HDA
  • Manejo: betabloqueador + LEV
39
Q

Manejo da HDA

  • Etapas
A

Etapas:
- Estabilização HD: reposição volêmica com cristaloide
- EDA até 12 horas: ligadura elástica ou escleroterapia
*Varizes gástricas → injeção endoscópica de cianoacrilato
- Terapia farmacológica (imagem)
- Tamponamento por balão (Sengstaken-Blakemore – 3 lumens ou Minnesota – 4 lumens): indicado no sangramento não controlado por EDA ou se EDA indisponível.
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt): colocação de um stent entre a veia hepática e a veia porta. Indicada no paciente refratário as medidas convencionais.
- Cirurgia: derivação portossistêmica ou desconexão ázigo-porta. Alta taxa de mortalidade

40
Q

TIPS

  • Indicações:
A

*TIPS – indicações:

  • Paciente que aguarda transplante hepático
  • Ressangramento apesar da terapia endoscópica e medicamentosa
  • Ascite refratária

Hepatologia (3 decks)

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